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ÁMBITO FARMACÉUTICO
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FARMACOECONOMÍA
Aspectos farmacoeconómicos
del tratamiento del VIH/sida
ÁNGEL SANZ GRANDA
Consultor de farmacoeconomía ([email protected]).
Desde la aparición de la terapia de combinación, el tratamiento
del VIH/sida ha cambiado espectacularmente la evolución de la patología,
incrementando la cantidad y calidad de vida de los pacientes.
El gran incremento en costes que han supuesto dichos fármacos se ha visto
neutralizado por las grandes reducciones de las tasas de hospitalización
y de infecciones oportunísticas, considerándose actualmente que esta terapia
supone uno de los mayores avances conseguidos en los últimos tiempos.
E
l tratamiento actual del
VIH/sida pasa por la utilización de una combinación de distintos antivirales, llegando a combinar tres o más fármacos, en la
llamada terapia antirretroviral altamente activa (TARAA). Estas
combinaciones han cambiado radicalmente el proceso de la enfermedad en muchos pacientes con enfermedad avanzada y han prevenido el progreso del proceso en
otros, originando una disminución
significativa de la mortalidad aso-
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ciada con el VIH. En pacientes infectados con VIH, pero asintomáticos, la introducción de la TARAA ha supuesto igualmente un
gran avance en la evolución de la
enfermedad.
Del mismo modo, como resultado
de una terapia más activa, la incidencia de infecciones oportunísticas
se ha reducido y las tasas de hospitalizaciones del paciente con VIH/sida
han disminuido considerablemente.
Por otro lado, ha aumentado, como
consecuencia de lo anteriormente
expuesto, el servicio de cuidado
domiciliario del paciente. Como
resultado global, a pesar del aumento de los costes debido a la mayor
utilización de fármacos antirretrovirales, así como el gran aumento de
los cuidados del paciente ambulatorio, los costes totales asociados con el
VIH/sida se han visto reducidos y,
como después se observará, la
TARAA es uno de los tratamientos
recientemente introducidos que presenta unos mejores parámetros farmacoeconómicos.
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FARMACOECONOMÍA
La introducción, en 1996, en la
terapéutica de los inhibidores de
la proteasa ha ofrecido la posibilidad del gran cambio en el tratamiento del VIH/sida. No obstante,
los efectos secundarios a mediolargo plazo de estos nuevos fármacos, así como el gran coste que
representan, suponen una seria
barrera al tratamiento.
El personal sanitario que está en
contacto con estos pacientes ha de
estar muy vigilante ante la aparición de problemas relacionados
con estos medicamentos, como
hepatotoxicidad, diabetes o alteraciones metabólicas. Igualmente, se
deberá estar muy atento al desarrollo de infecciones que puedan producirse al abrigo de la situación
inmunitaria del paciente. Del
mismo modo que en otras enfermedades infecciosas, las resistencias a los fármacos necesitarán de
una especial vigilancia con el fin
de resolver satisfactoriamente el
tratamiento.
Costes asociados al VIH/sida
Los costes originados por la infección son muy elevados1, pero éstos
no son exclusivamente los provocados por los fármacos antirretrovirales (tabla 1). Los costes asociados con la terapia del VIH los
podemos agrupar en:
– Directos. Incluyendo medicamentos, cuidado del paciente
ambulatorio, hospitalizaciones,
tests de laboratorio, etc.
– Indirectos. Conllevan pérdidas
de productividad, provisión de
cuidados, etc.
– Programas de prevención de la
infección.
De todos ellos, el coste de los
pacientes hospitalizados supone la
mayor fracción generada. Se ha
intentado buscar una correlación
entre el recuento de linfocitos CD4+
y costes generados, no habiéndose
llegado a conclusiones válidas, si
bien algunos 3 han estimado que
los costes ascienden a más del
doble cuando el recuento de CD4+
desciende de 500 a 50 células/mL
o menos.
Desde el punto de vista de la
evaluación farmacoeconómica, se
observan diversos problemas con el
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Tabla 1. Costes asociados con el tratamiento del VIH/sida
Costes
Conceptos
Directos
– Fármacos antirretrovirales
– Test diagnóstico
– Control médico ambulatorio
– Pruebas de laboratorio (recuento de CD4+, carga viral, test
de resistencia genotípica, recuento de células sanguíneas
y bioquímica clínica de la sangre)
– Hospitalizaciones
– Retratamientos por fallos por resistencias
– Tratamientos de PRM y complicaciones
Indirectos
– Ausencias al trabajo del paciente
– Faltas de productividad laboral de los familiares
Otros
– Promoción del uso del preservativo
– Material estéril para administración intravenosa
– Profilaxis de transmisión vertical
uso de la TARAA, como el acceso
al propio tratamiento, la resistencia del germen a los fármacos, el
cumplimiento terapéutico, el desarrollo de infecciones oportunísticas, o las comorbilidades asociadas.
Acceso al tratamiento
La primera barrera que se observa
en el tratamiento del VIH es el
elevado coste que supone, especialmente en países no desarrollados.
Se había estimado en 3.000 dólares el coste anual por paciente con
monoterapia. No obstante, con la
administración actual, de forma
habitual de combinaciones de tres
o más fármacos, el coste sube hasta
los 12.000-13.000 dólares aproximadamente2,3 (tabla 2). Esto hace
que sea económicamente difícil el
control de la enfermedad, especialmente en países no ricos. Como
medidas que contribuyen a solucionar dicho problema, se ha recu-
rrido, como en Brasil o Tailandia,
a financiar totalmente el tratamiento con fondos públicos; en
otros, como Chile o Uganda, hay
una financiación mixta, con subvención privada; y por último en
algún otro, como Sudáfrica, se ha
variado la legislación para producir o importar los fármacos de una
forma más económica.
Costes de la TARAA
A pesar del elevado coste que
supone la TARAA, se ha demostrado que ésta ha producido una
disminución en la utilización de
ciertos recursos económicos, esencialmente los debidos a hospitalizaciones de los pacientes. Esto se
ha acrecentado a partir de la aparición de los inhibidores de la transcriptasa inversa4. Se han evaluado
los gastos medios mensuales por
paciente con infección por VIH,
en 1996, con un seguimiento
Tabla 2. Costes de adquisición de los fármacos en función de distintas
estrategias terapéuticas3
Régimen
Coste (dólares) por paciente/año
AZT + 3TC
Indinavir + AZT + 3TC
Nevirapina + AZT + 3TC
Saquinavir + ritonavir + AZT
Nelfinavir + d4T + 3TC
Nelfinavir + AZT + 3TC
5.610
9.930
11.390
11.620
12.673
12.708
AZT: zidovudina
3TC: lamivudina
d4T: estavudina
OFFARM
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Tabla 3. Costes y C/E de diversos regímenes TARAA9
Regímenes TARAA
Coste (pesetas)
Coste adicional (pesetas)
Coste/efectividad incrementala
1: D4T + ddI + IND
2: AZT + 3TC + IND
3: D4T + 3TC + IND
4: AZT + ddI + IND
1.212.285
1.037.757
1.188.177
1.045.339
174.528a
13.122b
150.420b
9.896c
pesetas/porcentaje de pacientes con carga viral indetectable
Coste/efectividad incremental del régimen 1 sobre el 2
Coste/efectividad incremental del régimen 3 sobre el 4
AZT: zidovudina
3TC: lamivudina
IND: indinavir
ddI: didanosina
a
b
c
hasta 1999, obteniendo un coste
de 1.792 dólares al principio, que
declinó hasta 1.359 dólares para
los supervivientes en 1997, debido
a que los incrementos en los costes
de los fármacos fueron menores
que las reducciones en los costes
hospitalarios. De esta forma, los
costes totales fueron de 20.300
dólares por paciente/año en 1996 y
se redujeron a 18.300 dólares por
paciente/año en 19985.
Evaluación farmacoeconómica
Los estudios farmacoeconómicos
que se han realizado con esta terapia intensiva manifiestan que, en
países desarrollados, aumenta la
supervivencia y los costes de salud,
y además, cuando se incluyen las
ganancias en la productividad del
paciente, se produce un ahorro de
costes desde la perspectiva de la
sociedad6.
El recuento inicial de células
CD4+, así como el coste de los fármacos utilizados, son los determinantes principales no sólo de los
costes, sino de los beneficios clínicos obtenidos y de los parámetros
coste/efectividad. Así, se realizó un
estudio en el que unos pacientes,
similares a los del estudio AIDS
Clinical Trials Group 320, con un
recuento de CD 4+ medio de 84
células/mL, se incluyeron en un
modelo de simulación matemática
que utilizó el recuento de células
CD4+ y los niveles de HIV ARN
como predictores del progreso de
la enfermedad, observándose un
aumento de 1,53 a 2,91 AVAC;
mientras que los costes en el período total de vida se incrementaron
de 45.460 dólares a 77.300 dólares
en la comparación de 3 años de
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terapia frente a la ausencia de ésta.
El coste incremental fue de 23.000
dólares/AVAC7, lo cual representa
un ratio muy favorable.
El inicio temprano del tratamiento en pacientes asintomáticos
es predictivo de la progresión de la
infección y de la supervivencia del
paciente8,9. El ratio coste/efectividad del inicio precoz se encuentra
dentro de los límites aceptados
para muchas otras patologías que
son reembolsadas por pagadores
públicos o privados. Se considera
que un paciente con menos de 500
cel/mL o más de 10.000-20.000
copias/mL de VIH ARN debería
ser integrado en la TARAA.
En un estudio realizado recientemente en España 9 con pacientes
asintomáticos infectados por el
VIH, se evaluó entre 1 y 1,2
millones de pesetas, aproximadamente, el coste medio por paciente
durante los 6 primeros meses de
tratamiento con diferentes regímenes de TARAA (tabla 3). Los regímenes formados por la asociación
de estavudina e indinavir con
lamivudina o didanosina fueron
ligeramente más caros que los
derivados de la asociación de zidovudina e indinavir con lamivudina
o didanosina, pero presentan un
13-15% de incremento de su efectividad, medido como porcentaje
de pacientes con carga viral indetectable a los 6 meses.
En otro estudio que se proyecta a
más largo plazo, realizado en una
cohorte de 10.000 pacientes asintomáticos infectados por el VIH,
se desarrolló un modelo de Markov, evaluando dos estrategias: iniciar la TARAA cuando el recuento
de CD4+ está entre 200 y 500 o el
nivel de HIV ARN es mayor o
igual a 10.000, frente a la alternativa de comenzar más tarde, cuando
el paciente había desarrollado un
evento de sida o tenía menos de 200
células CD4+. Al cabo de 5 años, el
15% de los pacientes del tratamiento precoz había desarrollado un
evento de sida comparado con el
29%, si el tratamiento se había
retrasado. A los 10 años, las cifras
aumentaron a 42% y 51%, respectivamente. Los costes totales para la
sociedad fueron mayores con el inicio prematuro, debido al aumento
de supervivencia de los pacientes.
No obstante, el coste/efectividad
incremental fue de 23.700 dólares/AVAC8
Los costes totales descienden, fundamentalmente por la reducción de
los costes por hospitalizaciones,
habiéndose demostrado una relación
entre costes totales asociados al VIH
y el grado de penetración de los
inhibidores de la proteasa. A pesar
de que los costes debidos a los fármacos se han incrementado muy
considerablemente, el coste en
alcanzar una carga viral indetectable
permanece estabilizado (2.669 dólares por paciente y mes)10.
Actuación farmacéutica
El farmacéutico de oficina de farmacia, debido a disposiciones de
las autoridades sanitarias, ha quedado relegado de cualquier actuación profesional en el tratamiento
del VIH/sida.
El motivo de dicha disposición
ha sido exclusivamente económico,
dado que al prever un gran consumo de recursos dedicados a dicha
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patología, y al suponer los fármacos antirretrovirales utilizados un
gran porcentaje sobre el coste total
de la enfermedad, se ha canalizado
su distribución a través de los servicios de farmacia de los centros
hospitalarios.
Ahora bien, existe alguna iniciativa11 por la que alguna oficina de
farmacia, que previamente participaba en un programa de dispensación de metadona a drogodependientes, se ha involucrado muy
activamente en la dispensación de
la TARAA a los pacientes que lo
necesitaban. Los resultados referidos son bastante esperanzadores,
ya que un 54,5% de estas personas
superó el 90% de adherencia al
tratamiento, siendo solamente un
36,5% los que no llegaron al 70%
de cumplimiento terapéutico.
Si se realizara un programa de
A pesar de que los costes
debidos a los fármacos
se han incrementado
muy considerablemente,
el coste en alcanzar una
carga viral indetectable
permanece estabilizado
gran participación para la dispensación de los fármacos antirretrovirales y se evidenciara el aumento
del resultado clínico obtenido a
partir de un mayor cumplimiento
terapéutico; un mayor porcentaje
de pacientes que alcanzan una
carga viral irrelevante; un menor
número de días de hospitalización
de los pacientes; una tasa decrecida
de infecciones oportunísticas; un
menor número de PRM acaecidos,
mediante una detección precoz de
los problemas que estos medicamentos ocasionan; una mayor
supervivencia del paciente; una
mayor calidad de vida medida con
los instrumentos específicos necesarios, o a cualquier parámetro de
efectividad que fuere preciso, y si
se evidenciara igualmente la disminución en costes originada por
dichas actuaciones, se podría poner
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de manifiesto que los resultados
logrados sobre la salud del paciente y en el plano económico para el
SNS superan ampliamente el reducido margen económico que estos
fármacos poseen, especialmente
desde su disminución reciente. Es
decir, que la sociedad podría obtener una mayor eficiencia contra el
VIH/sida y la oficina de farmacia
podría participar plenamente en su
tratamiento. ■
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