Hiperplasia epitelial focal - Enfermedad de Heck Nuestra casuística

Hiperplasia epitelial focal. Enfermedad de Heck
Hiperplasia epitelial focal - Enfermedad de Heck
Nuestra casuística y revisión del tema
Carla Ximena Ortega Díaz1, Silvina González2, Lucila Donatti3 y Miguel Allevato4
Resumen: La hiperplasia epitelial focal (HEF) o enfermedad de Heck es una afección poco frecuente de la mucosa oral producida por la asociación entre el virus del papiloma humano (HPV)
subtipos 13 y 32 y un factor genético predisponente.
Se inicia a edades tempranas, afecta a ambos sexos por igual y tiene preferencia por la población indígena. Clínicamente se caracteriza por múltiples pápulas circunscriptas o nódulos en la
cavidad oral (mucosa labial, yugal y lingual), asintomáticas, de evolución variable y malignización
extraordinaria.
Se comunican ocho casos que fueron vistos en la Sección Estomatología de la División Dermatología de nuestro hospital.
Palabras clave: hiperplasia epitelial focal - enfermedad de Heck - virus del papiloma humano.
Abstract: Focal epithelial hyperplasia is an uncommon oral mucosa disease caused by human
papillomavirus types 13 or 32 and a predisposed genetic factor.
The condition occurs in American Indians and affects both female/male genders at a younger
age. It is characterized by the occurrence of multiple small papules or nodules in oral cavity,
especially on labial and buccal mucosa and tongue. Its evolution is variable and its malignization
is extraordinary.
Eight cases that were seen in the Section Stomatology of the Division Dermatology of our
hospital are comunicated.
Key words: Focal epithelial hyperplasia - Heck′s disease - Human papilloma virus.
Arch. Argent. Dermatol. 59:193-199, 2009
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal
(HEF) es una dermatosis benigna de la cavidad oral que
afecta principalmente a niños. Es frecuente observarla en
pacientes indígenas, si bien se ha reportado en diferentes
partes del mundo. En Argentina predomina en la zona del
norte del país (Salta, Jujuy).
La asociación entre el virus del papiloma humano
13-32 y un factor genético son los principales elementos
relacionados con la patogenia de la enfermedad, a los
que se suman los factores epiteliales locales y el estado
inmunológico.
En la revisión hecha de la bibliografía dermatológica
1 Médica becaria
2 Prof. Adjunto de Estomatología UCALP. Jefa Sección Estomatología.
3 Médica de planta
4 Jefe de División
División Dermatología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Av. Córdoba 2351 C.P. 1120. Tel. /Fax 5950-8818
E – mail: [email protected]
Recibido: 13-1-2009.
Tomo 59 nºpara
5, Septiembre-Octubre
2009
Aceptado
publicación: 11-8-2009.
nacional sólo hemos encontrado seis artículos desde la
primera publicación realizada por el profesor Grinspan
(1976) hasta la última de Fiandrino en el año 2000, por
lo que nos ha parecido de interés comunicar nuestra
casuística.
CASOS CLINICOS
Se presentan 8 casos de HEF (Tabla I), 5 varones y 3
mujeres. Seis de los pacientes son niños y 2 adultos, los que
iniciaron su patología durante la infancia. Con respecto a la
etnia, 5 son argentinos, 2 de Bolivia y 1 de Perú. El origen
de los padres: 5 de Bolivia, 2 de Argentina y 1 de Perú; 4
sin familiares afectados y 4 con afectación en familiares de
primer grado.
Las lesiones se ubican, en orden decreciente, en mucosa
labial inferior, mucosa retrocomisural, bordes de lengua y
mucosa de labio superior. La forma clínica se corresponde
con pápulas y placas en empedrado. Con respecto al método diagnóstico, en 4 casos se realizó biopsia con resultado
compatible con verruga. En 2 pacientes se solicitó reacción
de la polimerasa en cadena (PCR) para despejar la duda de
enfermedad venérea, la que informó HPV 13.
193
Carla Ximena Ortega Díaz y colaboradores
Fig. 1: Caso 1. Lesiones papulosas en labio y mucosa labial.
Fig. 2: Caso 2. Pápulas pequeñas en mucosa labial.
Fig. 4: Caso 4. Placas en mucosa labial y comisural.
Fig. 3: Caso 3. Aspecto tipo placa y papiloide en lengua.
El tratamiento instaurado fue topicación con ácido tricloroacético (TCA) en dos pacientes, aplicación de láser de
CO2 a 1, y a los 5 restantes se les indicó cronoterapia.
Fig. 5: Caso 5. Lesión única nodular. Topicación con TCA 75%.
DISCUSION
La HEF es una patología que fue descrita por primera
vez en indios de Nueva México por Archard, Heck y Stanley en 1965, si bien se han encontrado publicaciones con
anterioridad a esa fecha. En 1956 Estrada, de Venezuela,
realizó un reporte en niños indígenas colombianos de
194
Caramanta que presentaban estas lesiones orales; más
tarde describió lesiones parecidas en indios Katios del
Chocó.
Heck en 1961 ya la había observado en un pequeño
pueblo navajo, por ello el proceso es conocido también
como enfermedad de Heck. Cordero (1961) y Reyes
Arch. Argent. Dermatol.
Hiperplasia epitelial focal. Enfermedad de Heck
TABLA I
CASUISTICA. PRINCIPALES DATOS
CASO
SEXO
EDAD
EVOL.
ORÍGEN
PACIENTE
ORÍGEN
PADRES
FAMILIARES
AFECTADOS
CLÍNICA
HP
PCR
TRATAMIENTO
1.
M
9
2 años
Bolivia
Bolivia
-
Pápulas lisas en mucosa
y semimucosa labial
Verruga
-
Cronoterapia
Pápulas pequeñas en
mucosa labial
Verruga
HPV 13
Láser CO2
-
-
Cronoterapia
2.
M
41
1 año
Argentina
Bolivia
-
3.
F
7
<6 meses
Argentina
Bolivia
Hermano
4.
M
12
5 años
Bolivia
Bolivia
Madre
5.
F
28
Infancia
Argentina
(Jujuy)
Argentina
(Jujuy, Salta)
6.
F
12
4 años
Perú
Perú
-
-
TCA 50%
Madre, hna. y
hno.
Pápulas rosadas y
de forma filiforme en
lengua
Placas rosadas y
blanquecinas en mucosa
labial
Lesión papulosa en
mucosa labial
-
-
TCA 75%
-
Placas en labio y
semimucosa labial
Verruga
-
Cronoterapia
Verruga
HPV 13
Cronoterapia
-
-
Cronoterapia
7.
M
8
<1año
Argentina
Argentina
-
Peq. Placas en mucosa
labial y comisural
8.
M
10
5 años
Argentina
Bolivia
Madre
Lesiones papulo
nodulares rosadas en
labio superior
Fig. 6: Caso 6. Placa rosada en borde lateral de lengua.
Fig. 7: Caso 7. Placas pequeñas en empedrado.
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
(1962), ambos de Guatemala, comunicaron que la misma
entidad se encontraba en la población indígena de su
país y las llamaron verrugas de la cavidad oral.
Algunos años más tarde, en 1964, Soneira y Fonseca,
venezolanos, durante la revisión de 160 indios de la región
de Tokuko encontraron lesiones pápulo-nodulares en 54
de ellos, en 14 de las cuales se pudo hacer correlación
con biopsia. Basados en estos datos realizaron la primera
descripción clínica, histológica y de citología exfoliativa,
proponiendo además la posible etiología viral. Este hecho
determinó que algunos autores sugirieran reemplazar el
epónimo de enfermedad de Heck por enfermedad de
Soneira-Fonseca-Heck1.
Existe una publicación dermatológica de 1922 que
describe lesiones en los tejidos blandos intrabucales
Fig. 8: Caso 8. Lesiones papulonodulares en mucosa labial y
comisural.
195
Carla Ximena Ortega Díaz y colaboradores
tiene la ventaja de que se describe la principal característica clínica (la presencia de
lesiones múltiples) y el principal hallazgo
microscópico (la hiperplasia epitelial)1 4- 6
12 13 19
.
La HEF es una enfermedad benigna y
autolimitada, de etiología aún no determinada, que incluye varios factores. Se
consideran elementos indispensables para
su génesis:
Fig. 9: Hiperplasia epidérmica, acantopapilomatosis (caso 2).
Fig. 10: Coilocitos sin atipías (caso 2).
(verrugas). En otro artículo se menciona que en 1894 se
describieron lesiones similares en esquimales de Gröenlandia. Desconocedores de que las primeras publicaciones se habían realizado en la literatura Latinoamericana y
probablemente en la europea, Archard y otros publicaron
en una revista de habla inglesa varios casos encontrados
en diferentes etnias americanas y la llamaron hiperplasia
epitelial focal. El estudio más reciente lo realizaron Carlos
y Sedano, quienes analizaron 110 casos guatemaltecos y
propusieron el nombre de hiperplasia epitelial multifocal
por papilomavirus. Actualmente existe la tendencia en
América Latina de llamar a esta enfermedad hiperplasia
multifocal del epitelio, ya que al aplicar este nombre
196
1) Predisposición genética: es fundamental para el desarrollo de HEF. En una serie
de 22 pacientes con HEF se analizaron los
haplotipos de antígeno de histocompatibilidad (HLA) y se encontró una frecuencia
bastante elevada de HLA-DR4, por lo que
se concluye que este tipo de HLA le confiere una especial susceptibilidad a padecer
esta enfermedad. La mayor parte de los
pacientes presentaban por lo menos uno
de los familiares cercanos con lesiones
parecidas, lo que hizo que algunos autores
sugirieran que se trataba de una enfermedad de carácter hereditario con herencia
autosómica recesiva asociada a un HLADR4 (DRB1*0404)1 7 .
No existe asociación entre la aparición de lesiones de HEF y variables como
relaciones sexuales, lactancia materna,
compartir el cepillo de dientes o utensilios,
por lo que este dato favorecería más aún el
carácter hereditario de la entidad.
2) Tipo de HPV: se atribuye al HPV la formación de las lesiones en la HEF; este dato es
corroborado por estudios inmunohistoquímicos, de hibridización in situ, inmunoblotting y PCR, todos ellos de gran sensibilidad
y especificidad. El tipo viral predominante
es el 13 seguido del 32; se hallan en casi
el 90% de esta dermatosis y no se los han
encontrado en otras zonas que no sean la
mucosa oral. Son considerados como patognomónicos
de HEF en individuos predispuestos genéticamente.
Algunos autores señalan también la presencia de otros
HPV que pueden dar reacciones cruzadas, como el 1,
6, 11, 16 y 184 6.
3) Factores epiteliales locales: la irritación producida por
mala oclusión dentaria, costumbre de masticar tabaco o
betel y la deficiencia de vitamina K se han implicado como
factores favorecedores, como así también la calidad de
vida (pobreza, mala higiene, malnutrición y hacinamiento),
las que influirían en el estado inmunológico del huésped.
Se señaló que las lesiones de la HEF son reacciones
Arch. Argent. Dermatol.
Hiperplasia epitelial focal. Enfermedad de Heck
alérgicas a amalgamas dentales o a fenómenos de galvanismo y que desaparecen cuando se elimina la causa.
Esto aún no está probado.
4) Estado inmunológico: Es probable que en los casos
de HEF exista una anomalía inmunológica específica para
los HPV productores de la enfermedad. El hecho de que
la mayor población afectada sea la infantil no tiene una
explicación concreta, si bien es posible que el menor
desarrollo inmunológico en los niños esté relacionado con
la aparición de las lesiones, y el posterior desarrollo del
mismo sea el responsable del paulatino desvanecimiento
hasta casi su desaparición en la vida adulta. Se han descrito casos en pacientes portadores de inmunodeficiencia
humana, los que siguen una evolución clínica similar a
los observados en los inmunocompetentes y se asocian
con los mismos HPV; aún está por aclarar si la aparición
de hiperplasia epitelial focal es por la inmunodeficiencia
o por la mayor tendencia a las infecciones por HPV, en
especial el subtipo 3213 15.
Se ha mencionado una posible alteración inmunológica en los casos de aparición de HEF en pacientes
con glomerulonefritis crónica, colitis ulcerosa y artritis
reumatoidea que estaban en tratamiento con inmunosupresores18.
Desde las primeras observaciones de la patología en
indígenas se han publicado casos de HEF en América
del Norte, América Central (Puerto Rico, El Salvador,
República Dominicana), América del Sur, esquimales de
Gröenlandia, Irak, pueblos nativos nórdicos, alemanes,
suecos, israelitas, turcos y egipcios1.
En América del Sur la HEF predomina en el Amazonas
de Perú (donde la llaman “molleja”), Venezuela, Colombia,
Bolivia, Brasil y Paraguay. En Argentina las zonas con más
frecuencia de presentación corresponden a las provincias
de Salta y Jujuy1 4.
En los esquimales de Gröenlandia, Canadá y en los
sudafricanos existe una prevalencia de 3,5-36%, mientras
que en los caucásicos es del 0,11%1 5.
Si bien afecta a ambos sexos algunos sugieren que
existe predominancia femenina en relación 4:1; en nuestra casuística ocurre lo opuesto. El grupo etáreo más
afectado es el infantil (menores de 18 años), aunque las
lesiones pueden verse en mayores de 30 años5.
Las razas más afectadas en orden de frecuencia son
la negra, la blanca, la amarilla y la mestiza; en esta última
el porcentaje está disminuyendo10 13.
En la serie de pacientes que presentamos todos eran
originarios del norte argentino y de países limítrofes, 4
tenían familiares afectados mientras que los demás desconocían este dato; nuestros pacientes son predominantemente infantes; sólo en 2 se tipificó el virus mediante
PCR.
Las lesiones de la HEF se localizan, en orden decreciente, en mucosa de labio inferior, mucosa de labio
superior, mucosa retrocomisural, encías, cara ventral y
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
bordes de lengua y mucosa yugal. No suelen encontrarse
en el piso de la boca ni en paladar1 5 10 13.
Las lesiones se caracterizan por ser pápulas o nódulos, únicos o múltiples, redondeados u ovales, apenas
sobreelevados, circunscriptos, de superficie lisa plana o
algo convexa, en ocasiones ligeramente granulomatosa
o poliédrica, que le confiere a la mucosa el aspecto de
empedrado. Pueden agruparse, agminarse o formar
placas de límites bien definidos. El color suele ser el de
la mucosa normal y raramente pueden ser moteadas. Su
tamaño individual es de 2-10 mm hasta 2-3 cm. Tienen
consistencia blanda, crecimiento lento y son asintomáticas, con leve sensación de anormalidad al rozarlas con la
lengua. Una característica propia de estas pápulas es la
resiliencia: cuando se estira la mucosa la lesión desaparece
y al disminuir la tensión se hace nuevamente visible. No
se encuentra compromiso en otras mucosas ni en piel19.
La correlación con nuestros pacientes es idéntica con
la descrita en la literatura, respecto de la localización de
las lesiones se presentaron, en orden decreciente, en la
mucosa labial inferior, mucosa retrocomisural, bordes de
lengua y mucosa labial superior, encontrándose más de
dos lesiones en la mayoría de los pacientes.
En el examen histológico con hematoxilina-eosina la
vista panorámica da el aspecto de una pápula y a veces
de un papiloma.
Se observa capa córnea con hiperparaqueratosis,
acantosis y papilomatosis marcada, con anastomosis de
los cuerpos interpapilares por puentes transversales. Los
queratinocitos del estrato espinoso y córneo se presentan
elongados y con indentaciones. Existe degeneración
hidrópica de la capa basal, hecho de valor ya que no
se ve en las verrugas comunes. Pueden encontrarse
células con citoplasma claro, núcleo picnótico o ausente
(coilocito), ubicados principalmente en capas superiores
del epitelio, que generalmente se observan en forma casi
constante5.
En el corion puede verse un leve infiltrado linfocitario,
vasodilatación y ausencia de cuerpos de inclusión. Se ha
descrito hiperplasia ductal con retención salival secundaria.
Los estudios de microscopía electrónica son poco
sensibles para demostrar la presencia del HPV. En los
casos positivos se observan inclusiones nucleares de
partículas virales de 45 a 50 nm de diámetro, dispuestas
en forma aislada o en grupos de más de 100 dentro del
núcleo. Se han descrito casos en los que se observaba
una degeneración nuclear, parecida a mitosis, importante
para el diagnóstico5 19.
En 4 de nuestros pacientes se tomó biopsia, el informe
histopatológico fue de verruga, en 2 se corroboró mediante PCR la presencia de HPV 13, principalmente para
descartar el diagnóstico de condiloma acuminado.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente con la
sospecha clínica y la anamnesis, considerando los antecedentes y la etnia familiar. La confirmación definitiva
197
Carla Ximena Ortega Díaz y colaboradores
se basa en la histología y la detección y tipificación del
HPV (detección de genoma por PCR y tipificación viral
por restricción enzimática)1 9 19.
En el diagnóstico diferencial hay que considerar otras
afecciones mucosas como verrugas vulgares, condilomas acuminados, enfermedad de Cowden, papilomas
por succión, neurofibromas, nevos mucosos e hiperplasia
fibrosa por irritación protética15 9 10 13.
La evolución de la enfermedad es variable. Algunas
lesiones pueden regresar espontáneamente, otras progresan o se mantienen inalterables en el curso de meses
o años. En general son lesiones benignas, crónicas y
autolimitadas, con una remisión espontánea. La transformación maligna y la recurrencia luego de la desaparición
espontánea o por terapéutica son sumamente infrecuentes, y se asocian a inmunosupresión, especialmente en
los casos de positividad para HIV, encontrándose HPV
subtipo 3213 17 20 21.
Se han utilizado diferentes terapéuticas, con resultados variados:
1.Monoterapia tópica:
- Vitamina A ácida al 0,05-0,1% en orabase
- Interferón β crema
- Acido tricloroacético al 35-50% en una o
más sesiones
- Podofilino al 25%
- Imiquimod
2.Monoterapia sistémica.
- Retinoides
- Interferón α 2a intralesional
3.Tratamientos combinados
- Acido tricloroacético 50% + electrofulguración
- Láser de CO2 + interferón alfa 2b
(3x3 millones UI/sem). Generalmente, a los 3-4 meses de tratamiento
las lesiones se aplanan y los resultados son
satisfactorios9 20 22 24.
4.Tratamientos no invasivos
- Criocirugía
- Electrocoagulación
- Láser de CO2
5. Otros
- Resección quirúrgica: se indica en los casos
que se presentan en zonas de traumatismos.
- Cronoterapia
a los cuales se les indicó cronoterapia, volvieron para
control el N° 1 y el N° 6 (al año y a los 2 años respectivamente), notándose mínimo cambio en algunas de las
lesiones, mientras que otras se mantuvieron iguales que
al inicio de la primer consulta. Los pacientes a los que se
les realizó topicación con TCA (N° 4 y N° 5) no obtuvieron
modificación de las lesiones, por lo que se les indicó
cronoterapia.
Se debe recordar que al ser ésta una enfermedad
benigna y autolimitada la cronoterapia sería la modalidad más efectiva hasta la involución espontánea de las
lesiones.
6.
EVOLUCION
8.
Con referencia al paciente Nº 2, se realizó a su pedido
una sesión de láser en la lesión de mayor tamaño, observándose leve mejoría de la misma. Entre los pacientes
198
CONCLUSIONES
El reconocimiento de esta entidad evita el diagnóstico
erróneo de condiloma acuminado, con la consiguiente
sospecha de abuso sexual en caso de niños, o enfermedad venérea si se trata de adultos. El aspecto de las
lesiones de HEF se confunde con estas lesiones virales,
por lo que se debe solicitar la detección y tipificación de
HPV por PCR, dado que el estudio histológico informa
el hallazgo de inclusiones virales, sin aclarar el subtipo
en cuestión (HPV 13).
Debemos recordar el hallazgo de HEF principalmente en indígenas americanos y en nativos de nuestras
zonas de Salta y Jujuy, al igual que los nacidos en
Argentina hijos de padres de las áreas afectadas (Bolivia, Perú, etc.). Es probable que con el aumento de
la inmigración de ciudadanos de América central y del
sur se encuentre esta patología con más frecuencia en
nuestra consulta.
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C. Ortega Díaz
Av. Gaona 2353. 9º 1
1704 Ramos Mejía
Pcia. de Buenos Aires
199