riesgo-beneficio de la anticoagulación en pacientes de edad

HEMORRAGIAS Y ENFERMEDAD ARTERIAL.
RIESGO/BENEFICIO DE LA
ANTICOAGULACIÓN EN
PACIENTES DE EDAD
AVANZADA
Declaración de conflicto de
intereses: Ninguno
Luciano López Jiménez
Medicina Interna
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba
Madrid, 18 de noviembre de 2011
Tratamientoantitrombótico
Riesgo de
trombosis
Riesgo de
hemorragia
Prevalencia estimada de fibrilación auricular por
edades basada en 4 estudios de población
Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57:e101-e198
Fibrilación auricular, envejecimiento,
anticoagulación y riesgo de ictus
La edad como riesgo hemorrágico en los
pacientes con fibrilación auricular
•
La edad avanzada, en la mayoría de los estudios, incrementa
el riesgo de hemorragia mayor
•
El riesgo de hemorragia es el doble en los pacientes de edad
avanzada
•
El riesgo relativo de hemorragia intracraneal fue de 2,5 en los
> 85 años en comparación con los pacientes de 70-74 años
•
El riesgo de hemorragia mayor se incrementa en un 5% por
año de edad en el ensayo AFFIRM
Lip GYH, et al. Europace 2011; 13: 723-746
Riesgo hemorrágico en pacientes de edad muy
avanzada en tratamiento con antivitaminas K
•
En este gran estudio de pacientes de edad muy avanzada
con AVK cuidadosamente monitorizados en clínicas de
anticoagulación, la tasa de hemorragias fue baja, sugiriendo
que la edad por sí misma no debería considerarse una
contraindicación para el tratamiento1
•
El TAO de acuerdo con las recomendaciones de las
sociedades científicas es eficaz y seguro en la práctica clínica
diaria, incluso en pacientes de más de 80 años de edad2
1. Poli D, et al. Circulation 2011; 124:824-829
2. Ruiz Ortiz M, et al. Am J Cardiol 2011; 107:1489-1493
Riesgo hemorrágico en pacientes de edad muy avanzada en tto. con AVK
Características clínicas de los pacientes
Poli D, et al. Circulation 2011; 124:824-829
Tto. antitrombótico en pacientes ≥ 80 años con FA no valvular
Características basales de los pacientes
Ruiz Ortiz M, et al. Am J Cardiol2011; 107:1489-1493
Pacientes de edad avanzada con FA en el 1º año de tto.conwarfarina.
Incidencia acumulada de hemorragia mayor
entre los pacientes de <80 y ≥80 años
≥ 80 años
< 80 años
Hylek EM, et al. Circulation 2007; 115:2689-2696
Beneficio clínico neto de la anticoagulación
con warfarina en la FA según la edad
Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009; 151: 297-305
Riesgo de hemorragia mayor asociada con la edad
creciente en pacientes con FA en el “mundo real”
Olesen JB, et al. J Thromb Haemost 2011; 9:1460-1467
Riesgo de hemorragia con tto. simple, doble o triple con
warfarina, aspirina y clopidogrelen pacientes con FA
Hazard ratios para el riesgo de hemorragia mortal (n=1381) y no mortal (12191) asociadas con
el uso de warfarina, aspirina, clopidogrel y las combinaciones de estos fármacos
Hansen ML, et al. Arch Intern Med 2010; 170:1433-1441
Hemorragiayriesgo de caídas en pacientes de
edadavanzada con fibrilación auricular
• El riesgo de caídas no es un factor
importante en la decisiónsobre el
tratamientoantitrombótico
• Con un riesgomedio de ictus
cardioembólicopor FA (5%/año), el
riesgo/beneficiofavorece a la anticoagulación, a
menosque el paciente se caigamás de 300
veces al año
Man-Son-Hing M, et al. Arch Intern Med 1999;159:677-685
Hemorragiasrelacionadas con anticoagulantes
en pacientes de edadavanzada con FA
Revisiónsistemática de los factoresqueaumentan la
hemorragia en pacientes de edadavanzada con TAO
No:
- HDA previa, resuelta
-Riesgo de caídas
- La edades un factor de riesgolevevs el riesgo↑↑ de
trombosis
Si:
- Hipertensión arterial no controlada
-Traumatismocraneal
- INR elevado
-Alcoholismo
- Mal cumplimiento
- Mala monitorización
Man-Son-Hing M, et al. Arch Intern Med 2003; 163:1580-1586
Fibrilación auricular, anticoagulación y riesgo
de caídas en los pacientes de edad avanzada
•
Los pacientes con FA y riesgo elevado de caídas tienen un riesgo
sustancialmente incrementado de hemorragia intracraneal; sin
embargo, debido a su elevada tasa de ictus, se benefician del
tratamiento anticoagulante si tienen múltiples factores de riesgo
cardioembólico1
•
El riesgo de caídas en la población de edad avanzada no debería
ser una contraindicación absoluta ni relativa para la iniciación de
tratamiento con warfarina, pero los médicos deberían utilizar el
juicio clínico individualizando en cada caso y considerar los nuevos
anticoagulantes2
1. Gage BF, et al. Am J Med 2005; 118:612-617
2. Sellers MB, et al. Am Heart J 2011; 161:241-246
Factores demográficos y clínicos del estudio de
cohortes. Pacientes con FA propensos a las caídas
Gage BF, et al. Am J Med 2005; 118:612-617
Distribuciónproyectadaporedadygénero de los
adultos con FA en EEUU entre 2000 y 2050*
Go AS, et al. JAMA 2001; 285: 2370-2375
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con FA. RE-LY.
Características basales de los participantes,
de acuerdo con el grupo de tratamiento
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
Ictus potencialmente prevenibles en pacientes con FA de
alto riesgo que no están anticoagulados adecuadamente.
Características
Gladstone DJ, et al.Stroke 2009; 40:235-240
Rivaroxaban vs. Warfarina en FA no valvular. ROCKET AF.
Características basales de la población por
intención de tratar
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891
Características basales de 79.884 pacientes
con fibrilación auricular
van Staa TP, et al. J Thromb Haemost 2011; 9:39-48
Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE.
Características basales de los pacientes
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992
Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE.
Resultado primario de eficacia:
Ictus y embolia sistémica
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992
Apixaban vs. Warfarina en pacientes con FA. ARISTOTLE.
Resultado de seguridad: Hemorragia mayor
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992
Edad avanzada, dependencia y hemorragia
relacionada con antivitaminas K
La dependencia, más que la edad avanzada es la que
incrementa el riesgo de la hemorragia relacionada con AVK
Goudie BM, et al. Br J Gen Pract 2004; 54:690-692
Fibrilación auricular
ytratamientoanticoagulante oral en la
edadavanzada
•
Los pacientes de edadavanzada con FA tienen el riesgomás
alto de ictus y el riesgomás alto de hemorragia
•
Las tasas de ictus
isquémicoexcedensignificativamentelastasas de
hemorragiaintracranealy de hemorragiaextracraneal mayor
con TAO
•
Los esfuerzosintensivosparaoptimizar el TAO ayudarán a
disminuir el número de hemorragiasmayores
•
Es fundamental la valoración individual del riesgo hemorrágico
•
La combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes
dispara el riesgo hemorrágico
Conclusiones
•
El cociente riesgo beneficio de la anticoagulación en los
pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular para
prevenir el ictus cardioembólico permanece altamente
favorable
•
En el pacientemedio, el riesgo de
hemorragiaintracranealporunacaídaes mucho menorque el
beneficioobtenidopor la reducción del riesgo de ictus
•
Los nuevos anticoagulantes orales muy probablemente
simplificarán el manejo de los trastornos tromboembólicos en
los pacientes de edad avanzada y mejorarán la seguridad de
la anticoagulación
• Envejecer es como estar siendo castigado de manera
creciente por un crimen que no has cometido. AD Powell.
• La vejez no es tan mala, si se considera la alternativa.
Factores relacionados y principales
determinantes de las hemorragias durante el TAO
•
Intensidad de la anticoagulación
•
Características del paciente
•
Calidad del control del TAO
•
Duración del tratamiento
•
Fármacos concomitantes
•
Educación del paciente
Factorespredisponentes a la
hemorragiaintracranealrelacionada con
AVK
•
Edadavanzada (> 75 años)
•
Hipertensión arterial
•
Intensidad de la anticoagulación
•
Microhemorragias
•
Leucoaraiosis
•
Ictus isquémicosprevios(lagunas)
•
Angiopatíaamiloide
Steiner T, et al. Stroke2006; 37:256-262
Cavallini A, et al. NeurolSci2008; 29:S266-S268
Hart RG, et al. J ThrombThrombolysis2008; 25:26-32
Cómoevitar la
hemorragiaintracranealdurante el
tratamientoantitrombótico
•
Presión arterial, presión arterial, presión arterial…
•
Los pacientesmásmayores con
enfermedadcerebrovasculartienen un riesgo especial
•
Utilizar el INR eficazmásbajo
•
No añadirantiagregantes a los AVK, a no ser
queesténclaramenteindicados
Hylek E, et al. Circulation2007; 115:2689-2696
Hart R, et al. Stroke2005; 36:1588-1593
Pacientes de edad avanzada en los que no sería
recomendable administrar anticoagulantes orales
•
Pacientes encamados, con incapacitación grave
•
Demencia grave, sin capacidad para la deambulación
•
Enfermedad avanzada, con perspectiva de vida de 3 meses
Lo importante no es la edad,
sino la capacidad funcional
Quiénes no son candidatos para los nuevos
anticoagulantes orales
• Estables con AVK
• Insuficiencia renal
•Hepatopatía grave
• Mal cumplimiento
Situaciones clínicas en las que existe evidencia
fuerte, débil o insuficiente del beneficio terapéutico
de la combinación warfarina-AAS
Douketis JD. Thromb Res 2011; 127: 513-517