El Síndrome de Ovario Poliquístico en la adolescencia

El Síndrome de Ovario Poliquístico en la adolescencia
Autores: Miguel Ángel Díaz López, Angel Alejandro
Santalla Hernández y Concepción Ceballos Morilla
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la patología endocrina más
frecuente y puede estar presente entre el 6-15% de las mujeres en edad
reproductiva, según se utilicen para su diagnóstico los criterios de la National
Institute of Health (NIH) o los de Rotterdam. La prevalencia en las adolescentes
entre 15 y 19 años varía entre el 0,8% y el 3%, aunque se considera que esta
patología en la adolescencia está infradiagnosticada, debido a que aunque la
clínica y el fenotipo coincidan con SOP el diagnóstico es difícil de realizar en
estas edades1.
Es la primara causa de síndrome metabólico, de diabetes tipo II y la
primera causa endocrina de anovulación
Para el diagnostico de SOP se requiere que una mujer presente
hiperandrogenismo, alteración de la función ovárica y ovarios poliquísticos visto
en ecografía y excluir otros diagnósticos. Con estas características se han
realizado 3 esquemas diagnósticos fundamentales2:
1ª La National Institutes of Health (NIH), 1990: que requiere para el
diagnóstico la presencia al mismo tiempo de hiperandrogenismo (clínicoanalítico) e irregularidad menstrual.
2ª Criterios de consenso de Rotterdam, 2003: en los que no precisa
ninguno de ellos, pero necesita que 2 se cumplan.
3ª Androgen Excess Society, 2006: solo requiere que esté presente el
hiperandrogenismo y después otro síntoma de los 2 restantes del síndrome
(Tabla 1).
La obesidad se asocia frecuentemente al SOP y esto hace que se
estudie más y sea más fácil el diagnóstico en las adolescentes con este
fenotipo. La OR para el diagnóstico de SOP siguiendo los criterios de la NIH
era de 3.85, 10.25 y 23.10 según se consideraran con sobrepeso,
moderadamente obesas o muy obesas (Indice de Masa Corporal, IMC de ≥25,
30 o 35)1.
El riesgo metabólico asociado al SOP está más relacionado con la
obesidad, por lo que el SOP no se debe de considerar como un factor
independiente de riesgo metabólico.
La grasa abdominal se ha identificado como un marcador mejor para
valorar la salud metabólica que el IMC.
Mientras que es fácil el diagnóstico de este síndrome en la mujer en
edad reproductiva en las adolescentes puede quedar infradiagnosticado por no
presentar un fenotipo claro y además por la dificultad diagnóstica, tanto clínica,
analítica, como ecográfica que en esta edad se presenta3.
ONTOGENIA DEL SOP:
Genetica: la herencia es común en el SOP observándose el
hiperandrogenismo frecuentemente en gemelos (11). Solo unos pocos genes
se han asociado al SOP, El FBN3 que regula el factor de transformación del
crecimiento (TGF) y tendría relación con la resistencia a la insulina. El DENND
1ª regula la producción de guanosina trifosfato, que influye en la exocitosis de
la LH en la hipófisis y su acción sobre el ovario , estimulando la producción de
Testosterona (T) en la teca y el estroma, así como en el desarrollo folicular. Se
relaciona con un estímulo de la adipogénesis. En definitiva el SOP se considera
que tiene un origen multigenético4.
Insulin-resistencia:
La resistencia a la insulina puede ser considerada como eje central en la
etiología del síndrome. La hiperinsulinemia compensatoria puede producir una
disminución de los niveles de la globulina fijadora de hormonas (SHBG) y, por
lo tanto, aumentar la circulación de andrógenos y servir como un estímulo
trófico para la producción de andrógenos en la glándula suprarrenal y el
ovario5.
En adolescentes obesos la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
es un factor clínico común. Se observa hasta un 50% de menor sensibilidad a
la insulina, con incremento de la diabetes tipo II y de los problemas
cardiovasculares. El porcentaje de intolerancia a la glucosa es grande y puede
llegar hasta un 4% de diabetes tipo 2. Además es 4.5 veces más frecuente la
probabilidad de un síndrome metabólico.
El papel de la insulín resistencia en la patogenia del SOP en los
adolescentes se observa valorando la mejoría que se produce con el
tratamiento con metformina y con la disminución de peso en todos los factores
androgenizantes del SOP.
El origen de la resistencia a la insulina en la niñez y la adolescencia se
ha unido a un ambiente adverso intraútero y a la adrenarquia prematura que se
produce, sobre todo, en jóvenes obesos5.
Hiperandrogenismo intrautero:
La elevación de los andrógenos en las hijas de mujeres con SOP es
frecuente. Las embarazadas con SOP presentan exceso de T, a veces
diabetes gestacional e hiperinsulinemia. La elevación de la T en el líquido
amniótico de mujeres con SOP puede desembocar en elevaciones de la T en
las hijas y posterior SOP. La T durante la mitad de la gestación puede actuar
sobre los órganos en diferenciación.
PROGRAMACION INTRAUTERO
1.- Insulinresistencia:
En los fetos pequeños para su edad gestacional (PEG-SGA), se ha
observado una resistencia a la insulina y posterior IMC aumentado. Lo mismo
puede ocurrir en niños grandes para la edad gestacional.
Por ejemplo se
observa en cerca de un 20% de adolescentes con intolerancia a la glucosa de
madres con diabetes gestacional.
La insulina tiene un papel importante en la modulación del ovario y en la
esteroidogénesis fetal, por lo
que su resistencia y la hiperinsulinemia
subsecuente puede predisponer al SOP en la adolescencia.
Es decir la relación entre nacer SGA, presentar una prematura
adrenarquia y padecer un SOP no están totalmente definidos. También se ha
observado un riesgo aumentado de padecer SOP en edades tardías en niñas
que nacieron grandes de madres con sobrespeso6.
Sí parece claro que algunos componentres metabólicos del fenotipo
SOP, son programados intraútero, sobre todo la tendencia al aumento de la
grasa, grasa visceral y la resistencia a la insulina4.
OBESIDAD Y NIÑEZ:
La obesidad se ha asociado a adrenarquia y pubarquia precoz. La
obesidad es el mayor determinante de insulin-resistencia e hiperinsulinemia, la
cual puede inducir una adrenarquia prematura y posterior SOP en niñas
predispuestas. El aumento de insulina juega un papel importante en el
desarrollo del ovario y en el hiperandrogenismo adrenal.
En niñas prepúberes y obesas se observó un aumento de la T y de la
insulina, así como una disminuición de la SHBG. En niñas obesas antes de la
pubertad la T es 5 veces mayor que en niñas con normopeso.
El nivel de la hormona antimulleriana (HAM), que es un marcador del
desarrollo folicular, es grande en hijas de mujeres con SOP. En ellas además,
se observa una FSH disminuida y una mayor estimulación de la insulina en
estadíos precoces del desarrollo7. Se puede concluir que la adolescente que
tiene un nivel aumentado de HAM tiene más riesgo de alteraciones metabólicas
en épocas posteriores8.
Se deben de tener en cuenta encontrar marcadores en la niñez que
determinen el aumento de la grasa y la hipersinsulinemia que acompañan a las
alteraciones ováricas y adrenales que preceden al SOP en la adolescencia9.
DIAGNÓSTICO DEL SOP EN LA ADOLESCENCIA:
El diagnóstico en la adolescencia es difícil, ya que hay momentos de
transición en los que alguno de los criterios necesarios se puede presentar,
pero no continuar en el tiempo y por tanto no ser definitivos10. El diagnóstico
demasiado rápido puede traer consecuencias para la adolescente tanto a nivel
psicológico como de tratamientos innecesarios. Lo que si es necesario es que
si el diagnóstico es acertado se debe de comenzar con una rápida intervención,
con el fin de prevenir futuras alteraciones metabólicas11.
No hay consenso sobre cuándo se debe de comenzar a trazar el
diagnóstico de SOP en una adolescente, aunque parece que los 18 años sea la
edad clave. Muchos autores piensan que se necesitan al menos 4 de los 5
criterios siguientes para el diagnóstico de SOP en la adolescente:
hiperandrogenismo (clínico y analítico), resistencia a la insulina y también
hiperinsulinismo, oligomenorrea al menos 2 años tras la menarquía y una
ecografía típica de ovarios poliquísticos12.
1º: HIPERANDROGENISMO:
Se deben de excluir causas de hiperandrogenismo debidas a otras
alteraciones endocrino-metabólicas (uso de fármacos, tumores, déficit de 21hidroxilasa, Cushing, etc..)
1º.a.- Hiperandrogenismo analítico: con la determinación de la
Testosterona (T) total mediante determinación radioinmunológica. Se debe de
realizar en la primera fase del ciclo y a primera hora de la mañana. El valor de
< 200 ng/dl nos descarta un tumor ovárico. La androstendiona suele estar
aumentada en el SOP, por una mayor producción tecal. La relación
androstendiona/testosterona casi siempre es mayor de 1 en este síndrome.
Una vez que tenemos este aumento de T, se debe de medir la 17-OH
progesterona con el fin de descartar un bloqueo de la 21-hidroxilasa13.
1º.b.- Hiperandrogenismo clínico: incluyendo hirsutismo, acné y alopecia.
El acné es muy común en la adolescencia, pero también un factor que
muchas veces es transitorio. La alopecia es poco frecuente en adolescentes.
Ninguno de estos factores se debería de usar como criterio diagnóstico. El
hirsutismo, sin embargo si es un marcador importante, no solo de
hiperandrogenismo sino de un futuro SOP. El hirsutismo está presente en el
70% de las mujeres con SOP. El SOP es la mayor causa de hirsutismo. Su
presencia puede predecir las secuelas metabólicas del SOP14.
Para un diagnóstico de SOP en la adolescencia es mejor la valoración
de los criterios analíticos, que los clínicos, por ser estos muy inestables durante
esta fase de la vida.
2.- Resistencia a la insulina-hiperinsulinismo:
Los mecanismos de producción de la resistencia a la insulina son
diferentes en el SOP de otros como la obesidad y la diabetes.
Es frecuente encontrar hasta un 18% de adolescentes con SOP que
presentan un metabolismo de la glucosa alterado, ya sea por intolerancia al
ayuno, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo II. La intolerancia a la glucosa
se produce igual en obesas y no obesas. Sería recomendable en estas
adolescentes estudiar esta patología con una determinación en ayunas de
glucosa y 2 horas después de haber tomado 75 gramos de glucosa. Se debe
de hacer nuevos estudios a los 3-5 años3.
Durante la pubertad la sensibilidad a la insulina disminuye pero crece los
requerimientos de esta. Los niveles de insulina basal son más grandes al final
del desarrollo puberal. La adolescente con SOP presenta más anomalías
metabólicas si existe sobrepeso/obesidad. En adolescentes tendríamos
alteraciones en los lípidos y carbohidratos que precederían a la presentación
del SOP en la mujer adulta8. Las adolescentes obesas tienen una prevalencia
mayor de intolerancia a la glucosa.
La hiperinsulinemia se debe a la resistencia a la insulina que el SOP
presenta.
Estos
dos
factores
acentúan
la
disfunción
ovárica
y
la
sobreproducción de andrógenos y su asociación a alteraciones metabólicas
posteriores15.
3.- Irregularidad menstrual: es frecuente la oligomenorrea o incluso
amenorrea. Este síntoma es de los más complicados de valorar en la
adolescente, ya que hasta en el 50% de ellas presentan ciclos anovulatorios,
aún teniendo ciclos regulares. Tras la menarquía y a los 10 años de la
menarquía ya son ovuladores el 80%. Ciclos entre 40-45 días son normales
hasta 3 años tras la menarquía. El tope de 35 días por ciclo, mantenido en el
tiempo, hará que en la edad adulta el 60% de las mujeres sigan teniendo ciclos
anovulatorios.
La oligomenorrea mantenida en la adolescencia, en un porcentaje casi
del 40-45% se unía a valores normales de hormona luteinizante (LH), de
andrógenos así como a ovarios normales en la ecografía. Ahora sí, la
oligomenorrea se asocia con andrógenos y LH elevados, si son predictores de
oligomenorrea en la edad adulta. Quizás el riesgo más importante de
anovulación era el índice de masa corporal (IMC).
La oligomenorrea que continua después de 2 años tras la menarquía es
un criterio de SOP en la adolescencia, pero no definitivo.
4.- Ecografía típica de ovarios poliquísticos: siguiendo los criterios de
Rotterdam el ovario debería de tener ≥ 12 folículos de entre 2-9 mms de
diámetro o un volumen > a 10 ml, aunque en poblaciones como la china se
podía considerar el tamaño anormal cuando es ≥ de 7.82 ml. Es muy frecuente
ver un ovario con morfología de poliquístico en mujeres normales. En niñas y
adolescentes la diferencia entre multiquístico y poliquístico es difícil, pero basta
con esperar para que se decante hacia uno de los dos tipos. A los 3-4 años de
la menarquía es cuando se adquiere el máximo volumen ovárico.
Se puede concluir que si se observa alguno de los criterios anteriores y
un ovario con una ecografía típica de rosario periférico y un volumen mayor a
10 ml, puede ser ya decisivo para el diagnóstico de SOP.
Se debe de hacer el diagnóstico de SOP precozmente, pero no hacer un
diagnóstico incorrecto, que puedan producir ansiedad-depresión en la
adolescente.
Si se puede comenzar el tratamiento del SOP a los 18 años mejor, pero
existen varios fenotipos que en adolescentes son muy frecuentes y solo uno
define perfectamente el SOP que sería la presencia de hiperandrogenismo,
irregularidad menstrual y ovarios poliquísticos en ecografía. Cuando existen 2
de los 3 criterios el diagnóstico es cuestión de tiempo y no se puede realizar
durante la adolescencia. La mayoría de los autores piensan que deben de estar
los 3 criterios presentes para realizar un diagnóstico de SOP en la
adolescencia: hiperandrogenismo (sobre todo analítico)+ oligomenorrea (2
años al menos)+ ecografía con volumen ovárico > 10 ml (Tabla 2).
Si no se confirma el diagnóstico se debería de hacer un seguimiento
durante su etapa adulta y volver a reevaluarla si persisten los criterios.
Tabla 2
CALIDAD DE VIDA DE LA ADOLESCENTE:
Un tema importante en la valoración de la adolescente con SOP es la
posibilidad de que padezca trastornos psicológicos y de conducta (nivel B) y
como consecuencia una reducción de su calidad de vida16. Estos pueden
aparecer entre un 5-30% de las mujeres, pero hay estudios que refieren que la
prevalencia de la depresión entre las adolescentes de 17 años con SOP puede
llegar a un 88%. Es más frecuente el padecer desórdenes del hábito
alimentario y fobia social17.
La mujer con SOP se siente diferente, sobre todo en relación a su
feminidad. Describen sus menstruaciones como '' monstruosas'' y ''
anormales''18.
Los problemas de peso crean gran número de estas alteraciones19. Se
debería de tener en cuenta los problemas psicológicos por su asociación a
comorbilidades (Nivel C).
No está claro si su gran prevalencia se debe a la propia patología o a
sus manifestaciones como la obesidad, hirsutismo, ciclos irregulares, etc…
(Nivel C).
Si está claro que el control del IMC mejoraba los desajustes
emocionales20.
TRATAMIENTO DEL SOP EN LA ADOLESCENCIA.
Los anticonceptivos se consideran como la terapeútica de primera línea
en los casos en los que se observe: acné, hirsutismo, síntomas anovulatorios o
en la prevención del embarazo (Grado 2, nivel B).
Los cambios en el estilo de vida, donde se incluya una dieta hipocalórica
y ejercicio son la primera línea de tratamiento si existe sobrepeso/obesidad
(Grado 2, nivel B).
Sugerimos la metformina como tratamiento posible si el objetivo es tratar
el síndrome de intolerancia a la glucosa /síndrome metabólico (Grado 2, nivel
B)
En casos de niñas antes de la menarquía con hiperandrogenismo y
avanzado desarrollo puberal, es necesario comenzar con anticonceptivos
(Grado 2, nivel B)2.
ANTICONCEPTIVOS ORALES (AO): son la primera línea de tratamiento
cuando se observa un hiperandrogenismo.
El
doble
objetivo
de
tratar
hiperandrogenismo
y
proporcionar
anticoncepción hace del uso de los AO el pilar básico de la terapia en los
adolescentes con SOP. Su acción principal es inhibir la función ovárica y con
ello suprimir la producción de andrógenos. Además, los beneficios, como la
menstruación normal y la disminución del acné y el hirsutismo son de la mayor
importancia para un adolescente. Algunos de estos también se pueden mejorar
uniendo al tratamiento una mejora en el estilo de vida y la pérdida de peso18.
Cuáles son los mejores AO para el uso en la adolescencia y la adecuada
duración de la terapia son inciertos. Se prefieren los AO combinados (AOC) y
su mecanismo de acción es múltiple con la supresión en la hipófisis de la
secreción de LH, suprime en el ovario la secreción de andrógenos y aumenta la
SHBG circulante. Los anticonceptivos que contienen solo gestágenos son una
alternativa para el control endometrial, pero se asocian con sangrados
anormales en el 50-89% de las mujeres8.
Algunos autores sugieren continuar con AO hasta que el paciente sea
ginecológicamente madura (definida por los autores como a partir de los 5 años
posmenarquia) o haya perdido una cantidad sustancial de peso.
Estudios pequeños, a corto plazo demuestran que la metformina
restaura
la
regularidad
menstrual
y
mejora
hiperandrogenemia,
la
insulinrresistencia, y la intolerancia a la glucosa en pacientes adolescentes
obesas y no obesas con SOP. La utilización de la metformina en adolescentes
con SOP ha demostrado mejoras en la hiperandrogenemia,
ovulación, y
dislipidemia21. La metformina parece que es más efectiva en los SOP
adolescentes que en los adultos22. El beneficio sobre el control del ciclo
permanece tras 6 meses de finalizar el tratamiento.
El tratamiento del hirsutismo y el acné son los AOC, glucocorticoides y
antiandrógenos. Dentro de estos la espironolactona con dosis de 100 mg/cada
12 horas hasta conseguir el máximo efecto y después de mantenimiento 50
mg/12 horas.
MEJORAR EL ESTILO DE VIDA:
La modificación del estilo de vida junto al aumento de ejercicio
combinado con la dieta reducen claramente el riesgo de diabetes comparable
a la mejor medicación. Se ha observado que la restricción calórica es más
importante que la composición de la dieta.
Múltiples estudios han demostrado que la pérdida de peso puede
mejorar los aspectos fundamentales del síndrome endocrino del SOP mediante
la reducción de los niveles circulantes de andrógenos y causando una
reanudación del ciclo menstrual20.
Como la obesidad afecta al 50-75% de las mujeres con SOP, y en las
adolescentes puede producir alteraciones psicológicas y sociales. Es necesario
en estas pacientes comenzar con modificaciones en el estilo de vida (dieta y
ejercicio) lo más pronto posible23.
TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO:
Para tratar el hirsutismo se deben de emplear una combinación de
tratamientos con AOC y antiandrógenos. Su acción se produciría mediante la
inhibición de la esteroidogénesis ovárica y adrenal, por competencia por los
receptores de los andrógenos en los folículos pilosos y mediante la inhibición
directa sobre la 5-α-reductasa. En este grupo tendríamos la espironolactona,
ciproterona, drospirenona, finasteride y flutamida2.
TRATAMIENTO DE LA INSULIN-RESISTENCIA:
La insulín-resistencia requiere además de disminución de peso algún
tratamiento farmacológico como son los agentes sensiblizantes de la insulina,
y su mejor representante sería la metformina (biguanida), que reduce la
resistencia periférica a la insulina, inhibe la gluconeogénesis y glucógenolisis
hepática y suprime el apetito. Consigue además una disminución en los niveles
circulantes de andrógenos y la mejora de la tolerancia a la glucosa. Se debe de
iniciar con dosis de 500 mg/día, aumentando semanalmente 500 mg/día hasta
un máximo de 2000 mg/día24.
RECOMENDACIONES DE LA ACOG25:
Entre las recomendaciones de la ACOG en el SOP, en relación a la
adolescencia tendríamos:
Nivel A: La combinación de ejercicio y dieta hipocalórica reduce el riesgo
de diabetes tipo II futura más que con tratamiento médico.
Nivel B: hacer screning diabetes tipo II, estudiando la intolerancia a la
glucosa, primero en ayunas y 2 horas después de consumir 75 g de glucosa.
También se debería de hacer screening de riesgo cardiovascular y para el
síndrome metabólico.
Nivel C: los ACO son el tratamiento de primera línea si existen
alteraciones menstruales.
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