CLASE DE APENDICITIS AGUDA ANA MARIA HIGUITA
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CLASE DE APENDICITIS AGUDA ANA MARIA HIGUITA-CIRUJANA GENERAL UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA HISTORIA En 1886, Reginald H. Fitz, un patólogo, describió la condición clínica de la apendicitis aguda. Destacó la importancia del diagnostico temprano y tratamiento oportuno. Unos pocos años después, Charles McBurney describió los hallazgos clínicos previos a la ruptura y defendió la cirugía temprana. La mortalidad disminuyó con la introducción del antibiótico y con el desarrollo de la anestesia y los cuidados perioperatorios. Epidemiologia En los países occidentales aproximadamente el 7% de los individuos desarrollan apendicitis durante sus vidas. Aproximadamente 200,000 apendicectomías son realizadas anualmente en Estados Unidos. La incidencia es de 1 por 1000 personas en Estados Unidos y 86 casos por cada 100,000 personas en el mundo. La apendicitis es menos común en África y en algunas zonas de Asia debido a las dietas con alto contenido de fibra. La apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas y de las causas de dolor abdominal más comunes. Existe alguna predisposición familiar. Hay una prevalencia mayor en hombres de 3:2 en adolescentes y adultos jóvenes; en adultos, la incidencia es aproximadamente 1.4 veces mayor en hombres que en mujeres. El promedio de edad los niños es de 6-10 años. La hiperplasia linfoide es observada en niños y adultos y es la responsable del aumento de incidencia en ese grupo de edad. Los adultos jóvenes tienen una alta tasa de perforación, del 50-85%. La edad promedio de apendicectomías es 22 años. Aunque rara, la apendicitis neonatal y eventualmente la prenatal han sido reportadas. Anatomía Embriológicamente, el apéndice es la continuación del ciego y hace su esbozo durante el 5 mes de gestación. El apéndice no crece tan rápido como el resto del colon, así se queda en forma de gusano. El promedio de longitud de 10 cm con rango entre 2-20 cm. La pared tiene dos capas musculares, una circular interna y otra longitudinal externa que es la continuación de la tenia coli. Existen pocos folículos linfoides que están al nacer, esos folículos crecen, con un pico a los 12-20 años y luego disminuyen. La irrigación del apéndice es principalmente por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica. Una arteria accesoria puede ser rama de la arteria cecal posterior. La base del apéndice es constante y se localiza en la pared posteromedial del ciego, a 2.5 cm de la válvula ileocecal, en este punto convergen las tenias del colon. La posición de la punta del apéndice es variable. En el 65% de los pacientes, se localiza retrocecal; el 30% se localiza en la pelvis y el 5%, detrás del ciego, colon ascendente o íleon distal. Esta localización determina la presentación clínica. Fisiopatología La apendicitis es causada por obstrucción de la luz apendicular por varias causas. Esta obstrucción aumenta la presión intraluminal asociado al aumento de secreción de líquidos y moco. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales se proliferan y forman pus aumentando más la presión intraluminal. Si la obstrucción persiste, se disminuye el drenaje venoso, luego se produce isquemia con pérdida de la integridad epitelial, lo que conlleva a invasión bacteriana de la pared apendicular. En unas pocas horas, esta condición localizada puede empeorar con trombosis de venas y arterias apendiculares, llevando a gangrena y perforación del apéndice. Si este proceso continúa puede ocurrir un absceso periapendicular o peritonitis. Etiología La apendicitis resulta de la obstrucción de la luz del apéndice. Esta obstrucción puede ser por hiperplasia linfoide (60%), fecalito o estasis fecal (35%), cuerpo extraño (4%), y tumores (1%). La mayoría de las causas de la obstrucción luminal incluyen la hiperplasia linfoide, secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal o infecciones (común en la infancia y adultos jóvenes), estasis fecal y fecalitos (común en ancianos), parásitos (especialmente en países orientales), o, menos frecuente, cuerpos extraños y neoplasias. Los fecalitos se forman cuando las sales de calcio y los restos fecales hacen capas sobre la materia fecal espesa en la luz apendicular. La hiperplasia linfoide es asociada a varias alteraciones inflamatorias o infecciones como enfermedad de Crohn, gastroenteritis, amebiasis, infecciones respiratorias, sarampión y mononucleosis. La obstrucción de la luz apendicular es menos frecuente y se asocia a bacterias (Yersinia, adenovirus, citomegalovirus, actinomicosis, Mycobacteria, Histoplasma), parásitos (ej., esquistosomas, áscaris, Strongyloides stercoralis), cuerpos extraños (ej., perdigones, dispositivos intrauterinos, carbón activado), tuberculosis, y tumores. Presentación La presentación clásica de un paciente con apendicitis incluye la historia de dolor periumbilical o epigástrico que se irradia a fosa iliaca derecha. El dolor es de inicio gradual y empeora progresivamente. Se asocia a anorexia, nauseas y emesis. Inicialmente afebril o con febrícula, cuando hay perforación existe fiebre alta. Al examen físico, el paciente suele permanecer inmóvil, ya que el movimiento empeora el dolor. Sensibilidad a la palpación localizada, dolor a la percusión. Sensibilidad al lado derecho con el tacto rectal. Desafortunadamente, solo el 55% de los pacientes con apendicitis se presentan con historia clásica y hallazgos al examen físico. Ya que los síntomas tempranos dependen de la localización de la punta del apéndice que es muy variable. Síntomas La historia clásica de anorexia y dolor periumbilical seguida por nauseas, dolor en cuadrante inferior derecho y emesis ocurre en solo el 50% de los casos. Las nauseas están presentes en el 61-92% de los pacientes; la anorexia en el 74-78% de los pacientes. Cuando el vomito precede al dolor es sugestivo de obstrucción intestinal y debe considerarse el diagnostico de apendicitis. La diarrea o el estreñimiento se presentan en el 18% de los pacientes. El síntoma más común de la apendicitis es el dolor abdominal. Típicamente el síntoma inicia periumbilical o epigástrico y luego migra al cuadrante inferior derecho del abdomen. La migración del dolor es característica, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 80% . Los pacientes usualmente se acuestan, flexionan las caderas y las rodillas para reducir el movimiento y evitar el empeoramiento del dolor. Luego de la progresión del dolor ocurre el vomito, nauseas y anorexia. Usualmente, la fiebre no se presenta en este estadío. La duración de los síntomas es menos de 48 horas en el 80% de los adultos pero tiende a ser mayor tiempo en los ancianos. Al realizar la historia clínica del dolor abdominal debe obtenerse datos completos de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y pulmonares, además de los ginecológicos en las mujeres. Un apéndice inflamado cerca de la vejiga o el uréter puede causar irritación y ocasionar síntomas de hematuria o piuria. La cistitis en hombres es rara en ausencia de instrumentación. Examen Físico Es importante recordar que la posición del apéndice es variable. De 100 pacientes que se les realizaron un TAC tridimensional, la base del apéndice se localiza en el punto de McBurney solo en el 4% de los pacientes; en el 36%, a 3 cm de este punto; en 28%, a 3-5 cm de este punto; y en el 36% de los pacientes, la base estaba a mas de 5 cm del punto de McBurney. El hallazgo físico mas especifico es el signo de rebote, dolor a la percusión, rigidez y defensa abdominal. Aunque la defensa en el cuadrante inferior derecho se presenta en el 96% de los pacientes, no es específico. Rara vez, el dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la manifestación del paciente con situs inversus o con apéndices largos que se extienden hasta el flanco izquierdo. El examen físico no se limita al abdomen, debe estudiarse el sistema gastrointestinal, genitourinario y pulmonar. Signos accesorios El signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo) sugiere irritación peritoneal. El signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho con la rotación interna y externa del miembro inferior derecho flexionado) sugiere inflamación del apéndice con localización profunda en la hemipelvis derecha. El signo del psoas (dolor en cuadrante inferior derecho con extensión de la cadera derecha o con flexión de la cadera derecha contra resistencia) sugiere que el apéndice inflamado se encuentra sobre el músculo psoas. El signo de Dunphy (dolor agudo en el cuadrante inferior derecho debido a la tos voluntaria) puede ser útil para hacer el diagnostico de peritonitis localizada. Similarmente, el dolor en cuadrante inferior derecho en respuesta a la percusión firme del talón sugiere inflamación peritoneal. El signo de Markle, dolor producido en un área del abdomen cuando el paciente cae en los talones bruscamente, estando de pie, tiene sensibilidad del 74%. Score Diagnóstico Alvarado Score de MANTRELS Característica M = Migración del dolor a FID A = Anorexia N = Nauseas y vomito Puntaje 1 1 1 T = Defensa en FID (Tenderness) 2 R = Dolor de rebote (Rebound) 1 E = Temperatura Elevada 1 L = Leucocitosis 2 S = Desviación a la izquierda de leucocitos (Shift of WBCs to the left) 1 Total 10 Un estudio de McKay y Shepherd sugiere que un paciente con puntaje de 0-3 puede ser dado de alta, puntaje encima de 7 requiere valoración por cirujano y puntajes entre 4-6 requieren evaluación con TAC abdominal. Para puntajes menores de 3 tienen una incidencia del 3.6% de apendicitis, puntajes entre 4-6 tienen incidencia del 32%, y puntajes entre 7-10 tienen el 78% de incidencia de apendicitis. Estadíos de la Apendicitis Apendicitis temprana o edematosa La obstrucción de la luz apendicular conlleva a edema de la mucosa, ulceración, diapédesis bacteriana, distensión del apéndice por acumulación de líquidos y aumento de la presión intraluminal. Los nervios aferentes viscerales se estimulan y el paciente percibe leve dolor periumbilical o epigástrico, el cual dura 4-6 horas. Apendicitis Supurativa El aumento de la presión intraluminal excede la presión de perfusión de los capilares, la cual se asocia a obstrucción del drenaje linfático y venoso y lleva a invasión bacteriana y acumulación de líquidos que vuelven tensa la pared apendicular. La invasión transmural de bacterias causa apendicitis aguda supurativa. Cuando la serosa inflamada del apéndice tiene contacto con el peritoneo, los pacientes experimentan la migración del dolor de la región periumbilical a la fosa iliaca derecha, el cual es continuo y más severo. Apendicitis Gangrenosa La trombosis intramural venosa y arterial da como resultado la apendicitis gangrenosa. Apendicitis Perforada La isquemia tisular persistente resulta en infarto y perforación. La perforación puede causar peritonitis localizada o generalizada. Plastrón apendicular o absceso Un apéndice perforado o inflamado puede ser envuelto por el epiplón o asas intestinales, resultando un plastrón apendicular o un absceso focal. Apendicitis resuelta espontáneamente Si la obstrucción de la luz apendicular se resuelve, la apendicitis aguda se puede resolver espontáneamente. Esto puede ocurrir en el caso de la hiperplasia linfoide o cuando un fecalito se expulsa de la luz apendicular. Apendicitis recurrente La incidencia es del 10%. El diagnostico se acepta si el paciente ha presentado cuadros clínicos idénticos previamente y que luego de la apendicectomía se demuestra histológicamente una apendicitis. Apendicitis Crónica Tiene una incidencia del 1% y se define con lo siguiente: (1) el paciente tiene una historia de dolor en fosa iliaca derecha mínimo de 3 semanas de duración, sin otras alternativas diagnosticas; (2) luego de la apendicectomía el paciente mejora los síntomas; (3) histológicamente se encuentra una inflamación activa crónica del apéndice o fibrosis. Consideraciones diagnosticas El promedio de precisión diagnostica es del 80%, lo que produce apendicectomías con un falso negativo del 20%. La precisión varía con el sexo, con un rango de 78-92% en hombres y 58-85% en mujeres. El diagnóstico diferencial es un desafío clínico ya que la apendicitis puede simular varias condiciones abdominales severas. Deben considerarse otros problemas incluyendo apendicitis del muñón apendicular, tiflitis, apendajitis epiploica, absceso del psoas y yersiniosis. Error diagnostico en mujeres en edad fértil La apendicitis es mal diagnosticada en el 33% de las mujeres en edad fértil. El mayor error diagnostico es la enfermedad pélvica inflamatoria, seguida de gastroenteritis e infección urinaria. En las mujeres embarazadas, la apendicectomía negativa no parece afectar la salud maternal o fetal, pero la demora en el diagnostico con perforación aumenta la morbilidad maternal y fetal, por lo tanto se debe realizar una evaluación más exhaustiva en las mujeres embarazadas. Consideraciones en ancianos La apendicitis en mayores de 60 años corresponde al 10% de todas las apendicectomías. El paciente anciano consulta en forma tardía, con una duración de síntomas más de 24-48 horas. Diagnostico diferencial Absceso abdominal Colecistitis y cólico biliar Constipación Enfermedad de Crohn Enfermedad Diverticular Embarazo Ectópico Endometriosis Gastroenteritis Enfermedad Inflamatoria intestinal Divertículo de Meckel Isquemia Mesentérica Linfadenitis Mesentérica Torsión Omental Quistes de Ovario Torsión de Ovario Enfermedad Pélvica Inflamatoria Cálculo Renal Envenenamiento picadura de araña viuda negra Infección urinaria Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio para la apendicitis no son específicos pero son útiles para confirmar el diagnóstico en pacientes con presentaciones atípicas. Cuadro hemático completo Leucocitosis leve con desviación a la izquierda. Cuando hay leucocitosis severa puede haber perforación. En niños o ancianos no siempre hay leucocitosis. En estos pacientes la historia clínica y el examen físico es difícil, por lo que también una leucocitosis persistente puede ser un indicio de apendicitis. Menos del 4% de los pacientes con apendicitis tienen menos de 10,500 leucocitos y neutrofilia menos del 75%. El cuadro hemático es barato, rápido y disponible, pero los hallazgos son inespecíficos. En mujeres embarazadas, existe leucocitosis fisiológica por lo que es poco útil para el diagnóstico. Proteína C reactiva Es un reactivo de fase aguda que se sintetiza en el hígado en respuesta a la infección o inflamación y aumenta en las primeras 12 horas. Es útil para el diagnóstico pero con baja especificidad ya que no diferencia entre los sitios de infección. Niveles mayores de 1 mg/dL es reportado en apendicitis, pero niveles muy altos se ven en la fase gangrenosa, especialmente asociada a leucocitosis y neutrofilia. Sin embargo, la PCR se normaliza 12 horas luego de instaurados los síntomas. Múltiples estudios reportan una sensibilidad de 93-96%. Electrolitos y función renal No es requerido para el diagnostico pero es útil en la reanimación antes de la cirugía. Pruebas de función hepática y pancreática Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, lipasa, amilasas, pueden ser útiles para determinar el diagnóstico en pacientes con presentaciones poco claras. Parcial de orina Descarta la infección urinaria; sin embargo la piuria leve es observada en la apendicitis por el proceso inflamatorio adyacente al uréter derecho. La piuria severa es común en la infección urinaria. La hematuria o proteinuria sugiere enfermedad genitourinaria o trastorno de coagulación. Hormona gonadotrofina corionica humana En mujeres de edad fértil para diferenciar del embarazo ectópico. Acido 5-HIAA urinario De acuerdo a un reporte de Bolandparvaz y cols, la medición del acido 5hidroxindoleacetico urinario (U-5-HIAA) puede ser usado como marcador temprano de apendicitis. Se relaciona con la cantidad de serotonina secretada por las células del apéndice. Imágenes No hay estudios de imágenes que se necesiten en la apendicitis clásica. Los estudios de imágenes pueden solicitarse en la apendicitis atípica. Existe controversia en el estudio más preciso, rápido y costo efectivo que no retarde el diagnostico y aumente la morbilidad. Radiografía abdominal En la mayoría de los casos, no es útil para el diagnostico. En el 85% son normales y en el 10% son hallazgos inespecíficos. Los hallazgos más comunes son íleo y obstrucción. El fecalito en fosa iliaca derecha, observado solo en el 4-5%. Raramente, neumoperitoneo en el apéndice perforado. El consenso de la literatura indica que es poco sensible, poco especifica y no es costo efectiva. Ecografía Abdominal La ecografía es un método no invasivo, barato y portátil, que se puede realizar con poca o ninguna preparación. No tiene radiación y se puede usar en niños y mujeres embarazadas. Por otro lado, es operador dependiente, y requiere experiencia. Se sospecha apendicitis cuando hay engrosamiento de la pared, distensión luminal y falta de compresibilidad. Además detecta líquido libre intraabdominal y colecciones con formación de abscesos. Sensibilidad 86% y especificidad 94%. Es útil para excluir otros diagnósticos. En mujeres, la patología pélvica, como la EPI, folículo de Graafian roto, tumor o quiste de ovario torcido, endometriosis, y embarazo ectópico roto. Un apéndice sano puede no ser visualizado por la ecografía. Cuando ocurre la apendicitis, se identifica una estructura tubular no compresible de 7-9 mm de diámetro. TAC abdominal Contrastado Los resultados específicos son edema, engrosamiento de la pared, inflamación de grasa periapendicular y presencia de fecalito. Formación de absceso, una pequeña cantidad de aire libre en la fosa iliaca derecha y plastrón pericecal sugieren perforación. En la mayoría de los estudios, la TAC es superior a la ecografía en la evaluación del abdomen agudo. Sensibilidad 87-100% y especificidad 91-97%, respectivamente. Hay dificultad en la identificación del apéndice normal con un rango de 44-51% en pacientes asintomáticos. La TAC es el estudio imagenológico mas importante en la evaluación de los pacientes con presentaciones atípicas. El medio de contraste intravenoso usualmente no es necesario. La TAC se utiliza cuando la ecografía es negativa o poco concluyente. Gammagrafía de glóbulos blancos marcados con tecnecio Los neutrófilos y macrófagos son marcados con tecnecio 99m (99m Tc) y se administra intravenoso. Luego de 4 horas se toman imágenes de abdomen y pelvis. La captación del trazador localizada en la FID, sugiere apendicitis. Sensibilidad 98% y especificidad 95%, el tiempo para realizarlo lo hace poco ideal para el diagnóstico. Estudios de contraste con bario Para pacientes con síntomas atípicos, el enema contrastado con bario. Evalúa la permeabilidad de la luz apendicular o masas extrínsecas que pueden causar apendicitis. Es sencillo, barato y seguro, pero ha sido reemplazado por la ecografía y la TAC y rara vez se usa. Es un estudio simple que se realiza sin preparación del colon. El llenado ausente o incompleto del apéndice, junto con efecto de presión o espasmo del ciego sugieren apendicitis. El signo típico radiológico es el “3 invertido” el cual se manifiesta como una indentación del ciego. El apéndice no se puede visualizar en el 50% de los individuos sanos, por lo que es poco confiable. Resonancia magnética nuclear Tiene un papel limitado en la evaluación de la apendicitis por el alto costo, tiempo prolongado y poca disponibilidad. Sin embargo, la ausencia de radiación la hace atractiva en mujeres embarazadas. Sin embargo, si la mujer embarazada tiene sospecha de apendicitis se debe realizar una ecografía, que es el método de elección. Si la ecografía demuestra inflamación del apéndice debe ser llevada a cirugía, si existen dudas puede tomarse una resonancia magnética nuclear. Procedimientos diagnósticos El único procedimiento diagnóstico para la apendicitis aguda, después de la exploración a cielo abierto es la laparoscopia diagnostica. Hallazgos histológicos Un pequeño porcentaje de apéndices de apariencia normal tienen apendicitis focal al examen microscópico. Además la apendicitis temprana puede ser identificada por el aumento de la interleukina (IL)-2 y la secreción del factor de necrosis tumoral (TNF)-alpha, las cuales no se detectan al examen macroscópico. Aproximadamente el 1% de los pacientes tienen tumor carcinoide o adenocarcinoma. Tratamiento Medico No hay tratamiento médico para la apendicitis aguda. Puede ser útil cuando no se puede realizar la apendicectomía, o cuando temporalmente el procedimiento es de alto riesgo. (ej., marineros, viajes en el mar). Tratamiento quirúrgico Un total de 17 ensayos aleatorios han comparado la apendicectomía laparoscópica versus abierta. Las dos técnicas son similares con respecto a la tasa de apendicectomías negativas, la estancia hospitalaria, y abscesos intra-abdominales. La apendicectomía laparoscópica parece tener una tasa de infección de la herida ligeramente inferior (2,9%) en comparación con la apendicectomía abierta (7,4%). Los beneficios de un abordaje laparoscópico parece ser más pronunciada entre los pacientes obesos, donde un estudio reciente encontró una duración significativamente más corta de la estancia hospitalaria y una tasa de cierre de la herida más alta. El abordaje laparoscópico se prefiere en mujeres en edad fértil que se presume una apendicitis. El diagnostico laparoscópico puede ser útil en casos seleccionados (ej., niños, ancianos y mujeres) para confirmar el diagnostico de apendicitis. Este procedimiento se sugiere en mujeres embarazadas en el primer trimestre con sospecha de apendicitis. Si en el abordaje laparoscópico el hallazgo es el apéndice normal, la resección debe ser considerada según el contexto clínico del paciente. Las ventajas de la laparoscopia incluyen el resultado cosmético y disminución de la tasa de infección del sitio operatorio postoperatorio. Menor estancia hospitalaria y menor convalecencia que la cirugía abierta. Manejo preoperatorio Una adecuada hidratación, y antibióticos profilácticos por vía intravenosa (ampicilina, gentamicina y metronidazol o una cefalosporina de tercera generación y metronidazol) media hora a una hora antes de la cirugía. Antibióticos, analgésicos, o antipiréticos no se debe administrar a pacientes ingresados inicialmente, debido a que pueden enmascarar la enfermedad subyacente. Para minimizar el tiempo entre la presentación hasta la cirugía, la consulta con el cirujano debe ser obtenida antes de la obtención de otros estudios de diagnóstico, ya que estas pruebas son a menudo innecesarias. Indicaciones de la consulta de cirugía El cirujano debe evaluar cualquier paciente con dolor abdominal clásico. La apendicitis aguda debe estar en la lista de los posibles diagnósticos del dolor abdominal. Para minimizar el tiempo entre la presentación y la cirugía, se debe evaluar por el cirujano antes de realizar estudios diagnósticos, como TAC, ecografía o gammagrafía de glóbulos blancos marcados con tecnecio. Indicaciones de cirugía Cualquier paciente con sospecha de apendicitis con (1) dolor abdominal persistente y fiebre (2) leucocitosis en aumento o (3) empeoramiento de los hallazgos físicos deben llevarse a apendicectomia o mínimo una laparoscopia diagnóstica. Contraindicaciones de cirugía No hay contraindicaciones para realizar una apendicectomia en el paciente que se sospeche apendicitis; sin embargo en los pacientes con absceso o plastrón apendicular detectado por TAC, puede ser manejado con drenaje y antibióticos intravenosos. Una vez la función intestinal inicie, el paciente puede ser dado de alta con antibiótico oral (total días de antibiótico 7-10 d) con la recomendación de realizar apendicectomia programada en 6 semanas. Tratamiento de apendicitis perforada con absceso Los pacientes con apendicitis perforada y formación de abscesos o plastron pueden ser tratados con una intervención inmediata o manejo medico inicial. Aunque hay algunos defensores de la intervención quirúrgica inmediata, se ha asociado con una morbilidad significativamente mayor que el tratamiento no quirúrgico en un meta-análisis de 19 estudios por Andersson et al. Con el tratamiento no quirúrgico, los pacientes son tratados inicialmente con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa sola o en combinación con la aspiración percutánea del absceso y/o colocación de drenaje. Los antibióticos intravenosos se continúan hasta que el paciente esté afebril durante 24 horas, tenga la función gastrointestinal normal, y un recuento normal de leucocitos con diferencial normal. En este momento, los pacientes cambian a los antibióticos orales para un curso total de los antibióticos de 10-14 días. Tradicionalmente, la apendicectomía de intervalo se realiza 6-8 semanas más tarde. Manejo postoperatorio Si se encuentra apendicitis aguda, se debe cubrir la flora de la piel por 24 horas con antibióticos. Si la apendicitis es supurada, los antibióticos por vía intravenosa que cubren la flora entérica se deben continuar por 48 a 72 horas y puede ser seguro suspenderlos una vez que el paciente permanezca sin fiebre por 24 horas. En ambos casos, la dieta se puede avanzar según su tolerancia. Si la apendicitis es gangrenosa o perforada se debe continuar antibióticos por vía intravenosa hasta que el paciente esté afebril, tenga la función intestinal normal y un recuento normal de leucocitos con diferencial normal. Una vez que la función intestinal inicie, la dieta se avanza según la tolerancia. En la mayoría de los pacientes, una sonda nasogástrica no es necesario. Seguimiento Control 1-2 semanas para evaluar la herida y revisar la patología. La actividad completa se puede reanudar en dos semanas si fue no complicada. Si la incisión fue en línea media, la actividad se puede reanudar a las 6 semanas. Complicaciones La morbilidad promedio de la apendicitis es del 10%. La mayoría de la morbilidad perioperatoria se debe a complicaciones infecciosas. La infección de la herida es del 5% de todas las apendicectomias, sin embargo la incidencia depende del estado de la apendicitis. La infección de la herida es de 1.4% para la apendicitis no aguda, 3% para la apendicitis aguda, y 10-15% para la apendicitis perforada o gangrenada. La formación de abscesos pélvicos o intraabdominales ocurre en 2-5% de los pacientes. La incidencia es mayor para la apendicitis gangrenada o perforada (6-8%) comparada con la apendicitis supurativa o edematosa (1-2%). Otras complicaciones incluyen íleo persistente, obstrucción intestinal y complicaciones pulmonares, como atelectasia y neumonía. La trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto del miocardio también han ocurrido en el postoperatorio temprano. Evolución y pronóstico La evolución de las apendicitis agudas o supurativas es excelente. La mayoría de los pacientes reingresan a sus actividades completas en 2 semanas; sin embargo, cuando se encuentra la apendicitis perforada, se requiere hospitalización prolongada, métodos diagnósticos adicionales y procedimientos terapéuticos o cirugías. El pronóstico de todos los estadíos de la apendicitis es excelente, con un promedio de mortalidad de 0.2-0.8%, atribuida a las complicaciones de la enfermedad. Esta baja mortalidad es debido al diagnóstico y tratamiento tempranos, los antibióticos y los cuidados anestésicos. La mortalidad en niños es de 0.1% a 1%; en pacientes mayores de 70 años, cerca al 20%. La perforación está asociada a aumento de la morbilidad y la mortalidad comparada con la que no presenta perforación. El riesgo de mortalidad en apendicitis no gangrenada es menor al 0.1%, pero el riesgo aumenta al 0.6% en apendicitis gangrenada. La tasa de perforación varia de 16% al 40%, con un aumento de frecuencia en el grupo de edad joven (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%), en quienes la demora en el diagnóstico es más común.
