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Intususcepción intestinal en el adulto ¡Échale invaginación,
busca la cabeza!
Poster no.:
S-1062
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
A. Villalba Gutiérrez , N. Alegre Bernal , J. Marin Ocampo , P.
1
1
1
Borrego Jimenez , A. Velarde Pedraza , J. Cubero Carralero ;
1
2
3
Leganés/ES, Leganés - Madrid/ES, Madrid/ES
Palabras clave:
Metástasis, Motilidad, Neoplasia, Educación, TC, Colon, Intestino
delgado, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-1062
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Objetivo docente
Aportar claves radiológicas útiles para la identificación de patología intestinal subyacente
que actúe como "cabeza" de invaginación intestinal cuando se valora esta entidad
mediante tomografía computerizada (TC).
Revisión del tema
La presencia de una invaginación intestinal en el paciente adulto se ha asociado
tradicionalmente a la presencia de una lesión estructural subyacente, que se creía
presente en hasta en el 90% de los casos. Sin embargo, esta creencia se sustentaba en
datos quirúrgicos obtenidos en pacientes con un cuadro obstructivo intestinal que eran
atendidos en servicios de urgencias.
Actualmente el diagnóstico de la invaginación intestinal se establece de forma
prácticamente generalizada mediante TC abdominal. La amplia difusión de esta técnica
ha conllevado que con frecuencia se identifiquen de forma casual en pacientes
adultos invaginaciones intestinales sin significación clínica y de resolución espontánea
(condición que se creyó exclusiva de la población pediátrica). Esta situación es
significativamente mas frecuente que el cuadro clínico clásico de invaginación intestinal
condicionante de abdomen agudo con obstrucción intestinal mecánica.
De esta manera, en la actualidad los datos reflejados en la literatura indican que solo en
aproximadamente 17% de las invaginaciones intestinales existe una lesión estructural
subyacente actuando como cabeza de invaginación. Asimismo, resulta destacable que
en la mayoría de los casos, pese a existir una lesión estructural subyacente en la
invaginación, los pacientes se encuentran asintomáticos o con clínica leve, y que la
presentación como cuadro obstructivo mecánico es minoritaria (10%).
Podemos dividir las invaginaciones intestinales en: entero-entéricas, cuando sólo el
intestino delgado se encuentra implicado, íleo-cólicas, cuando el íleon terminal se
invagina en la luz del ciego (pudiendo encontrarse la lesión subyacente si existiera en
el íleon, en el ciego o en el apéndice cecal) y colo-cólicas, cuando es el colón el que se
invagina dentro del propio colon.
Radiológicamente la invaginación intestinal tiene una expresividad alta cuando se
evalúa con TC, donde la imagen típica de "intestino dentro de intestino" se detecta
con facilidad. No es el objeto de este trabajo describir la apariencia radiológica de
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la invaginación intestinal propiamente dicha. Nos centraremos por el contrario en las
características concretas útiles que permiten sospechar la presencia de una lesión
estructural subyacente y en los posibles signos radiológicos inespecíficos acompañantes
que alerten de posibles complicaciones derivadas.
Invaginación intestinal transitoria sin lesión estructural subyacente
Estas representan hasta el 70% de las invaginaciones entero-entéricas y no serán
meritorias de tratamiento quirúrgico. También son de carácter transitorio un pequeño
porcentaje de las invaginaciones íleo-cólicas, encontrándose en estos casos la lesión
causante en el íleon terminal.
Típicamente no se acompañan de expresión clínica y si existe clínica abdominal suele
encontrarse otra causa que la explique. No obstante, aunque no exista una lesión
estructural que actué como cabeza de la invaginación, en la mayoría de los casos
si existe una enfermedad intestinal subyacente (Enfermedad de Crohn, Enfermedad
Celiaca, síndromes malabsortivos).
Radiológicamente se caracterizan por tener una longitud corta y un diámetro axial
pequeño (Figura 1), con una sensibilidad descrita en la literatura del 100% para
invaginación transitoria cuando la longitud es inferior a 35 mm y el diámetro en plano
axial es menor de 30mm. No se acompañan de obstrucción intestinal ni de signos
locorregionales inespecíficos como alteraciones en los vasos o de la grasa mesentéricos.
Tampoco existen signos de alarma como líquido libre ni gas ectópico.
Invaginación intestinal causada por una lesión estructural subyacente
Representan una minoría dentro las invaginaciones entero-entéricas (15-20%), la
mayoría de las invaginaciones íleo-cólicas y la práctica totalidad de las invaginaciones
colo-cólicas en las series publicadas en la literatura.
Además, dado que los procesos neoformativos malignos son más frecuentes que
los benignos en el colon, las invaginaciones colo-cólicas e íleo-cólicas están
mayoritariamente causadas por una lesión maligna (hasta el 70%) (Figura 2). Por
el contrario, en el intestino delgado las alteraciones estructurales causantes de
invaginación son frecuentemente lesiones benignas (entre el 70-96% de los casos según
las series), siendo las malignas menos frecuentes (figura 3).
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Además de la localización, son de nuevo la longitud del segmento invaginado y el
diámetro axial los que harán que sospechemos la presencia de una lesión estructural
actuando como cabeza de invaginación. De esta manera, longitudes mayores de 45mm
(con longitudes medias descritas en la literatura en torno a los 80-100mm) y diámetros
mayores de 40 mm son sugerentes de la presencia de una lesión que actua como cabeza
de la invaginación Se ha sugerido además que el producto de estas dos medidas se
correlaciona aún mejor con la presencia de lesión estructural que la longitud o el diámetro
por separado.
Por otro lado, la presencia de obstrucción intestinal y de alteraciones locorregionales
asociadas apoyan fuertemente la hipótesis de una lesión subyacente (Figura 4).
Además, la ausencia o presencia de estos hallazgos asociados definirá el manejo
inmediato o diferido del enfermo. De esta manera, una invaginación sospechosa de estar
causada por una lesión estructural pero en ausencia de los mismos, pese a ser en la
practica totalidad de los casos meritoria de tratamiento quirúrgico, este podrá ser diferido
con seguridad.
Por el contrario, será necesario un manejo quirúrgico urgente del enfermo cuando existan
signos de obstrucción, de perforación o compromiso vascular de asas intestinales. Entre
estos últimos podemos encontrar signos de edema de pared intestinal o alteraciones en
el realce mural tras administración de contraste intravenoso, ingurgitación vascular en
los vasos mesentéricos o alteraciones en la disposición de los mismos como el signo del
remolino, alteraciones en la densidad de la grasa mesentérica o la presencia de líquido,
ya sea libre adyacente o atrapado entre las capas del segmento invaginado.
La sensibilidad de la TC para detectar la presencia de lesión estructural subyacente en la
invaginación intestinal mediante estos signos es aceptablemente alta (en torno al 70%).
Sin embargo, la capacidad de la misma para identificar la lesión causante es limitada.
Solo en algunos casos se podrá sugerir el diagnóstico de sospecha, siendo el ejemplo
típico el lipoma intestinal, donde su densidad característica ayuda a su identificación
(Figura 5).
Images for this section:
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Fig. 1: Invaginación transitoria entero-entérica de asa de yeyuno proximal. En la
fotocomposición se puede observar la imagen axial típica de invaginación intestial
de "intestino dentro de intestino" (Flecha blanca). Como se puede observar en las
mediciones visibles, tanto el diámetro axial como la longitud del segmento invaginado
eran inferiores a 30 y 35 mm respectivamente. Este fue un hallazgo casual en una
paciente asintomática que no requirió tratamiento alguno.
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Fig. 2: Invaginación ileo-cólica secundaria a adenocarcinoma de colon. Se evidencia
la imagen típica de "intestino dentro de intestino", en este caso íleon terminal dentro
del ciego. Como se puede observar, la longitud y el diámetro axial de la invaginación
son claramente superiores a 35 y 30 mm respectivamente, lo que sugiere la presencia
de una lesión estructural causante. No se observan signos radiológicos acompañantes
que indiquen sufrimiento de asas, obstrucción ni perforación, por lo que el tratamiento
quirúrgico fue diferido.
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Fig. 3: Invaginación entero-entérica secundaria a lesión intestinal subyacente. Las
flechas blancas señalan una invaginación intestinal de aproximadamente 110 mm
de longitud y diámetro en torno a 30 mm en asas de ileon, no acompañada de
otros hallazgos, sospechosa de estar causada por una lesión estructural. La paciente
presentaba clínica abdominal inespecífica leve, por lo que se indicó tratamiento
quirúrgico no urgente. La anatomía patológica reveló tres tumores del estroma
gastrointestinal (GIST) en el segmento resecado de ileon medio, el de mayor tamaño
de 4 cm de diámetro.
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Fig. 4: Invaginación entero-entérica secundaria a lesión intestinal subyacente. Se
observa una invaginación intestinal de gran longitud y diámetro mayor de 30mm en asas
de ileon (flechas), que condiciona dilatación retrógrada generalizada de asas (estrellas),
hallazgos que sugeren la presencia de una lesión estructural subyacente. La paciente
presentaba clínica de obstrucción intestinal y fue intervenida de urgencia. De forma
retrospectiva se identifica en el extremo distal de la invaginación una lesión redondeada
de 30 mm de diámetro y densidad de partes blandas (asteriscos), congruente con el
hallazgo quirúrgico de masa submucosa de 30 mm dependiente de asa de ileon proximal
y anatomopatologicamente compatible con tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
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Fig. 5: Invaginación colo-cólica secundaria lipoma. Las flechas blancas señalan una
invaginación colo-cólica a nivel de colon descencente. En el extremo distal del segmento
invaginado se observa una lesión intraluminal de baja densidad de aproximadamente
60 mm de diámetro maximo (estrellas). Se puede observar tambien la presencia
de liquido libre adyacente en gotiera parabólica izquierda (asterisco). Ante estos
hallazgos se sugiere el diagnóstico de invaginación colocólica causada por probable
lipoma colónico, diagnóstico que se confirmo anatopatologicamente tras resección del
segmento invaginado.
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Conclusiones
La invaginación intestinal del adulto es un hallazgo radiológico no infrecuente en TC
abdominal, en ocasiones condicionado por la presencia de una lesión subyacente.
Tradicionalmente, esta lesión subyacente se creía presente en hasta el 90% de los
casos. Sin embargo, los datos reflejados en la literatura actual indican que solo en
aproximadamente el 17% de las ocasiones existe una lesión estructural actuando como
cabeza de invaginación.
Los signos radiológicos mas útiles para sospechar la presencia de una lesión subyacente
son la longitud y el diámetro del segmento intestinal invaginado. Signos acompañantes
sugerentes de compromiso vascular de asas, la presencia de gas ectópico o signos
de obstrucción mecánica definen la gravedad del cuadro y condicionan el manejo del
enfermo.
La TC es un excelente método diagnóstico para la detección de la invaginación intestinal
y resulta una técnica muy útil para identificar la presencia de una lesión subyacente, con
una sensibilidad para su detección en torno al 70%. Sin embargo, la caracterización de la
lesión causante es limitada, sólo en ocasiones y ante determinadas entidades se podrá
sugerir un diagnóstico etiológico preciso.
Bibliografía
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