El signo del remolino. Características de imagen y trampas

El signo del remolino. Características de imagen y trampas
diagnósticas.
Poster no.:
S-1074
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Pire Solaun, M. Martí De Gracia, C. Simón Selva, M. Onate
Miranda, N. López Garro; Madrid/ES
Palabras clave:
Vólvulo, TC, Emergencia, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-1074
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 17
Objetivo docente
Definir las características de imagen en TC "signo del remolino", diferenciándolo de otros
patrones similares más frecuentes pero con menor impacto en el manejo terapéutico y
en el pronóstico del paciente.
Revisión del tema
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado los estudios de TC abdomino-pélvico realizados en Urgencias entre
2008 y 2013, incluyendo aquellos pacientes en cuyo informe radiológico se describía
el "signo del remolino". Habiendo definido previamente las características de imagen
del mismo, se encontró que, de 37 pacientes revisados, el signo del remolino
estaba presente en 14 (38%). Únicamente en uno de estos casos no se demostró
quirúrgicamente la existencia de vólvulo. Los 23 pacientes restantes (62%) presentaban
patrones similares pero no indicativos de patología específica (variantes anatómicas en
muchos casos) y que en este trabajo describimos agrupados en tres categorías: "signo
del poste de barbero", "signo de rotación de la vena mesentérica superior" y patrones
vasculares "remolino-like".
INTRODUCCIÓN
El "signo del remolino" fue descrito por primera vez en 1981 por Fisher, siendo
encontrado en un paciente con sospecha de pancreatitis y que en realidad resultó
presentar una malrotación intestinal asociada a vólvulo de intestino medio.
El "signo del remolino" se define como la rotación de asas intestinales envolviendo a
los vasos mesentéricos, los cuales actúan como eje de dicha rotación y determinan
la dirección de la torsión en sentido craneocaudal. Este signo es altamente sugestivo
de vólvulo en pacientes con obstrucción intestinal, una emergencia quirúrgica
potencialmente mortal debido a la interrupción del aporte vascular y la consiguiente
isquemia intestinal.
HALLAZGOS EN TC
Página 2 de 17
Suárez et al. resumen las características en TC de este signo:
•
•
Vasos centrales parcial o totalmente rodeados por asas intestinales.
Dirección craneocaudal de la torsión, bien en el sentido de las agujas del
reloj o al contrario.
•
Rotación intestinal de al menos 90 .
Exclusión de aquellos casos en los que el remolino implique únicamente
vasos o intestino.
Presencia de obstrucción de intestino delgado o grueso.
Hallazgos de imagen asociados: ingurgitación de vasos mesentéricos,
hemorragia mesentérica, líquido libre intraperitoneal, engrosamiento de la
pared intestinal, pneumatosis intestinalis.
•
•
•
o
Como resultado, este signo muestra la apariencia de una masa con bandas internas
arremolinadas de atenuación grasa y partes blandas. El plano de adquisición de la
imagen debe ser perpendicular al eje de rotación intestinal para poder apreciar el
remolino de forma adecuada.
Página 3 de 17
Fig. 1: Paciente de 57 años con obstrucción intestinal y vólvulo de íleon demostrado
tras cirugía. En estas imágenes axiales de TC con contraste, se observa la rotación
de asas intestinales en sentido craneo-caudal en torno a un eje central constituido por
vasos mesentéricos, es decir, el "signo del remolino" (flechas azules)
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
VOLVULOS INTESTINALES
El "signo del remolino" se detecta en casos de malrotación intestinal y vólvulos de
intestino medio, vólvulos de intestino delgado de causa primaria y secundaria y en v
´lvulos de intestino grueso.
MALROTACIÓN Y VÓLVULOS DE INTESTINO MEDIO:
•
La malrotación intestinal se define como una alteración en la normal
rotación y fijación del intestino medio durante el desarrollo fetal. Es un
Página 4 de 17
•
•
•
término genérico que incluye una gran variedad de anomalías en cuyo
diagnóstico el radiólogo juega un papel muy importante.
La malrotación en sí misma es asintomática y predispone a la volvulación
intestinal debido a la existencia frecuente en estos casos de un estrecho
pedículo de fijación del mesenterio que favorece la torsión de las asas. Por
tanto, los síntomas serán secundarios a la presencia de vólvulo de intestino
medio, es decir, síntomas de obstrucción intestinal. La volvulación y la
clínica pueden ser intermitentes.
La rotación de las asas de intestino es siempre en el sentido de las agujas
del reloj, mientras que en los vólvulos de intestino delgado de otras causas
puede producirse en sentido contrario.
La mayoría de malrotaciones sintomáticas se manifiestan en el primer año
de vida. En adultos suele ser un hallazgo incidental asociado a historia
clínica de dolor abdominal episódico, vómitos o malabsorción debida a
volvulación intermitente o crónica.
VÓLVULOS DE INTESTINO DELGADO:
Pueden ser primarios o secundarios.
•
•
Primarios o idiopáticos. Raros en países desarrollados y más comunes en
adultos varones jóvenes de países en vías de desarrollo en Asia o África.
No hay una causa aparente ni anomalías predisponentes. Se dice que los
hábitos dietéticos y la variabilidad en longitud y anchura del mesenterio son
factores implicados en su formación.
Secundarios: debidos a condiciones congénitas o adquiridas como
malrotación, bandas congénitas, bridas o adherencias postquirúrgicas,
tumores, invaginación, colostomía o hernias internas. Las bridas
postquirúrgicas y hernias con las causas más frecuentes.
Página 5 de 17
Fig. 2: Paciente de 92 años con obstrucción en asa cerrada debida a brida con
posterior volvulación yeyunal. Imágenes de TC con contraste en el plano axial que
muestran el "signo del remolino" (flechas amarillas).
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
Página 6 de 17
Fig. 3: TC axial con contraste en un paciente con "signo del remolino" (flechas
rojas), debido a vólvulo de íleon. En las imágenes se observan además signos de
sufrimiento intestinal, como líquido libre y disminución del realce de la pared de las
asas intestinales.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
VÓLVULOS DE INTESTINO GRUESO:
- Vólvulo cecal: 25-40% de vólvulos de colon. Normalmente se asocian a anomalías
de fijación del colon derecho al retroperitoneo y alteraciones en la motilidad del colon
derecho. Hay tres tipos:
•
•
•
Tipo I o torsión axial.
Tipo II
Tipo III o báscula cecal. En este tercer tipo, el ciego se localiza centralmente
en el abdomen y no hay signo del remolino.
Página 7 de 17
Fig. 4: Imágenes axiales de TC con contraste que muestran un vólvulo de ciego
tipo I (es decir, torsión axial), localizándose éste en hemiabdomen inferior. Las
flechas verdes señalan el signo del remolino. También se identifica el colon derecho
colapsado (flecha roja)
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
- Vólvulo de sigma: es el tipo más frecuente de vólvulo de intestino grueso (60-70%).
Estreñimiento crónico, sigma redundante, exceso de fibra en la dieta, embarazo y
hospitalización prolongada o enfermedad de Chagas son algunos de los factores de
riesgo descritos.
Página 8 de 17
Fig. 5: Imagen de TC axial con contraste en un paciente con obstrucción de intestino
grueso, identificándose un cambio brusco de calibre en el sigma (flecha azul). No se
identifica el "signo del remolino".
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
Página 9 de 17
Fig. 6: Reconstrucción coronal en el mismo paciente de la fig. 5. Se identifica el "signo
del remolino" (flecha azul). Es importante que el plano de la imagen sea perpendicular
al eje de torsión para poder apreciar este signo.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
- Tipos poco frecuentes: vólvulos de colon transverso (2-4%) y ángulo esplénico (<1%).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Página 10 de 17
Una vez definidas las características del "signo del remolino", debemos considerar otros
patrones similares que no son sugestivos de un proceso específico y que incluso en
ocasiones se corresponden con variantes anatómicas.
EL "SIGNO DEL POSTE DEL BARBERO" ("BARBER POLE SIGN"):
•
•
Fue descrito por primera vez por Buranasiri et al. como un signo
angiográfico en un caso de malrotación intestinal y vólvulo con torsión de
los vasos mesentéricos sobre sí mismos en sentido contrario a las agujas
del reloj.
Posteriores casos descritos en la literatura radiológica en los que se
identificaba este signo demostraron que en la mayoría de ellos no había
asociación con malrotación o presencia de vólvulo, lo que sugiere que el
signo del poste del barbero probablemente represente una relación normal
entre la arteria y la vena mesentéricas superiores.
Página 11 de 17
Fig. 7: Imágenes axiales de TC con contraste en las que se observa el "signo del
poste del barbero" , una rotación de la vena mesentérica superior (flechas rojas) sobre
la arteria en sentido contrario a las agujas del reloj. Este paciente presentaba una
obstrucción de intestino delgado secundaria a hernia incarcerada. No se demostró la
presencia de vólvulo tras la cirugía.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
"SIGNO DE LA ROTACIÓN DE LA VENA MESENTÉRICA SUPERIOR":
•
Este signo se refiere a la posición anómala de la vena mesentérica superior
ventral y a la izquierda de la arteria. Es altamente sugestiva de malrotación
intestinal, aunque esta posición invertida de los vasos también ha sido
encontrada en pacientes con rotación intestinal normal.
Página 12 de 17
•
Por tanto, deben identificarse hallazgos adicionales que sugieran
malrotación: posición anómala del ángulo duodeno-yeyunal (a la derecha
o por debajo de su posición normal) con ausencia del cruce normal de
derecha a izquierda del duodeno por detrás de la arteria mesentérica
superior, proceso uncinado del páncreas pequeño o hipoplásico y
anomalías asociadas como hernia de Bochdaleck, gastrosquisis u
onfalocele.
Fig. 8: Paciente con malrotación intestinal descubierta incidentalmente. La imagen
de TC axial con contraste de la izquierda muestra la VMS (flecha amarilla) en posición
anómala con respecto a la arteria, ventral y a la izquierda. La imagen de la derecha
señala la unión duodeno-yeyunal (flecha verde) también de localización anormal a la
derecha.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
Página 13 de 17
Fig. 9: Imagen axial de TC con contraste. La flecha roja señala la VMS a la izquierda
de la arteria. No existía malrotación intestinal en este paciente. La posición anómala
de la vena constituye, en este y otros casos, una variante anatómica.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
PATRONES VASCULARES "REMOLINO LIKE":
•
•
•
Como previamente fue descrito, la definición del "signo del remolino"
excluye aquellos casos que únicamente implican la torsión de vasos.
Hemos agrupado estas situaciones como patrones vasculares "remolinolike". Son inespecíficos y en la mayoría de casos, no secundarios a
condiciones patológicas.
Una variante anatómica común que a menudo puede resultar engañosa
es el drenaje curvo de la vena cólica media en la mesentérica a modo de
remolino.
No obstante, hemos identificado estos patrones vasculares en casos
de obstrucción intestinal, especialmente en asa cerrada. Por tanto,
este hallazgo podría sugerir torsión mesentérica en grado variable
y una obstrucción complicada debería ser considerada siendo de
Página 14 de 17
especial importancia buscar otros hallazgos que sugieran complicación
(engrosamiento de la pared intestinal, líquido libre, trabeculación de la grasa
mesentérica, neumatosis…).
Fig. 10: Paciente con obstrucción de intestino delgado. La flecha amarilla señala, en
esta imagen axial de TC con contraste, el drenaje de la vena cólica media en la VMS
simulando un remolino.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
Página 15 de 17
Fig. 11: TC con contraste, reconstrucción coronal. Se observa un "remolino" (flecha
roja) formado sólo por vasos mesentéricos sin torsión asociada de asas. Las flechas
Página 16 de 17
amarillas señalan segmentos de intestino delgado con pared engrosada y con
disminución del realce. Tras la cirugía, se demostró obstrucción secundaria a brida
postquirúrgica con torsión mesentérica asociada. Sin embargo no se encontraron
signos de isquemia.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz - Madrid/ES
Conclusiones
El "signo del remolino" es un signo poco común altamente sugestivo de vólvulo intestinal,
emergencia quirúrgica potencialmente mortal. Por su implicación para el paciente, el
radiólogo debe conocer sus criterios de imagen diferenciándolo de otros patrones
similares inespecíficos.
Bibliografía
1. Fisher JK (1981). Computed tomographic diagnosis of volvulus in intestinal
malrotation.Radiology 140: 145-146.
2. Suárez Vega VM, Martí de Gracia M, Verón Sanchez A et al (2010).Trapped on the
"whirl": diagnostic sign on emergency CT. Emerg Radiol 17: 139-147.
3. Duda JB, Bhatt S, Dogra VS (2008). Utility of CT whirl sign in guiding management of
small bowel obstruction. AJR 191: 743-747.
4. Buranasiri SI, Baum S, Nusbaum M et al (1973).The angiographic diagnosis of midgut
malrotation with volvulus in adults.Radiology 109: 555-556.
5. Berrocal T, Gayá F, De Pablo L (2005). Aspectos embriológicos y radiológicos de la
malrotación intestinal.Radiología 47: 237-251.
6. Jaramillo D, Raval B (1986). CT diagnosis of primary small-bowel volvulus. AJR 147:
941-942.
7. Clark P, Ruess L (2005). Counterclockwise barber-pole sign on CT: SMA/SMV
variance without midgut malrotation. Pediatr Radiol 35: 1125-1127.
Página 17 de 17