Demencia cortical y subcortical. ¿Dónde está la diferencia?

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EDITORIAL
Demencia cortical y subcortical.
¿Dónde está la diferencia?
Teresa González Salvador
Servicio de Psiquiatría. Hospital del Aire. Madrid.
Demencia cortical; Demencia subcortical
La clasificación anatomoclínica de las demencias en corticales, subcorticales y difusas se propuso para el reconocimiento y categorización tempranos de los estados demenciales. Las dos causas más frecuentes de demencia son la
enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV),
que representan entre el 80-90% de todas las demencias
en los países occidentales1. La EA está considerada como el
prototipo de demencia cortical, mientras que en la DV se
pueden diferenciar formas anatomoclínicas corticales y/o
subcorticales según la localización y el tipo de las lesiones
vasculares. Otros tipos de demencias corticales, como las
frontotemporales o subcorticales (síndromes extrapiramidales o hidrocefalia a presión normal), son menos frecuentes.
La llegada de nuevos fármacos para el tratamiento sintomático y estabilizante de la enfermedad de Alzheimer, cuya eficacia es superior en etapas iniciales de la enfermedad, ha
despertado interés en la práctica clínica por el desarrollo de
técnicas que ayuden al diagnóstico precoz de la EA y a su
diferenciación de otras demencias, fundamentalmente de la
DV. ¿Contribuye la clasificación cortical o subcortical a etiquetar la demencia y, por tanto, ayuda en la elección de la
pauta terapéutica a instaurar?
Una evaluación idónea del paciente con demencia debe incluir la integración de múltiples datos: historial clínico (factores de riesgo), exploración física, neurológica, funcional,
conductual, neuropsicológica, de laboratorio, neurofisiológica y de neuroimagen estructural y funcional. Con ello, la
certeza diagnóstica clinicopatológica de las demencias es
elevada, oscilando entre 85 y el 90%2. El perfeccionamiento
de las exploraciones neuropsicológicas y de neuroimagen
cerebral estructural (RM) y funcional (PET y SPECT) está
contribuyendo a mejorar la exactitud diagnóstica. Son asimismo prometedores los marcadores biológicos para la EA
tanto los genéticos como los niveles de β-amiloide1-42 o de
tau en líquido cefalorraquídeo (LCR)3.
A pesar del procedimiento diagnóstico descrito, a menudo
existen discrepancias clinicopatológicas que hacen que
erremos a la hora de diferenciar las demencias corticales de
las subcorticales. Entre ellas, destacamos, por ejemplo, el
silencio clínico de casos que se han diagnosticado a posteriori neuropatológicamente como EA4, o el diagnóstico clínico de EA de muchos casos que se han diagnosticado a posteriori histopatológicamente como demencia vascular5.
Además, en los estudios neuropatológicos no son infrecuentes los casos mixtos donde se mezclan cambios neurodegenerativos compatibles con EA y vasculares6. Dichos hallazgos
hacen que el título del editorial «¿Dónde está la diferencia?»
se nos presente como ambicioso, y el título «En aquellos casos en que existen diferencias ¿se pueden detectar?» nos
parezca más apropiado.
El abordaje diferencial entre demencia cortical y subcortical
se puede realizar a través de la clínica, exploración neuropCorrespondencia: Dra. T. González Salvador.
Servicio de Psiquiatría. Hospital del Aire.
Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 9-3-2000; aceptado para su publicación el 15-3-2000
Med Clin (Barc) 2000; 114: 577-578
sicológica y técnicas de neuroimagen estructural y funcional. En algunas ocasiones tal diferenciación fracasa, lo que
no es de extrañar dada la complejidad de la organización
cerebral funcional que hace que cada función cognitiva esté
regulada por circuitos complejos y heterogéneos.
En general, desde el punto de vista estrictamente clínico, algunos síntomas y signos neurológicos focales que caracterizarían la demencia cortical son: apraxia, afasia, agnosia,
acalculia, alteraciones del recuerdo, aprendizaje y reconocimiento. Otras características son el inicio brusco del deterioro cognitivo y la evolución escalonada, asociados a factores
de riesgo y accidentes cerebrovasculares previos en la DV
cortical, o inicio paulatino y curso progresivo en la EA. En la
DV, además, la clínica dependería del territorio cortical vascularmente afectado. Por su parte, la demencia subcortical
se caracterizaría, entre otros síntomas y signos clínicos, por
apatía, depresión, alteraciones motoras, posturales, de la
marcha, coordinación, disartria, síntomas seudobulbares y
alteraciones del recuerdo. Sin embargo, es conocido por todos la variabilidad de las presentaciones clínicas de la EA,
de la DV y de otras demencias, que hace que en muchos
casos fracase la fiabilidad del diagnóstico clínico. Así, se
han descrito síntomas corticales en demencias subcorticales como la asociada a la enfermedad de Parkinson y a
la enfermedad de Huntington, y viceversa. Un estudio reciente6 sobre la validez de los criterios clínicos para el diagnóstico de EA, DV y demencia por cuerpos de Lewy concluye que son buenos para detectar la enfermedad pero no
para detectar casos puros. Los casos mixtos, sobre todo de
EA y DV, detectados por neuropatología fueron superiores a
lo esperado por la clínica (33,8%).
La aproximación neuropsicológica con objeto de diferenciar
la demencia cortical de la subcortical supone un dilema
conceptual dada la heterogeneidad de ambas entidades. En
este número de la Revista se presenta un estudio7 que evalúa el patrón de déficit neuropsicológico de la EA y DV en
estadios iniciales, diagnosticadas según criterios DSM III-R
y con confirmación diagnóstica mediante TC o RM. Se
aplica una batería de pruebas neuropsicológicas que los autores consideran como predominantemente corticales o
subcorticales siguiendo el criterio de mayor grado de participación en el inicio del circuito cerebral frontal (dorsolateral,
prefrontal y orbitofrontal) o bien subcortical (tálamo, estriado y ganglios basales, respectivamente). Los resultados no
revelan diferencias significativas en ambos grupos de demencia estudiados. Uno de los fallos que se cometen con
frecuencia en la evaluación neuropsicológica de la demencia es asociar DV con afectación exclusivamente subcortical. Como ya se ha referido, la DV puede afectar territorios
corticales y/o subcorticales8,9, describiéndose sobre todo
afectación frontal en comparación con otros lóbulos10. Además, como ya apuntaron Cummings y Benson (1990)11, la
evidencia de circuitos integrados corticales y subcorticales
frontales sugiere que lesiones en áreas corticales frontales
y/o estructuras subcorticales pudieran producir una disfunción similar. En este trabajo, la inclusión de otros tipos de
demencia subcorticales en estadios iniciales podría haber
contribuido a evidenciar diferencias en ambos grupos. Estudios como éste, que comparan diferentes subtipos de demencia en etapas leves (mismo estadio evolutivo) y con
muestras más amplias, son necesarios para clarificar el poder discriminatorio de los tests neuropsicológicos. En general, la mayoría de los estudios han fracasado en su intento
de diferenciar neuropsicológicamente ambos tipos de demencia12-16; sin embargo, algunos autores han hallado patrones diferenciales entre los dos grupos, incluyendo de
nuevo en el grupo subcortical pacientes con DV. Así, algu-
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 15. 2000
nos trabajos señalan que los pacientes con EA presentan
mayor sensibilidad a tareas relacionadas con la memoria y
el lenguaje17,18, mientras que los pacientes con DV presentan mayor afectación en las tareas que requieren velocidad
motora o cognitiva19. Barr et al (1992)17 evaluaron dos grupos de pacientes, uno con diagnóstico clínico de DV y otro
con probable EA mediante tests neuropsicológicos, llegando
a clasificar de forma correcta exclusivamente mediante
pruebas neuropsicológicas el 77% de la muestra. Un estudio metodológicamente riguroso concluye que los pacientes
con EA y DV, en estadios leves de la enfermedad, presentan
diferentes patrones de lesión cognitiva20. Así, mientras que
los pacientes con EA revelaron un mayor deterioro en tareas
que requieren comprensión verbal y memoria verbal y no
verbal, los pacientes con DV presentaron un deterioro superior en algunas pruebas relacionadas con el lenguaje y cognición, con mayor número de errores perseverativos, lo
cual, según dichos autores, podría indicar cierta vulnerabilidad de los pacientes con DV a las tareas que dependen del
funcionamiento del lóbulo frontal. Entre los factores que han
podido influir en la obtención de resultados tan contradictorios podríamos citar: el pequeño tamaño muestral; imprecisiones diagnósticas que pueden contribuir a contaminar resultados tales, como incluir pacientes con demencia mixta
bien como si fueran EA o DV, considerar DV equiparable a
demencia subcortical; no establecer los grados de demencia y, por tanto, mezclar grupos con diferentes niveles de
gravedad de demencia, o emplear tests neuropsicológicos
poco específicos. Quizás sea en el área neuropsicológica donde sea más difícil evaluar las diferencias corticosubcorticales.
Otros marcadores diagnósticos como las técnicas de neuroimagen están siendo empleadas para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las demencias, permitiendo la diferenciación corticosubcortical, así como el seguimiento evolutivo
de las mismas. La RM es una técnica sensible para evaluar
lesiones subcorticales atribuibles a isquemia o infarto, así
como para medir la atrofia del hipocampo en la EA21. Las
técnicas de imagen funcional con PET y SPECT22 son herramientas diagnósticas y evolutivas que han permitido una
comprensión más detallada del funcionamiento cerebral y
de la fisiopatología de las enfermedades cerebrales. Según
las series publicadas, la sensibilidad de la SPECT de perfusión para detectar EA oscila entre el 50 y el 95%, describiéndose como alteración más frecuente la hipocaptación
temporoparietal, generalmente bilateral. El hallazgo más frecuente obtenido con PET en la EA es también el hipometabolismo de la corteza temporoparietal bilateral. Un estudio
reciente23, en el que se emplea RM y PET en pacientes con
DV, concluye que pacientes diagnosticados de DV, con lesiones subcorticales isquémicas diagnosticadas por RM
pero sin lesiones corticales, presentan además disfunción
metabólica cortical en la PET, especialmente en el córtex
frontal. Estos resultados nos llevarían de nuevo a preguntarnos: ¿hasta dónde podemos buscar diferencias?
Resumiendo, la diferenciación por la clínica, neuropsicología y neuroimagen de las demencias corticales y subcorticales no está exenta de problemas generados tanto por la
complejidad de la organización cerebral como por las formas de presentación tan heterogéneas de las demencias,
sobre todo en etapas iniciales. Hoy por hoy, no hay rasgos
clinicobiológicos patognomónicos que diferencien la demencia cortical de la subcortical. Cuanto más precoz y
completa sea la evaluación del paciente con demencia más
cerca estaremos de establecer un perfil sindrómico y etiológico, así como el grado de afectación cortical y subcortical
cerebral. La clasificación «demencia cortical o subcortical»,
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aunque controvertida, poco específica y de validez incierta,
todavía se sigue empleando en la clínica diaria para orientar
la evaluación inicial del paciente y encauzar posibles pautas
terapéuticas. Estudios longitudinales, con confirmación histopatológica de los resultados obtenidos en la exploración
clínica, neuropsicológica y de neuroimagen, empleando
grupos comparativos de subtipos corticales y subcorticales
de demencia bien definidos, en estadios iniciales de la enfermedad y con diseños estadísticos potentes, contribuirían
a aclarar resultados. En las etapas avanzadas de la demencia, la lesión cerebral, en la mayoría de los casos, es difusa
y, obviamente, la respuesta a nuestra pregunta inicial se
hace más asequible.
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