Histeroscopia - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
Clase de Residentes 2011
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HISTEROSCOPIA: TÉCNICA, APLICACIONES Y
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES.
Emilia Pérez Gómez
31/03/2011
HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA
La primera histeroscopia la realizó Pantaleoni, en 1869, utilizando un
uretrocistoscopio diseñado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se
utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminación, hasta
que en 1907 David colocó una bombilla en el extremo uterino de un
histeroscopio y selló su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejándose
esto a una histeroscopia de contacto.
En cuanto a la cirugía histeroscópica, el gran avance fue aportado en 1978 por
R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia,
basándose en los principios urológicos de la resección prostática.
En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4
mm, y posteriormente Bettochi presentó un calibre aún menor (2.9 mm), que
conservaba idénticos factores de ampliación del canal y calidad óptima al
anterior.
El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron
que el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al de la consulta: en 1986
Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoria
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era una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia
general.
En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica se
dirigen hacia la aparición de instrumental que permita la realización de un
mayor número de procedimientos ambulatorios, diagnósticos y quirúrgicos, sin
necesidad de dilatación cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia,
permitiendo, en el mismo acto, “ver y tratar” la patología uterina intracavitaria,
optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la
atención a la paciente.
TIPOS DE HISTEROSCOPIA
1. Histeroscopia ambulatoria
La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas
patologías ginecológicas, convirtiéndose, hoy en día, en el gold standard para
la evaluación endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la
paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una técnica que
se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una
faceta diagnóstica y otra terapéutica, siendo numerosos los procedimientos
quirúrgicos que pueden practicarse en consulta. El límite estará en el grado de
tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad
uterina y la habilidad del histeroscopista.
•
Indicaciones
Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta más frecuente en
ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una
histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de
endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina
anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios
de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía
incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test
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diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales
(pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el
legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el
estudio histológico.
Estudio de la metrorragia postmenopáusica: las pacientes con metrorragia
postmenopáusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografía
transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio,
no es necesario continuar la evaluación. Cuando el endometrio está
anormalmente engrosado (>5mm) o es técnicamente imposible de medir, se
necesita otra prueba diagnóstica como la biopsia endometrial con cánula de
Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres
postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma
de biopsia es el medio diagnóstico de elección en casos de sangrado vaginal.
Evaluación del factor uterino en esterilidad/ infertilidad:
En esterilidad, la histeroscopia diagnóstica no es una prueba rutinaria para la
mayoría de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe
indicación indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografía o una
histerosalpingografía que nos sugiere o informa de una patología intracavitaria.
Así, en pacientes estériles, la histeroscopia es complementaria, pero no
excluyente de la histerosalpingografía. En infertilidad, sin embargo, la
histeroscopia
es
una
prueba
imprescindible,
que
incluso
supera
la
histerosalpingografía al permitir una visión directa de sinequias, tabiques,
miomas y pólipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina,
permitiendo a su vez su corrección quirúrgica.
Evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas
Las malformaciones uterinas son las anomalías congénitas del sistema
mülleriano más frecuentes. De todas ellas, las más frecuentes son el útero
septo y útero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas
patologías. Sólo la RMN, ecografía tridimensional y/o laparoscopia pueden
realizar un correcto diagnóstico diferencial y clasificar de forma adecuada el
tipo de malformación. La histeroscopia juega un papel importante en el
tratamiento del útero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el
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patrón de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un útero septo no es
una indicación en sí misma de la intervención quirúrgica en ausencia de
infertilidad demostrada o antecedentes obstétricos adversos. Los septos
residuales menores de 1 cm no tienen significación en el pronóstico
reproductivo.
Diagnóstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial.
Ante una biopsia endometrial patológica o sospecha de patología maligna con
otras técnicas de imagen como la ecografía transvaginal, está indicada la
realización de una histeroscopia diagnóstica. La seguridad diagnóstica de la
histeroscopia es alta para cáncer de endometrio pero moderada para patología
endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con
carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%,
mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%.
Para patología endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa
probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y
disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa.
Además de realizar el diagnóstico presuntivo de cáncer de endometrio y tomar
biopsias dirigidas, permite la evaluación del tamiaño de la cavidad uterina y el
compromiso endocervical.
Localización y extracción de un dispositivo intrauterino
Permite la extracción de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son
visibles.
Diagnóstico y tratamiento de patología intracavitaria sospechado por otros
métodos de imagen
Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de
imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos. La
histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los
pólipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localización de la
lesión, toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio y su tratamiento.
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Adhesiolisis:
Las sinequias uterinas son un hallazgo frecuente en pacientes que consultan
por esterilidad 2ª, y su causa más frecuente es la destrucción de la capa basal
de la mucosa endometrial 2ª a un legrado obstétrico. Si son laxas, pueden
extirparse en consulta mediante instrumentos mecánicos, versapoint o láser.
Esterilización tubárica
La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica
desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de
realización de forma ambulatoria constituyen el método de elección. Existen
dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de
forma ambulatoria
y no requiriéndose anestesia para la misma. La
recuperación de las pacientes es rápida con buena tolerancia del mismo.
Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure® según las
series durante un periodo de 5 años de seguimiento y el 98.7% para el
Adiana®, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones.
o Dispositivo Essure®
El Essure® es un dispositivo expansible de 2 mm de diámetro y 4 cm de
longitud, compuesto por una estructura central metálica de acero inoxidable,
rodeada de un muelle compuesto por una aleación de titanio y níquel (nitinol)
con fibras de poliéster (dacrón) que inducen fibrosis y reacción inflamatoria en
las trompas uterinas, con la consiguiente oclusión tubárica total en un periodo
aproximado de 3 meses.
Por vía histeroscópica se visualizan los ostiums tubáricos, y a través de un
catéter insertado a través del canal operador del histeroscopio, se liberan los
dispositivos, expandiéndose en la luz de la posición proximal de la trompa, y
originando una fibrosis, con la consiguiente obstrucción. Es un procedimiento
irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar
control radiológico (Rx simple o HSG) o ecográfico a los 3 meses, para
comprobar la correcta disposición de los dispositivos. Durante este periodo de
tiempo será necesaria la utilización de un método anticonceptivo alternativo.
o Dispositivo ADIANA®
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El sistema ADIANA® es un dispositivo que combina la aplicación de un daño
térmico controlado con la inserción de una matriz biodegradable compatible. Se
aplica en dos pasos. En un primer paso, un generador de radiofrecuencia
origina una ablación del epitelio superficial de la porción intramural de la
trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la
luz tubárica. Esta destrucción térmica del epitelio superficial estimularía el
crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando así la oclusión
tubárica. La aplicación, al igual que el sistema Essure® se realiza mediante
histeroscopia de forma sencilla y rápida y no es eficaz de forma inmediata, por
lo que la paciente debe usar anticoncepción durante 12 semanas tras la
inserción, momento en el que se realiza la HSG para comprobar la oclusión
tubárica. El sistema ADIANA® no es visible por medios radiológicos, pero sí
ecográficos, aunque actualmente sólo está aceptada la HSG para confirmar la
obliteración tubárica. A diferencia del Essure® que utiliza suero fisiológico
como medio de distensión, el sistema ADIANA® utiliza glicina.
•
Instrumental y medios de distensión
Fuente de luz fría: pude ser de dos tipos, halógena, más económica pero
proporciona una luz más amarillenta, y la lámpara de xenon con la que se
obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior
de imagen.
Sistema videóptico
Se compone de cuatro elementos básicos:
-
Monitor de televisión específico con salida RGB
-
Videocámara endoscópica
-
Unidad de vídeo para grabación de imágenes
-
Impresora para obtener material fotográfico
Histeroscopio
Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Podemos distinguir entre:
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-
Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero
son difíciles de esterilizar, son frágiles, y en general no han demostrado
mejores ventajas sobre los rígidos.
-
Histeroscopio semirrígido: el Versascope®
y más recientemente, el
Alphascope® son histeroscopios semirrígidos de 1.9 mm, fibra óptica y
vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr.,
y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy
bien tolerado aunque, el campo de visión es limitado (dirección visual de
0º) y exige destreza del histeroscopista.
-
Histeroscopio
rígido:
se
encuentran
disponibles
con
diferentes
direcciones visuales: 0º, 12º y 30º. El histeroscopio tipo Bettocchi es el
que se emplea habitualmente. Es ovalado con una óptica de visión
oblicua de 30º y flujo continuo mediante una vaina que permite la
entrada y salida del medio de distensión, con un diámetro total de 4,5 a
5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr.
Instrumentos operadores:
-
Mecánicos: son instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados
para introducirse en al cavidad uterina a través del canal de trabajo. Los
más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras.
-
Electroquirúrgicos: en consulta empleamos energía bipolar que permite
emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint®
consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que
proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulación y
modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr)
que pueden ser introducidos a través del canal de trabajo del
histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporización), twizzle (para
cortar) y ball (para coagular).
-
Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones
cuando es estimulada por una fuente externa de energía. Se utilizan
átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser.
Nosotros utilizamos el láser de diodo con una longitud de onda de 980
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nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisión y
coagulación.
-
Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos
tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno
dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira
dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el
material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico.
Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que
era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con
la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser
introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podría emplear de forma
ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical.
Medios de distensión: la correcta distensión de la cavidad uterina es una
condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Las
formas de distensión más comunes se dividen en dos categorías: gases
(sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histeroscopias
diagnósticas y quirúrgicas). El CO2 era empleado como método de elección
para la realización de histeroscopias diagnósticas, pero su uso ha sido
desplazado por el suero fisiológico, que se ha impuesto como medio de
distensión para la histeroscopia en consulta. Permite usar corriente bipolar,
que es la que empleamos en consulta, pero no monopolar. Para controlar la
presión y el flujo con la distensión líquida puede utilizarse la gravedad
elevando la bolsa de suero unos 90-100 cm sobre el periné de la paciente,
emplear un manguito de presión alrededor de la bolsa, o usar una bomba
eléctrica de succión-irrigación para mantener una dilatación constante de la
cavidad uterina
•
Preparación de la paciente y procedimiento general
Información
La mejor preparación que podemos hacer es una buena información a la
paciente de la prueba que se le realizará. Esta información es preferible hacerla
en los días previos a la realización de la histeroscopia y repetirla en consulta el
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día de la realización de la prueba, minimizando el miedo a ésta y facilitando la
colaboración de la paciente.
Medicación
La mayor parte de los autores está de acuerdo en no realizar preparación
medicamentosa previa
de forma sistemática.
Debemos suspender la
exploración cuando la paciente muestre sus reticencias a continuar. En ese
momento decidiremos si repetimos la histeroscopia o no, en función del
momento en que se encuentre la prueba. Una opción es preparar a la paciente
bien sea con la aplicación de anestésicos locales (bloqueo paracervical,
intracervical o transcervical), aunque no ha demostrado su utilidad, pues sólo
controlan el dolor de la fase cervical, pero no el dolor producido por la
distensión uterina. La administración de un antiinflamatorio no esteroideo o un
tranquilizante 2-3 h antes de la exploración podría ser de utilidad.
Colocación de la paciente
La paciente se ubica en posición ginecológica, con los glúteos bien al borde de
la camilla para permitir una adecuada movilidad de la óptica. Durante todo el
examen se debe explicar a la paciente las maniobras que se van realizando y
advertirle de las sensaciones que puede experimentar, como algún pequeño
calambre cuando se estimula el miometrio, lo cual le ayudará a perder el lógico
temor a una prueba desconocida y facilitará su colaboración. Además se debe
mantener un diálogo con la paciente que favorecerá su distracción durante la
intervención.
Elección del momento más adecuado
En pacientes con ciclos conservados, el momento más adecuado para realizar
una histeroscopia es en 1ªfase, pues en este periodo el canal cervical está más
hipotónico y el endometrio más adelgazado, lo que facilita la visibilidad.
Procedimiento:
La técnica más utilizada es la histeroscopia por vaginoscopia o “técnica no
touch”, propuesta por Bettocchi y Salvaggi en 1995. Se realiza sin dilatación
cervical, sin espéculo vaginal y sin pinzas. Se procede a la colocación del
histeroscopio entre los labios menores, avanzando en dirección al fondo de
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saco vaginal posterior. Una vez localizado el cérvix, se identifica el orificio
cervical externo y se apoya la óptica con suavidad haciendo coincidir su eje
oval con el eje del canal cervical.
-
Tiempo cervical: el canal endocervical mide aproximadamente 3 cm de
longitud y tiene un diámetro máximo de 8 mm en nulíparas. Una vez
introducido el histeroscopio en el orificio cervical externo, se avanza bajo
visión hasta el orificio cervical interno. Debido a la visión frontoblicua de
30º, se debe observar el orificio del canal en la hora 6 de la pantalla,
haciendo coincidir de este modo, los ejes de la óptica y del canal,
girando el histeroscopio 90º cuando el eje mayor del canal cervical sea
el horizontal. La manifestación de intenso dolor durante este tiempo del
estudio siempre debe alertar sobre la posibilidad de una falsa vía. En
este caso, se debe retroceder la óptica hasta lograr la visión del orificio
cervical interno y reorientar su eje.
-
Tiempo uterino: una vez en cavidad, conviene esperar unos instantes,
para que ésta se distienda y se limpie de materiales que pudieran
dificultar la visión. A continuación se realizará la exploración, que
siempre se debe hacer de forma reglada, para que no se quede ningún
rincón de la misma sin explorar. Para considerar el estudio satisfactorio
se debe lograr una visión panorámica de la cavidad con ambos ostium
tubáricos. Gracias a la biselación de 30° que gener almente presenta el
histeroscopio en su parte distal, permite explorar el fondo y cara anterior
nada más acceder a la cavidad uterina. Tras realizar una visión del
aspecto general de la cavidad, posteriormente se visualizarán ambas
regiones cornuales y orificios tubáricos. Los cuernos uterinos se
exploran manteniendo fija la cámara y rotando el cable de la fibra óptica.
De esta manera, el histeroscopio puede rotar 90º en sentido horario y
antihorario, lo que permite la visión de ambos ostiums sin necesidad de
desplazar lateralmente la óptica, maniobra que podría producir dolor. A
continuación se valorará el aspecto del endometrio en todas sus caras,
anterior, laterales y posterior sucesivamente.
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2. Histeroscopia en quirófano
La histeroscopia en quirófano precisa de hospitalización de la paciente, ya
sea por el procedimiento quirúrgico realizado o por el tipo de analgesia o
anestesia precisado. El hecho de que la histeroscopia sea en consulta o en
quirófano va a depender de las características de la paciente, de la
patología sospechada y de la experiencia del endoscopista, y ambas podrán
ser diagnósticas o quirúrgicas. Desde un punto de vista técnico, en relación
a la patología encontrada, quedarían relegadas al empleo de resectoscopio
la ablación-resección endometrial y la extirpación de grandes pólipos y
miomas.
• Indicaciones
Ablación-resección endometrial: La AR-E son técnicas destinadas a eliminar
el endometrio mediante su extirpación electroquirúrgica vía histeroscópica
(resección) o mediante su
destrucción (ablación). Está especialmente
indicada en la hemorragia uterina disfuncional (HUD) resistente al
tratamiento médico, o bien cuando éste está contraindicado o es mal
tolerado, siendo una buena alternativa a la histerectomía, con menor tasa
de complicaciones, recuperación más rápida y con menor coste. Las
técnicas de 1ª generación son aquellas técnicas de destrucción endometrial
vía histeroscópica. Permiten obtener material para estudio histológico. Está
siendo desplazada por la introducción de técnicas de 2ª generación como la
ablación con Novassure, que no precisa de histeroscopia y de realización
fácil y rápida, y la introducción del DIU de levonorgestrel que constituye una
alternativa eficaz para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.
Polipectomía: la mayoría de las polipectomías se realizarán en consulta, de
modo que se proceda al tratamiento en el mismo acto diagnóstico de la
histeroscopia (“see and treat”). Las principales causas del fracaso de la
histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa fundamental por la
que se deriva a la paciente al quirófano; el número y tamaño de los pólipos;
la estenosis del canal; el síndrome vasovagal; la extirpación incompleta, en
cuyo caso y siempre que la prueba sea bien tolerada se puede completar en
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un segundo acto; y excepcionalmente el sangrado que dificulte la visión
adecuada.
Miomectomía: Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o en
pacientes con problemas de fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las
tasas de implantación. Al igual que la polipectomía histeroscópica, los
límites de la miomectomía ambulatoria y quirúrgica no son precisos y va a
depender en gran medida de las características del mioma, experiencia del
cirujano, y tolerancia del procedimiento por parte de la paciente. En general,
el tratamiento en quirófano de los miomas está indicado en los siguientes
casos:
-
Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior
al 50%.
-
Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afectación menor
del 50%, y 4‐5 cm para afectación mayor del 50%.
-
Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada
inferior al 50%.
Septoplastia: la septoplastia en quirófano se realizará en aquellos casos en
los que no pueda realizarse en consulta o cuando se trata de tabiques
completos y gruesos.
Liberación de adherencias (Sd. Asherman): cuando no es posible su
extirpación de forma ambulatoria.
•
Instrumental y medios de distensión
Materiales
Fuente de luz fría
Sistema videóptico
Histeroscopio
Resectoscopio: es un histeroscopio rígido que se emplea en las
histeroscopias operatorias. Constan de un sistema óptico y una doble
vaina de flujo continuo (26-27 Fr). Precisa de dilatación cervical previa a
la introducción, con tallos de Hegar hasta el nº 10. En función del tipo
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de energía que utilicen distinguimos dos tipos, el resectoscopio
monopolar: que dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la
mano del cirujano y tiene un sistema de muelle que conserva el
electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. El
resectoscopio bipolar posee un electrodo extra de retorno en su extremo
distal.
Medio de distensión:
Cuando se realiza histeroscopia quirúrgica, el medio de distensión debe ser
líquido. Dependiendo del tipo de energía empleada, será:
-
Electrolítico (suero fisiológico y salino): se usan para distender la cavidad
en casos en los que no se aplique corriente monopolar. Es el medio de
distensión ideal para trabajar con resectoscopio bipolar.
-
No electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol): indicadas en la histeroscopia
quirúrgica con energía monopolar por su bajo nivel de toxicidad, no
conducción de electricidad y buena visión endoscópica. Como
desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podrían
provocar hipervolemia con hiponatremia o un síndrome de intravasación.
•
Técnica general de histeroscopia en quirófano
-
Las histeroscopias en quirófano pueden ser realizadas bajo anestesia
general,
regional
(espinal
o
epidural)
o
local
con
bloqueo
para/intracervical asociando o no sedación con Midazolam y Fentanilo.
Se empleará una u otra en función de la magnitud del procedimiento y la
necesidad de dilatar el canal endocervical.
-
En pacientes con ciclos menstruales conservados, el momento ideal
para realizar una histeroscopia operatoria es durante el periodo
postmenstrual inmediato porque el espesor del endometrio proliferativo
inicial es reducido y esto permite una visión óptima.
-
Tratamiento previo durante 2-4 meses con análogos de GnRH, en caso
de miomas de gran tamaño, ablación-resección endometrial o resección
de septos, con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la
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visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía. Con este fin de atrofiar la
mucosa endometrial podría emplearse también anticonceptivos orales.
-
Puede ser útil la Administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes del
procedimiento, si va a utilizarse el resectoscopio, aunque no hay
acuerdo sobre su uso de manera universal. Se recomienda sobre todo
en
nulíparas
premenopáusicas.
Parece
que
las
mujeres
postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de
estrógenos locales
-
Con la paciente en quirófano en posición de litotomía dorsal, se realiza la
antisepsia correspondiente y se coloca el campo quirúrgico. La profilaxis
antibiótica no está universalmente aceptada, pues no existen estudios
que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al
procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos
selectos.
-
Es aconsejable un examen vaginal bimanual antes de iniciar el
procedimiento, para constatar el tamaño y la posición del útero.
-
En caso de utilizar el resectoscopio es necesario dilatar el canal
endocervical con tallos de Hegar hasta el nº 10. Finalizada la dilatación,
se introduce el resectoscopio armado y bajo visión directa.
APLICACIONES Y TÉCNICA
Una vez comentadas las indicaciones y técnica general de realización del
procedimiento histeroscópico, comentaremos las técnicas específicas para
cada patología.
Polipectomía histeroscópica
La extirpación de pólipos tiene una doble finalidad, terapéutica en mujeres con
hemorragia uterina anormal o infertilidad, y diagnóstica en caso de cáncer
sobre pólipo. En general, cuando se realiza el diagnóstico de pólipo
endometrial
el
tratamiento
óptimo
es
la
resección
histeroscópica,
preferentemente de forma ambulatoria. Sólo bajo determinadas condiciones se
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
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puede optar por la actitud expectante como en pólipos asintomáticos, menores
de 1 cm en premenopáusicas o menores de 50 años sin deseos de fertilidad.
En pacientes postmenopáusicas se debe proceder a la extirpación siempre por
la posibilidad de cáncer sobre pólipo.
•
Técnica
Existen diversas técnicas empleadas en histeroscopia para la extracción de
pólipos endometriales en función del instrumental operatorio empleado:
Resectoscopio: si el tamaño del pólipo lo permite, se procederá a
resecarlo por su base con el electrodo de asa con corriente monopolar
en el modo corte. La resección con corriente eléctrica se dirige siempre
desde el fondo uterino hacia el operador para evitar la perforación
accidental. Si son de tamaño voluminoso, se fragmentará mediante corte
electroquirúrgico facilitando su extracción para el estudio histológico.
Versapoint: permite la realización de polipectomía en consulta de una
manera fácil y rápida empleando electrodo bipolar. Se recomienda la
fragmentación previa a la resección de la base, ya que una vez
desinsertado el pólipo de la pared resulta muy complicada su
fragmentación
Láser: la técnica es similar a la empleada con el sistema Versapoint.
Podría optarse también por la fotovaporización con láser con la
consecuente destrucción del mismo, pero no es recomendable pues no
se obtiene material para estudio histológico. Es un procedimiento más
lento que el anterior, pero produce menos burbujas durante el
procedimiento que el Versapoint. com
Instrumentos mecánicos: en los pólipos de pequeño tamaño se puede
proceder a la extirpación simplemente cortando la base con tijeras.
Se deben extraer los fragmentos al final de la cirugía siempre que sea posible
para evitar las molestias ocasionadas durante el paso a través del canal
cervical en pacientes despiertas. En ocasiones, debido a su tamaño resulta
muy dificultosa la extracción de alguna porción del pólipo ya extirpado,
pudiendo disminuir la presión de irrigación del medio de distensión en el
momento de la extracción y si a pesar de ello resultara imposible, se puede
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
dejar que la paciente lo expulse de forma espontánea, siempre y cuando,
tengamos suficiente material para el estudio histológico y no se trate de una
paciente postmenopáusica, en cuyo caso habría que intentar extraerlo entero
por la posibilidad de cáncer sobre pólipo.
Miomectomía histeroscópica
Los miomas uterinos constituyen la patología más frecuente del cuerpo uterino,
apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva. Es por esto
que solo deben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomáticos. La
miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección
para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo
sangrado uterino abundante, infertilidad o abortos de repetición.
• Clasificación histeroscópica de los miomas
Como el componente intramural de los miomas submucosos está directamente
relacionado con la posibilidad de lograr o no la resección completa por vía
histeroscópica, han surgido múltiples clasificaciones acorde a este factor. Una
de las más utilizadas es la adoptada por la Sociedad Europea de Ginecología
Endoscópica (SEGE):
Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina,
bien sea sésil o pediculado
Tipo 1: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%
Tipo 2: la extensión intramural es mayor del 50%
• Técnica
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
1. Miomectomía ambulatoria: se pueden tratar de forma ambulatoria miomas
submucosos de hasta 2.5 cm o incluso mayores dependiendo de la porción
intramural del tumor y de la experiencia del cirujano.
El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada una
de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces.
Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción
de los mismos de la cavidad uterina mediante pinzas de 5 Fr, aunque pueden
quedar fragmentos intracavitarios. La resección puede hacerse con tecnología
Versapoint® o con láser diodo.
2. Miomectomía en quirófano:
Resección histeroscópica: aunque se han introducido muchas
técnicas operatorias, la fragmentación o resección histeroscópica de
los miomas es la técnica más estandarizada para la resección de la
porción intracavitaria o en miomas tipo O. Consiste en el corte del
mioma en lonjas (“slicing”) usando el asa de corte. La escisión
comienza por lo general en la parte superior del mioma avanzando
progresivamente hacia la base. El movimiento del asa debe dirigirse
siempre desde el fondo uterino hacia el OCI. Cuando la cantidad de
fragmentos perturba la visibilidad se deben extraer hacia el OCI. El
procedimiento termina cuando se visualiza el miometrio y la base de
implantación quede regular.
Técnica del asa fría (coldloop): desarrollada por Mazzon. Consiste
en decapsular la porción del mioma intramural con tracción del
asa en el plano de clivaje entre el mioma y la pseudocápsula, de
forma roma y sin aplicar corriente eléctrica. Se completa con la
escisión del componente intramural que se hace ya cavitario. Con
esta técnica se permite la escisión en un solo paso en más del
80% de los casos.
Morcelación del mioma: indicado para miomas con menos del
50% de componente intramural. Permite a la vez morcelar y
aspirar los fragmentos ahorrando tiempo operatorio.
3. Miomectomía combinada: ambulatoria y quirúrgica:
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
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Recientemente, Bettochi et al. han publicado una nueva técnica para la
resección de miomas parcialmente intramurales de manera ambulatoria
(OPPIuM technique) para miomas de entre 1,5 y 4 cm de tamaño, tipo 1 y tipo
2 de la SEGE. La técnica consiste en realizar una incisión en la mucosa
endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la
línea de reflexión del mioma con la pared uterina hasta la superficie de clivaje
del mioma con la cápsula. Este procedimiento favorece la protrusión del mioma
hacia la cavidad uterina en los siguientes ciclos menstruales, facilitando así la
cirugía posterior mediante resectoscopio y anestesia, aumentando la
posibilidad de éxito y disminuyendo las complicaciones. En el 93,2% de los
casos los miomas se transformaron a tipo O, fallando la técnica en los miomas
mayores de 4 cm. Se registró un caso de expulsión espontáneo del mismo en
el siguiente ciclo. Este procedimiento permite realizar la miomectomía en
menos de 30 minutos de media, disminuyendo los riesgos de una anestesia
prolongada. Además, permite a los cirujanos extirpar la lesión en un solo
procedimiento
quirúrgico,
disminuyendo
las
complicaciones
intra
y
postoperatorias
Ablación-Resección Endometrial (AR-E)
Cuando se combinan las técnicas de extirpación endometrial con las de
destrucción, hablamos de ablación-resección endometrial. Las mujeres que
más se beneficiarían serían aquellas de más de 40 años que presenten
hemorragias uterinas anormales asociadas o no a la presencia de miomas
submucosos, en las que ha fallado el tratamiento médico y se ha descartado la
existencia de patología maligna o premaligna endometrial. Por esta razón es
indispensable contar con una ecografía transvaginal, una histeroscopia
diagnóstica y una biopsia de endometrio.
•
Preparación de la paciente
Preparación cervical
La dilatación cervical es uno de los requisitos necesarios para poder
introducir el resectoscopio en la cavidad uterina y poder realizar la AR-E. La
administración de Misoprostol vaginal tres horas antes y la dilatación con
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
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tallos de Hegar en el momento de la intervención, suele ser eficaz. Las
principales
candidatas
a
dicha
preparación
son
las
nulíparas,
postmenopáusicas, y las tratadas con análogos de la GNRH.
Preparación endometrial
La preparación farmacológica del endometrio previa a la cirugía es una de
las claves del éxito. Su finalidad es obtener un endometrio delgado y
homogéneo, con escasa vascularización superficial. La administración de
análogos de la GnRh, Danazol o gestágenos durante 2-4 meses previo es
suficiente para una adecuada preparación. En su defecto, la AR-E se
realizará en el periodo proliferativo precoz.
•
Técnicas
Puede realizarse con el resectoscopio monopolar o bipolar. Consiste en
extraer de forma completa con el asa semicircular todo el endometrio sin
destruirlo, lo que permite su estudio histológico posterior. La resección de
debe realizar de forma sistemática para no dejar zonas de endometrio sin
tratar: se reseca primero el endometrio de los cuernos uterinos y a
continuación el fondo uterino con un asa semicircular, con un ángulo de 10º.
Después continúa la resección por cara posterior, borde derecho e
izquierdo, y por último, cara anterior. La dirección de la resección es del
fondo uterino hacia el istmo bajo control visual permanente del asa. Los
restos endometriales se acumulan en el fondo del útero para evitar una
continua entrada y salida del rectoscopio para sacar restos, lo que alargaría
innecesariamente el procedimiento. La profundidad del corte dependerá del
grosor endometrial, aunque debe comprender 2-3 mm de miometrio.
Finalmente se emplea una “bola rodante” para coagular las boquillas
vasculares sangrantes y las zonas restantes de endometrio y conseguir una
superficie uniforme.
Septoplastias
Se han descrito varias técnicas para resolver esta patología, pudiéndose utilizar
tijeras semirrígidas, a través del canal operatorio, resectoscopio, versapoint y
láser.
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
• Técnica
En primer lugar se realiza una evaluación general de la cavidad,
observando tanto la extensión del tabique como su grosor y la
localización de los ostiums tubáricos. Con un asa comenzamos la
resección del tabique en su extremo proximal avanzando en dirección al
fondo uterino, cortando en la parte media del tabique por ser la zona
menos vascularizada. El momento más difícil de la cirugía es el decidir
hasta dónde se llegar con la resección del tabique para no lesionar el
miometrio y, principalmente, no producir una perforación. Consideramos
completa la resección cuando tenemos una visión panorámica de los
dos ostiums tubáricos o aparecen fibras miometriales.
Biopsias dirigidas
La toma de biopsia con visión directa permite extraer material para estudio
histológico de zonas sospechosas o atípicas, que con la biopsia “a ciegas”
podrían pasar desapercibidas. Se coloca una pinza de biopsia introducida a
través del canal de trabajo sobre la pared endometrial. Esta se abre y se
arrastra en dirección al fondo uterino, obteniéndose así la porción de mucosa
endometrial que queremos biopsiar.
COMPLICACIONES
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
Las complicaciones en histeroscopia son sumamente infrecuentes si se
respetan las contraindicaciones, se trabaja con el equipamiento correcto y el
operador está adecuadamente entrenado.
•
Creación de falsa vía miometrial o endometrial: más frecuente en
histeroscopia ambulatoria. Cuando el útero se encuentra en retroversión
forzada o el orificio cervical interno es estenótico, un histeroscopista
inexperto podría realizar excesiva fuerza con la óptica e introducir el
histeroscopio en el espesor miometrial, lo cual generaría un intenso dolor en
la paciente, o penetrar accidentalmente formando un túnel en el endometrio.
•
Perforación: es excepcional en cirugía ambulatoria. Si al generar
accidentalmente una falsa vía miometrial ésta no es advertida a tiempo, o si
el ingreso a la cavidad es brusco y a ciegas, se puede producir una
perforación. Se diagnostica por la pérdida abrupta de la distensión uterina
acompañada de oscurecimiento de la visión por sangrado. Es más
frecuente si empleamos el resectoscopio. La perforación puede ser parcial o
completa y puede producirse durante la dilatación cervical o durante las
maniobras quirúrgicas. Normalmente no se producen daños asociados
aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de
afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado. Cuando se
comprueba o sospecha esta complicación, se deben interrumpir las
maniobras, dar antibióticos y oxitócicos, y si la perforación es eléctrica está
indicada la realización de una laparoscopia para descartar lesiones
viscerales.
•
Dolor y reflejo vasovagal: ocurre en histeroscopia ambulatoria. Tanto el
dolor como los reflejos vasovagales suelen aparecer cuando se produce
una dilatación demasiado brusca del orificio cervical interno, cuando se
trabaja con alta presión de distensión o cuando, involuntariamente, la óptica
apoya en las paredes uterinas. Todos estos factores desencadenan una
respuesta contráctil en el miometrio, con el consecuente aumento de la
presión intrauterina, pasaje del medio de distensión a la cavidad peritoneal,
irritación peritoneal y reflejo vagal con sudoración, palidez y bradicardia. Es
recomendable por tanto monitorizar la frecuencia cardíaca y disponer de
atropina 0.3 mg para inyección parenteral en caso necesario.
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•
Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
Infección: las infecciones tras la realización de histeroscopia es sumamente
infrecuente si se emplea una adecuada técnica de esterilización del
instrumental. Presenta una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos.
Generalmente se trata de infecciones leves y de buen pronóstico que sólo
requieren tratamiento antibiótico vía oral
•
Desgarros cervicales: pueden ocurrir durante la histeroscopia en quirófano,
al intentar introducir el resectoscopio, que tiene un calibre de 7 a 9 mm, con
una dilatación insuficiente del canal cervical.
•
Derivadas de los medios de distensión utilizados: con el suero fisiológico el
único problema es producir una sobrecarga de fluidos, por lo que se deberá
tener especial precaución en cardiópatas. Con el uso de glicina en los casos
en los que se trabaja con resectoscopio monopolar, al ser un medio de
distensión libre de electrolitos, y por ende, hipoosmótico. Están relacionadas
con el pasaje masivo del líquido utilizado al torrente sanguíneo (intoxicación
acuosa). La intoxicación acuosa se produce por la intravasación de más de
1.5 litros de solución, y suele representar una complicación intraoperatoria
severa. Para prevenirla se debe trabajar con rangos seguros de presión de
irrigación y flujo durante toda la cirugía. El rango de presión es de 0 a 200
mmHg y el de flujo de 0 a 500 ml/min. La hiperhidratación hipotónica lleva a
la hiponatremia que se asocia a un cuadro clínico de náuseas, vómitos,
confusión y alteraciones visuales.
•
Eléctricas: se puede producir un daño térmico en las estructuras
intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado
perfora el miometrio y la serosa. Para minimizar el riesgo, los pedales que
controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la
activación inadvertida. Es preferible el uso de la energía bipolar para evitar
la posibilidad de dispersión de la corriente. Si se prefiere la energía
monopolar, asegurarse de la colocación del electrodo de dispersión en el
muslo, en una zona sin cicatrices previas. Se debe utilizar un electrodo
nuevo para cada paciente y es más seguro utilizar corriente de bajo voltaje
(corte).
•
Hemorragia: puede ser intraoperatoria, por lo que se aconseja ir
cauterizando los vasos a medida que se reseca. En el postoperatorio, la
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Histeroscopia: indicaciones, técnica y
complicaciones más frecuentes.
paciente debe ser advertida de que es frecuente la aparición de un
sangrado de escasa cuantía que puede durar entre 2 y 4 días
aproximadamente, debido al edema y secreciones de las zonas
ablacionadas.
•
Sinequias: cicatrices fibrosas que se forman entre lechos cruentos, más
frecuentemente secundaria a ablación endometrial. Si las sinequias se
producen a nivel ístmico cervical pueden producir hematómetras.
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