TERAPIAS FISICAS Y MASAJE

Centro de Desarrollo de Talentos Gimnásticos de Colima A.C.
Ficha Técnica
Fecha de Llenado: _____________________
Nota: algunos cuestionamientos (Marcados con Negrillas) van dirigidos a alumnos mayores de edad y a personas que
reciben otros servicios promovidos por este centro (Masaje, Rehabilitación, Psicología, Nutrición).
Nombre: __________________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Municipio: _______________________________ Colonia: __________________________________________
Teléfono Particular: ______________ Celular: ___________________ Teléfono Oficina: __________________
Código Postal: __________ E Mail ________________________ Facebook _____________________________
Edad en Años y Meses: ________________ Fecha de Nac. ________________Grupo Sanguíneo: __________
Servicio Medico: ________________________________ No. De Filiación:______________________________
Padecimientos Generales: ____________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________________
Lesiones Articulares: ________________________________________________________________________
Lesiones Musculares: ________________________________________________________________________
Intervenciones Quirúrgicas: ___________________________________________________________________
Estudios Básicos (de 3 meses atrás a la fecha)
Biometría Hemática Completa (Sangre): ____ Coproparasitoscopico (Heces): ____ Orina: ____
Electrocardiograma: ____ Dental: ____ Ortopedia: ____ Enfermedades Venéreas: ____ Hepatitis: ____
Diabetes: _____ Triglicéridos: ____ Colesterol: ____ Alta o Baja Presión Arterial _____
Tratamiento Actual: _________________________________________________________________________
Cuantas Veces a la Semana Consume los Siguientes Alimentos?
Carnes Rojas: ____ Carnes Blancas: ____ Frutas: ____ Verduras: ____ Leguminosas: ____ Raíces: ____
Semillas: ____ Pastas: ____ Sal: ____ Azúcar: ____ Enlatados: ____ Embolsados: ____ Enfrascados: ____
Litros de agua al día: ____ Suplementos o Complementos Nutricionales: ____
Que Hábitos Regeneradores Aplica Comúnmente
Horas de sueño: ____ Siesta vespertina: ____ Actividad de Esparcimiento: ____ Aromaterapia: ____
Musicoterapia: ____ Masaje: ____ Sauna: ____ Yoga: ____ Actividad Física: ____ Deporte: ____ Actitud
Mental Positiva: ____ Higiene Personal: ____ Lectura de Superación Personal: ____
Padecimientos
Estrés: ____ Nervios: ____ Insomnio: ____ Depresión: ____ Debilidad: ____ Fatiga: ____ Ansiedad: ____
Melancolía: ____ Calambres: ____ Mala Circulación: ____ Celulitis: ____ Síndrome Premenstrual: ____
Cólera: ____ Tristeza: ____ Obesidad: ____ Falta de Apetito Sexual: ____ Menopausia: ____
Andropausia: ____
Hábitos de Riesgo
Automedicación: ____ Alimentación inadecuada: ____ Práctica de Sexo Inseguro: ____ Alcoholismo: ____
Tabaquismo: ____ Farmacodependencia: ____ Drogadicción: ____