patologías osteomusculares de miembro superior relacionadas a la

PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR
RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA
OCUPACIONAL
DIANA MARIA CASTRO RODRIGUEZ
ASESOR: DR. JUAN CAMILO VASQUEZ
SALUD PÚBLICA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL
OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA
SITUACIÓN DE LA SALUD
MEDELLÍN
2011
PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR
RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA
OCUPACIONAL
DIANA MARIA CASTRO RODRIGUEZ
ASESOR: DR. JUAN CAMILO VASQUEZ
SALUD PÚBLICA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL
Trabajo de Grado para optar al titulo de especialista en Gerencia en Salud
Ocupacional
MEDELLÍN
2011
Nota de aceptación
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Firma
Nombre:
Presidente del jurado
____________________________
Firma
Nombre:
Jurado
____________________________
Firma
Nombre:
Jurado
Medellín, 16 de Marzo de 2011
DEDICATORIA
Con mi triunfo doy gracias a Dios.
Se lo dedico a mis padres y hermanos por su sacrifico y apoyo incondicional.
Y a mi Esposo por su amor y colaboración. Y al fruto de este amor tan grande:
Santiago
AGRADECIMIENTOS
El autor expresar sus agradecimientos a:
Dr Juan Camilo Vásquez Sádder
Se agradece a la familia por creer y desear siempre lo mejor.
A todas las amistades que brindaron apoyo y animo, en especial en los momentos
más difíciles.
CONTENIDO
pág.
1
INTRODUCCIÓN
14
2
PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES
19
2.1
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES
20
2.2
ETIOLOGÍA DE PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES
21
2.3
FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES
23
3
LOMS
PREVALENTES
EN
EL
TERAPEUTA
OCUPACIONAL
Y
FISIOTERAPEUTA
27
3.1
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC)
32
3.2
EPICONDILITIS
40
3.3
ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
46
4
TRATAMIENTO
Y
REHABILITACIÓN
DE
LAS
LOMS
LABORALES
EN
FISIOTERAPEUTAS Y TERAPEUTAS FÍSICOS
49
4.1
TRATAMIENTO
49
4.2
TRATAMIENTO STC LABORAL
50
4.3
TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS
52
4.4
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE QUERVAIN
53
4.5
REHABILITACIÓN
54
7
5
PREVENCIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y
TERAPEUTAS FÍSICOS
56
5.1
PREVENCIÓN
57
5.2
IDENTIFICACIÒN DE FACTORES DE RIESGOS
62
6
CONCLUSIONES
65
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Túnel carpiano.
33
Figura 2. Signos de Phalen y Tinel
38
Figura 3. Movimientos que permite el codo
41
Figura 4. Dolor en la zona del epicóndilo
44
Figura 5. Prueba de la silla
45
Figura 6. Estiramiento de muñeca.
59
Figura 7. Estiramiento de muñeca y manos.
59
Figura 8. Estiramiento de manos y dedos.
60
Figura 9. Estiramiento de flexores de muñeca.
60
Figura 10. Extensores de muñeca.
61
Figura 11. Ejercicios de musculación.
61
9
LISTA DE TABLAS
Tabla1. Riesgos asociados a lesiones osteomusculares en orden de importancia
22
Tabla 2. Incidencia de principales factores en la generación de LOMS.
28
Tabla 3. Relaciones Causales entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo
de LOMS
29
Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS.
Años 2001 y 2002.
36
10
RESUMEN
Este trabajo consisten en una revisión bibliográfica y se realiza con el fin de tener una
visión clara de las diferentes patologías osteomusculares que se presentan, en el
Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta, a nivel de miembro superior como
consecuencia de movimientos repetitivos, ausencia de periodos de descanso, vibración y
fuerzas de impacto, factor psicosocial, condiciones ambientales, entre otras.
Las Lesiones Osteomusculares de Miembro Superior (LOMS) no son nuevas. Varias
series de casos clínicos y epidemiológicos han sido reportados incluso desde comienzos
del siglo XIX. Tales estudios se han centrado en la naturaleza multifactorial de las LOMS.
Punnet y Wegman de sus investigaciones informan de la existencia de numerosas
encuestas en población trabajadora que concluyen que la prevalencia acumulada de
síntomas de extremidad superior oscila entre 20% a 30% en diversos países (EEUU,
Canadá, Finlandia, Suecia e Inglaterra), también se sabe que el conjunto de
enfermedades músculo esqueléticas contribuye con la mayor proporción de ausentismo e
incapacidades al ser comparado con otros grupos de enfermedades.
Las LOMS comprenden varias condiciones clínicas definidas e indefinidas de músculos,
tendones o nervios en la extremidad superior debido a múltiples factores.
Las LOMS, se encuentran entre los problemas más importantes de salud en el trabajo,
tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, pero poco se
conoce sobre la historia natural en los trabajadores expuestos a trabajos repetitivos.
El trabajo repetido de miembro superior se define como la realización continuada de ciclos
de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal,
en el patrón de fuerzas y en las características espaciales del movimiento.
En la literatura no se encuentran estadísticas sobre el comportamiento de las LOMS
en los Terapistas Ocupacionales y los Fisioterapeutas. El objetivo principal de esta
revisión bibliográfica es identificar cuales son los factores de riesgos que conllevan a las
12
diferentes LOMS en el ámbito laboral del Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta
causando ausentismo laboral. Es importante tener en cuenta que la prevención de los
desórdenes músculo-esqueléticos se ataca desde la ergonomía, es por esto que se deben
implementar intervenciones ergonómicas integrales para variar las condiciones de riesgos
generadoras de estos problemas, incrementando así la calidad de vida laboral y por ende
la productividad y la competitividad.
Este protocolo trata de vigilar el riesgo de lesión músculo-esquelética como consecuencia
de tareas repetitivas, en la zona de cuello-hombro y en la zona de la mano-muñeca
fundamentalmente. De esta forma el ámbito laboral de estas disciplinas son múltiples,
debido, que su desempeño es donde el individuo se mueve, es decir, donde existe, se
recrea, trabaja teniendo como resultado una mejor calidad de vida.
13
1
INTRODUCCIÓN
La Fisioterapia es la profesión del área de la salud cuyo objeto de estudio es la
comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la
salud y el bienestar del hombre. Es la responsable de las acciones de promoción del
desarrollo cinético del hombre, prevención y recuperación de sus alteraciones y
participación en los procesos de habilitación y rehabilitación de las personas con
posibilidades cinéticas diferentes. Los ámbitos de acción del fisioterapeuta son múltiples,
desempeñándose en donde el hombre se mueve, es decir, donde vive, trabaja y se recrea
aportando al desarrollo humano y a la calidad de vida de las comunidades.
La Terapia Ocupacional es una profesión liberal de formación universitaria que aplica sus
conocimientos en el campo de la seguridad social y la educación y cuyo objetivo es el
estudio de la naturaleza del desempeño ocupacional de las personas y las comunidades,
la promoción de estilos de vida saludables y la prevención, tratamiento y rehabilitación de
personas con discapacidades y limitaciones, utilizando procedimientos de acción que
comprometen el autocuidado, el juego, el esparcimiento, la escolaridad y el trabajo como
áreas esenciales de su ejercicio.
El Sistema Músculo - Esquelético en conjunto con el sistema nervioso proporciona la
estabilidad y movilidad necesarias para la actividad física. Las LOMS son la primera
causa de invalidez permanente en cualquier ámbito laboral, producida por la falta de un
entorno con características ergonómicas en los lugares de trabajo, es por ello que se
quiere dar a conocer por medio de esta revisión bibliográfica cuales son los factores de
riesgos relacionados a las diferentes patologías osteomusculares que afectan a los
profesionales de Terapia Ocupacional y Fisioterapia, siendo estas conocedoras de la
biomecánica del cuerpo humano, la mecánica corporal y métodos preventivos los cuales
son parte de su formación.
El comité científico para los desordenes músculo - Esqueléticos de la Comisión
Internacional de Medicina del Trabajo (ICOH) describe las lesiones osteomusculares
relacionadas con el trabajo como una amplia gama de desordenes y enfermedades
14
inflamatorias y degenerativas que causan dolor y daño funcional. Las LOMS son lesiones
de los músculos, tendones, bursas y estructuras adyacentes que suelen afectar a las
siguientes partes del cuerpo: hombros, codos, manos, muñecas, rodillas y pies.
Constituyen un problema de salud pública, de alta y creciente incidencia que implican
grandes costes laborales.
Un estudio sobre la carga de las enfermedades y accidentes ocupacionales a nivel
mundial indica que las LOMS representan una incidencia anual cercana al 31%, haciendo
de estos problemas los más comunes en los trabajadores de todo mundo.
Los Fisioterapeutas y Terapeutas Físicos son propensos a sufrir LOMS por la naturaleza
propias de su trabajo, la cual es repetitiva y su labor intensiva. Las estructuras de mayor
compromiso son la región lumbar seguida de manos y muñecas.
Las LOMS relacionadas con el trabajo son una de las enfermedades ocupacionales más
frecuentes en el mundo y actualmente constituyen la primera causa de morbilidad
profesional en Colombia. Se presentan en todos los sectores económicos, siendo
enfermedades con un impacto importante en la calidad de vida de los trabajadores, una
de las principales causas de pérdida de días laborales en las empresas, con una
significativa repercusión socioeconómica. En términos de días perdidos de trabajo y de la
invalidez resultante esta estimado en 215 mil millones de dólares por año, en los Estados
Unidos. En los estados miembros de la Unión Europea, indican que los costos
económicos de todas las enfermedades y accidentes en el trabajo, alcanzan una cifra
entre el 2,6 al 3,8% del Producto Interno Bruto (PIB), donde 40% a 50% de esos costos
son debidos a las LOMS.
Adicionalmente, los costos de los periodos de incapacidad laboral hacen que los impactos
de las enfermedades osteomusculares se conviertan en uno de los hechos más
trascendentales en los aspectos de planificación administrativa de salud.
Las LOMS de origen laboral, también llamadas Lesiones por Trauma Acumulativo, son
definida por la NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como un
grupo de condiciones que involucran las lesiones crónicas de los nervios, tendones,
músculos, ligamentos, articulaciones y otras estructuras de apoyo del cuerpo que originan
15
enfermedades agudas o crónicas las cuales causan múltiples factores de riesgo de la
persona, ambiente laboral y extra laboral. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las
define como desórdenes relacionados con el trabajo. Para la Agencia Europea para la
Seguridad y la Salud en el Trabajo, son alteraciones que sufren estructuras corporales
como los músculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios, huesos y el sistema
circulatorio, causadas o agravadas fundamentalmente por el trabajo y los efectos del
entorno en el que éste se desarrolla.
El factor común es el abuso físico ejercido sobre los tendones, tejido muscular y óseo,
seguido por dolor e inflamación y en ocasiones por lesiones de nervios periféricos.
Por ser disciplinas, tanto la Terapia Ocupacional como la Fisioterapia, cuyo eje de acción
se basa en la rehabilitación, se evidencia que en el desempeño laboral de estas
profesiones, se presentan casos de patologías osteomusculares asociadas al sobre
esfuerzo físico y movimientos repetitivos.
Se puede considerar que estas lesiones se relacionan a ambientes de trabajo que se
interrelacionan con diferentes variables biológicas, ergonómicas y del medio psicosocial,
por lo cual son lesiones con manifestaciones clínicas y patológicas del sistema músculoesquelético. Atendiendo a su localización, las lesiones osteomusculares se pueden
clasificar en dos grandes grupos: las que afectan a la espalda y la columna vertebral y las
que afectan a las extremidades tanto superiores como inferiores.
Estudios han demostrado que las posturas de trabajos, muy exigentes, como:
bipedestación con flexión o torsión constante de tronco, levantamiento constante de
cargas ligeras o pesadas, manejo constante de materiales manuales, halar o empujar,
pinzar más de 2 libras, manipular más de 10 libras, posición de cuclillas o arrodillado,
aplicación de fuerzas y desviaciones posturales significativas de espalda, cuello y
muñecas, sumados al estrés y la tensión emocional a la que se encuentran sometidos los
trabajadores, son factores que pueden influir en la aparición de éstos procesos dolorosos.
Las LOMS son la causa del 45% de todas las enfermedades crónicas, de más de la mitad
de los casos de discapacidad prolongada y con un costo que se aproxima al 20% de los
recursos sanitarios. Además se ha establecido que el ausentismo de profesionales de
16
salud, debido a LOMS es de un 54,1% por lumbalgias y dorsopatías, 24,2% por síndrome
del túnel del carpo, 10,65 % por tendinopatías y un 3,7 % por hernia discal.
En Colombia, un estudio realizado por el Instituto de Seguros Sociales en 1997, sobre
el síndrome del túnel del Carpo en 248 trabajadores de diferentes actividades
económicas, mostró una prevalencia del 20,9%, en primer lugar en la industria
alimenticia, seguido del sector floricultor. En un estudio del perfil epidemiológico,
realizado, por la Administradora de Riesgos Profesionales Colmena, en 1998, se
encontró que en las empresas de más de 60 trabajadores, el 29% de ellos estaban
sometidos a sobre esfuerzos y el 51% a posturas inadecuadas en su labor. Además
de el estudio realizado por la Universidad del Cauca (2006) referente a la aparición de
dolor musculo-esquelético en fisioterapeutas.
Un estudio realizado entre los años 2001 a 2005 por el Ministerio de Protección Social,
con respecto a LOMS, determino que la primera causa de morbilidad de origen
profesional es el Síndrome del Túnel Carpiano (32%). Adicionalmente hay cuatro
diagnósticos que merecen destacarse por su tendencia continua al incremento durante los
años 2002 a 2004 son ellos: el síndrome de manguito rotador (prevalencia de 6.2%),
epicondilitis 5.3% y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain) 3.9% y la cervicalgìa
1%.
Los factores que más inciden para el desarrollo de las LOMS relacionados con el
trabajo, a nivel ergonómico son: repetición, fuerza, carga estática, posturas
incorrectas o permanecer mucho tiempo en la misma postura, precisión, presión
directa, demanda visual y vibración. Estos desordenes son encontrados con más
frecuencia en trabajadores que desarrollan labores manuales intensas.
Es por ello que la salud ocupacional tiene como pilar fundamental lograr el más alto grado
de bienestar físico, mental y social de la comunidad trabajadora, protegiéndolos de los
factores de riesgos que perjudiquen el proceso de la salud dentro del medio laboral. Es
fundamental para ello, desarrollar hábitos y costumbres saludables, crear ambientes
apropiados y al mismo tiempo, que es necesario, corregir las deficiencias ambientales y
17
rechazar aquellas pautas de comportamiento que no conducen a la consecución de un
bienestar físico, mental y emocional.
18
2
PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES
Las lesiones osteomusculares relacionados con el trabajo son de naturaleza multifactorial
y se han asociado a movimientos repetitivos, esfuerzos prolongados, posturas
inadecuadas y prolongadas, levantamiento de cargas frecuentes o pesadas, altas
demandas de trabajo, puestos de trabajo con alcances inadecuado, frío, vibraciones,
presión local, carga estática y factores de riesgo psicosociales. Son entidades comunes y
potencialmente discapacitantes, pero aun así prevenibles, que comprenden un amplio
número de patologías clínicas específicas que incluyen enfermedades de los músculos,
tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones
articulares y neurovasculares.
Los trastornos osteomusculares se producen cuando se da una falta de condiciones
ergonómicas en el puesto de trabajo.
Cuando ocurren lesiones o daños en el aparato locomotor se presentan alteraciones en
los patrones de movimiento humano, lo cual trae como consecuencia problemas
asociados a la autonomía y el control para desplazarse o ejercer fuerza y realizar
movimientos. En algunas ocasiones incluso llega a limitar la capacidad individual para
ejecutar las tareas domésticas cotidianas y laborales.
La patología osteomuscular afecta a la espalda, especialmente la zona lumbar, las
manos, muñecas, los codos, los hombros y también los pies y rodillas si el trabajo
requiere estar arrodillado mucho tiempo o movimiento repetitivos en los pies. Como se
menciono anteriormente dicha patología se puede ocasionar por trabajos que conllevan
movimientos repetitivos rápidos o forzados; posturas y/o posiciones fijas durante largos
períodos de tiempo; manipulación de cargas entre otras.
Estudios realizados por El Ministerio de Protección Social (2006) dan a conocer que las
lesiones osteomusculares se presentan con mayor frecuencia en algunos sectores, como
los son: el sector salud, la aeronavegación, la minería, la industria procesadora de
alimentos, el curtido de cueros, y la manufactura. Los trastornos de miembro superior
19
también son muy frecuentes en aquellos sub-sectores u oficios donde es muy intensiva la
utilización de las manos tales como los trabajos de oficina, los servicios postales, las
actividades de limpieza, así como la inspección industrial y el empaquetado.
Según el informe de enfermedad profesional en Colombia 2001- 2004, cuando se agrupan
los diagnósticos por sistemas, se observa que de dichos diagnósticos los que afectan al
sistema músculo esquelético representan el 65% (777 casos) del total. Al valorar los
diagnósticos separadamente, el síndrome del túnel del carpo se considera como la
primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo, pasó de representar el
27% de los diagnósticos en el 2001 a ser el 32% en el 2004.
Algunas LOMS pueden tener síntomas bien definidos, por ejemplo: Epicondilitis (irritación
del tendón en los músculos del antebrazo), Síndrome del Túnel del Carpiano (irritación
del nervio mediano responsable del cerrado del dedo índice y una mitad del dedo anular),
Tendinitis de Muñeca (inflamación de los tendones de la muñeca) y la Hernia Discal
(desplazamiento de un fragmento de un disco intervertebral que al comprimir el nervio
adyacente es dolorosa). Existen otras clases de lesiones osteomusculares de origen
laboral que afectan al cuello y las extremidades superiores, que son lesiones provocadas
por esfuerzos o movimientos continuados que afectan a las partes blandas de las
articulaciones.
Las manifestaciones asociadas a las lesiones osteomusculares son:
Dolor en músculos y articulaciones.
Pérdida de fuerza y sujeción en las manos.
Sensación de hormigueo en brazos Y/o manos.
Pérdida de la sensibilidad.
2.1 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES
Son muchas las patologías y dolencias que se pueden enmarcar dentro de las lesiones
osteomusculares. Una clasificación propuesta por González-Maestre, relaciona dos
posibles clasificaciones de las lesiones osteomusculares y subcategorías dentro de estas:
1. Según el elemento dañado
20
2. Según la zona del cuerpo donde se localiza.
Entre las dos grandes categorías, existen subcategorías que se relacionan a continuación.
Considerando al elemento dañado las lesiones osteomusculares se dividen en:
Patologías articulares
Patologías periarticulares
Patologías óseas
Considerando la zona del cuerpo donde se localiza la lesiones osteomusculares, se
consideran las siguientes subdivisiones:
Miembros superiores (zona del cuello y hombros; mano y muñeca; brazo y codo).
Columna vertebral
Miembros inferiores
2.2 ETIOLOGÍA DE PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES
Las causas de los desordenes osteomusculares son multicausal, es decir, se relaciona
con múltiples factores de riesgos, los cuales no tienen límites en la manifestación de la
enfermedad y, por lo tanto, sus asociaciones se identifican por estudios epidemiológicos.
Para la OMS los factores de riesgos causantes de lesiones osteomusculares son de tipo
físico, organización de trabajo, psicosociales, individuales y socio-culturales.
Existen numerosos factores de riesgo que pueden ser causa de LOs, los cuales se pueden
agrupa en.
2.2.1
Factores físicos y biomecánicos. Son debidos a exigencias físicas de las
tareas relacionadas a cada profesión. entre los factores de este tipo se encuentran:
Manipulación manual de cargas, como levantamientos, transportes, empujes; realización
de movimientos repetitivos, se considera que un trabajo puede causar lesiones por
repetición cuando su ciclo de ejecución es menor de 30 segundos o más del 50% del ciclo
de trabajo; aplicación de fuerzas; vibraciones trasmitidas al cuerpo; presión mantenida
sobre ciertas articulaciones; adopción de posturas forzadas; mantenimiento de posturas
estáticas; otros como trabajos realizados en pequeños espacios, iluminación insuficiente,
temperaturas inadecuada, ritmos elevados.
21
2.2.2
Factores organizativos y psicosociales. Son debido a trabajos con alta
exigencia psicológica; trabajos monótonos y repetitivos; factores intrínsecos del empleo,
como sobrecarga de trabajo, inexistencia de trabajo, pausas; horarios de trabajo, como
jornada de trabajo continua, discontinua, a turnos; bajo nivel de satisfacción; factores
extralaborales.
2.2.3
Factores Individuales y personales. Son factores de riesgos
individuales asociados a las características propias del trabajador, los cuales conllevan a
la generación de lesiones osteomusculares. Tiene que ver con la capacidad funcional del
trabajador, hábitos y antecedentes. Las causas generadoras de estos tipos de factores
son: historial médico, edad, sexo, capacidad física, obesidad, etc.
Los riesgos físicos a los que más se exponen los trabajadores son las posturas forzadas y
los movimientos repetitivos, seguidos de la manipulación de cargas y la realización de
fuerzas importantes. La tabla 1 muestra los riesgos asociados a las lesiones
osteomusculares ordenados de mayor a menor relevancia.
Tabla1. Riesgos asociados a lesiones osteomusculares en orden de importancia
Riesgo asociado a las LOs en orden de importancia
Falta de actividad física
Combinación de la exposición a factores de riesgo asociados con las LOs y
factores de riesgo psicosociales
Posturas estáticas
Movimientos repetitivos
Posturas forzadas
Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con el manejo manual de
cargas
Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con pantallas de visualización
de datos (no de oficina)
Trabajo durante muchas horas que provocan una exposición más larga a
riesgos asociados a las lesiones osteomusculares
Diseño ergonómico inadecuado en interfaces hombre-máquina
Trabajadores más viejos incapaces de hacer frente a las demandas físicas
Aumento del ritmo de trabajo
Mayor demanda de trabajo físico en las nuevas industrias
Trabajo con pantallas de visualización de datos
Tomada de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. Trastornos músculo - esqueléticos
de origen laboral del cuello y las extremidades superiores: Resumen del Informe de la Agencia. FACTS.
Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 5, 2000.
La carga física puede ser valorada mediante métodos biomecánicos y fisiológicos, pero la
capacidad del individuo de tolerarla, depende de las características propias de cada
22
persona, es por esto que no ha sido posible determinar valores límites permisibles de
exposición a la carga física. Existen condiciones propias de cada persona que pueden
predisponer o en ocasiones generar lOS: edad, género, peso, hábito de fumar, patologías
sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma. En la NIOSH se establece que los
factores individuales pueden influir en el grado de riesgo de exposiciones específicas, Sin
embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente
con los factores físicos.
2.3 FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES
Se evidencia diferentes factores de riesgo relacionados con el trabajo, cada segmento
corporal se encuentra relacionado a uno de estos factores. La NIOSH (1997) define cuatro
causas o factores generadores de LOMS, relacionados con el trabajo: Repetitividad,
fuerza, postura y falta de reposo.
2.3.1 Movimientos repetitivos. Son aquellos movimientos continuos efectuados de
manera cíclica las cuales se mantienen durante el trabajo y que comprende el mismo
movimiento que compromete áreas corporales generando sobre cargas en el sistema
músculo esquelético, dolor, fatiga muscular y lesiones. Los movimientos repetitivos están
dados por los ciclos cortos de trabajo (menor a 30 segundos o 1 minuto) o alta
concentración de movimientos (mayores del 50%), que utilizan pocos músculos. Realizar
los mismos movimientos una y otra vez producen contracturas o desgarros de partes del
cuerpo.
El trabajo repetitivo está definido como la realización continuada de ciclos de trabajo
similares. Cada ciclo se parece al siguiente en tiempo, esfuerzo y movimientos aplicados.
El tiempo de cada ciclo, para considerarse repetitivo varía según distintos estudiosos del
tema, pero se podría hablar de ciclos que van de unos pocos segundos a 30 segundos de
duración.
Ya esta admitido que la repetitividad se asocia a determinados trastornos relacionados
con el trabajo, como tendinitis, síndrome del túnel carpiano entre otras dolencias.
23
Según el Ministerio de Protección Social, el movimiento repetitivo se considera como
factor de riesgo de carga física cuando:
Existe concentración del movimiento.
Hay falta de variedad en el movimiento que lleva a fatiga estructural.
Cuando el diseño de tareas es por eficiencia.
En el trabajo se utilizan pocos elementos y/o herramientas.
Utilización de pocos músculos o uno.
Movimientos en igual dirección.
Cuando hay asociación de fuerza y movimiento.
Algunos movimientos que pueden llegar a ser lesiones de movimiento repetitivo incluye:
Acción repetitiva de la mano o el brazo
Agacharse desde la cintura
Agarrando o apretando objetos
Alzar la mano o el hombro frecuentemente
2.3.2 Postura. Se define como la relación de las diferentes partes del cuerpo en
equilibrio.
La postura de trabajo, es la que un individuo adopta y mantiene, para realizar su labor. La
postura ideal y óptima dentro de esta concepción seria: La posición de los diferentes
segmentos corporales con respecto al eje corporal con un máximo de eficacia y el mínimo
de consumo energético, además de un buen confort en su actividad. Las posturas en
general se han clasificado en activas e inactivas. Las inactivas son aquellas adoptadas
para el reposo o sueño y las activas son las que necesitan de la actividad muscular para
mantenerlas, en especial los músculos antigravitatorios.
Las posturas son consideradas factor de riesgo de carga física cuando son:
Prolongada. Cuando se adopta la misma postura por más del 75% de la jornada
laboral.
Mantenidas. Cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta por dos
(2) o más horas continúas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecánicamente
incorrecta, se considerará mantenida cuando se mantiene por veinte (20) minutos o más.
24
Estas posturas se caracterizan por posiciones donde los movimientos son muy pequeños
junto con las posturas inactivas las cuales causan carga estáticas en los diferentes
músculos, tales como estar sentado por largos periodos de tiempo. Estas posturas son las
primeras en ocasionar lesiones a nivel lumbar.
Inadecuadas. Cuando el trabajador por hábitos posturales, o por el diseño del
puesto de trabajo adopta una postura incorrecta.
Forzadas o extremas. Cuando se adoptan posturas por fuera de los ángulos de
confort.
Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en
contra de la gravedad.
2.3.3 Fuerza por levantamiento y transporte de cargas. se caracteriza por mover
o lanzar objetos de alturas bajas a alturas superiores el cual se diferencia de la fuerza
propiamente dicha en cuanto a los movimientos fuertes. Los movimientos forzosos
incluyen otra forma de mover objetos como: empujar, halar y otros esfuerzos.
La manipulación manual de cargas es una tarea que como factor de riesgo de carga
física, puede producir fatiga física o lesiones como contusiones, cortes, heridas, fracturas
y lesiones musculo-esqueléticas en zonas sensibles como son los hombros, brazos,
manos y espalda.
La fuerza por levantamiento y transporte manual de cargas, se convierte en un factor de
riesgo de carga física cuando:
•
Utilizamos músculos pequeños o de poca potencia y/o resistencia muscular,
para realizar fuerzas o levantar y/o transportar pesos, teniendo en cuenta que la fuerza
desarrollada por un músculo es directamente proporcional al área transversal del
músculo. La capacidad de fuerza de un músculo es de 2 a 4 cm2. /por Kg de peso. Así los
músculos que por su tamaño y potencia deben usarse para hacer esfuerzos al levantar
pesos, son los glúteos, de los muslos y piernas.
•
Cuando el esfuerzo realizado no es proporcional al tiempo de recuperación.
•
Cuando el esfuerzo se realiza sobre una carga estatica alta.
•
Cuando los métodos de realizacion de la fuerza y/o el tipo de herramienta con
la que se hace la fuerza no son soportados, los agarres son insuficientes y por el impacto.
25
2.3.4
Trabajo Físico pesado. Es el trabajo que demanda alta energía o implica
grandes cantidades de fuerza física.
La fuerza se refiere a la tensión producida en los músculos por el esfuerzo requerido para
el desempeño de una tarea. Existe la siguiente clasificación del riesgo derivado de la
fuerza cuando:
Se realiza el esfuerzo en carga estática.
Se realiza el esfuerzo en forma repetida.
Los tiempos de descanso son insuficientes.
Se superan las capacidades del individuo.
La identificación, personalización, y las cuantías de las LOMS se relacionan con las
actividades ejecutadas por las terapeutas físicas y ocupacionales dentro de su ejercicio
laboral, se evidencia la exposición al factor de riesgo de tipo ergonómico, debido a la alta
demanda física y psicológica necesaria para el manejo, tratamiento y rehabilitación de
usuarios en situación de discapacidad.
Por lo tanto un correcto análisis postural y de la biomecánica del cuerpo humano permitirá
tener una clara visión de técnicas para observar el comportamiento del trabajador en su
jornada laboral lo que permite identificar en las disciplinas mencionadas las exposiciones
a los factores de riesgos más frecuentes que desencadenan patologías determinantes en
su tarea cotidiana.
Las alteraciones osteomusculares son los motivos más usuales para la realización de
programas asistenciales en la intervención en el rol del fisioterapeuta y terapeuta
ocupacional, los cuales generan impactos de orden socioeconómico, por las
incapacidades y ausencias laborales que ellas desencadenan. Así mismo, reconocer un
perfil el cual pueda sintetizar las características demográficas, epidemiológicas y de
atención en las diferentes patologías osteomusculares relacionadas al rol del terapeuta
ocupacional y físico para puntualizar los programas de atención que minimicen los
factores de riesgos que se presentan en las afecciones osteomusculares.
26
3
LOMS PREVALENTES EN EL TERAPEUTA OCUPACIONAL Y FISIOTERAPEUTA
Las LOMS son uno de los trastornos relacionados con los trabajos más comunes, que
afectan a millones de trabajadores de todos los sectores laborales, pueden producirse en
cualquier tipo de trabajo y sector laboral.
La terapia Ocupacional y la Fisioterapia son disciplinas del área de la salud cuyo eje
principal es el estudio, la comprensión, y el movimiento del cuerpo humano, como
elemento esencial de la salud y el bienestar del individuo. De esta manera el ámbito de
acción de estas disciplinas son múltiples porque se desempeñan donde el hombre se
mueve, es decir, donde vive, trabaja y se recrea, aportando al desarrollo humano y a la
calidad de vida de la comunidad; sin embargo es contradictorio que siendo estas
disciplinas conocedoras de la anatomía y fisiología del cuerpo, principios de la
biomecánica corporal y conceptos preventivos sean susceptibles a lesiones músculo
esqueléticas, siendo estas la principal causa de ausentismo laboral en las disciplinas
mencionadas.
Los movimientos posibles de miembro superior son muy amplios. Aquellos que se
extralimiten de la neutralidad son susceptibles de producir patologías:
Hombro: brazo pegado al cuerpo menos de 30° en cualquier dirección.
Codo entre 0 a 90°, es decir, entre antebrazo extendido o formando ángulo recto.
Muñeca en posición neutra sin flexión dorsal o palmar, con desviación cubital o
radial.
Las LOMS relacionadas con el trabajo se producen como consecuencia de la exposición a
diversos factores de riesgo. Los siguientes factores incrementan el riesgo de LOMS
(hombros, brazo, antebrazo, codos, muñecas, manos y dedos):
Malas posturas
Movimientos muy repetitivos
Movimientos manuales enérgicos
Vibración mano-brazo
Como perciben los trabajadores la organización del trabajo (factores psicosociales)
Entornos de trabajo fríos
27
Cómo se organiza el trabajo
Presión mecánica directa sobre los tejidos corporales
La tabla 2 muestra los factores que más inciden en la generación de LOMS. En la tabla 3
se presenta la relación causal entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo
de LOMS.
Tabla 2. Incidencia de principales factores en la generación de LOMS.
Factor de Riesgo
Fracción Atribuible % (Rango)
Repetición
53 – 71
Fuerza
78
Repetición y Fuerza
88 – 93
Repetición y Frío
89
Vibración
44 – 95
Tomada de Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo - esqueléticos
(DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,
Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain (GATI- DME). Colombia, 2006.
Identificar los factores de riesgos asociados a la labor del terapeuta ocupacional y el
fisioterapeuta se deberá de realizar una lista de chequeo o verificación que permita
identificar causas importantes de la frecuencia de la aparición de enfermedad
osteomuscular a nivel de miembro superior, por medio de las cuales se implementara
programas de promoción y prevención que nos ayudaran a minimizar la presencia de
LOMS en las disciplinas mencionadas.
Es importante instituir recomendaciones ergonómicas para las tareas de carácter
repetitivas suministrando la orientación necesaria con el fin de incrementar la calidad de
vida laboral y por ende la productividad disminuyendo el ausentismo laboral.
El trabajo repetido de miembro superior se define como la realización continuada de ciclos
de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal,
en el patrón de fuerzas y en las características espaciales del movimiento.
28
Tabla 3. Relaciones Causales entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo de LOMS
Parte del Cuerpo
Factor de riesgo
Repetición
Fuerza
Cuello y Cuello/Hombro
Postura
Vibración
Postura
Hombro
Fuerza
Repetición
Vibración
Repetición
Codo
Fuerza
Postura
Combinación
Repetición
Fuerza
Síndrome del túnel carpiano
Postura
Vibración
Mano/Muñeca
Combinación
Repetición
Fuerza
Tendinitis
Postura
Combinación
Síndrome mano/brazo
Vibración
Tomada de Evidencias epidemiológicas entre factores de riesgo en el trabajo y los desórdenes músculoesqueléticos. Piedrahíta Lopera H. Mapfre medicina, 2004; vol. 15, n° 3.
Se puede apreciar en las tablas 2 y 3 que los riesgos físicos allí presentes son riesgos
que se presentan en la labor profesional cotidiana de los Fisioterapeutas y Terapeuta
físico. Para los desórdenes de extremidades superiores, la repetición, la fuerza y la
vibración son particularmente importantes como factores relacionados con el trabajo.
Las LOMS, son producidos por microtrauma (desgarres, esguinces) en los tejidos blandos
durante períodos largos de tiempo (meses, años). A menudo son difíciles de identificar la
causa de la lesión.
29
La puesta en práctica por los fisioterapeutas y el terapeuta físico de técnicas físicas
incluidas (las manuales) requiere de una gran habilidad, los mejores aditamentos no son
capaces de sustituir la mano que palpa; es a causa del ejercicio profesional que la mano
experimente transformaciones, al igual que los demás miembros superiores.
Estudios realizados por el Comité de Salud y Seguridad de Londres en el 2005, encontró
que los fisioterapeutas sufren dolor músculo esquelético por la naturaleza de su trabajo:
intensivo y repetitivo Al igual que los terapeutas físicos. En dicho estudio se reportó que la
región lumbar, manos y muñecas son la que están más comprometidas a sufrir LOMS.
Las LOMS están divididas en las siguientes categorías:
Trastornos del tendón
Trastornos de los nervios
Trastornos Neurovasculares
Dentro de la categoría de trastornos de tendón se pueden encontrar las siguientes
patologías:
Tendinitis
Quistes ganglionares
Tenosinovitis
Bursitis
En los trastornos de nervios, se pueden determinar los síndromes:
Túnel de carpo
Canal de Guyon
Túnel radial
Y en los trastornos neurovasculares se presentan los síndromes:
Por vibración
Salida torácica
Pocos estudios se han realizado en Colombia acerca de los riesgos de LOMS que pueden
padecer los Fisioterapeutas y Terapeutas ocupacionales. A continuación se relacionan
estudios a nivel nacional e internacional que han abarcado el tema, entre otros.
30
1. Dolor músculo-esquelético en fisioterapeutas del municipio de Popayán. Paola
Vernaza Pinzón y Clara Inés Paz Peña. Ciencias de la salud, Vol 8, # 4. Universidad del
Cauca. 2006. Nacional
2. Work-Related Musculoskeletal Disorders in Physical Therapists: Prevalence,
Severity, Risks, and Responses. Jean E Cromie, Valma J Robertson and Margaret O.
Best. Physical therapy. Vol 80, No. 4, April 2000, pp. 336-351. Internacional.
3. Riesgos ergonómicos de los fisioterapistas de la ciudad de Quito. Martha K. Vélez
V. V congreso internacional de ergonomía y IX encuentro binacional de ergonomía.
Ciudad Juárez. 2003. México. Internacional.
4. Enfermedades adquiridas por los fisioterapeutas en sus manos durante el ejercicio
profesional. Marcia S. Hernández Zayas. Revista ciencias. Junio. 2005. Internacional.
5. Work-related musculoskeletal disorders affecting members of the Chartered
Society of Physiotherapy. Warren Glover, Alison McGregor, Claire Sullivan, Jan Hague.
Physiotherapy, 91 (2005) 138-147. Internacional.
6. Work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. European agency for
safety and health at work. Peter Buckle, Jason Devereux. Luxembourg. 1999. 114 p.
Tomando como referencia los estudios realizados a nivel nacional e internacional, las
lesiones osteomusculares que a nivel de miembro superior se derivan, y más frecuentes,
del desarrollo de la actividad profesional del fisioterapeuta y terapeuta físicos, se relaciona
a continuación.
Según el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia 2001- 2004, cuando se
agrupan los diagnósticos por sistemas, se observa que los diagnósticos que afectan el
sistema músculo esquelético representan el 65% (777 casos) del total. Al valorar los
diagnósticos separadamente, el STC se consolida como la primera causa de morbilidad
profesional en el régimen contributivo, pasó de representar el 27% de los diagnósticos en
el 2001 a ser el 32% en el 2004. La epicondilitis y tenosinovitis de De Quervain se
destacaron por su tendencia continua al incremento durante los años 2002 a 2004,
ocupando el cuarto lugar en los dos años, con el 4 y 6% respectivamente. Se reportaron
39 casos de entesopatía a nivel de codo en el año 2002, ocupando el octavo lugar de
enfermedad profesional.
31
Con respecto a los diagnósticos de las enfermedades profesionales detectadas por las
EPS, en primer lugar se observa una coincidencia en los cuatro primeros diagnósticos de
enfermedad profesional realizados por las EPS durante los años 2001 y 2002: a)
Síndrome de Conducto Carpiano (SCC); b) Lumbago; c) Sordera Neurosensorial (SNS); y
d) Sinovitis y Tenosinovitis (STS).
3.1 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC)
El túnel carpiano es un canal o espacio situado en la muñeca que recibe el nombre de
ocho huesos de la muñeca, llamados carpos, sujetos por un ligamento llamado ligamento
carpiano transverso que forman una estructura similar a la de un túnel. Por el túnel
carpiano pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano, el cual dá la
sensación en el dedo pulgar, índice, mediano y anular. En la figura 1 se muestra el túnel
carpiano. Si se hincha o inflaman los ligamentos y tendones, se reduce la abertura del
túnel presionando el nervio mediano, ocasionando que parte de la mano duela o se sienta
entumecida.
El STC un trastorno de la muñeca y la mano. Se origina por la compresión del nervio
mediano a su paso por el túnel carpiano, debido a cualquier proceso que provoque
ocupación del espacio. La comprensión de un nervio periférico mixto (sensitivo y motor)
produce una isquemia (sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o
permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno) de
sus fibras nerviosas dando lugar a una alteración de su metabolismo y su función.
El síndrome del túnel del carpo puede ser tanto causado como agravado por el trabajo.
El STC aparece en un 10% de la población adulta. Es más común en mujeres, entre los
35 y 60. Sin embargo, algunos estudios apuntan a que estas diferencias por sexo no son
tanto por características personales (por ejemplo, factores hormonales o existencia de un
canal del carpo más estrecho) sino más bien como consecuencia de diferencias en la
ocupación de hombres y mujeres. Esto es, las mujeres suelen ocupar más puestos de
trabajo con movimientos repetitivos.
32
Figura 1. Túnel carpiano.
Tomada de Guías sobre enfermedades profesionales n° 2: Síndrome del túnel carpiano laboral. 2009. Unión
general de trabajadores de España (UGT), 2009.
En el ámbito laboral, la causa más frecuente es la inflamación de los tendones flexores de
los dedos.
La mayoría de los pacientes empleados que presentan síndrome del túnel del carpo,
relacionan el trabajo con la lesión.
Para la OMS en su publicación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10°
revisión), define el síndrome del túnel carpiano (CIE 10 G560) como una neuropatía por
compresión del nervio mediano a través del túnel carpiano.
En la investigación desarrollada por Hernández Zayas, en el 2010, acerca de las
enfermedades profesionales adquiridas por fisioterapeutas, el STC fue el segundo
trastorno que afecto a los fisioterapeutas con un 25% de la población bajo estudio. El STC
puede ser tanto causado como agravado por el trabajo. Hasta el 65% de STC son de
origen ocupacional.
Los trabajos durante años, con actividades de precisión con manos y dedos, son posibles
factores de riesgo para el STC. Los trabajos de manufactura manual presentan un mayor
33
porcentaje de síndrome del túnel carpiano en el ámbito laboral, siendo mayor el número
de casos entre los trabajadores empleados en hospitales.
La etiología del STC es multifactorial y los factores que intervienen en su patogénesis
pueden dividirse según su origen en dos grupos:
Anatómicos
Por disminución del tamaño del túnel.
Aumento del contenido del canal.
Fisiológicos
Neuropatías.
Uso de drogas legales.
Alteraciones del balance de líquidos
Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad,
fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e
inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura).
La característica de los factores de riesgo, relacionados con el trabajo, que están
asociados con la aparición del síndrome del túnel carpiano son:
Movimiento repetitivo de muñeca y dedos.
Posturas forzadas mantenidas de la muñeca.
Apoyos prolongados sobre el talón de la mano.
Movimientos repetitivos de prensión o de pinza manual.
Golpeo repetido con el talón de la mano.
Utilización regular de herramientas vibrátiles
Postura en flexión y extensión de dedos, manos y muñecas, así como, la
desviación anular o radial que implique agarre, pronación y supinación combinada con el
movimiento repetitivo en ciclos de trabajo.
Fuerza ejercida en trabajo dinámico por manipulación de pesos en extensión y
flexión de los dedos y la mano.
El diagnóstico del STC es eminentemente clínico, pues aun en presencia de pruebas
electrofisiológicas normales puede estar presente.
Los síntomas del STC generalmente comienzan gradualmente. Los síntomas pueden ser
en las dos manos a la vez en el 50% de los pacientes.
34
Los síntomas que se pueden encontrar, se tiene:
Dolor a nivel de la cara palmar de la muñeca, con posibilidad de irradiarse por el
territorio del nervio mediano.
Parestesias, que es la sensación de hormigueo o adormecimiento de los dedos de
la mano, con posibilidad de irradiarse proximalmente.
Deterioro sensitivo en la distribución del nervio mediano y atrofia en la musculatura
de la eminencia tenar.
Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones
más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal
que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.
Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura
tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.
A medida que la enfermedad progresa, El dolor puede repetirse varias veces a lo largo de
la noche provocando alteraciones del sueño. Persistencia del dolor y de las parestesias
durante el día principalmente en los dedos pulgar, índice y anular. Alteraciones del tacto
en la punta de los dedos. Por ejemplo, dificultad para diferenciar lo frio de lo caliente.
Dificultad para realizar movimientos delicados como cerrar el puño, abotonar una camisa
o coser a causa de la debilidad de la musculatura. Irradiación del dolor en sentido
ascendente por el antebrazo, brazo y hombro.
En situaciones más avanzadas se producen: Trastornos del movimiento, disminución de
la capacidad y fuerza para apretar las cosas. Por ejemplo, atarse los zapatos o coger
objetos pequeños. Atrofia (disminución del tamaño del musculo) y pérdida de fuerza de la
eminencia tenar; masa muscular de la mano que se encuentra en la base del pulgar.
Fenómeno de Raynaud, es una afección en la se producen espasmos vasculares que
bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos causados por movimientos
repetitivos entre otras causas.
En el informe titulado ´Informe de Enfermedad profesional en Colombia 2001-2002´ del
Ministerio de Protección Social, muestra que la enfermedad profesional que se presenta
con mayor frecuencia es el STC en ese periodo de tiempo. Las tablas 4 muestran en
detalle la información.
35
Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS. Años
2001 y 2002.
Tomada de Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años 2001 - 2002. “Una oportunidad para la
prevención”
Se puede apreciar de la tabla 4 que de las enfermedades profesionales en la lista, el 34%
corresponden a trastornos del miembro superior.
Al igual que durante los años 2001 y 2002 durante los años 2003 y 2004 el síndrome del
conducto carpiano (SCC) continúa siendo la primera causa de morbilidad profesional en
Colombia. Durante el año 2003, el 30% de los diagnósticos de enfermedad profesional
correspondió a la mencionada patología. Esta cifra crece en el año 2004, cuando el SCC
constituyó el 32% de todos los diagnósticos. Es decir, que durante este cuatrienio el SCC
es la primera causa de morbilidad profesional, incrementándose de manera constante al
pasar de 27% en el 2001 al 32% de todos los diagnósticos en el 2004.
El estudio realizado por la NIOSH en 1997, acerca de evidencia epidemiológica, en donde
se examinaron los factores en el puesto de trabajo y su relación con los LOMS,
específicamente epicondilitis, STC y enfermedad de De Quervain.
36
En dicho estudio, se realizó una revisión de las investigaciones en donde se han
estudiado los factores de riesgo el puesto de trabajo y su relación con el STC. A partir de
la revisión, la NIOSH concluye lo siguiente:
Existe evidencia de una asociación positiva entre el alto trabajo repetitivo y el
Existe evidencia de una asociación positiva entre la fuerza y el STC, así como
STC.
entre la vibración y el STC. Se encontró una fuerte asociación entre los trabajos con
exposición a la vibración segmentaría, específicamente en el uso de herramientas
vibrantes con el STC.
Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la combinación de
los factores de riesgo (fuerza y repetición, fuerza y postura) con el STC.
El STC se puede clasificar en Leve, Moderado y Severo.
STC Leve (Mielínico sensitivo): Los síntomas tienen menos de 3 meses de
duración. No hay déficit objetivo de la fuerza o de la sensibilidad.
STC Moderado (Mielínico sensitivo - motor): los síntomas tienen más de 3 meses
de evolución, hay alteración de las conducciones sensitivas y de las respuestas motoras.
STC Severo (Axonal): hay déficit motor y sensitivo con atrofia de la eminencia tenar.
Existen maniobras o pruebas que pueden ayudar al diagnostico del STC. El paciente
realiza una serie de actividades que provocan signos o síntomas inmediatos, algunas de
las maniobras son:
Test de Phalen: Se examina el llamado “signo de la mano flexionada” en el que el
paciente mantiene las manos en flexión palmar durante 1 minuto. En esta posición, con el
dorso de las manos en contacto, se produce un aumento de la presión en el túnel
carpiano y el paciente nota un incremento de las parestesias o sensación de hormigueo
en el trayecto del nervio mediano.
Signo de Tinel: Maniobra de percusión (golpear suave pero firmemente con un
martillo terapéutico) sobre el trayecto anatómico del nervio mediano a su entrada en el
túnel carpiano en la articulación de la muñeca, a nivel del pliegue de flexión de la muñeca.
Es positivo cuando al percutir, el paciente, describe sensación de calambre y hormigueo
que generalmente irradia hacia la mano.
Para los dos signos anteriores ver estudios de Scott LaJoie y Cols, ver figura 2.
37
Figura 2. Signos de Phalen y Tinel
Discriminación de dos puntos: Esta prueba mide la densidad de innervación
periférica del sistema de adaptación lenta. Fue descrita en 1853 por Ernest Weber. El
describió el uso de un compás cuyas puntas eran colocadas contra la piel, acercándolas,
hasta que el paciente ya no podía distinguir los dos puntos. Se califica según la escala
aceptada por la sociedad americana de cirujanos de mano: menos de 6mm normal; 610mm regular; 11-15mm pobre y por encima de 15mm sensibilidad protectora. Las
limitaciones de esta prueba se deben a que se requiere de la cooperación del paciente y
aplicación cuidadosa. El ambiente debe ser tranquilo y se debe prevenir el movimiento de
la parte evaluada. Se describe una sensibilidad del 22 al 33% y una especificidad del 82 al
100%.
Prueba de Compresión o Durkan: El examinador ejerce presión, con sus
pulgares, sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o con un instrumento
adecuado para tal función. La presencia de dolor o parestesias en la distribución del
nervio mediano, distal al sitio de presión, confirma la presencia de STC.
Test de Gilliat y Wilson: Las molestias provocadas por el STC se incrementan
con la interrupción de la circulación sanguínea de la extremidad con un torniquete a nivel
del brazo. Esto ocurre en menos de 15 segundos.
Test de Thomas: La hiperabducción del pulgar y la extensión de la muñeca dan
lugar a parestesias y hormigueo.
38
Prueba de Flick: El paciente refiere que realizando movimientos de sacudidas de
la muñeca y dedos, se eliminan las molestias de la mano. Se ha encontrado que esta
maniobra tiene baja sensibilidad y especificidad.
Electromiografía: Es una prueba invasiva que evalúa la salud de los músculos y
los nervios que controlan los músculos y en este caso concreto, la velocidad de
conducción sensitiva y motora del nervio mediano. Se introduce un electrodo de aguja a
través de la piel en el musculo y se ordena al paciente que realice una serie de
movimientos concretos con la mano. La actividad eléctrica detectada por el electrodo se
muestra en un osciloscopio y determina la capacidad del musculo para responder cuando
se estimulan los nervios. Es útil para confirmar el diagnostico y valorar la severidad de la
comprensión. Es positivo cuando se produce una disminución en la amplitud del potencial
sensitivo y de la velocidad de la conducción nerviosa.
Radiografías: Son útiles para poder valorar fracturas y traumas de los huesos del
carpo y estimar la estrechez del túnel carpiano, se usa especialmente en casos
posteriores a una rotura u otras enfermedades de la articulación.
Resonancia magnética: Es un aparato que ejerce al paciente un campo
magnético muy intenso y de una frecuencia específica que permite ver los tejidos blandos,
músculos, tendones, etc. En STC permite la valoración de las estructuras intrínsecas de la
muñeca incluyendo los huesos del carpo.
El
STC
requiere
como
examen
confirmatorio
la
realización
de
estudio
de
electrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas y motoras,
comparativas nervio a nervio (con cubital o radial). La electromiografía demuestra la
severidad del compromiso nervioso y es útil para descartar otros compromisos del
sistema nervioso y muscular. Si el estudio de electrodiagnóstico básico es negativo pero
persiste una fuerte sospecha clínica, se debe solicitar al electromiografista la realización
de pruebas adicionales que aumenten la sensibilidad de estudio.
Este examen es considerado ¨La Prueba Reina¨ para evaluar la presencia de STC en
pacientes. El reporte del examen debe contener los siguientes resultados:
Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital.
Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de conducción de mediano y
cubital bilateral a través del carpo.
39
Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso axonal, derivado
de neuroconducciones y para descartar radiculopatía cervical u otro tipo de
neuropatía.
Los criterios de valoración de los signos y síntomas se realizan en cinco grados:
Grado 0: Ausencia de signos y síntomas. Se asignara cuando el trabajador no
presente signos ni síntomas sospechosos de neuropatía por presión.
Grado 1: Parestesias ligeras. Corresponde a la aparición de parestesias ligeras.
Grado 2: Grado 1 + dolor intermitente. Añade a las parestesias, en mayor o menor
grado y duración, la presencia de dolor, habitualmente intermitente, y que indicara una
acción más intensa del agente sobre el nervio periférico.
Grado 3: Grado 2 + limitación funcional. Se aplicara a los casos en que, a la
presencia de parestesias y dolor, se suma la limitación funcional, indicativa de una
intensidad más severa de la sintomatología neurológica sensitiva y/o de los primeros
signos clínicos de lesión motora.
Grado 4: Grado 3 + Paresia o Raynaud. Supone el establecimiento de un claro
déficit funcional por lesión motora y sensitiva que puede acompañarse del fenómeno de
Raynaud.
3.2 EPICONDILITIS
El codo es la articulación que une el brazo y el antebrazo, conectando la parte distal del
húmero con los extremos proximales del cúbito y del radio. En la parte distal del húmero,
se localizan dos eminencias óseas laterales (zonas de huesos que se pueden sentir a
través de la piel):
Epicóndilo (zona lateral externa del codo), donde se insertan los músculos
supinadores del antebrazo y los músculos extensores de la muñeca, también llamados
músculos epicondíleos. Éstos son: cubital anterior, ancóneo, segundo radial externo,
extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique.
Epitróclea (zona medial del codo), donde se insertan los músculos pronadores
del antebrazo y flexores de la muñeca.
El codo permite los movimientos de:
Flexión y extensión del antebrazo.
Pronación y supinación.
40
La figura 3 muestra los tipos de movimientos que permite el codo.
La epicondilitis se trata de un cuadro doloroso que se produce en el codo donde los
músculos y tendones que permiten el movimiento de la muñeca y los dedos contactan con
el hueso. Es una variedad de tendinitis, es decir, la inflamación de un tendón. El dolor
aumenta con determinados movimientos y que no se notan en otros, aunque se realizan
haciendo fuerza. El dolor aparece en la cara externa del codo cuando se intenta levantar
un peso con la palma de la mano mirando hacia abajo. Este dolor no aparece si se
levanta el mismo peso con la palma de la mano mirando hacia arriba.
Cuando este proceso se produce en la parte externa, se denomina epicondilitis lateral o
externa o “codo de tensita” tenista, si se produce en la parte interna de la articulación se
llama epicondilitis medial, epitrocleítis o “codo de golfista. La mayoría de los tendones del
codo no tienen vaina protectora por lo que la epicondilitis se produce por la irritación de
los tendones por microtraumas muy repetidos.
Para la OMS en su publicación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10°
revisión), La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M770) corresponde a una lesión tendino
perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del
carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD).
La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770) se ubica en el epicóndilo medio de los tendones
correspondiente a los músculos flexores del puño, de los dedos y pronadores en su sitio
de inserción en la cara interna distal del húmero.
Las tendinopatías de codo constituyen la primera causa de consulta en cuanto a lesiones
de codo. La epicondilitis lateral representan entre el 85% y el 95% de los pacientes, 10%
a 15% corresponde a epicondilitis medial. El pequeño porcentaje restante, menos del 5%
lo constituyen la tendinitis del tríceps y el síndrome de compartimiento del ancóneo. La
incidencia anual de epicondilitis en la población general se estima entre el 1 y 3%. El 11%
corresponde a actividades que requieren movimientos repetitivos con contracciones de los
músculos de codo en su gesto laboral.
Figura 3. Movimientos que permite el codo.
41
Tomada de Guías sobre enfermedades profesionales n° 6: Epicondolitis laboral. Unión general de
trabajadores de España (UGT), 2009.
La incidencia más alta, de la epicondilitis asociado a lo laboral, se presenta en las
ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en
ambientes dinámicos, en donde se encuentran clasificadas las labores de fisioterapeuta y
terapeuta físico.
La característica de los factores de riesgo, relacionados con el trabajo, que están
asociados con la aparición de la epicondilitis son:
Fuerza ejercida en trabajo dinámico en extensión y flexión del antebrazo.
Postura en flexión y extensión de codo, así como, la pronación, supinación,
extensión y flexión de muñeca combinada con el movimiento repetitivo en ciclos de
trabajo.
Movimientos repetitivos e intensos. esto es movimientos aplicados con fuerza,
de la muñeca y los dedos. Se utilizan los músculos que tiran de la mano cuando doblamos
la muñeca hacia atrás (flexión dorsal de la mano) llamados músculos extensores.
Movimientos de impacto o sacudidas.
Movimientos de flexoextensión forzados de la muñeca.
Estos factores dependen del tiempo de exposición, de la intensidad del riesgo así como
de la reiteración de los movimientos.
42
El estudio realizado por la NIOH en 1997, determino una relación entre la epicondilitis y
los factores laborales de trabajo repetitivo y postura de flexión cíclica y extensión del
codo, ó pronación, supinación, extensión y flexión de la muñeca, que genere cargas en el
codo o en la región del antebrazo. La mayoría de los estudios que examinaron la
repetición como un factor de riesgo para la epicondilitis establecen que existe una
interacción con los factores de carga física dinámica. Los estudios concluyen que existe
fuerte evidencia para soportar la asociación entre trabajo repetitivo y postura de codo y
muñeca. Se encontró fuerte evidencia entre la asociación de la fuerza con la epicondilitis,
finalmente, los hallazgos confirman que existe una fuerte evidencia que muestra la
existencia de un mayor riesgo de presentar epicondilitis si los factores de riesgo se
presentan de una forma combinada dentro del puesto de trabajo especialmente con altos
niveles de exposición.
Los síntomas de la Epicondilitis pueden variar de una persona a otra. Entre los síntomas
que se pueden encontrar se tienen:
Dolor en la zona del epicóndilo, figura 4, (parte exterior lateral del codo). Es el
principal síntoma característico de la Epicondilitis. El comienzo del dolor suele ser lento y
progresivo, el cual puede irradiarse, en ocasiones, al principio del radio y a los músculos
extensores. Aparece cuando se intenta levantar un peso con la palma de la mano mirando
hacia abajo. Este dolor aumenta cuando se incrementa el ritmo de los movimientos y su
intensidad es variable siendo fuerte con frecuencia.
Perdida de la capacidad del movimiento de la articulación.
Paresia antiágica, es decir, al tener dolor en el codo, éste trata de usarse menos.
Signos de rigidez matinal, es decir, la dificultad para el movimiento del codo al
despertarse.
Parestesias, que es la sensación de hormigueo, adormecimiento de la zona del
nervio radial.
43
Figura 4. Dolor en la zona del epicóndilo
Las fases de la epicondilitis son:
Afectación de los músculos y tendones: Se produce una contractura dolorosa
de los músculos epicondíleos que aparece a menudo en los movimientos de
extensión- supinación o extensión-pronación. La contractura muscular es una contracción
sostenida e involuntaria de algunas fibras o músculos, en las que no existe lesión
anatómica. Se podría curar eliminando el factor de riesgo que lo provoca.
Tenoperiostitis: inflamación de la inserción de un tendón con el hueso. En esta
fase el dolor se localiza en la inserción epicondílea. Aumenta de intensidad con la
hiperextensión del codo y extensión de la muñeca. Se necesita tratamiento para
eliminarla.
Afectación osteo-articular: Además de contractura en los músculos epicondíleos
hay inflamación que puede limitar los movimientos de hiperextensión y supinación del
codo. En esta fase aparecen lesiones del ligamento anular del radio y de la cabeza radial.
La dificultad del movimiento de la articulación es evidente.
Generalmente, el estudio y diagnóstico de la epicondilitis es clínico, es decir, que el
personal médico se basa fundamentalmente en el interrogatorio sobre los signos y
síntomas que refiere el paciente y la exploración física. Evidenciando el dolor en la cara
lateral o medial del epicóndilo humeral según el caso, el cual se exacerba con maniobras
de extensión o flexión de la muñeca, respectivamente.
La exploración física se realiza mediante la observación, la palpación y la percusión. En
este caso la palpación es muy importante debido a que la articulación del codo se
44
encuentra justo debajo de la piel y se puede apreciar fácilmente la anatomía ósea,
periarticular (alrededor de la articulación) y subcutánea (debajo de la piel).
La percusión es una técnica utilizada para evaluar el tamaño, los bordes y consistencia de
algunos órganos internos y calcular la cantidad de líquido. Un método de percusión se
realiza golpeando directamente la superficie corporal con los dedos. La exploración ha de
comprobar la movilidad, la musculatura, la presencia de contracturas, en resumen, los
síntomas de la epicondilitis.
Existen pruebas provocativas que pueden ayudar al diagnóstico. Esto es, el paciente
realiza una serie de actividades dirigidas por el facultativo que provocan signos y
síntomas:
Test de Thomson. El paciente se coloca con el hombro en unos 60º de flexión y el
codo en extensión y pronación completas. Consiste en provocar el dolor mediante la
extensión de la muñeca contra resistencia efectuada sobre la mano desde la posición de
30º de flexión y en desviación cubital. Si se provoca dolor es positiva.
Prueba de la silla. El personal médico solicita al paciente que levante lateralmente
una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en
extensión. Si se produce dolor es positiva, ver figura 5.
La causa de las lesiones por movimientos repetitivos son multifactoriales pero el trabajo
juega un papel importante en su desarrollo cuando los trabajadores están expuestos a
determinados factores de riesgo. En el caso de la epicondilitis, los estudios establecen
que es a causa de una combinación de movimientos repetidos y posturas forzadas.
De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001, la
epicondilitis fue reportada por 7 países de la comunidad, donde 4157 casos
correspondían a epicondilitis lateral y 428 a epicondilitis medial. La epicondilitis fue la
segunda causa de enfermedad ocupacional reconocida en el 2001. De acuerdo con la
actividad económica la incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura,
construcción, actividades manuales que involucren ensamble operación de máquinas. Los
casos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en un 90% o factores
biomecánicos en un 7%.
45
Figura 5. Prueba de la silla
3.3 ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
La tenosinovitis de De Quervain, es la inflamación o estenosis de la vaina que rodea los
tendones abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar en la muñeca. Esto
ocasiona dolor, inflamación e incluso bloqueo de los tendones dentro del primer
compartimento cuando el paciente mueve el pulgar.
Para la OMS en su publicación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10°
revisión), define la enfermedad de De Quervain como la tenosinovitis estenosante del
primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primer compartimiento dorsal incluye los
tendones del Abductor Pollicis Longus (APL) y el Extensor Pollicis Brevis (EPB).
La tenosinovitis estenosante es producida por un engrosamiento de la hoja parietal de la
vaina sinovial, que va a impedir el correcto deslizamiento del tendón en el interior de la
vaina. Se observa preferentemente en pacientes adultos que han practicado movimientos
repetitivos en sus actividades profesionales, domésticas o recreativas. Las localizaciones
más frecuentes son la vaina de los tendones del abductor largo y del extensor corto del
pulgar a nivel de la apófisis estiloides radial es la tenosinovitis de De Quervain y a nivel de
46
las vainas flexoras de los dedos de la mano a nivel de la articulación metacarpofalángica
dando lugar al dedo en resorte.
Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun establecidas
para la enfermedad de De Quervain, algunos reportan prevalencia entre el 2,5 y el 8% en
mujeres en población trabajadora. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que
los hombres (relación 8:1).
Los síntomas de la enfermedad de De Quervain incluyen dolor, sensibilidad y/o edema
sobre la estiloides radial en el área de la tabaquera anatómica y exacerbado con
abducción y extensión del pulgar. Los hallazgos físicos incluyen hipersensibilidad a la
palpación de la estiloides radial y maniobra de Finkelstein positiva. Los hallazgos
adicionales al examen físico incluyen edema o engrosamiento del primer compartimiento
extensor, o eritema y crepitación, el cual puede ser palpado a lo largo del borde radial del
antebrazo, si un fluido significativo está presente en la vaina tendinosa.
El test de Finkelstein se ha descrito como una prueba clínica patognomónica para esta
patología. Consiste en que el paciente envuelve o rodea su pulgar en la palma de la
mano, cierra los dedos sobre él y el examinador realiza una desviación ulnar de la
muñeca. El test evoca un dolor característico localizado sobre el primer compartimiento
del retináculo extensor.
Las características de los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar
asociados con la aparición de enfermedad de De Quervain son las siguientes:
Postura forzada de muñeca asociada a movimiento de alta repetición (ciclos de
tiempo menores a 30 segundos o 50 % del ciclo gastado.
Exposición a temperatura extrema (frío)
Factores psicosociales
El estudio realizado por la NIOH en 1997 Para la enfermedad de De Quervain se
revisaron ocho estudios, en los cuales se encontró fuerte evidencia de la asociación entre
cualquiera de los factores de riesgo ocupacional reconocidos (repetición, fuerza y postura)
y la aparición de tendinitis de mano y muñeca.
47
En la enfermedad de De Quervain inicialmente se consideraba una tenosinovitis
implicando un proceso inflamatorio, el cual fue usado en la literatura temprana para
describir esta enfermedad. Sin embargo, un estudio de la histopatología de esta condición
revela fibrosis peritendinosa sin inflamación y metaplasia fibrocartilaginosa de las vainas
tendinosas. En la actualidad es generalmente aceptado que no hay evidencia de un
proceso inflamatorio y que el término de tenosinovitis no debería ser usado para describir
esta condición. Se puede relacionar con condiciones que sobre esfuercen el abductor
pollicis longus y el extensor pollicis brevis.
48
4
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN
FISIOTERAPEUTAS Y TERAPEUTAS FÍSICOS
4.1 TRATAMIENTO
El tratamiento médico de las LOMS relacionados con el trabajo, se deben tratar de forma
conservadora, con lo cual se busca:
Disminuir el dolor, por medio de modalidades físicas, que le permitan mayor
funcionalidad.
Recuperar la funcionalidad del miembro lesionado.
Aumentar los rango de movilidad articular.
Disminuir la inflamación, a través de modalidades físicas y eléctricas, que
permitan desarrollar actividades cinéticas.
Dar recomendaciones de ahorro articular durante la actividad laboral.
El Ministerio de Protección Social de Colombia en su informe de 2006 titulado “Guía de
atención integral basada en la evidencia para desórdenes musculoesqueléticos (DME)
relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (síndrome de túnel
carpiano, epicondilitis y enfermedad de de quervain) (GATI- DME)”, recomienda cinco
niveles de tratamiento y recomendaciones:
4.1.1
Manejo Farmacológico Vía Oral. En los cuadros de epicondilitis y
Enfermedad de De Quervain se indican ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (1 a 2 semanas dependiendo del fármaco). Se pueden intercalar con
tratamientos con analgésicos tipo acetaminofén.
4.1.2 Inmovilización del Segmento. Para el STC y Enfermedad de De Quervain
se requiere la utilización de férula de reposo en posiciones protectivas, las cuales no
deben ser utilizados durante los tiempos de actividad o trabajo del segmento inmovilizado.
En epicondilitis lateral el uso del brace de codo debe ser considerado por el médico
especialista para cada caso en particular. Si bien puede estar indicado por períodos
49
breves, puede inducir riesgos osteomusculares adicionales, atrapamientos nerviosos o
agravar el estado agudo.
4.1.3 Manejo Fisioterapéutico. Se indican modalidades terapéuticas pasivas y
terapias manipulativas para los pacientes con Enfermedad de De Quervain y Epicondilitis.
El tratamiento puede ser realizado inicialmente por un fisioterapeuta y continuado
mediante planes caseros con control por fisioterapeuta o médico.
4.1.4 Modificaciones Ergonómicas. La base fundamental del tratamiento,
independientemente del estado clínico de la patología, es la limitación de la exposición a
los factores de riesgo relacionados con ella mediante la modificación de actividades o del
ambiente de trabajo. Para tal efecto el médico recomienda restricciones laborales
específicas, y solicita intervenciones de ingeniería, administrativas u organizacionales en
el puesto de trabajo, para controlar los factores de riesgo relacionados con la patología,
antes de reintegrar al trabajador a la actividad laboral.
4.1.5 Educación e Información. El personal de salud informará al trabajador
acerca de la naturaleza de la condición, los factores de riesgo ocupacionales y
extraocupacionales relacionados, medidas de prevención y metas de la terapéutica inicial.
Se enfatizará en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento.
No debe considerarse el manejo quirúrgico de primera elección en las DME de miembros
superiores relacionadas con el trabajo. Todo paciente sometido a cirugía requiere manejo
de rehabilitación postoperatorio y control de exposición al riesgo mediante indicación de
restricciones laborales o control del riesgo.
4.2 TRATAMIENTO STC LABORAL
Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen varias
opciones de tratamiento.
El tratamiento STC laboral se divide en tres fases según la fase del STC.
4.2.1 Fase Aguda. El dolor y la inflamación son los síntomas característicos del
STC en esta fase. Para el tratamiento de STC, leve y moderado, en esta fase, se inicia su
manejo con tratamientos conservadores:
50
Modalidad Física. Esta modalidad comprende los siguientes tipos de
terapias:
Crioterapia: Se utiliza por un tiempo no mayor a 7 minutos, durante los
cuales que produce vasoconstricción y posteriormente vasodilatación, generando así un
proceso de bombeo que ayuda a disminuir la inflamación. Está contraindicada en caso de
reacción alérgica, hipersensibilidad al frío, etc.
Ultrasonido: En la modalidad pulsátil, por un tiempo de cinco minutos,
ya que actúa como micromasaje ayudando a reducir el dolor y a la vez la inflamación. La
intensidad esta entre 0.5 a 2.0 W/cm2.
TENS: (Estimulación eléctrica transcutanea). Esta modalidad disminuye
la intensidad del dolor, debido a que bloquea las fibras C y Ad a nivel de las astas
posteriores de la medula espinal. La intensidad dependerá de la percepción del paciente y
la frecuencia va de 10 a 100 Hz.
Modalidad Cinética. Comprende las modalidades terapéuticas de:
Estiramiento: El ejercicio busca una hiperextensión de la muñeca para
compensar la contracción continuada en flexión que se realiza al trabajar, conservar o
aumentar la flexibilidad. Reducir la tensión sobre los tendones que pasan a través de la
muñeca y abrir el túnel del carpo.
4.2.2 Fase Subaguda/Crónica. Caracterizada porque el dolor y la inflamación
han desaparecido. El objetivo primordial será recuperar la funcionalidad de la mano. Los
tratamientos en esta fase son:
Modalidad Física:
Ultrasonido: Con los mismos objetivos y precauciones de la etapa
anterior, pero se utiliza en modalidad continua
Calor Local: El cual produce una vasodilatación que ayuda a disminuir
el dolor y a preparar la articulación para el ejercicio.
Modalidad Cinética:
Ejercicios autoasistidos: Ayudan a la recuperación de la movilidad y a
la vez de la funcionalidad. Se realizan con ayuda del miembro superior contralateral, y es
una buena forma para hacer al paciente partícipe de su tratamiento.
51
Ejercicios isométricos: Se realizan en la medida que el dolor disminuya;
se inician en la musculatura no afectada.
Ejercicios activos libres: Se realizan dependiendo de la presencia y/o
tolerancia al dolor por parte del paciente.
Estiramientos: En esta etapa, se hace énfasis en ellos para lograr
mayor movilidad articular.
Ejercicios de Fortalecimiento: Para ello se utilizan bandas elásticas,
pesas, se hace énfasis en toda la musculatura periarticular utilizando técnicas como
Kabath, quien utiliza diagonales las cuales son involucradas en todas las actividades de la
vida diaria.
4.2.3
Fase de Recuperación. Caracterizada porque el dolor y la inflamación
han desaparecido. El objetivo primordial será recuperar la funcionalidad de la mano a
través de pinzas y agarres.
1. Modalidad Mecánica:
Digiflex
Escalerilla
Plastilinas
Prono-supinador
Mesa para rehabilitación de manos y dedos
En STC se recomienda valoración por cirugía en todos los casos clasificados por
electrodiagnóstico como severos o moderados con evidente compromiso axonal o que
muestren persistencia de la sintomatología y limitación funcional con el tratamiento
conservador y control de la exposición al riesgo.
4.3 TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS
El tratamiento de la epicodilitis laboral, debe ser integral, utilizando herramientas como la
analgesia, las medidas físicas y métodos más directos.
El tratamiento busca aliviar o eliminar el dolor y también la inflamación. El tratamiento
incluye:
Tratamiento con analgésicos no esteroideos en la fase aguda del trastorno.
52
Utilización de inmovilizadores y también coderas durante 2 ó 3 semanas.
Terapia de calor.
Fisioterapia.
Ultrasonido
Para el manejo de los síntomas dolorosos de la epicondilitis lateral se ha planteado la
fisioterapia con ejercicios y movilizaciones, el ultrasonido y la ionización con diclofenaco.
Estas intervenciones han demostrado la reducción del dolor y el mejoramiento de la
función en pacientes con epicondilitis lateral.
En las fases agudas de la enfermedad, se recomiendan analgésicos no esteroideos, sin
embargo, los efectos colaterales a nivel gastrointestinal se observan hasta en el 30% de
los casos.
Si los síntomas no desaparecen con el tratamiento fisioterapéutico, se puede recurrir a
infiltraciones en la zona del dolor. La infiltración consiste en depositar en el lugar del dolor
una dosis alta de antiinflamatorio que actuará localmente.
La cirugía solamente se recomienda en casos muy severos, cuando el tratamiento
conservador y la intervención del puesto de trabajo han fallado a pesar de haber sido
aplicados de acuerdo con las indicaciones durante un año.
4.4 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE QUERVAIN
Los niveles de tratamiento de la enfermedad de De Quervain de origen laboral se pueden
dividir en:
4.4.1 Tratamiento con analgésicos. Utilizando analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos, se puede disminuir la inflamación y el dolor.
4.4.2 Inmovilización y reducción de movimientos.
La inmovilización con
férula ha demostrado en algunos casos remisiones de cuadros clínicos. La inmovilización
debe realizarse con la muñeca en ligera extensión y el pulgar en abducción mediante una
férula en posición neutra de muñeca y con una espica para el pulgar.
53
La disminución de la actividad ocupacional y no ocupacional contribuye positivamente con
el tratamiento. Lo que se busca es reducir la exposición a los estresores ergonómicos.
Inicialmente se reducen los movimientos repetitivos y que impliquen fuerza.
4.4.3 Fisioterapia. Este tratamiento se encamina a medidas que disminuyan la
inflamación, actividades repetitivas del pulgar y las actividades con posturas en que los
tendones trabajen forzados.
Cuando la condición de la enfermedad es aguda, se recomienda el uso de frío
(crioterapia) para la reducción de la inflamación y los edemas.
4.4.4 Modificación de las condiciones de trabajo. Se recomiendan realizar
cambios en las condiciones del trabajo, entre las cuales se tienen:
Restricción de tareas evitando al máximo movimientos repetitivos en
extensión y abducción del pulgar.
muñeca.
Evitar posturas prolongadas en extensión del pulgar y desviación radial de la
Control en la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante
adecuaciones en la organización del trabajo.
En enfermedad de De Quervain se recomienda valoración por cirugía en aquellos casos
que muestren persistencia de los síntomas y limitación funcional después de cuatro
semanas de tratamiento conservador y control de la exposición a riesgos, en casos
refractarios en los que se sospechen condiciones que solamente son manejables
mediante aproximaciones quirúrgicas tales como subluxación del tendón, calcificaciones
grandes y tabiques fibrosos, entre otros.
4.5 REHABILITACIÓN
El programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multidisciplinario e incluir los
siguientes componentes:
Clínico
Ocupacional
Funcional y Fisiológico
Educativo
Ergonómico y organizacional
54
El objetivo de la rehabilitación después de una lesión por DME consiste en ayudar al
paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a
mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos
psicológico y social.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes pasos para los programas de rehabilitación
laboral:
Identificación del caso.
Evaluación clínica del sujeto y ergonómica del puesto de trabajo.
Seguimiento de la rehabilitación integral.
Retroalimentación a través de indicadores.
Se recomienda seguir el documento del 2004 titulado del “Manual Guía sobre
Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores
en el Sistema General de Riesgos Profesionales” del Ministerio de la Protección Social de
la republica de Colombia, en el cual se detalla los lineamientos, a seguir, anteriormente
expuestos en cuanto a la rehabilitación de enfermedades profesionales.
55
5
PREVENCIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y
TERAPEUTAS FÍSICOS
La ergonomía es la especialidad preventiva responsable de prevenir las LOMS, expuestas
en los capítulos anteriores, sufridas por Fisioterapeutas y Terapeuta ocupacionales.
Para prevenir las LOMS, la empresa debe actuar como con cualquier factor de riesgo
presente en los puestos de trabajo, aplicando los principios de la acción preventiva.
Para el control de los factores de riesgo para los DME, se recomienda diseñar y/o
rediseñar los sistemas de trabajo, buscando la óptima adaptación entre las capacidades
humanas y las exigencias del puesto de trabajo.
Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseño de los sistemas de trabajo son:
Organización del trabajo (sistemas de producción, métodos operativos,
tiempos establecidos entre otros)
Interacción con herramientas, máquinas y tecnología.
Requerimientos físicos de la actividad de trabajo (postura, movimiento, fuerza,
repetitividad, tipo de trabajo estático y/o dinámico).
Interacción del hombre con el sistema de trabajo y el entorno (dimensiones del
puesto, espacios de trabajo, características de los materiales en cuanto a la superficie de
trabajo).
Control de la vibración segmentaría.
Factores ambientales, particularmente la exposición a frío
Factores de seguridad.
El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el
diseño y a alcanzar la efectividad de dichos sistemas de trabajo. Adicionalmente de
manera específica, se recomienda considerar las orientaciones brindadas por las normas
ISO 6385- 2004; ISO 11226- 1995, e ISO 9241 2004. Esta última para estaciones de
trabajo con video terminales.
56
5.1 PREVENCIÓN
En primer lugar, se debe realizar la evaluación ergonómica específica para cada
trabajador con el fin de conocer la magnitud del riesgo y aplicar las medidas de
prevención que propongan.
Las medidas ergonómicas pueden ser muy variadas, desde intervención en el diseño de
trabajo, cambios organizacionales, sustitución de herramientas, etc. Las medidas se
aplican al trabajo y a su entorno, rediseño del espacio de trabajo y rediseño de los
equipos de trabajo.
Entre las medidas que se utilizan para la prevención de los trastornos, descritos
anteriormente, sufridas por los fisioterapeutas y terapeutas físicos, se tienen:
5.1.1 Medidas Técnicas. Entre las medidas que se utilizan para la prevención de
los trastornos, descritos anteriormente, sufridos por los fisioterapeutas y terapeutas físicos
en su labor, se tienen:
5.1.1.1
Reducción de movimientos repetitivos. Para lo cual se recomienda:
Reducción del tiempo de exposición y reducir la intensidad del esfuerzo.
Reestructuración del trabajo para que tenga más variación de tareas que se han
de realizar para incrementar el tiempo de cada ciclo.
Mecanización y automatización de la producción en la medida de los posibles.
5.1.1.2
Reducción de las posturas y movimientos forzados de las
articulaciones. En esta medida se propone:
No forzar más de 50% la muñeca de su campo de extensión.
Para hacer fuerza con la mano, se debe mantener en posición neutra y el codo en
ángulo recto para evitar hacer fuerza con la mano.
Procurar mantener la muñeca en posición en línea recta con el antebrazo.
5.1.1.3 Rediseño de equipos de trabajo. Para el rediseño de los equipos de
trabajo se propone:
Evitar herramientas que requieran posiciones articulares forzadas, uso excesivo de
la fuerza y movimientos repetitivos de los dedos y las manos.
Evitar las herramientas o equipos de trabajo vibratorios.
57
Utilizar equipos de protección individual adecuados (guantes, dedales, etc.) que se
ajusten bien pero que no aprieten ni disminuyan la sensibilidad, ya que en ese caso se
tiende a aplicar más fuerza de la necesaria.
Seleccionar herramientas con las que se pueda utilizar la fuerza de los brazos en
lugar de las muñecas.
Escoger asas y mangos bastante grandes para que se ajuste a toda la mano, para
evitar la presión incómoda en la mano.
5.1.2 Medidas Organizacionales. Entre las medidas organizacionales se tienen:
5.1.2.1 Diseño de las tareas. Se debe tener en cuenta el tiempo, el ritmo,
duración del trabajo y tiempos de descanso para la recuperación muscular, para lo cual se
puede aplicar:
Rotación y ampliación de las tareas para disminuir el tiempo de exposición de
cualquier trabajo con movimientos repetitivos, posturas forzadas y esfuerzo muscular
localizado. Favorecer la alternancia o cambio de tareas para que se utilicen diferentes
grupos musculares y al mismo tiempo disminuya la monotonía.
Establecer y distribuir pausas frecuentes de descanso realizando ejercicios de
relajación del sistema osteomuscular. Se han de establecer de forma que se produzca
una relajación de los músculos usados.
5.1.2.2 Formación personal.
Formar a los trabajadores, fisioterapeutas y terapeutas físicos, sobre los riesgos
de padecer trastornos osteomusculares de miembro superior, cuales son, los factores de
riesgo y cómo prevenirlos.
Enseñar hábitos posturales adecuados de los miembros superiores utilizados en
la labor ejecutada,
Enseñar
ejercicios de estiramiento y refuerzo de la musculatura para
acondicionarla y reforzarla.
Entre los ejercicios de estiramiento se tienen:
Estiramiento de muñeca: Flexiona los codos como lo muestra la figura 6 y entrelaza los
dedos. Realizar rotaciones de muñeca hacia un costado y hacia otro.
58
Figura 6. Estiramiento de muñeca.
Estiramientos de muñeca y manos: Apoyar las manos con energía sobre una superficie
horizontal (mesa) separando los dedos. Mantén durante 15 segundos. Recoge los dedos
sobre la palma de la mano, ejercitando una ligera presión. Ver figura 7.
Estiramientos de manos y dedos: Estira cada dedo suavemente hacia fuera. Realizar
esta operación con todos los dedos manteniendo cada estiramiento durante 2-3
segundos. Rota suavemente cada dedo en ambas direcciones y con ambas manos. Ver
figura 8.
Figura 7. Estiramiento de muñeca y manos.
59
Figura 8. Estiramiento de manos y dedos.
Estiramiento de flexores de muñeca: Enderezar el codo con la palma de la mano hacia
abajo. Sujetar los dedos con la otra mano. Lentamente tirar de la mano y la espalda hasta
sentir un estiramiento suave en el lado de la palma de la muñeca y el antebrazo como lo
muestra la figura 9.
Figura 9. Estiramiento de flexores de muñeca.
Extensores de muñeca: Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. Tomar
el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta sentir un estiramiento en el
antebrazo como se aprecia en la imagen izquierda de la figura 10.
60
Figura 10. Extensores de muñeca.
Estiramientos de radiales y cubitales: Sentado a fin de que el brazo se apoye, pero la
mano cuelgue fuera del borde de una superficie plana, como una mesa. Mantener a la
mano como si se diera la mano con alguien. Mover la mano hacia arriba y hacia abajo.
Repetir este movimiento 20 veces. Cambiar al otro brazo. Tratar de hacer este ejercicio
dos veces con cada mano se puede apreciar en la imagen derecha de la figura 10.
Ejercicios de musculación: Sentado en una silla recta con respaldo y reposabrazos, con
los pies apoyados en el suelo. Colocar las manos sobre los reposabrazos y sostenerse
con los brazos. Mantener la posición mientras se cuenta hasta seis. Luego, lentamente
bajar y sentarse en la silla y relajarse. Repetir este ejercicio de fortalecimiento diez veces.
Ver figura 11.
Figura 11. Ejercicios de musculación.
61
Flexión de codo – isométrico: Sentarse con las manos debajo de una mesa mirando
hacia arriba. Tratar de levantar las manos rectas hacia arriba. No sostener la respiración.
Mantener esta posición durante seis segundos. Repetir este ejercicio diez veces.
5.2 IDENTIFICACIÒN DE FACTORES DE RIESGOS
Se recomienda que para la identificación de factores de riesgo ocupacional asociados con
los DME, se utilicen estrategias como:
Auto reportes, inspecciones estructuradas que sirvan como diagnóstico precoz de
las condiciones de riesgo, posteriormente se debe utilizar listas de chequeo orientadas al
reconocimiento de peligros como posturas, fuerzas, repetición, vibración y bajas
temperaturas.
Encuestas de morbilidad sentida de los trabajadores expuestos.
Estudio de casos previos reportados en la empresa.
La evaluación de la actividad laboral se puede apoyar en la utilización de métodos de
calificación de carga física, para miembros superiores, los cuales usualmente indican la
prioridad de la intervención necesaria y sirven de referencia para verificación de impacto
de las intervenciones.
Existen múltiples métodos que pueden ser utilizados en la evaluación de los riesgos
relacionados con LOs de miembro superior. La selección de la herramienta dependerá del
tipo de trabajo a evaluar, el alcance y nivel de complejidad requerido así como la
experiencia del evaluador.
Los principales métodos y sus componentes de la prevención de los trastornos músculo
esqueléticos están recogidos en las diferentes normativas y guías publicadas:
Métodos de evaluación ergonómica:
Manipulación manual de cargas: Guía técnica del INSHT, Método NIOSH, Método
ERGO/ IBV.
Posturas Forzadas: OWAS, Método ERGO/IBV.
Movimientos Repetitivos: RULA, OCRA, REBA, STRAIN INDEX, METODO ERGO/
IBV.
Pantallas de Visualización de Datos: Guía Técnica del INSHT.
62
Check List: Keyserling, Michigan.
Guías Técnicas:
Guía Técnica de evaluación y prevención de los riesgos relativos a la manipulación
manual de cargas.
Normas UNE:
Existen multitud de Normas UNE vigentes sobre ergonomía, entre otras:
Norma UNE- EN 614: Seguridad de las maquinas. Principios de diseño
ergonómico.
Norma UNE- EN 29241: Requisitos ergonómicos para trabajos de oficina con
pantallas de visualización de datos.
Norma UNE- EN ISO 6385: 2004. Principios ergonómicos para el diseño de
sistemas de trabajo.
Norma UNE- EN ISO 10075. Principios ergonómicos relativos a la carga de trabajo
mental.
Norma UNE- EN ISO 15265:2005. Ergonomía del ambiente térmico.
A continuación de describen las principales características de algunos de los métodos
descritos anteriormente:
5.2.1 Occupational Repetitive Action (OCRA).
5.2.1.1 Característica. Evaluación de los miembros superiores. Movimientos y
esfuerzos repetitivos, posiciones incomodas de brazos, muñecas y codos. Evalúa otros
factores como uso de instrumentos vibrantes, uso de herramientas que provoquen
compresión en la piel y realización de tareas que requieren precisión.
5.2.1.2 Limitaciones. Subjetividad del que aplica el método en la selección de
la tarea a evaluar No considera la presencia de micropausas dentro tarea No evalúa el
uso repetitivo de fuerza La evaluación de las posturas se cuantifica exclusivamente en
función del tiempo en el cual se mantiene la misma y no según la gravedad.
5.2.2 Rapid Entire Body Assessment (REBA). El método es el resultado del
trabajo conjunto de un equipo de ergónomos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
enfermeras, que identificaron alrededor de 600 posturas para su elaboración.
63
5.2.2.1 Característica. Evaluación del cuerpo entero. Se dirige especialmente
a muñeca, antebrazo, codos, hombros, cuello, tronco, espalda, piernas y rodillas. Los
factores de riesgo evaluados son: Repetición, fuerza y postura forzada.
5.2.2.2 Limitaciones. Subjetividad del que aplica el método en la selección de
la tarea a evaluar. Solo califica un hemicuerpo. Requiere conocimiento y entrenamiento
específico del observador para realizar la evaluación del movimiento corporal.
5.2.3 Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
5.2.3.1 Característica. Evaluación del cuerpo entero. Se dirige especialmente
a muñeca, antebrazo, codos, hombros, cuello y tronco. Los factores de riesgo evaluados
son: Frecuencia de movimientos, trabajo estático muscular, fuerza, postura de trabajo y
tiempo de trabajo sin una pausa.
5.2.3.2 Limitaciones. Subjetividad del que aplica el método en la selección de
la tarea a evaluar. Solo califica un hemicuerpo. Requiere análisis intensivo por parte del
observador con ayuda de una grabación en vídeo de la estación de trabajo, para
determinar los criterios evaluados. Requiere conocimiento y entrenamiento específico del
observador para realizar la evaluación del movimiento corporal.
5.2.4 American Nacional Standards Institute (ANSI).
5.2.4.1 Característica. Evaluación de los miembros superiores. Analiza las
siguientes partes específicas del cuerpo: hombro, antebrazo, muñeca, mano, dedos y
cuello. Este método, valora el movimiento en diferentes segmentos corporales, posturas,
velocidad, tasa de repetición, duración total de la operación y fuerza aplicada. Así mismo
califica la exposición a vibración y la relacionada con la exposición a frío.
5.2.4.2 Limitaciones. Se limita al análisis de situaciones impactantes en las
extremidades superiores. Es apropiado para la evaluación de la carga física de trabajo en
oficinas y ambientes de trabajo de ensamble o procesamiento. Requiere análisis intensivo
por parte del observador con ayuda de una grabación en vídeo de la estación de trabajo,
para determinar los criterios evaluados. Todos los movimientos que obtengan una
calificación menor, indican una situación de riesgo tolerable. Requiere conocimiento y
entrenamiento específico del observador para realizar la evaluación del movimiento
corporal.
64
6
CONCLUSIONES
El terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta están en la capacidad de implementar
programas de promoción y prevención de lesiones musculo esqueléticas en
miembro superior, con el fin de minimizar el grado de riesgo al realizar sus
respectivas labores.
Las lesiones osteomusculares, de miembro superior, relacionadas con el trabajo
son la patología profesional que más compromete la salud de los trabajadores a
nivel mundial.
Los fisioterapeutas como profesionales del área de la salud partimos de nuestros
conocimientos en anatomía, biomecánica corporal, fisiología, estamos en la
capacidad de analizar condiciones de trabajos, aportando puntos de vista con el
objetivo de prevenir y reducir las lesiones provocadas por la actividad laboral,
mejorando así la calidad de vida del trabajador y la productividad.
El rol del fisioterapeuta en el área de la ergonomía se debe fundamentar en la
prevención, rehabilitación e investigación.
Las medidas preventivas y correctivas se deben de llevar a cabo con el fin de
lograr un desempeño físico postural de alta calidad laboral, así como el desarrollo
y rediseño de herramientas que faciliten actividades y disminuyan los riesgos en
movimientos repetitivos.
65
BIBLIOGRAFIA
ABBAS, MF, FARIS, RH, HARBER, PI, MISHRIKI, AM, EL SHAHALY, HA, WAHEEB, YH,
KRAUS JF. Worksite and personal factors associated with carpal tunnel syndrome in an
Egyptian electronics assembly factory. Int J Occup Environ Health. 2001.
ACSAL. Curso internacional de ergonomía. Métodos de evaluación ergonómica y
elaboración del programa integral de ergonomía en la empresa. San José, Costa Rica.
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