Ortopantomografía
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Unidad II Imagenología Ortopantomografía Transcraneal Lateral o Radiografía Lateral de Cráneo Transfaríngea Artrografía Resonancia Magnética Tomografía Tomografía Computerizada Ortopantomografía Definición El pantomograma es una radiografía panorámica que se toma con principios tomográficos. El tubo de rayos X se mueve para examinar diferentes partes del objeto. La radiografía panorámica u ortopantomografía, es una vista parecida ala tomografía; produce una curva en la capa seleccionada, que abarca los dientes y alvéolos de la mandíbula y maxilar. Otros Datos La ortopantomografía se desarrollo a partir de la tomografía y, por tanto, sigue los principios de la técnica de la radiografía por capas. Poco a poco nació la convicción de que debe ser misión del odontólogo encargarse del tratamiento preventivo de malformaciones y de reconocer alteraciones patológicas en sus primeros estudios. Sin embrago, dado que ningún conjunto de radiografías individuales, por extenso que sea, es capaz de reproducir la situación global del aparato estomatognático en todo su detalle y aun menos su relación con las regiones vecinas, empieza a imponerse ahora paulatinamente la ortopantomografía como base de un examen sistemático que, en su resultado final, no sólo es económico, sino que también conlleva una baja carga radiológica. El odontólogo no sólo se debe ocupar de los dientes, sino también de la mucosa bucal y de los maxilares, además de la consulta del paciente y la planificación terapéutica con la ayuda de la radiografía. Usos Las ventajas de una radiografía panorámica son observar ambos lados del maxilar y mandibular en una película; son visibles lesiones densas, dientes no erupcionados y fracturas. La película se coloca en posición extrabucal. Las desventajas principales son su distorsión adherente, imágenes fantasma y de manera especial la falta de detalle para el estudio de lesiones cariosas, enfermedad periodontal, daños óseos pequeños y patrón óseo; la vista de articulación temporomandibular aparece distorsionada. No debe usarse como única alternativa para un estudio radiográfico. 1 Actualmente debe establecerse que la realización de ortopantomografías resulta imprescindible en los casos siguientes: Para el primer reconocimiento de pacientes nuevos de todas las edades. Para el diagnóstico precoz de defectos en el desarrollo de las arcadas dentales (recomendado sobre todo a los 10, 15 y 20 años de edad para el control de la dentición y para el reconocimiento precoz de quistes y tumores odontógenos). Para encontrar las causas de la falta de erupción de una pieza. Para la valoración radiológica de dientes no vitales (búsqueda del foco infeccioso). En la sospecha de enfermedades odontógenas del seno maxilar. En trastornos de las articulaciones temporomandibulares causados por una mala oclusión (debe realizarse la ortopantomografía siempre en la oclusión habitual). En asimetrías faciales y maxilares. En inflamaciones dolorosas y sensibles a presión, o bien asintomáticas. En heridas de extracción con mala cicatrización y bajo sospecha de osteomielitis. Cuando se sospecha el crecimiento de tumores intraóseos o infiltrantes, o la presencia de metástasis. En parestesias del dentario inferior. En exámenes de quistes no odontogénos, tumores o lesiones similares a tumores. En el examen de enfermedades del sistema o síndromes. En fracturas faciales y maxilares o sospechas de fractura tras accidentes. Antes y después de intervenciones quirúrgicas. En todos estos casos, la confección de un status radiográfico de los dientes no garantiza ningún diagnóstico completo. El dentista que no disponga del equipo adecuado deberá enviar al paciente a un centro donde pueda realizarse el examen requerido. En este caso es necesario solicitar, antes de efectuar la ortopantomografía para un nuevo paciente, las radiografías eventualmente realizadas en el consultorio anterior. Con esta medida se pretende reducir la carga radiológica y los gastos a lo estrictamente necesario. El reconocimiento de que sólo la ortopantomografía facilita un diagnóstico completo y perfecto conduce poco a poco a una nueva "estrategia" de la exploración radiográfica que tiene como meta descubrir procedimientos que economicen radiaciones y dinero. En ella, la radiografía individual se muestra sólo como una imagen radiológica complementaria. Esta estrategia se apoya en la perspectiva básica de la ortopantomografía, que se puede dividir en cuatro regiones diagnósticas: 2 La región dentoalveolar. La región maxilar. La región mandibular. La región de las articulaciones temporomandibulares, incluyendo las regiones retromandibulares y cervical. Ventajas de la Ortopantomografía Una exploración dental completa a partir de la representación panorámica del sistema masticatorio, incluyendo las articulaciones temporomandibulares y los senos maxilares. Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas y de sus efectos sobre el sistema masticatorio. Documentación general para la planificación del tratamiento y su control. Disminución de la irradiación gracias al empleo de estrategias de exploración racionales. Desventajas de la Ortopantomografía En casos de posiciones extremas de los incisivos en maloclusiones de clase II y III, las zonas frontales del maxilar y la mandíbula no pueden reproducirse simultáneamente de forma correcta. La relación entre las distancias foco−objeto y objeto−película no es igual en todos los puntos, por lo que aparecen distintos factores de aumento. No es posible realizar mediaciones exactas. Las estructuras que se hallen fuera de la capa pueden superponerse a las estructuras maxilares normales y simular alteraciones patológicas. El efecto tangencial de los rayos X sobre el espacio irradiado permite únicamente visualizar con claridad los tejidos duros de gran espesor o grosor, o aquellos que en el momento de la toma se hallan en paralelo al rayo central, como pueden ser "láminas" relativamente finas. Transcraneal Lateral o Radiografía Lateral de Cráneo Definición Proyección radiográfica lateral paralela al plano sagital sobre las estructuras que forman el cráneo, el macizo facial y el cuello. Esta radiografía consiste en dirigir el rayo central a través de la silla turca. La placa se coloca paralela al plano sagital del cráneo. El rayo central entra a pocos centímetros o por arriba del conducto auditivo y es perpendicular a la radiografía tanto en el plano horizontal como vertical. Técnica Esta radiografía consiste en dirigir el rayo central a través de la silla turca. Para una toma de perfil se coloca la cabeza en ángulo recto respecto al tubo emisor de los rayos X. La película que va a registrar la imagen debe 3 colocarse sobre el lado izquierdo, lo más cerca posible a la cara del paciente para minimizar la distorsión de la imagen. Para la toma de la radiografía lateral así como para la frontal del cráneo, se utiliza una distancia estándar de 60 pulgadas (150 cm) desde la fuente de radiación al plano medio sagital, o al sitio donde es mantenido el eje que bisecta los conductos auditivos externos (puntos Porion). La estandarización de la técnica es necesaria para minimizar el error cuando las radiografías secuenciales del mismo individuo son tomadas en diferentes épocas, y para permitir el uso universal de los datos cefalométricos obtenidos de las diferentes fuentes. Dentro de los errores en la técnica se puede incluir la falta de perpendicularidad de los rayos X al plano medio sagital del paciente y a la película, al igual que no colocar la película en una posición de proximidad a la cara del paciente, lo cual se hace para poder minimizar la distorsión. La radiografía lateral de cráneo registra mediante el uso de los diferentes cefalogramas, la configuración anteroposterior y vertical del esqueleto facial, sin dar información de otros aspectos muy importantes tales como la dimensión transversal o las relaciones funcionales del sistema estomatognático. Usos Se usa especialmente para ortodoncia, cirugía maxilar, prótesis para el control de la configuración estético − funcional de la región anterior y del perfil. Como radiografía de la región anterior del cráneo facial actúa de complemento ideal de la ortopantomografía en la tercera dimensión. Es importante para ello para la reproducción especial de quistes, tumores y dientes incluidos en la zona paramediana. La emplean algunos ortodoncistas y prostodoncistas para obtener los perfiles de tejido blando de sus pacientes. La radiografía se utiliza para examinar toda la cabeza y muestra las posiciones anteroposterior y superoinferior de objetos o lesiones que afectan las estructuras óseas. Transfaríngea Se emplea una placa de 12.7 X 17.7 cm y el chasis se sostiene contra la parte lateral de la cabeza del paciente. El rayo central del haz de rayos X se dirige entre la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apófisis coronoides) del maxilar inferior en el lado opuesto y va directamente a la articulación temporomandibular. Se le pide al paciente que abra la boca, lo que baja la cabeza del cóndilo a examinar fuera de su fosa articular y también el proceso coronoides del lado opuesto fuera del paso del haz y reduce la posibilidad de que el proceso coronoides se sobreponga a la ATM durante el examen. El tiempo de exposición aproximado es de 1/10 segundo (6 impulsos) con el cono corto, película de velocidad media y pantalla, 10 mA y 65 kVp. Artrografía Descripción Es una técnica radiográfica que consiste en la inyección de una sustancia radiopaca en las cavidades articulares suprameniscal y/o inframeniscal. 4 Técnica Para realizar este procedimiento se coloca el paciente en decúbito dorsal, con una almohada dura debajo de la cabeza; se efectúa la anestesia troncular del nervio aurículotemporal, (rama del colateral del nervio mandibular). La cabeza es rotada hacia la zona que debe ser examinada, ubicándose por palpación la posición del cóndilo y sus movimientos. Luego se punza con una aguja de 2.5 a 5 cm de largo y calibre medio en la zona comprendida entre el tragus y la cabeza condílea, con la boca del paciente entreabierta, donde el cóndilo puede ser mas fácilmente palpable, y lo que es importante quede esta manera haya un espacio suficiente para la maniobra de la aguja (espacio entre el meato auditivo y el cóndilo mandibular). En este punto debe hacerse un avón anestésico que tome el tejido celular subcutáneo y cápsula periarticular pero no debe anestesiarse intracapsularmente. La dirección de la aguja debe ser hacia adentro levemente hacia arriba y adelante. La punta debe rozar la parte posterior de la cabeza condílea, con una serie de movimiento muy pequeños, de sacar la aguja hacia afuera y adentro de modo de colocar la punta sobre la parte postero − superior de la superficie articular del cóndilo. Localizada esta cavidad se introducirá una pequeña cantidad de medio de contraste opaco en solución acuosa, (Perabrodil, al 35%)que es inyectada lentamente. Se deberá utilizar en la realización de esta técnica un monitoreo constante de la entrada del medio opaco a través de un equipo de RX que cuente con un amplificador de imágenes, que con una dosis ínfima de radiación permite la obtención de imágenes muy luminosas (aumenta hasta 2000 veces la luminosidad original), normalmente debe introducirse entre 0.5 y 1cc de solución opaca a los rayos X. Se procede a retirar la jeringa y la aguja y se efectúan las tomas radiográficas. Estas son realizadas con la técnica de Schüller en apertura y oclusión habitual. Usos Con este procedimiento puede apreciarse la extensión de las cavidades articulares, pero no nos representa el espacio articular ni el menisco propiamente dicho. La rotura de la cámara superior requiere una mayor cantidad de líquido de contraste, dando una imagen opaca que desde el perfil del cóndilo del temporal, se extiende cubriendo la cavidad glenoidea y el cóndilo mandibular, superponiéndose al límite de la cavidad inferior. Otras formas de lograr el contraste artificial son inyectando en el espacio articular una sustancia más "transparente" que los tejidos vivos y ello se logra con una sustancia gaseosa. La elección del tipo de contraste dependerá del tipo de estudio que se desea hacer. Cuando se desea disociar las estructuras de las zonas vecinas, la transparencia radiológica es deseable por lo que el medio de contraste gaseoso se impone. Resonancia Magnética Generalidades La Resonancia Magnética, se basa en la capacidad de algunos núcleos para absorber ondas de radiofrecuencia cuando son sometidos al efecto de un campo magnético. Dicha capacidad genera una señal que es detectada por un receptor y tratada en una computadora de manera similar a como lo hace la Tomografía Axial Computarizada para producir imágenes. Con esta se pueden obtener cortes finos, y en varios planos, ser más sensible para demostrar accidentes vasculares cerebrales, tumores y otras patologías, y no utilizar radiaciones ionizantes. Como desventajas tiene su mayor coste económico, el prolongado tiempo para obtener las imágenes y el tener que excluir a portadores de marcapasos y otros objetos extraños intracorpóreos. 5 Las imágenes que vemos con la RM se realizan mediante cortes según los 3 planos en que dividimos el cuerpo humano: Axial, sagital y coronal Técnica La resonancia magnética se trata de un procedimiento de creación de imagen que prescinde de las radiaciones ionizantes. Para la formación de imágenes de este tipo únicamente pueden emplearse átomos, que como por ejemplo, el átomo de hidrógeno constan de un núcleo con un momento magnético y un impulso de rotación del núcleo. El hidrógeno que existe en la casi totalidad de los tejidos en cantidades suficientes dispone con sus protones y elementos del núcleo de tales características, es decir, éstos se comportan como brújulas e imanes. Mediante la creación de un campo magnético externo, los momentos magnéticos de los núcleos se sitúan de forma paralela a las líneas del campo. Un impulso electromagnético emitido de forma perpendicular a estas líneas de campo en una frecuencia de resonancia desvía los momentos magnéticos de sus orientaciones iniciales y les obliga a emitir una señal, que con la ayuda de una computadora se transformará en una imagen con zonas ricas en señales (claras) y zonas pobres en señales (oscuras). Para una reproducción de la articulación temporomandibular correcta por lo que a la calidad se refiere, deberá trabajarse mediante bobinas superficiales especiales. Tomografía Generalidades La tomografía nos permite la reproducción casi libre de superposiciones de estructuras que, de otro modo, no podrían ser proyectadas libremente en la dirección deseada. La posición del plano en cuestión, así como su profundidad, es regulable mediante el visor lumínico a rayas y el indicador digital. La situación de los planos y la profundidad son regulables. Así se hace posible localizar los detalles buscados. También se puede elegir el espesor de los cortes del tejido obtenidos. A este corte se le llama espesor de la capa, o también, plano. Funcionamiento Principio mostrado con el ejemplo de la tomografía lineal. Mientras que el tubo corre en el ángulo ajustado SW de A a B, el estuche de la película se desplaza de A, a B,. El punto U del objeto situado en el plano del estrato (plano del punto de giro) permanece siempre en la misma relación foco − película, y por tanto, nítido, mientras que el objeto UI no situado en el plano de corte se borra. Mediante la situación del punto de giro se elige la profundidad deseada de la capa. EI espesor de la capa depende del ángulo SW. Cuanto mayor sea este ángulo, más delgada será la capa, y viceversa. Dentro del espesor de esta capa (o, con otras palabras, en el anterior de este plano de la capa). los detalles son nítidos (U). Cuanto más distante esté un objeto de esa capa, tanto más borroso se dibujará (UI). Cuanto más pequeño es el ángulo, tanto más gruesa se hace la capa y tantos más detalles se dibujan aún nítidamente. Con un ángulo de menos de 7°, se obtiene una capa de 5 mm de espesor y aún más. Esta clase de laminación se denomina zonografía. Se han desarrollado diversos métodos para mejorar la calidad de las tomografías. Con procedimientos cada vez más complicados se intenta reducir al mínimo las superposiciones molestas de estructuras próximas y conseguir un máximo de reconocimiento de los detalles y de nitidez. Según en qué trayectos giren el tubo y el chasis de la película alrededor del objeto, podemos distinguir diversos tipos de tomografía: La aplicación de las diferentes posibilidades de la tomografía depende del objeto. Para conseguir unas radiografías craneales con buenos contrastes se utiliza generalmente la tomografía espiral con una espiral (ángulo del plano) de 30 a 16°. Para planos muy delgados en la región de la articulación temporomandibular se emplea una espiral de 45°. Un mejor enmascaramiento de superposiciones molestas (mastoides) y un efecto tangencial intensificado hacen la tomografía espiral mucho más reveladora, por lo que esta técnica de 6 radiografías craneales resulta preferible a las restantes tomografías convencionales. Tomografía Computerizada Generalidades La tomografía computerizada (TC) fue descrita y puesta en práctica por el Dr. Godfrey Hounsfield en 1972, quien advirtió que los rayos X que pasaban a través del cuerpo humano contenían información de todos los constituyentes del cuerpo en el camino del haz de rayos, que, a pesar de estar presente, no se recogía en el estudio convencional con placas radiográficas. La TC es la reconstrucción por medio de un ordenador de un plano tomográfico de un objeto. La tomografía se obtiene mediante el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visble, y las áreas por encima y por debajo quedan borradas. La imagen se consigue por medio de medidas de absorción de rayos X hechas alrededor del objeto. En el TC, el ordenador se utiliza para sintetizar imágenes. La unidad básica para esta síntesis es el volumen del elemento. Cada corte del TAC está compuesto por un número determinado de elementos volumétricos, cada uno de los cuales tiene una absorción característica, que se representan en la imagen del TV o monitor como una imagen bidimensional de cada uno de estos elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la imagen de monitor es bidimensional, en realidad representa el volumen, y por eso habría que considerarlo tridimensional, pues cada unidad, además de su superficie, tiene su profundidad, a semejanza del grosor de un corte tomográfico. A esta unidad de volumen es a lo que se llama "voxel". Los elementos básicos de un equipo de TC consisten en una camilla para el paciente, un dispositivo ("gantry") donde se instalan el tubo de rayos X y los detectores (elementos electrónicos que van a conseguir la toma de datos), un generador de rayos X y un ordenador que sintetiza las imágenes y está conectado con las diferentes consolas, tanto de manejo como de diagnástico. Todos los scanners presentan un sistema para la recogida de datos, el sistema de procesadode los mismos y reconstrucción de la imagen, y un sistema de visualización y de archivo. 1.Sistema de recogida de datos: Como en la radiología convencional, se usa un generador de alta tensión, para obtener la energía, y un tubo de rayos X que produce la radiación necesaria. La energía que emerge tras atravesar el cuerpo se llama "radiación atenuada". 2.Toma de los datos por el equipo: El sistema de adquisición de datos (DAS) recibe la señal eléctrica que le envían los detectores, la convierte en formato digital, y la transmite al ordenador. Para la reconstrucción de la imagen es necesario que el ordenador reciba múltiples señales después de explorar al paciente en diferentes ángulos. 3.Proceso de los datos: La reconstrucción de la imagen es un proceso matemático que hace el ordenador rápidamente, en segundos, basado en unos cálculos que siguen la llamada "transformación de Fourier". 4.Reconstrucción del objeto: Para cada unidad volumétrica el ordenador recibe una gran cantidad de mediciones, cuya suma permite al ordenador determinar los coeficientes de atenuación individuales para cada unidad, asignándole un valor numérico llamado "número CT". 5.Aspectos clínicos de la TC: La mayor parte de estudios se hacen con y sin contraste, por el realce de las 7 estructuras que produce el líquido administrado. El realce varía según el tejido y vascularidad, la dosis administrada, la excrección renal, y el tiempo de barrido, más algunas condiciones locales del órgano estudiado. 8