DIAG paciente con tos 23

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DIAGNÓSTICO
Paciente con tos crónica
J.E. Alonso Muñoz y J.M. Marín Trigo
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Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
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os crónica es la que tiene una duración superior a 3 semanas1.
No obstante, hay que considerar que si el paciente ha sufrido
un episodio de infección respiratoria previa, no debería catalogarse
de tos crónica hasta que no hayan pasado 2 meses.
La tos figura entre las 5 primeras causas por las que los pacientes consultan al médico generalista. Su prevalencia real no se conoce con exactitud, pero se estima que la tos crónica afecta entre el
14 y el 23% de las personas no fumadoras de la población2,3. Si los
sujetos son fumadores la prevalencia cambia sustancialmente; en
nuestro medio, entre el 25 y el 40% de los adultos son fumadores,
y en este grupo de población el 50% de los que fuman más de
2 paquetes diarios padecen tos crónica4.
TABLA I Etiología de la tos crónica
Causas frecuentes
Causas infrecuentes
Síndrome de goteo posnasal
Asma
Reflujo gastroesofágico
Bronquitis crónica
Tos postinfecciosa
Tabaco
Irritantes del medioambiente
Medicamentos
Tuberculosis
Neoplasia pulmonar
Bronquiectasias
Fallo cardíaco
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar
Metástasis pulmonares
Hipertiroidismo
Aspiración frecuente
Cuerpo extraño
Enfermedad de Hodgkin
Divertículo de Zencker
Enfermedades inmunológicas
Enfermedades ocupacionales
Tumor carcinoide
Infecciones oportunistas
Psicógena
ETIOLOGÍA
La lista de posibles causas de tos crónica es muy larga (tabla I). Sin
embargo, 4 entidades clínicas diferenciadas son las responsables
de más del 90% de las causas de tos crónica: síndrome de goteo
posnasal, asma, reflujo gatroesofágico y bronquitis crónica2. En
el 20% de los pacientes la tos tiene varias etiologías simultáneamente5,6.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA
Historia y exploración
Hay una serie de herramientas diagnósticas que son útiles en la
determinación de la etiología de este síntoma y la elección de su
tratamiento apropiado.
Anamnesis
La anamnesis se centra en el recuerdo fisiológico del reflejo de la
tos y los lugares anatómicos causantes de la tos, según la tabla I. La
rinorrea, la congestión nasal y la sensación de caída de moco por la
retrofaringe sugieren la existencia de síndrome de goteo posnasal.
Si el paciente refiere disnea o sibilantes de esfuerzo, al dormir o
frente a la exposición ambiental alergénica, irritante o frío, el cuadro de tos puede estar asociado con asma bronquial. Incluso la tos
puede ser el único síntoma de esta entidad.
Si la tos se acompaña de producción de esputo de forma crónica
y el paciente no es fumador, la primera posibilidad diagnóstica es
que padezca bronquiectasia; si es fumador activo, el diagnóstico
más probable es el de bronquitis crónica. La presencia de síntomas
tales como pirosis, regurgitación o malestar centrotorácico sugieren la existencia de reflujo gastroesofágico. Debe revisarse el hábitat en el que se mueve el paciente para descartar la presencia de
irritantes respiratorios, alérgenos y actividades laborales con exposición a tóxicos.
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La coexistencia de febrícula, sudación nocturna o síndrome
constitucional debe hacer sospechar tuberculosis. La toma de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y de
bloqueadores beta puede causar tos crónica reversible con el cese
de esta medicación.
Dentro de la anamnesis de la tos crónica conviene no olvidar los
síntomas que sugieran enfermedades graves, como pérdida de peso, hemoptisis o dolor torácico (cáncer de pulmón), presencia de
otras neoplasias previas (metástasis), o bien otro tipo de síntomas
que sugieran la participación de órganos como el corazón, tales como ortopnea, edema de extremidades o disnea de esfuerzo.
Examen físico
El examen físico en la mayoría de casos es de poca ayuda, pero debe prestarse atención al hábito del paciente, de forma que la caquexia sugiere la presencia de enfermedades terminales como neoplasia o tuberculosis; los edemas periféricos pueden indicar fallo
cardíaco; los sibilantes son consistentes con asma bronquial; los
roncus apoyan la presencia de broncopatía crónica, y los crepitantes pueden aparecer en el fallo cardíaco. La inspección de la vía
aérea superior puede revelar la presencia de cuerpo extraño o secreción retrofaríngea (síndrome de goteo posnasal). A veces la palpación de los senos maxilares puede ser dolorosa (sinusitis). La
presencia de adenopatías en las cadenas ganglionares puede hacer
sospechar la existencia de neoplasias.
Pruebas complementarias
En la atención primaria sería recomendable la realización en una
primera visita de: a) otoscopia, rinoscopia y faringoscopia, y b) radiografía de tórax7.
Si existe una alta sospecha de infección de vías altas o de goteo
posnasal, deberían realizarse radiografías en distintas posiciones de
senos nasales y paranasales; ocasionalmente es necesario la tomografía computarizada (TC) de senos para un correcto diagnóstico.
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TABLA II Tratamiento de causas habituales de tos crónica
Goteo posnasal
Rinitis
Evitar irritantes del medio ambiente
Inhalador nasal de esteroides (budesonida, fluticasona,
triamcinolona)
Combinación de antihistamínicos-descongestionantes (de primera
generación)
Bromuro de ipratropio si coexiste rinorrea
Sinusitis
Antibióticos (amoxi-clavulánico, cefalosporina de segunda y tercera
generación, trimetoprim-sulfametoxazol)
Inhalador nasal descongestionante (oximetazolina)
Combinación de antihistamínicos-descongestionantes (de primera
generación)
Asma
Evitar alérgenos
Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol)
Corticoides inhalados (budesonida, beclometasona, fluticasona)
Antileucotrienos, teofilinas, corticoides orales, cromonas
Reflujo gastroesofágico
Dieta rica en proteínas, pobre en grasa
Comidas espaciadas, evitando el decúbito después de ingesta
Elevación de la cabecera de la cama
Antagonistas del receptor H2 (cimetidina, ranitidina)
Agentes procinéticos (cisaprida)
Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
La espirometría debe realizarse para determinar el estado de la
función pulmonar del paciente, especialmente en caso de fumadores; un resultado normal excluye la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se realizará, además, una
prueba de broncodilatación para valorar el grado de reversibilidad
en el caso de haber obstrucción bronquial. El uso de medidores
manuales de flujo pico por la mañana y por la noche durante 2-3
semanas puede demostrar variabilidad diurna excesiva de los flujos
aéreos, y ello sería compatible con asma.
Los pacientes que tras una sospecha diagnóstica no mejoren
con el tratamiento específico propuesto para dicha etiología (tabla
II), o en los que tras las pruebas complementarias se sospeche una
etiología poco frecuente y que pueda ser amenazante para la vida,
deberían ser remitidos al centro de especialidades.
tionante nasal durante una semana. Si hay mejoría, se continúa
hasta la desaparición de la tos (confirmando la sospecha de síndrome de goteo posnasal). Si no hay mejoría pueden aplicarse corticoides nasales o bien bromuro de ipratropio nasal.
Si después de 2 semanas no hay mejoría se recomienda examen
con TC de los senos, y, en caso de sinusitis, se añade un curso de
antibióticos; en general estas pruebas suelen ser solicitadas por el
especialista. Si no hay mejoría, pasar al segundo paso.
Segundo paso
Tratamiento de asma bronquial con broncodilatadores y, si son
precisos, esteroides inhalados durante 2 semanas. Si hay mejoría se
continúa hasta la desaparición de la tos crónica (confirmando la
sospecha). Retirar los descongestionantes nasales y observar si los
síntomas se reproducen (etiología múltiple).
Si no hay mejoría y se sigue sospechando patología respiratoria,
remitir al especialista para la realización de nuevas pruebas (prueba de metacolina, eosinófilos en esputo, TC). Si no hay mejoría,
pasar al tercer paso.
Tercer paso
Iniciar un tratamiento de prueba antirreflujo gástrico empírico durante 2 semanas. Si el paciente mejora, continuar el tratamiento,
retirar la medicación previa y observar si los síntomas se reproducen. Si el paciente no mejora, remitir al especialista para la realización de nuevas pruebas, como la Ph-metría de 24 h.
Si llegados a este punto no hay mejoría, el paciente debería ser
remitido al especialista para la realización de pruebas más invasivas, como la fibrobroncoscopia. En estos casos es posible que la
etiología de la tos crónica sea una de las causas infrecuentes señaladas previamente. Bibliografía
CONDUCTA TERAPÉUTICA
Existen varios enfoques terapéuticos de la tos crónica. Nosotros
proponemos un algoritmo basado en la anatomía y fisiopatología
de la tos crónica, que se basa en la cumplimentación de varios pasos en visitas sucesivas del paciente. Este planteamiento permite
tratar la tos crónica de forma específica y eficiente en un 90-100%
de casos6-9. Por supuesto, este algoritmo se aplica cuando, tras la
historia y exploración descritas más arriba, el diagnóstico de la tos
no parece evidente y además se ha descartado la presencia de factores externos conocidos causantes de tos (p. ej., tabaco). En esta
propuesta terapéutica no se incluyen los llamados antitusivos generales tipo opiáceo por sus efectos aditivos y su cuestionable utilidad.
Primer paso
Tratamiento del síndrome de goteo posnasal con un antihistamínico de primera generación asociado a un vasoconstrictor desconges-
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1. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the
spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy.
Am Rev Respir Dis 1981;123(4 Pt 1):413-7.
2. Di Pede C, Viegi G, Quackenboss JJ, Boyer P, Lebowitz MD. Respiratory
symptoms and risk factors in an Arizona population sample. Chest 1991;99:91622.
3. Wynder EL, Lemon FR, Mantel N. Epidemiology of persistent cough. Am Rev
Respir Dis 1965;91:679-700.
4. Philp E. Chronic cough. Am Fam Phy 1997;56.
5. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest
1989;95:723-8.
6. Alonso J, Gallego B, Carrizo S, Vicente E, Marín JM. Manejo de la tos crónica
en consultas de alta demanda: eficacia de un protocolo secuencial. Rev Clin Esp
2001;201:239-44.
7. Diego Damia A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López
Viña A, Mullol Miret J, et al. Tos crónica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2002;38:236-45.
8. Pratter M, Bartter T, Akers S, Du Bois J. An algorithmic approach to chronic
cough. Ann Intern Med 1993;119:977-83.
9. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due
to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenic aspects. Chest
1993;104:1511-7.
(2148)