La gripe aviar como amenaza de pandemia

LA GRIPE AVIAR COMO AMENAZA DE PANDEMIA Autor: Aurelio Barricarte. Jefe de Sección de Enfermedades Infecciosas y Control de Brotes. Instituto Navarro de Salud Pública La gripe es una enfermedad infecciosa causada por los virus de la familia Orthomyxoviridae que incluye los géneros Influenzavirus A, B y C. Desde el punto de vista epidemiológico, el virus gripal A es el principal causante de las epidemias invernales de gripe que se repiten cada año (gripe epidémica), mientras que el virus gripal B se presenta generalmente en brotes epidémicos más localizados. El virus gripal C está relacionado con la aparición de casos esporádicos. El virus gripal A pude producir además las denominadas pandemias que son epidemias que afectan rápidamente a varios países o continentes y es un término prácticamente reservado a la gripe. Los virus a se dividen en subtipos en función las glicoproteinas de superficie Hemaglutunina (H) y Neuraminidasa (N). El virus de la gripe A es capaz de sufrir lo que se denominan cambios antigénicos mayores (shift antigénico), que originan la aparición de un nuevo virus gripal distinto a los virus que han estado circulando los años anteriores. La aparición de un nuevo subtipo distinto a los anteriores puede desencadenar una pandemia. Además de estos cambios mayores, el virus de la gripe sufre mutaciones o cambios menores (drift antigénico), motivo por el que la vacuna antigripal debe ser revisada anualmente para adaptarla a las cepas que se espera que circulen cada temporada. Para valorar la magnitud de lo que supone una pandemia de gripe e intentar valorar el riesgo que supone la existencia actual de una epidemia de gripe aviar cuyo virus causal ha logrado dar un “salto de especie” e infectar y replicarse en el ser humano, es necesario repasar lo ocurrido con anteriores pandemias, las aportaciones de la investigación microbiológica, la situación actual de la epidemia en aves y la enfermedad por gripe aviar en las personas, para terminar con una valoración del riesgo. ÚTIMAS PANDEMIAS Desde finales del siglo XIX hasta la actualidad se han producido y se conoce perfectamente la existencia de cuatro grandes pandemias de gripe. Pandemia de 1889­1891 En la primavera de 1889 se inició una gran pandemia gripal en Liberia que en pocos meses afectó a toda Rusia. Entre noviembre de 1989 y enero de 1890 se difundió a Europa, América y el resto del mundo. Como ocurre en todos los casos de gripe pandémica, se presentaron varias ondas en los años sucesivos. Esta pandemia se caracterizó por una elevada difusión y morbilidad. La letalidad no fue tan elevada y afectó fundamentalmente a las personas de mayor edad. Los estudios de arqueología serológica han permitido conocer que el virus causante de esta pandemia fue similar al de la gripe de 1968 (H3N2). Pandemia de gripe española 1918­1919 En 1918 y 1919 la población mundial experimentó la mayor epidemia de la que se tiene constancia histórica. Se estima que la pandemia de 1918 causó más de 40 millones de muertes
en menos de un año y que enfermó entre el 25 y el 30% de la población. Los primeros brotes se detectaron en marzo en Europa y en diferentes lugares de Estados Unidos (EEUU). La primera onda, que se dio en la primavera y comienzos de verano, fue altamente contagiosa pero no especialmente letal. La segunda onda, se presentó a finales de agosto en forma de brotes explosivos con una morbilidad muy elevada y una letalidad que en algunas zonas del mundo llegó al 10% de los afectados. La mortalidad se dio sobre todo entre jóvenes y personas sanas. El 99% de las muertes ocurrieron en menores de 65 años. Muchas de las muertes fueron por neumonías causadas por infección bacteriana secundaria, pero también se dieron neumonías virales primarias. La tercera onda, más inconstante según áreas se produjo entre febrero y mayo de 1919. En España la epidemia cursó también en tres ondas, siendo especialmente grave la segunda en los meses de septiembre, octubre y noviembre de 1918. Se caracterizó por su elevada morbilidad y letalidad, especialmente en sectores jóvenes de la población y por la presencia de neumonías y bronconeumonías fulminantes. Los estudios serológicos retrospectivos permiten afirmar que el virus gripal causante de la pandemia de 1918 debió ser muy similar al Hsw1N1 responsable de la gripe porcina. Los virus A (H1N1) circularon entre 1918 y 1957, causando las ondas epidémicas anuales. Pandemia de gripe asiática de 1957 La pandemia que se inició en 1957 fue causada por un virus menos virulento que la de 1918, y además los sistemas de salud estaban mejor preparados para afrontarla, había antibióticos disponibles y ya se producían vacunas. El virus A(H2 N2) fue el causante de esta pandemia. La epidemia comenzó en febrero de 1957 en la provincia china de Kwichow y en 10 meses se difundió por todo el mundo. La morbilidad de la gripe asiática fue muy elevada pero su letalidad afortunadamente muy baja, inferior al 0,1%. Resultaron afectados sobre todo niños y jóvenes. La primera onda de la pandemia de 1957 se comportó de manera diferente en las distintas partes del mundo. En los trópicos y Japón la introducción del virus se siguió rápidamente de brotes en todo su territorio; sin embargo en Europa y EEUU hubo un periodo de al menos 6 semanas tras la introducción del virus hasta que se produjeron los brotes. Los casos se dieron sobre todo en niños en edad escolar, debido probablemente al contacto cercano y a la gran concentración en las escuelas. La mortalidad mostró un patrón similar a las epidemias estacionales, con una afectación mucho mayor de ancianos y niños. En diciembre la primera onda estaba remitiendo. La segunda onda se produjo de uno a tres meses después de que cediera la primera y causó altas tasas de enfermedad y aumento de la mortalidad, afectando principalmente a ancianos y a personas con enfermedades de base. El exceso de mortalidad global se ha estimado en más de 2 millones de muertes. Las vacunas estuvieron disponibles en agosto en EEUU, en octubre en Reino Unido y en noviembre en Japón. Las cantidades, sin embargo, fueron muy pequeñas para su uso a gran escala. Los países con producción de vacunas tuvieron suficiente cantidad para cubrir a sus grupos de riesgo. Ningún país tuvo suficiente para cubrir a toda su población. En España la primera onda epidémica confirmada se difundió durante los meses de septiembre a noviembre de 1957, declarándose oficialmente 6.751.200 casos. La distribución etaria de la morbilidad y el hallazgo de anticuerpos en sueros de personas mayores de 70 años obtenidos antes de la epidemia, permiten suponer que virus similares al asiático circularon a finales del siglo XIX, presumiblemente antes de la pandemia de 1889.
Entre 1957 y 1968 circularon virus A(H2N2) Pandemia se gripe de Hong Kong de 1968 En 1968 se produjo la última pandemia, que fue más suave que la de 1957. En el mes de julio se aisló en Hong Kong una cepa de virus A(H3N2) en el curso de una epidemia de una enfermedad respiratoria aguda que estaba afectando al sureste de China. En el mismo mes la enfermedad se extendió a Hong Kong donde alcanzó la mayor intensidad en dos semanas, causando medio millón de casos. El 16 de agosto la OMS lanzó una alerta de posible diseminación mundial. En octubre la pandemia alcanzó los Estados Unidos y los países europeos entre enero y mayo de 1969. Esta primera onda tuvo una morbilidad escasa y apenas afectó a la mortalidad. La segunda onda se inició probablemente en España en el mes de octubre y se difundió al resto de Europa en noviembre. La morbilidad fue muy elevada y en todos los países se registró un incremento de la mortalidad. El exceso de mortalidad se estima en un millón de personas. Al igual que en la pandemia anterior, la vacuna llegó tarde y en cantidades insuficientes. Los estudios serológicos retrospectivos sugieren que esta hemaglutinina H3 formaba parte de los virus circulantes en la población antes de 1918. Reaparición del subtipo H1N1 en 1977. En enero de 1977 se produjo una epidemia de gripe entre los reclutas de un campamento militar de Fort Dix en New Jersey, causada por un virus A (H1N1) similar a las cepas porcinas Hsw1N1. Teniendo en cuenta que la pandemia de 1918 fue causada por una cepa H1N1 de origen porcino, este episodio fue motivo de gran alarma entre las autoridades sanitarias norteamericanas y mundiales. Sin embargo, el episodio de Fort Dix fue autolimitado y no se extendió a población general. En este momento la epidemiología de la gripe difiere sustancialmente de la anterior a 1977. Hasta ese momento la difusión de un nuevo subtipo desplazaba y sustituía rápidamente a las cepas anteriores. Ahora, se presentan simultáneamente o sucesivamente brotes epidémicos producidos por los subtipos H3N2 y H1N1. INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA DE LAS ÚLTIMAS PANDEMIAS Las pandemias de 1957 y 1968, tras análisis genéticos y bioquímicos de los virus, se ha visto que fueron producidas por una recombinación de virus humano y aviar. El virus de 1957 (H2N2) obtuvo tres de sus genes de un virus aviar y los cinco restantes de la cepa H1N1 circulante. El virus de 1968 (H3N2) también tomó tres genes de una cepa aviar y los cinco restantes de la cepa humana H2N2 responsable de la pandemia anterior. Ambas epidemias comenzaron con una “explosión” de casos humanos. En ambas ocasiones, los expertos han asumido que la recombinación se produjo en el cerdo, que tiene tanto receptores humanos como aviares en sus células del tracto respiratorio. Tras las recientes investigaciones llevadas a cabo sobre el virus pandémico H1N1 de 1918, los expertos han llegado a la conclusión de que esta pandemia se produjo por un mecanismo de mutación adaptativa del virus aviar. Por otra parte, el subtipo de virus H1N1 causante de la pandemia de 1918 y que circuló hasta 1957 reapareció en 1977, el subtipo de virus H2N2 causante de la pandemia de 1957 parece que circuló con anterioridad a 1889 y el subtipo de virus H3N2 que originó la pandemia de 1968 pudo originar la pandemia de 1889. El que en más de un siglo solamente tres subtipos de virus gripales hayan afectado significativamente a la humanidad puede indicar que la susceptibilidad de las personas está limitada a esos tres subtipos.
SITUACIÓN ACTUAL Situación actual de epizotía de gripe aviar Como se puede apreciar en la Figura 1, la gripe aviar ha originado numerosas epidemias en aves en Indonesia, Vietnam, Tailandia, Laos, Camboya y China. Recientemente, en julio del presente año ha cambiado la situación y se han confirmado que las epidemias de gripe aviar se han extendido a Mongolia, Kazajstan y la Federación Rusa afectando a ganado avícola y aves silvestres. Estos nuevos brotes demuestran que el virus aviar H5N1 se ha extendido progresivamente hacia el norte y el oeste con lo que ya no se limita como en años anteriores a países del Sudeste asiático. Después de estos nuevos brotes, la Agencia de la ONU para la Agricultura y la Alimentación (FAO) ha alertado que el virus de la gripe aviar puede ser transportado a distancia gracias a las rutas de aves migratorias acuáticas silvestres hacia Oriente Medio, Europa, el sur se Asia y África. Las aves procedentes de Siberia, donde el virus H5N1 se ha detectado recientemente, podrían transportarlo hacia el Caspio y el mar Negro, de modo que estas regiones y los países de los Balcanes se convertirían en la puerta de entrada de la gripe aviar hacia Europa central. En cambio, hasta ahora los expertos de la UE creen que no está demostrado que las aves migratorias sean una causa de extensión de la enfermedad y consideran que el riesgo de propagación por esta vía sería remoto o bajo. En cualquier caso, mientras el virus H5N1 se encuentre en las aves de corral, los seres humanos estarán amenazados por su transmisión de las aves al hombre o por su potencial de producir una nueva pandemia. Casos humanos confirmados de gripe aviar A(H5N1) En la Tabla I se muestran los casos humanos confirmados de gripe aviar a 19 de septiembre de 2005. En el periodo comprendido entre diciembre de 2003 y marzo de 2004, en Vietnam y Tailandia se confirmaron 35 casos de gripe aviar con una letalidad próxima al 70%. Entre julio y octubre de 2004, en los mismos países se notificaron 9 casos con una letalidad que se acercaba al 90%. Desde diciembre de 2005 hasta la actualidad, se han registrado 70 casos con una letalidad próxima al 40% en Vietnam, Camboya e Indonesia. El último brote se caracteriza por un mayor número de casos, mayor duración en el tiempo y menor letalidad, lo que puede sugerir una mayor capacidad de infectar a los seres humanos desde las aves y una mayor adaptación a las personas. Como hasta ahora el virus no ha demostrado ser capaz de transmitirse eficazmente de persona a persona, la OMS ha declarado el nivel de Fase 3 de Alerta Pandémica. Tabla II. VALORACIÓN DE LA AMENAZA PANDÉMICA Una pandemia de gripe se produce como resultado de la aparición de un nuevo subtipo de virus de gripe A, diferente de las cepas previamente circulantes en la población, y para el cual la población no tiene inmunidad, por lo que toda ella o la mayor parte de la misma es susceptible. Tras la aparición de un nuevo virus de la gripe, para que éste pueda iniciar una pandemia, deben darse tres condiciones: primera, que este nuevo virus sea capaz de transmitirse a humanos; segunda, que este virus sea capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad;
y tercera que este nuevo virus tenga capacidad de transmitirse de forma eficaz de una persona a otra, y pueda causar brotes en la comunidad. Desde 1997, los dos primeros requisitos se han dado en varias ocasiones. En Hong­Kong, en 1997, 18 personas resultaron afectadas por un nuevo virus aviar subtipo H5N1, y 6 de ellas fallecieron. En febrero de 2003 se identificaron 2 pacientes afectados y 1 fallecimiento en Hong­Kong en una misma familia que viajó a China meridional, también por virus aviar subtipo H5N1. En Europa, se produjo en febrero de 2003 un brote de gripe aviar por el subtipo H7N7 en los Países Bajos: 83 casos leves y 1 veterinario fallecido. Tres miembros de la familia de dos de los trabajadores afectados sufrieron también enfermedad respiratoria menor, sugiriendo una posible transmisión persona a persona, aunque finalmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que no se había dado una transmisión interhumana eficiente. En el brote que continúa actualmente con casos humanos en Vietnam, Tailandia, Camboya e Indonesia, también se están dando las dos primeras condiciones. Transcribimos las tres primeras valoraciones sobre el riesgo de pandemia que hace la OMS en el documento de 2005 “ Respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe aviar­Medidas estratégicas recomendadas” 1. El riesgo de pandemia es elevado. Hace dos años que el mundo corre el mayor riesgo de pandemia desde 1968, fecha de la última de las tres pandemias que tuvieron lugar el siglo pasado. Coinciden todas las condiciones necesarias para el comienzo de una pandemia, excepto una: la transmisión eficiente entre personas. Durante 2005 se han observado cambios ominosos en la epidemiología de la enfermedad en los animales. Se siguen registrando casos humanos, y el virus se ha extendido a nuevos países, con el consiguiente aumento del tamaño de la población en riesgo. Cada caso humano nuevo brinda al virus otra ocasión para mutar y transformarse en una cepa pandémica plenamente transmisible. 2. El riesgo persistirá. Los datos disponibles muestran que el virus H5N1 es hoy endémico en algunas zonas de Asia, habiendo establecido su nicho ecológico en las aves de corral. El riesgo de aparición de nuevos casos humanos persistirá, al igual que las oportunidades de aparición de un virus pandémico. Los brotes se han reproducido pese a las enérgicas medidas de control adoptadas, entre ellas el sacrificio de más de 140 millones de aves. Un gran número de aves migratorias salvajes, el reservorio tradicional de los virus A de la gripe, están muriendo actualmente como consecuencia de una cepa hiperpatógena de H5N1. Los patos domésticos pueden excretar grandes cantidades de virus hiperpatógeno sin acusar signos de la enfermedad. La intervención silente de estos animales en el mantenimiento de la transmisión complica aún más el control de las aves y es un problema añadido para evitar los comportamientos de riesgo en las poblaciones humanas. 3. No es posible prever cómo evolucionará la amenaza. Debido a las continuas transformaciones de los virus de la gripe, no es posible prever ni el momento ni la gravedad de la próxima pandemia. El paso final ­una mayor transmisibilidad entre personas­ puede tener lugar por dos mecanismos principales: un fenómeno de redistribución, consistente en un intercambio de material genético entre el virus humano y el virus aviar durante la coinfección de un hombre o un cerdo, y un proceso más gradual de mutación adaptativa que conferiría al virus aviar una creciente capacidad para unirse a las
células humanas en las sucesivas infecciones de personas. La redistribución puede desembocar en un virus pandémico plenamente transmisible, presagiado por un súbito incremento de los casos y una propagación explosiva del virus. Las mutaciones adaptativas, que se manifestarán al comienzo en forma de pequeños conglomerados de casos humanos con indicios de una transmisión limitada, nos concederán probablemente algún tiempo para tomar medidas defensivas. Una vez más, desconocemos si podremos disfrutar de ese «periodo de gracia».
Figura 1. Gripe Aviar (H5N1) en Asia. Situación a 22 de septiembre de 2005.
Tabla I.Casos humanos confirmados de gripe aviar A (H5N1).
OMS. Situación a 22 septiembre 2005
Tabla II
Nuevas fases pandémicas (OMS abril de 2005)
Período Interpandémico
Objetivos Fundamentales
en Salud Pública
Fase 1
No se han detectado nuevos subtipos 1 del virus de la Reforzar la preparación ante la pandemia de gripe en personas. En animales puede detectarse algún subtipo del virus de gripe a nivel mundial, regional, nacional y subnacional.
la gripe que ha causado infección previamente en 2 personas. Sin embargo, el riesgo de infección o enfermedad para las personas se considera bajo. Fase 2
Reducir al mínimo el riesgo de transmisión a No se han detectado nuevos subtipos del virus de la gripe en personas. Sin embargo, un subtipo de virus de personas; detectar y notificar dicha la gripe en circulación en animales representa un riesgo 2 transmisión rápidamente si ocurre. considerable de enfermedad para las personas. Periodo de Alerta Pandémica
Fase 3
Infección(es) humana(s) con un subtipo nuevo del virus de la gripe, pero sin transmisión persona a persona, o a lo sumo casos raros de transmisión a un contacto próximo. Asegurar la rápida caracterización del nuevo subtipo del virus y la detección y notificación temprana de casos adicionales.
Fase 4
Pequeñas agrupaciones de casos con limitada transmisión de persona a persona. La transmisión está muy localizada, lo que sugiere que el virus no está bien adaptado a los humanos 3 . Contener la transmisión del nuevo virus dentro de focos localizados o retrasar la difusión con el fin de ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta.
Fase 5
Agrupaciones mayores de casos, aunque la transmisión persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus está aumentando su adaptación a los humanos pero todavía no ha llegado a ser totalmente transmisible (considerable riesgo de pandemia) 3 . Maximizar los esfuerzos para contener o retrasar la difusión, para impedir la pandemia y ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta ante la pandemia. Periodo Pandémico
Fase 6
Reducir al mínimo el impacto de la Fase pandémica. Transmisión elevada y sostenida entre pandemia. la población general. Periodo Post­Pandémico Vuelta al periodo interpandémico Vuelta al periodo interpandémico 1 Se define como nuevo subtipo: a un subtipo que no ha circulando en humanos durante varias décadas, de forma que la mayoría de la población carece de protección frente al mismo. 2 La diferencia entre fase 1 y fase 2 está relacionada con el riesgo de infección o enfermedad causado por la cepa que está circulando entre animales. La diferencia entre ambas se debe a varios factores y a la importancia relativa de cada uno en base al conocimiento científico actual. Entre los factores se pueden incluir: la patogenicidad en animales y personas, la existencia de casos entre animales domésticos y ganado o solamente en animales salvajes; si está geográficamente localizado o extendido y si el virus es enzoótico o epizoótico. También hay que tener en cuenta la información sobre el genoma del virus y otras informaciones científicas. 3 La distinción entre las fases 3, 4 y 5 está relacionada con la evaluación del riesgo. Habrá que tener en cuenta varias factores y la importancia relativa de cada uno en base al conocimiento científico actual. Entre los factores a considerar se encuentran: la tasa de transmisión, la localización geográfica y la difusión, la gravedad de la enfermedad, la presencia de genes procedentes de cepas humanas. También hay que tener en cuenta la información sobre el genoma del virus y otras informaciones científicas.