Cancer screening - Ministerio de Salud de la Nación

Detección temprana del cáncer
de cuello uterino en Colombia
Raúl Murillo, MD, MPH
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
Mar del Plata, septiembre de 2010
Cobertura de citología y reducción de mortalidad por
cáncer de cuello uterino en América Latina
Murillo R et al. Vaccine 2008
Desempeño de la citología convencional
en estudios Latinoamericanos
Reporte
1
Guanacaste (Costa Rica)
2
San Martín (Perú)
3
Morelos (Mexico)
4
Campiñas (Brasil)
5
Bogotá (Colombia)
Sensibilidad Especificidad
63.0
93.7
26.2
96.7
59.4
98.6
57.9
98.7
52.9
95.0
1. Ferreccio C et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003
2. Almonte M et al. Int J Cancer 2007
3. Salmeron J et al. Cancer Causes Control 2003
4. Sarian LO et al. J Med Screen 2005
5. Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
Desempeño de la citología como
tamizaje primario en estudios europeos
y norteamericanos
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French public
French private
Seattle
Canada
Combined
Cuzick J et al. Int J Cancer 2006
Sensitivity
76.7
48.9
35.7
22.5
64.8
45.9
60.1
60.8
51.6
Specificity
95.9
98.0
96.7
99.5
94.9
97.8
84.2
92.9
96.3
Cumulative risk of cervical cancer mortality (%)
Efecto de la cobertura y el seguimiento sobre la
reducción de la mortalidad en programas de
tamización basados en la citología - Colombia
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
21
26
31
36
41
46
51
56
61
66
71
Age
No screening
Coverage 100% - Follow-up 50%
Coverage 50% - Follow-up 100%
Coverage 100% - Follow-up 100%
Murillo R et al. Vaccine 2008;26(Suppl 11)
Escenarios de tamización
Riesgo de cáncer invasor del cuello uterino
según historia de citología en cuatro
departamentos de Colombia
Boyacá
Desempeño de
la tamización*
Mortalidad
Caldas
Magdalena
Alta
Baja
Adecuado No adecuado
Caldas
Tolima
Boyacá Magdalena
Tolima
*Cumplimiento de metas de programación
Global
1
Murillo R et al. Biomedica 2009;29(3):354-61
170
Cobertura de citología
cervicouterina en Colombia
Departamento
Boyacá
Caldas
Magdalena
Tolima
Citología en el
último año
44.6
56.8
47.6
44.3
Fuente: Piñeros M. Rev Salud Publica (Bogota) 2007
Ctiología en los
últimos 3 años
67.8
81.3
66.6
72.0
Calidad de la citología en Colombia
Boyacá
Caldas
Magdalena
Tolima
Total
Falsos negativos Falsos positivos
61.1
2.7
58.8
2.6
42.0
3.8
50.0
2.4
49.0
2.9
Fuente: Cendales R et al. Biomedica 2010
Acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento
en mujeres con hallazgo citológico LIE-AG
% de mujeres sin acceso
Pacientes con LIE-AG
Pacientes sin acceso
Colposcopia
Biopsia
Tratamiento
Subtotal
Boyacá
371
Caldas
405
Magdalena
313
Tolima
745
Total
1834
65
7
30
102
58
20
12
90
68
30
4
102
167
0
37
204
358
57
83
498
50
40
Medias
nacionales
30
20
10
0
Boyacá
Caldas
Pacientes sin acceso
Fuente: Wiesner C et al. Rev Salud Pub (Bogota) 2010
Magdalena
Pacientes que no recuerdan
Tolima
Razones de no utilización de servicios
de colposcopia y tratamiento de
lesiones cervicales
100
C
T
C
T
C
T
C
T
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Boyacá
Caldas
Barreras de los servicios
C: Colposcopia
T: Tratamiento
Magdalena
Barreras económicas
Barreras culturales y otras
Tolima
Sin información
Fuente: Wiesner C et al. Rev Salud Pub (Bogota) 2010
Problemas de desempeño en los
programas de detección temprana de
cáncer de cuello uterino
• Regiones con acceso a los servicios pero con
problemas de calidad
•
•
•
•
No diferencia en historia de citología entre casos y controles
Mayor proporción de falsos negativos
Menor proporción de pérdidas en el seguimiento de LIE-AG
Menor proporción de barreras del sistema en el acceso a
diagnóstico y tratamiento
• Regiones con problemas de acceso a los servicios
• Asociación entre cáncer invasor y baja adherencia a la
tamización
• Mayor proporción de pérdidas en el seguimiento de LIE-AG
• Mayor proporción de barreras del sistema en el acceso a
diagnóstico y tratamiento
Recomendaciones para la tamización de
cáncer de cuello uterino en Colombia
• Revisión sistemática
de la literatura
• Reunión nacional
de consenso
• Evaluación
económica
Curva de eficiencia del tamizaje en Colombia
• Mayor sensibilidad
• Mejor estandarización
• Seguimiento menos
frecuente (cada 3 o 5
años)
Gamboa O et al. Salud Pública Mex 2008
Inspección visual directa para la
tamización de cáncer de cuello
uterino en América Latina
LAMS
100
México
Colombia
Perú
Colombia*
Especificidad
80
LAMS**
México
60
Perú
40
VILI
VIA
20
VIA-M
0
0
20
LAMS: Sarian LO et al. J Med Screen 2005
México: Pérez-Cruz E et al. Rev Salud Pub Mex 2005
Perú: Almonte M et al. Int J Cancer 2007
Colombia: Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
40
60
80
100
Sensibilidad
*Colombia: VIA y VILI combinados
**LAMS: VILI solo
Control del cáncer de cuello uterino en
Colombia: programas de intervención
Metas de programación (MPS) – Control de calidad (INS)
Mejoramiento del programa
Intervenciones especiales
Implementación de
recomendaciones
Intervenciones basadas
en citología
(Proyecto Soacha)
Integración de tamización
y tratamiento
(Proyecto VIA – VILI)
Áreas demostrativas
(Proyecto VPH)
5.000 mujeres
4.000 mujeres
Servicios de salud
Comunidad
Políticas
Citología
Inspección visual
Colposcopia
Crioterapia
LEEP
40.000 mujeres
6 municipios de
Cundinamarca y Boyacá
Reglamentación
Estudio aceptabilidad
Estudio implementación
Programa VPH con
triage citológico c/5 años
El papel de las nuevas
tecnologías
Sensibilidad y especificad de la citología
cervicouterina y las pruebas de VPH
Bosch X. HPV Today 2005
Screening technologies and program performance: costeffectiveness of screening for cervical cancer
Goldie S et al. NEJM 2005
Efecto de la tamización sobre la
mortalidad por cáncer cervical en
dos estudios de la India
- VIA
Sankaranarayanan R et al. Lancet 2007
Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med 2009
Precisión de la citología y la inspección
visual directa en la detección de NIC2+
en mujeres Colombianas
Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
Sensibilidad de la inspección visual de
acuerdo a la prevalencia de LIE-AG en un
grupo de mujeres colombianas
100
90
VIA
VIA-VILI
80
Sensitivity (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
12-23
24-35
36+
M onths s ince the las t cytology
Months since last cytology
HSIL prevalence
Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
12-23
0.86
24-35
1.19
36+
1.89
Precisión de la combinación de citología e
inspección visual para la detección de NIC2+
en mujeres colombianas
Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
Inspección visual y tratamiento inmediato en
el sistema de salud de Colombia
• Limitación de la
experiencia
– Selección de
poblaciones
– Autorización expresa el
Ministerio
– Dirección central
– Capacitación central
– Restricción de personal y
centros de atención
• Control de calidad
– Herramienta interactiva
Pruebas de VPH para la detección temrpana
de cáncer de cuello uterino en Colombia
• Educación
– Estigma de la infección
• Número de visitas
– Toma de Pap y VPH
• Seguimiento a cinco
años
– Evaluación de seguridad
• Transporte de muestras
– Refrigeración
• Control de calidad
– Laboratorio de VPH
• Triage de mujeres
positivas
Algoritmo para la tamización basada en pruebas
de VPH en mujeres de 30 a 69 años, seguido de
triage con citología para mujeres VPH positivas
MUJERES DE 30 A 65 AÑOS
PRUEBA DE VPH
Negativo
Positivo
NORMAL
RELLAMADO A 5 AÑOS
CITOLOGÍA
Normal o
ASC-US
Citología negativa
VPH negativo
NORMAL
RELLAMADO A 5 AÑOS
VPH & CITOLOGÍA
A LOS 6 A 12 MESES
VPH negativo & Citología < LIE BG
VPH negativo & Citología ASC-US
≥ LIE DE BG
COLPOSCOPIA
Citología ≥
LIE BG
COLPOSCOPIA
VPH & CITOLOGÍA
A LOS 6 A 12 MESES
Consorcio Latinoamericano
Estudio sobre clasificación de mujeres
positivas a las pruebas de VPH
Boyacá – Cundinamarca
n = 2.000 mujeres
Citología
Tipificación
16/18
E6/E7 mRNA
Detección de NIC2+
Inspección
visual
Care HPV: pruebas rápidas
¿Triage?
- 3 o mas visitas:
Citología, VPH 16/18, E6/E7
- 1 visita:
Inspección visual, colposcopia, VPH 16/18?
The war against cervical cancer in Latin America:
Triumph of the scientists. Challenge for the community
…In plain language, we should convey the message that this is a golden
opportunity, one that took enormous efforts and much time for the
scientists to be able to offer an extraordinary service for society by
avoiding the death and the misery of thousands of productive citizens
and promising youth.
The path is clear. Let’s launch an extraordinary project: the Latin
American Cancer Prevention Initiative.
Pelayo Correa, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA
Gracias
Razones de sensibilidad (tasas de detección)
y de falsos positivos para la inspección visual
y la colposcopia en Colombia
SR
95% CI
FPr
95% CI
Colposcopy low grade threshold
VIA/Colposcopy
VIA-VILI/Colposcopy
0.72
0.92
0.57-0.91
0.75-1.12
0.70
0.96
0.65-0.76
0.91-1.01
Colposcopy high grade threshold
VIA/Colposcopy
VIA-VILI/Colposcopy
1.57
2.00
1.10-2.23
1.41-2.83
5.75
7.88
4.46-7.41
6.12-10.13
La comparación se realiza frente al resultado de la biopsia asumiendo sesgo de verificación absoluto
SR: Sensitivity rate
FPr: False positive rate
Gamboa O et al. Sometido J Gynecol Oncol