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LA MEDICINA HOY
Esguinces recidivantes del tobillo
J.J. Zwart Mileto
Cirugía Ortopédica. Barcelona. España.
L
os esguinces de la articulación del tobillo son extraordinariamente frecuentes, en especial entre los adolescentes de uno
u otro sexo. Son varios los factores que los condicionan, y entre
ellos destaca la juventud. Además de comportar una mayor actividad deportiva, en la época juvenil los ligamentos suelen ser más
laxos y permiten una movilidad articular anómala, cosa que se
observa en mayor grado entre las adolescentes y es muy posible
que tenga una causa hormonal. Por otro lado, la repetición de
distensiones ligamentosas en el mismo sitio condiciona la curación con elongación y, por ello, una mayor tendencia a la recidiva. Esta vulnerabilidad del tobillo, con sus recidivas, es muy incómoda y obliga en muchos casos a abandonar las actividades deportivas.
Los ligamentos afectados son siempre los del lado externo,
hecho que obliga a definir algunos detalles anatómicos. La arti-
culación del tobillo se realiza entre tres huesos: tibia y peroné
por un lado y, por otro, la propia superficie del cuerpo del astrágalo (fig. 1). Los robustos ligamentos laterales evitan la movilidad lateral, conformando la típica articulación clasificada morfológicamente como trocleartrosis o gínglimo; así pues, en principio, la única movilidad posible es la flexoextensión. La tibia y
el peroné con sus maléolos encierran lateralmente el cuerpo
del astrágalo en lo que se ha denominado “mortaja astragalina”,
y a su vez se encuentran firmemente unidos entre ellos por un
fuerte ligamento interóseo. Hasta aquí todo parece un encaje
anatómicamente perfecto, pero sucede que la superficie articular del astrágalo presenta una forma un tanto trapezoidal, unos
5 mm más estrecho posteriormente (fig. 2), con lo que el pie en
flexión plantar goza de cierta movilidad lateral, y al mismo
tiempo las carillas articulares laterales de la tróclea astragalina
Figura 1 Tobillo óseo. Trocleartrosis: el astrágalo queda sujeto entre ambos maléolos, la denominada “mortaja astragalina”.
Figura 2 Polea astragalina, vista superior. Obsérvese su forma trapezoidal, con casi 5 mm más de anchura en la zona anterior que en
la posterior; ello hace que, en flexión plantar, el tobillo tienda a
la inestabilidad lateral.
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Los ligamentos externos son tres: el peroneoastragalino anterior, el peroneocalcáneo y el peroneoastragalino posterior. De todos ellos el más afectado es el peroneoastragalino anterior, más débil y más corto. En el lado tibial se encuentra el robusto ligamento
deltoideo que, aunque puede romperse en un movimiento anómalo, no es causa de distensiones recidivantes a este nivel.
DIAGNÓSTICO
Prácticamente la anamnesis ya es demostrativa: paciente joven
que refiere distensiones frecuentes a nivel externo del tobillo.
Sensación de que el tobillo es inestable, se tuerce frecuentemente
incluso caminando y sobre todo en la marcha por superficies irregulares. Posteriormente, y determinado por el grado de distensión (microrrotura, rotura parcial, rotura completa), el tobillo se
hincha y se hace doloroso. Existe un punto selectivo de dolor a nivel del ligamento peroneoastragalino anterior y puede notarse un
hueco (fig. 3). Manualmente el tobillo se observa laxo en el lado
externo y se consigue una supinación del pie superior a lo normal.
Al mover la articulación puede apreciarse el denominado “choque
astragalino”, que indica la presencia de derrame sinovial articular.
No es raro que suceda en ambos pies pero que sea uno solo el
afectado por las recidivas (fig. 4). Frecuentemente se asocia con el
pie cavo.
Pruebas diagnósticas
Figura 3 Tobillo en movimiento de inversión forzado. Se observan los relieves óseos del maléolo externo, el borde anterior tibial y el lateral externo de la cabeza del astrágalo. En la parte inferior se
aprecia el relieve del tendón del peroneo lateral corto.
Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse una prueba documental mediante una radiografía anteroposterior forzando la actitud en supinación del pie. En la radiografía simple la articulación es normal, pero en la forzada se abre el lado externo articular. Si se procede con cuidado y prudencia no es necesario
anestesiar la articulación, aunque hay autores que lo recomiendan, para así poder forzar más la inversión. A veces se observan
calcificaciones en el ápice del maléolo peroneal que indican lesiones antiguas.
Únicamente hay que hacer una salvedad: un pie que presenta
una gran supinación es posible que no se deba sólo a una laxitud
a nivel del tobillo, sino también a nivel de la articulación de Chopart. El diagnóstico se establecerá mediante la radiografía forzada.
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
Figura 4 Laxitud constitucional de ambos tobillos. Radiografía en supinación forzada. Para fines didácticos, las imágenes han sido invertidas.
no son paralelas sino que divergen, por lo que ambos maléolos
se ven forzados a ciertos movimientos laterales y al perineal de
elevación para conseguir su adaptación. Biomecánicamente, en
la carrera, en el salto y en la actitud de arranque el pie trabaja
mucho más en el movimiento de flexión plantar, por lo que es
más fácil que en este movimiento se produzca una dilatación
brusca del tobillo con la consiguiente distensión de los ligamentos externos.
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La recidiva es muy limitante desde el punto de vista deportivo,
y en ocasiones la distensión se produce simplemente caminando. A corto plazo no parece que deban existir más contratiempos. Se describen y son relativamente frecuentes las osteocondritis del ángulo interno del astrágalo debido al golpeo del propio astrágalo contra la superficie tibial (fig. 5), y entonces el
tratamiento es quirúrgico. En el estudio de la osteocondritis interesa realizar una tomografía axial computarizada (TAC) del
tobillo.
TRATAMIENTO
Existe una serie de tobilleras ortopédicas más o menos afortunadas
en su diseño que evitan la inversión del tobillo. Su inconveniente
principal es la incomodidad de su uso en la práctica deportiva. A
veces es más cómodo proteger el tobillo con una venda elástica bajo el calcetín o colocar un taping. Ya que no existe una rehabilita(1084)
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ción específica, son útiles los ejercicios que potencian la musculatura de la pierna, en especial los músculos peroneos.
Ante una distensión ligamentosa importante se colocará una bota de yeso durante unas 3 semanas. En casos más leves es suficiente con un vendaje adhesivo o un taping, manteniendo reposo relativo durante unos 10 días, con la colocación de la pierna en alto.
La mejor solución es la quirúrgica. Existen varias técnicas útiles que, en resumen, se centran en el trasplante de un tendón
que, siguiendo la dirección del ligamento, reforzará los haces peroneoastragalino anterior y calcáneo, anclándose en estos huesos
y en el maléolo peroneal. El resultado suele ser excelente. El
procedimiento más habitual consiste en usar como plastia el tendón del músculo peroneo lateral corto, medio o entero, conservando su anclaje distal (operación tipo Castany, Watson Jones)
(fig. 6).
Tiempo de inmovilización posquirúrgica
Figura 5 Laxitud crónica de los ligamentos peroneoastragalino anterior y
peroneocalcáneo. Obsérvese que el ángulo interno de la polea
astragalina choca contra la superficie articular de la tibia, lo
que puede dar lugar a futuras lesiones osteocondríticas típicas.
Una vez realizada la intervención, se coloca una inmovilización con
bota de yeso que el paciente deberá llevar de 5 a 6 semanas, pudiendo apoyar el pie. Posteriormente se inicia una recuperación
(sin duda el hecho de caminar ya lo es) que durará otras 5 a 6 semanas, y a los 3 meses se puede reanudar gradualmente el entrenamiento deportivo.
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Figura 6 Intervención de ligamentoplastia utilizando el tendón del
músculo peroneo lateral corto.
COMPLICACIONES
Desde el punto de vista operatorio no acostumbran ni deben
presentarse, salvo las inherentes a cualquier acto invasivo.
SECUELAS
No siempre hay secuelas a largo plazo. Son de temer las expuestas: una futura artrosis de tobillo que suele ser muy limitante y la aparición de una osteocondritis o de una necrosis del ángulo interno astragalino. Las distensiones de repetición pueden ocasionar la formación de calcificaciones en el
ligamento; éstas no deben confundirse con una fractura por
arrancamiento y son indicativas de la historia natural del
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