Formato colocación cuenta nueva EPS / AMC
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FORMATO DE COLOCACION CUENTA NUEVA EPS / AMC ENTIDAD EMPLEADORA INICIO DE VIGENCIA GRUPO ECONOMICO RAZON SOCIAL DIRECCION DE LA EMPRESA TELEFONOS NUMERO DE RUC NOMBRE DEL CONTACTO EMAIL DEL CONTACTO CARGO DEL CONTACTO ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA C.I.U. INFORMACION DE REPRESENTANTES REPRESENTANTE LEGAL CARGO DNI CON PODER INSCRITO EN EL DOCUMENTO N° INFORMACION DE LA CARTA DE INVITACION NUMERO DE TRABAJADORES EN PLANILLA 0 TITULAR SOLO TITULAR + 1 DEPENDIENTE TITULAR + 2 DEPENDIENTES TITULAR + 3 DEPENDIENTES O MAS 0 0 0 0 0 ESSALUD ANUAL (9% DE LA PLANILLA) 0 0 0 0 0 S/. - NUMERO TOTAL DE ASEGURADOS EN LA EPS ACTUAL INFORMACION DEL ASESOR RAZON SOCIAL PERSONA DE CONTACTO TELEFONOS INFORMACION DEL PLAN DE SALUD COMPAÑÍA DE SEGUROS / EPS ANTERIOR PLAN PROPUESTO SE CUBREN PRE EXISTENCIAS HAY PERIODO DE CARENCIA TARIFA DE REEMBOLSO REVISION DE BENEFICIOS CONDICIONES ESPECIALES EJECUTIVA COMERCIAL:
