controversias en el manejo del cáncer de recto con metástasis

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE RECTO
CON METÁSTASIS HEPÁTICAS.
DAVID A. MOSQUERA C.
R 4 ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA, SEDE
ICO - GIRONA
ABRIL 22 DE 2014
• INTRODUCCIÓN
• ¿POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO?
• SOLUCIÓN DEL CASO
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?
• CIRUGÍA: PRIMARIO, M1, SINCRÓNICA?
• PAPEL RADIOTERAPIA ?
• CONCLUSIONES
INTRODUCCION
• 20% - 30% TIENEN M1 HEPÁTICAS SINCRÓNICAS AL DIAGNÓSTICO, LA MAYORÍA
INCURABLES (BILOBAR)(1).
• 15% - 20% CON M1 HEPÁTICA, INICIALMENTE SON ELEGIBLES PARA CX. RADICAL.
• TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA LESIONES RESECABLES CON INTENCIÓN CURATIVA ES
LA CIRUGÍA (2).
• SUPERVIVENCIA MEDIA HA PASADO DE 5 MESES A 2 AÑOS (MAYOR DEL 60%).(3)
• LESIONES RESECABLES, LA CIRUGÍA OBTIENE TASAS DE SUPERVIVENCIA A 5Y DEL 50%,
CON ÚNICA METÁSTASIS RESECADA LA OS ASCIENDE A 71%.(4)
• DFS 20% APROXIMADAMENTE A 5Y, CON UNA MEDIA DE 38%.
• LESIONES IRRESECABLES SUPERVIVENCIA INFERIOR A 2 AÑOS.
• TRATAMIENTO EN LAS METÁSTATIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS ES CONTROVERSIAL.
DIAGNÓSTICO Y TNM
• RNM HEPATICA: E. 80%-88%, S. 93% 97%
• TC TRIFÁSICO:
E. 74%-84%, S. 95%-96%.
• US. S >90%. E 63%
• PET-TC.
¿POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO?
- CIRUGIA
- RADIOTERAPIA
- QUIMIOTERAPIA
SOLUCIÓN DEL CASO
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN ESTE PACIENTE PUEDEN SER VARIAS.
EN NUESTRO HOSPITAL LO TRATARÍAMOS DE LA SIGUIENTE FORMA:
LESIÓN ÚNICA, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL Y POCAS COMORBILIDADES, PRIMARIO
SINTOMÁTICO.
• QT NEOADYUVANTE POR 4 CICLOS CON FOLFOX.
• VALORACIÓN RESPUESTA CON RNM HEPÁTICA O TAC TRIFÁSICO MAS ESTUDIO DE EXTENSIÓN
CON TAC TORACO-ABDOMINAL.
• CX. HEPÁTICA (RESECCIÓN LIMITADA O HEPATECTOMÍA).
• A LAS 4 SEMANAS INICIA RTQT NEOADYUVANTE DEL RECTO (RT 45GY A 1.8GY/FR MAS BOOST
5.4GY) MAS (CAPECITABINA).
• A LAS 6-8 SEMANAS RESECCIÓN DEL PRIMARIO Y POSTERIOR QT ADYUVANTE CON FOLFOX.
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Estudio randomizado fase 3 controlado.
Objetivo: valorar PFS y OS.
Participación de 78 hospitales.
Octubre 10 de 2000 a julio 5 de 2004.
364 Ptes:
182 (171 elegibles y 152 Cx) QT FOLFOX4 (6 ciclos antes y después Cx).
182 (171 elegibles y 152 Cx) Cx.
Criterios inclusión: PS 2, 1-4 M1 potencialmente resecables, no enfermedad extrahepática,
R0 tumor primario o valorado como resecable por equipo multidisciplinario.
Valoración respuesta imagenológica (al 3er ciclo postQT, antes y después Cx. Hepática).
Media de seguimiento de 8.5 años.
• QT PREOPERATORIA MEJORA LA PFS 7.1% A 3Y (28% A 35.2%) CON AUMENTO
DE LA MEDIA PFS (11M A 18M). EN PACIENTES CON METS HEPÁTICAS
RESECABLES (SELECCIONADOS).
• NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA OS, AUNQUE LA SUPERV. MEDIA
GLOBAL FUE MÁS ALTA EN LA QT PREOPERATORIA 61.3M VS CX 54.3M.
• BENEFICIO SUPERVIVENCIA ABSOLUTA (4.1% A 5 AÑOS).
• MAYOR TOXICIDAD REVERSIBLE EN QT NEOADYUVANTE.
• LA QT SOBRETODO TIENE EL SENTIDO DE CONSEGUIR LA MÁXIMA
RESECABLIDAD (DOWNSIZING).
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Estudio retrospectivo.
Objetivo: valorar resultados clínicos en ptes con M1 hepáticas sincrónicas, tratando primero el hígado.
Enero 2009 - Diciembre 2012. 37 ptes .
Neoadyuvancia e inducción QT (Oxaliplatino o Irinotecan, 3 a 6 ciclos). Cetuximab (8) y Bevacizumab
(1), según resultado K-RAS. Reestadiaje CT y RM hepática y discusión en comité.
Cx. hepática, 4 a 6 w tras último ciclo. Si M1 son resecables, si intención curativa, R0, buena
preservación función hepática restante.
Resección primario, 4 a 8 w tras Cx. hepática o postRT-QT en enfermedad localmente avanzada.
OS: 1y 65.9%
3y 30.4%
23 múltiples tumores. 15
diámetro mayor 5cm, 27
alta carga tumoral. RO 17
(57%).
R0 22
(92%)
MOS: 1y: 12m (12 NED)
Rdos: 13 recidiva a 4 meses de media.
5 hepática, 3 pulmón y 5 diseminación.
12 fallecen rápidamente.
CONCLUSIONES
• QT INDUCCIÓN
SINCRÓNICAS M1.
CX. HEPÁTICA
AUMENTA NÚMERO RESECCIONES
• SUPERVIVENCIA SIMILAR A ESTUDIOS PREVIOS.
• PORCENTAJE RECIDIVA SIMILAR A OTROS ESTUDIOS 52%. RANGO ENTRE 25%-75%.
PROBABLES CAUSAS: ALTA CARGA TUMORAL HEPÁTICA Y BIOLOGÍA TUMORAL
AGRESIVA.
• LIMITACIONES DE ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: COMPLICACIONES (OBSTRUCCIÓN,
PERFORACIÓN, SANGRADO O DOLOR). RIESGO BAJO 2%-26%.
• PROGRESIÓN DEL TUMOR PRIMARIO DURANTE QT INDUCCIÓN ES RARO.
• BUSCAN DOWNSTAGING.
FINALIDAD DE LA REVISIÓN: DATOS DE SUPERVIVENCIA.
4 ESTUDIOS SELECCIONADOS CON UN TOTAL DE 121 PACIENTES, CON PRIMER ENFOQUE DE
TRATAMIENTO EN EL HÍGADO.
SIMILAR SECUENCIA DE TRATAMIENTO: QT NEAODYUVANTE, CIRUGÍA HEPÁTICA, QT/RT
COLORECTAL, CIRUGÍA COLORECTAL, 2 CON QT ADYUVANTE.
• COINCIDEN EN TRATAMIENTO QT
NEOADYUVANTE, PARA TTO SISTÉMICO
PRECOZ.
• LAS SUPERVIVENCIAS DEMOSTRADAS EN ESTOS
4 ESTUDIOS SON ESTADÍSTICAMENTE
SIGNIFICATIVAS DEMOSTRANDO
SUPERVIVENCIAS MAYORES DE 50% A 3 AÑOS.
• ESTUDIO DE VERHOEF DEMOSTRÓ LA MEJOR
SUPERVIVENCIA (PTES CON CA. RECTAL
LOCALMENTE AVANZADO).
NEO-ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND PRIMARY-FIRST APPROACH
FOR RECTAL CANCER WITH SYNCHRONOUS LIVER METASTASES
• ESTUDIO RETROSPECTIVO.
• OBJETIVO: VALORAR OS A 3Y. DFS A 3Y Y 5Y.
• ENERO 2004 A ENERO 2012.
• CRITERIOS INCLUSIÓN: MAYOR 18 AÑOS, M1 HEPÁTICA SINCRÓNICA, INTENCIÓN RADICAL.
• FOLFOX6 O CAPOX MAS CETUXIMAB O BEVACIZUMAB (4-5CICLOS). SEGUNDA LÍNEA.
• VALORACIÓN A LOS 3M.
• LOCALMENTE AVANZADO. MAS DE 2 METS (43). BILOBAR (12 PTES). TAMAÑO MENOR DE 5CM (42). CEA MENOR DE
200NG/ML (41).
• FACTOR RIESGO CLÍNICO PRECX. HEPÁTICA: (MAS DE 1 METS. TAMAÑO MAYOR 5 CM. CEA MAYOR 200NG/ML. PRIMARIO
CON N POSITIVOS. PUNTAJE MAYOR DE 5 PEORES RESULTADOS.
Colorectal Dis. 2013 Dec 18. doi: 10.1111/codi.12534
Median DFS 24.5m (0 – 63.8m).
DFS a 3y y 5y 19%.
Median OS 41.4m (3.5- 63.8m).
OS a 3y 59%
OS a 5y 39%
53 ptes
-Recidiva en 24 ptes (32.1%) hepática.
13
40
Capecitabin-45Gy
4-6 w
6w a 3m
R0 21 (55%)
-QT neoadyuvante mejora la DFS en
lesiones resecables o irresecables que han
respondido.
-Destacan importancia del downsizing.
3m
Recidiva 24 (45%) a 29m.
32% hepático.
Colorectal Dis. 2013 Dec 18. doi: 10.1111/codi.12534
M1 HEPÁTICAS IRRESECABLES:
CX. EN PTE ASINTOMÁTICO:
• ANÁLISIS MULTIINSTITUCIONAL (2011)
PTES CON CX. PRIMARIO VS QT SOLAMENTE
VS 21.9M (P 0.031). DIS COLONRECTUM. 2011;54(8):930–938.
SUPERV. MEDIA MAYOR 30.7M
QT EN PTE ASINTOMÁTICO:
• FOLFOX MAS BEVACIZUMAB 90 PTES. MORBILIDAD A 2 AÑOS DE 16.3%. SUPERV. MEDIA 19.9M. COMPLICACIONES
ACEPTABLES Y LA OS NO VARÍA. (SOLO TIENE PACIENTES CON CA. COLON Y NO DE RECTO). NSABPTRIALC-10. J CLINONCOL.
2012;30(26):3223–3228.
TRATAMIENTO LOCAL PRIMARIO SINTOMÁTICO:
• COMPLICACIONES (HEMORRAGIA ACTIVA, PERFORACIÓN, OBSTRUCCIÓN)
CX. PALIATIVA Y QT ADJ. (SEVERIDAD SÍNTOMAS,
EXPECTANCIA DE VIDA Y EXTENSIÓN ENFERMEDAD). RT/QT, PRÓTESIS RECTALES, ABLACIÓN CON LÁSER. (NO SIEMPRE SON
DURABLES Y EN OCASIONES REQUIEREN VARIOS PROCEDIMIENTOS). AM J SURG. 2012;204(3):321–326. INT J RADIAT ONCOLBIOLPHYS. 2001;49(1):107–
116.
PAPEL DE LA RT:
• DADA LA CONSIDERABLE TOXICIDAD LOCAL RECTAL ASOCIADA (PROGRESIÓN/RECIDIVA)
CONSIDERAN RAZONABLE QT/RT NEOADYUVANTE PARA FACILITAR LA RESECCIÓN DEL
PRIMARIO Y MEJORAR CONTROL LOCAL EN EIV. ACR APPROPRIATENESS CRITERIA. AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY,
RESTON, VIRGINIA; 2010.
• ESTUDIO RANDOMIZADO, PTES CON EIV (7% DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO). TASA RECIDIVA
LOCAL A 2 AÑOS. 23.8% CX. SOLA VS 10.1% RT PREOP MAS CX. NEW ENG JMED. 2001;345(9):638–646.
RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS (NCCN Y ACR):
• SINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: QT/RT, QT SOLA, RESECCIÓN
SEGMENTO AFECTO, STENTS, LÁSER, COLOSTOMÍA DE DERIVACIÓN.
• ASINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: EL RIESGO DE LA CX. ES MAYOR
QUE LOS BENEFICIOS Y LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO
(OBSTRUIDO, SANGRADO
SIGNIFICATIVO, PERFORADO).
PAPEL RT EN METÁSTASIS HEPÁTICAS
LESIONES RESECABLES EN PTES INOPERABLES: SBRT: -DOSIS: 30GY A 60GY. (1 A 6 FR).
-CRITERIOS: < 3 METÁSTASIS Y TAMAÑO < 6CM.
-REQUISITOS: FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL, VOLUMEN HEPÁTICO DE 700 ML O MAYOR. NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA.
• CONTROL LOCAL: 1Y: 70% - 100%. 2Y 60% - 90%.
• SUPERV. MEDIA: 10 A 34 MESES. OS A 2Y: 30% A 83%, CON OCASIONALES LARGOS SUPERVIVIENTES.
COMO TRATAMIENTO PALIATIVO: DOSIS: 21GY – 30GY
CONCLUSIONES
• EL TRATAMIENTO SIGUE SIENDO CONTROVERSIAL Y POR LO CUAL DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y
TRATADO EN CADA INSTITUCIÓN, DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA QUE POSEAN SU EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO.
• VALORAR CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES CON INTENCIÓN CURATIVA O PALIATIVA.
• REALIZAR CIRUGÍA HEPÁTICA EN LOS QUE HAN RESPONDIDO BIEN A LA QT (DOWNSIZING),
POCAS METÁSTASIS, BAJA CARGA TUMORAL.
• TENER MUY PRESENTE: BUEN CONTROL LOCAL CON POCA TOXICIDAD, DEBIDO A LA ALTA
SUPERVIVENCIA QUE PUEDEN TENER ESTOS PACIENTES.
• LA ENFERMEDAD COLORECTAL ES QUIMIOSENSIBLE POR LO CUAL SE PLANTEA COMO PRIMERA
OPCIÓN LA QT NEOADYUVANTE?????
BIBLIOGRAFIA
1.
MCMILLAN DC, MCARDLE CS: EPIDEMIOLOGY OF COLORECTAL LIVER METASTASES. SURG ONCOL
2007;16:3–5.
2.
KOPETZ S, CHANG GJ, OVERMAN MJ, ET AL. IMPROVED SURVIVAL IN METASTATIC COLORECTAL CANCER
IS ASSOCIATED WITH ADOPTION OF HEPATIC RESECTION AND IMPROVED CHEMOTHERAPY. J CLIN
ONCOL 2009; 27: 3677–83.
3.
GALLAGHER DJ, KEMENY N. METASTATIC COLORECTAL CANCER: FROM IMPROVED SURVIVAL TO
POTENTIAL CURE. ONCOLOGY. 2010;78(3–4):237–248.
4.
VIGANÒ L, RUSSOLILLO N, FERRERO A, LANGELLA S, SPERTI E, CAPUSSOTTI. EVOLUTION OF LONG-TERM
OUTCOME OF LIVER RESECTION FOR COLORECTAL METASTASES: ANALYSIS OF ACTUAL 5-YEAR
SURVIVAL RATES OVER TWO DECADES. ANN SURG ONCOL 2012; 19: 2035-2044.