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LA MEDICINA HOY
Eritema nudoso
A.M. Jareño Sánchez
EAP Orcasitas. Madrid.
E
l eritema nudoso (EN) es una reacción cutánea inespecífica
provocada por múltiples agentes etiológicos, pero con unos
rasgos clínicos e histológicos bien definidos, que pertenece al grupo de las paniculitis y consiste en la aparición de lesiones nodulares y dolorosas en superficies de extensión de las piernas.
Las paniculitis constituyen una serie de procesos en los que la
inflamación se localiza en tejido celular subcutáneo (TCS) bien en
la porción septal, lobulillar o en ambas. Conviene recordar que los
adipocitos del TCS están dispuestos agrupados en microlóbulos
primarios y lóbulos secundarios separados por tractos fibrosos, los
septos, y por los que circulan los vasos sanguíneos.
CLASIFICACIÓN-HISTOPATOLOGÍA
La clasificación más aceptada de las paniculitis es la histológica, y
atendiendo a la localización inicial del proceso inflamatorio se distinguen:
– Paniculitis septal.
– Paniculitis lobulillar.
– Paniculitis mixta.
Cualquiera de estos tipos puede cursar a su vez con o sin vasculitis (tabla I).
La clasificación histológica correcta de una paniculitis requiere
una biopsia cutánea profunda (que incluya TCS) obtenida de una
lesión temprana.
El EN es considerado una paniculitis septal sin vasculitis1-3.
Inicialmente aparece un infiltrado septal constituido por polimorfonucleares neutrófilos y, aunque puede existir afectación periférica de los lobulillos (afectación paraseptal), no existe afectación
central de los mismos; más tarde se añaden un infiltrado mononuclear, linfocitos, histiocitos y células gigantes que adoptan un aspecto granulomatoso (granulomas de Miescher). Finalmente, aparecen fenómenos de reparación con fibrosis septal.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología del EN varía según los diferentes factores etiológicos.
Puede producirse a cualquier edad, pero el intervalo de máxima
incidencia se encuentra entre los 20 y los 50 años, con un pico máximo entre los 30 y los 39 años4,5.
Predomina en el sexo femenino con una proporción variable de
3:1 a 6:14,5,7,9 respecto al sexo masculino. Este predominio es más
marcado durante la edad fértil. Antes de la pubertad la incidencia
es similar en ambos sexos y después de la menopausia disminuye
en las mujeres.
No parece haber diferencias entre el medio rural y el urbano.
Algunos estudios4 han demostrado una mayor incidencia en invierno-primavera, que en verano-otoño, aunque esto parece estar
más relacionado con la causa que con el propio EN.
TABLA I Clasificación de las paniculitis
Paniculitis septal
Con vasculitis
Tromboflebitis superficial migratoria
Panarteritis nudosa
Sin vasculitis
Eritema nudoso
Esclerodermia
Fascitis eosinofílica
Necrobiosis lipoidea
Paniculitis lobulillar
Con vasculitis
Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin)
Sin vasculitis
Paniculitis lobular idiopática (enfermedad de Weber-Christian)
Paniculitis físicas (frío, trauma, química, facticia)
Paniculitis neonatal
Paniculitis en enfermedades sistémicas (pancreática, lupus eritematoso
sistémico, linfomas, leucemia, infecciones)
ETIOLOGÍA
El EN se considera una respuesta inmunológica inespecífica determinada por un amplio espectro de múltiples agentes etiológicos.
Entre un 20 y un 50% de los casos4,8 no se consigue identificar
ningún factor etiológico. El EN idiopático, es quizá el tipo más frecuente de EN. Esta variación posiblemente pueda deberse a la falta de uniformidad en los criterios utilizados por los diferentes autores para el diagnóstico etiológico.
En el EN secundario se reconocen principalmente tres grandes
grupos de causas4,9 (tabla II).
Infecciones por estreptococo betahemolítico
Generalmente tienen lugar en las vías respiratorias superiores.
Su frecuencia relativa es muy variable de unas series a otras
(quizá debido a una falta de uniformidad en los criterios utilizados
para su diagnóstico); sin embargo, es la causa identificable más frecuente en países occidentales6,7,9,10.
Las lesiones nodulares aparecen a las 2-3 semanas del proceso
infeccioso, cuando el frotis faríngeo suele ser ya negativo, por lo
que su diagnóstico se basa fundamentalmente en la elevación de
los valores de antiestreptolisina O (ASLO) o incluso otros anticuerpos tales como anti-ADNasa y antiestreptocinasa6 puesto que el
ASLO puede no aumentar hasta un 20% de los pacientes6.
La sarcoidosis
Es reconocida como una causa frecuente de EN en países nórdicos y anglosajones. En España es una causa rara, aunque en algunas zonas geográficas, como Galicia, parece adquirir más relevancia4,11.
El EN es la forma de presentación más frecuente de sarcoidosis12.
La asociación de EN y sarcoidosis en forma de linfadenopatía
hiliar bilateral obliga a descartar otras enfermedades, como la tuberculosis y los linfomas.
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TABLA II Etiología del eritema nudoso
TABLA III Fármacos asociados a eritema nudoso
Causas infecciosas
Bacterianas
Infecciones estreptocócicas
Tuberculosis y otras micobacterias
Yersinia
Lepra
Tularemia
Sífilis
Leptospirosis
Gonococias
Meningococias
Estafilococias
Salmonelosis
Shigelosis
Infecciones por Campylobacter
Brucelosis
Rickettsiosis: fiebre Q
Clamidias
Micoplasmas
Virales
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis por virus B y C
Herpes simple
Citomegalovirus
VIH (?)
Fúngicas
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Histoplasmosis
Aspergilosis
Dermatofitosis
Parasitarias
Toxoplasmosis
Amebiasis
Giardiasis
Anquilostomiasis
Hidatidosis
Antibióticos y antiinfecciosos
Penicilina
Sulfamidas
Estreptomicina
Minociclina
Dapsona, yodocloroquina, nitrofurantoína
Analgésicos antitérmicos
Salicilatos
Acetaminofeno
Codeína
Diclofenaco
Indometacina
D-penicilamina
Fenilbutazona
Talidamida
Oro
Psicofármacos
Carbamacepina
Clordiacepóxido
Meprobamato
Fenobarbital
Antidiabéticos orales
Hormonas
Estrógenos
Anticonceptivos orales
Vacunas
BCG
Difteria
Poliomielitis (salk)
Viruela
Hepatitis B
Otros
Arsénico
Bromuros
Yoduros
Amiodarona
Causas no infecciosas
Fármacos (tabla III)
Enteropatías
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Síndrome de cortocircuito intestinal
Hormonales
Embarazo
Enfermedades tiroideas
Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas
Leucemias
Sarcomas
Carcinomas (mama y células renales)
Otras enfermedades
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Reiter
Enfermedad de Beçhet
Arteritis de células gigantes
Síndrome de Sweet
Arteritis de Takayasu
Nefropatía por IgA
Hepatitis crónica activa
Enfermedad de Horton
Fármacos
Se han asociado múltiples fármacos con la aparición de EN (tabla III),
pero pocas veces se demuestra una verdadera relación causa-efecto.
Los fármacos que se relacionan con más frecuencia son: penicilinas, salicilatos y anticonceptivos orales (ACO).
Otras causas
1. Hormonales. Embarazo y ACO. La mayor incidencia de EN en
mujeres que toman ACO unido a la mayor frecuencia de éste
en mujeres en edad fértil y gestantes sugiere que existe una relación entre las hormonas sexuales femeninas y el desarrollo de EN,
aunque no está claro si las hormonas femeninas actúan favorecien-
do la suceptibilidad a otros factores causales13 o si ellas mismas son
responsables directas de la aparición de EN14.
En las gestantes es característico que el EN aparezca en el primer trimestre y desaparezca de forma espontánea en el segundo
trimestre15.
En algunos casos de EN se han observado recurrencias en sucesivos embarazos y con empleo reiterado de ACO13,14.
2. Tuberculosis. Era una causa común de EN antes de la utilización de los fármacos antituberculosos, especialmente en niños;
hoy día en los países desarrollados es una causa rara15-17.
La aparición de lesiones nodulares acompaña a la primoinfección tuberculosa y suele ser concominante con el viraje de la prueba tuberculínica2.
La presencia de un EN en un paciente VIH debe hacernos
pensar en una tuberculosis18.
3. Yersinia enterocolítica19,20. En los últimos años se ha constituido como un agente causal relativamente frecuente en países escandinavos, Francia, Bélgica y América del Norte2. En España es
una causa rara. El desarrollo del EN está precedido de un episodio
de enterocolitis o molestias abdominales difusas. El diagnóstico se
realiza por coprocultivo (que sólo es positivo en los estadios iniciales del proceso diarreico) y/o serología.
4. Otros agentes infecciosos. Responsables de aparición de EN
son: Clamydia9, Salmonella, Campylobacter y Shigella4,9, virus
(con más frecuencia Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, citomegalovirus y grupo herpes), hongos (tanto micosis superficiales
como profundas) y parásitos.
5. Enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa la
asociación con EN puede llegar al 3%; en la enfermedad de Crohn
es algo más rara. Las lesiones cutáneas generalmente se manifiestan en fases activas del proceso, pero en otras ocasiones preceden
a los síntomas intestinales2.
En ancianos, el EN asociado a síntomas abdominales debe hacernos sospechar una diverticulitis21.
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6. Neoplasias malignas y conectivopatías. Sobre todo enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias, enfermedad de Beçhet, lupus eritematoso sistémico, etc.
PATOGENIA
No se conoce con exactitud su patogenia pero se acepta que es el
resultado de una reacción inmunológica desencadenada por diversos estímulos antigénicos1,2, en la que están implicados tanto la inmunidad celular como la tumoral. Se han descrito dos tipos de
reacciones de hipersensibilidad:
1. Hipersensibilidad retardada tipo IV o celular. Son varias las evidencias que apoyan este tipo de hipersensibilidad: a) en los pacientes
con tuberculosis primaria, micosis y linfogranuloma venéreo el EN se
desarrolla simultáneamente a la positivización de las pruebas cutáneas; b) la existencia de granulomas en los hallazgos histopatológicos, y
c) el aumento de la actividad de los macrófagos en estos pacientes.
2. Hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunes: a) algunos
factores desencadenantes de EN también desencadenan procesos
mediados por inmunocomplejos (glomerulonefritis postestreptocócica, artritis por Yersinia); b) aumento de inmunoglobulina G, inmunoglobulina M e inmunoglobulina A, y c) presencia de inmunocomplejos circulantes y depósito de inmunoglobulinas y complemento en las
lesiones cutáneas.
Es posible que algunas formas de EN representen un mecanismo de hipersensibilidad tipo III y otras un proceso tipo IV.
2. EN migratorio: es una variante clinicomorfológica del EN típico. Suele tratarse de una lesión única o varias pero agrupadas,
asimétricas, menos dolorosas y raramente acompañadas de síntomas sistémicos, de evolución más crónica y no recidivante, que
crece excéntricamente regresando por el centro2,15.
3. EN crónico: se caracteriza por la existencia en piernas de nódulos persistentes únicos o múltiples, recurrentes durante meses o
años.
Algunos autores consideran estas dos últimas formas clínicas como la misma entidad15, con algunos rasgos clínicos diferentes al
EN típico pero con la misma morfología histológica (paniculitis
septal).
LABORATORIO
Los datos de laboratorio alterados sólo reflejan el carácter inflamatorio de este proceso:
– Aumento de la velocidad de sedimentación globular.
– Leucocitosis con o sin anemia.
– Alteración de las pruebas de función hepática.
– Aumento de fibrinógeno alfa-1 y alfa-2-globulina.
– Hipergammaglobulinemia policlonal.
– Hipoalbuminemia1.
El resto de los hallazgos de laboratorio y pruebas especiales están en relación con el agente causal (serologías para estreptococo y
yersinia, Mantoux, radiografía de tórax).
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
Las lesiones cutáneas se presentan súbitamente en forma de nódulos
eritematosos, calientes y dolorosos, localizados en la superficie de extensión de las piernas de forma bilateral y con menos frecuencia en muslos,
antebrazos y excepcionalmente en otras zonas de la superficie cutánea.
Su tamaño oscila desde 1 cm hasta la formación de grandes placas de aspecto irregular. Su número puede variar desde una lesión
única, hasta 20 o 30 lesiones y pueden elevarse sobre la superficie
cutánea (más prominente en la parte central). Al principio son de
color rojo brillante pero sucesivamente se tornan violáceos, amarillentos y hacia los 15-20 días de evolución adoptan un aspecto contusiforme. Se resuelven espontáneamente sin ulcerarse y sin dejar
cicatriz entre 3 y 6 semanas. Durante las dos primeras semanas
pueden aparecer nuevos brotes de lesiones nodulares.
Las lesiones cutáneas suelen estar precedidas de un período variable
de entre 2 y 8 semanas de fiebre, malestar general y hasta un 80% de
artralgias, edemas y más raramente franca artritis. Las articulaciones
más afectadas son rodillas y tobillos, seguidos de muñecas y codos4.
Aunque no parece existir una diferente evolución del EN según
los factores etiológicos, algunos autores opinan que la duración del
proceso es más prolongada en los de causa desconocida y en los de
origen sarcoideo22.
La fiebre parece estar presente con más frecuencia en los casos
de EN postestreptocócico4,22 y las artralgias son los síntomas acompañantes más frecuentes y con predilección por los casos de EN
sarcoideo y EN postestreptocócico4,22.
No existe unanimidad entre los diferentes autores sobre si el diagnóstico de existencia de EN debe ser exclusivamente clínico o si es
necesario realizar biopsia en todos los casos. La actitud más aceptada es la de basar el diagnóstico en criterios clínicos cuando las lesiones cutáneas sean típicas y, en el resto, practicar biopsia2,4,9,23.
Debe intentarse identificar una causa subyacente para la cual
podemos utilizar un protocolo básico que incluya4,24:
– Historia clínica detallada (ingesta de fármacos, dolor abdominal, dolor faríngeo, etc.).
– Exploración física completa.
– Análisis de sangre con hemograma, velocidad de sedimentación y bioquímica.
– Análisis de orina.
– Radiografía de tórax.
– Valores de ASLO (2 valores separados unos 15 días).
– Mantoux (puede ser opcional en personas de edad avanzada
pero obligado en niños y adultos jóvenes).
– El cultivo de exudado faríngeo ofrece escaso rendimiento,
puesto que las lesiones cutáneas suelen aparecer a las 2-3 semanas
del proceso infeccioso.
El resto de las exploraciones se orientarán en función de las sospechas etiológicas (coprocultivo, serología para yersinia, salmonella, virus, etc.).
FORMAS CLÍNICAS
Se distinguen tres formas clínicas:
1. EN típico: es la forma aguda y de lesiones múltiples y bilaterales (descrito anteriormente).
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse clínicamente de las contusiones, picaduras y
flebitis.
Cuando las lesiones no sean típicas descartaremos otras paniculitis, sobre todo eritema indurado de Bazin o vasculitis nodular,
que afecta preferentemente a mujeres, se localiza en región gemelar, puede llegar a ulcerarse y dejar cicatriz. La histopatología
muestra una paniculitis lobulillar.
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Debe diferenciarse también de las lesiones nodulares de la panarteritis nodosa, de la enfermedad de Weber-Christian y de la
púrpura de Scholein-Henoch.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible se realizará tratamiento etiológico de la
enfermedad de base.
El resto del tratamiento es básicamente sintomático e incluye
medidas generales y antiinflamatorios:
1. Medidas generales25: reposo en cama con elevación de las
extremidades inferiores, utilización de vendajes compresivos con
medias elásticas.
2. Antiinflamatorios: del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), yoduro potásico y corticoides:
– AINE. Los más utilizados son salicilatos a dosis de 2-6 g/día,
indometacina, naproxeno e ibuprofeno1,17,26,27.
– Yoduro potásico2 por vía oral a dosis de 0,5-1 g/día en 3 dosis
durante 2-4 semanas produce una rápida respuesta sintomática. Su
mecanismo de acción es desconocido aunque parece desempeñar
cierto papel suprimiendo la reacciones de hipersensibilidad retardada. Son raros los efectos secundarios, pero los más importantes
son las reacciones de hipersensibilidad al yodo e inhibición de la
síntesis de hormona tiroidea.
– Corticoides: los esteroides sistémicos deben limitarse a los casos mas graves y que no hayan respondido a otros tratamientos. Se
utiliza prednisona, 30-60 mg/día en pauta descendente durante 2-3
semanas8. En algunas lesiones recurrentes o crónicas se han utilizado corticoides intralesionales.
3. Otros tratamientos. También se ha observado que es útil la
colchicina a dosis de 2 mg/día los primeros días y después 1
mg/día, durante 2-3 semanas. Bibliografía
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