atención por intoxicación etílica en un servicio de

emergencias
O
R
I
G
I
N
A
L
ATENCIÓN POR INTOXICACIÓN ETÍLICA EN UN
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA
PREHOSPITALARIO EN MADRID
D. Arnal Velasco*, M. Bernardino Santos*, J. A. León Luís*,
C. Velayos Amo*, J. C. Gómez Díez**, J. L. Gilarranz Vaquero*
*Médico. **Diplomado Universitario en Enfermería (DUE).
Departamento SAMUR-Protección Civil, Ayuntamiento de Madrid.
Resumen
Objetivo: Estudio de las atenciones por intoxicación
etílica (IE) en un servicio de emergencias médicas
prehospitalario (SEMP) en Madrid, describiendo el tipo
de pacientes atendidos, las enfermedades asociadas y
valorando el manejo dado a estos pacientes.
Métodos: Se revisaron los informes de asistencia sanitaria
de un período de 4 semanas realizados por unidades de
soporte vital avanzado (USVA) y unidades de soporte
vital básico (USVB) del Servicio de Asistencia Municipal
de Urgencia y Rescate- Protección Civil (SAMUR-PC)
del Ayuntamiento de Madrid, analizándose los informes
que reflejaban IE como diagnóstico final.
Resultados: De los 4.426 informes revisados se
identificaron 291 (6,6%) diagnósticos de IE, de los
cuales 61 (21%) se negaron a ser atendidos.
Doscientos seis (70,8%) de las IE en las que se registró
el sexo se dieron en varones y 51 (17,5%) en mujeres.
La media de edad fue de 36,8 años (límites de 14-71).
Las IE en menores de 25 años se atendieron en las
noches y fines de semana. Diecinueve (7,2%) de las
personas con IE presentaron bajo nivel de consciencia.
A excepción de las lesiones traumáticas menores, no se
encontró otra enfermedad asociada de relevancia.
Doscientos catorce pacientes fueron atendidas por
Correspondencia: Dr. D. Arnal Velasco. C/ Rafael Salazar
Alonso, 18 5ºD. 28007 Madrid. [email protected]
Fecha de recepción: 17-2-1998.
Fecha de aceptación: 14-10-1998.
USVB, frente a 77 por USVA. Se encontró asociación
estadísticamente significativa entre un mayor
porcentaje de traslado a centro hospitalario y un bajo
nivel de consciencia, así como por la asistencia de una
USVB. Sesenta y nueve (89,1%) de los pacientes
asistidos por una USVA no requirieron tratamiento
farmacológico, y ninguno necesitó técnicas de
aislamiento de la vía aérea.
Conclusiones: La IE por sí sola supone un volumen de
pacientes muy importante para un SEMP en nuestro
medio. Se observan diferentes patrones de IE según las
edades de los pacientes, ocurriendo en los menores de
25 años durante las noches del fin de semana mientras
que en los mayores se distribuyen en todos los días de
la semana por igual. Los pacientes con IE aislada no
presentan gravedad importante a priori, por lo que,
para un mejor aprovechamiento de recursos, deben ser
atendidos por una USVB.
Palabras clave: Intoxicación alcohólica. Servicio de
emergencias médicas. Prehospital.
Prehospital Emergency Medical
Service intervention for Alcohol
Intoxication in Madrid
Abstract
Objective: Study of a Prehospital Emergency Medical Service (PEMS) interventions for Alcohol Intoxication (AI) in
Emergencias. Vol. 10, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 1998
381
37
38
Madrid, describing the patterns, its associated pathology
and assessing the management given to these patients.
Methods: Advanced Life Support Units (ALSU) and Basic
Life Support Units (BLSU) intervention reports of the "Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate- Protección Civil (SAMUR-PC)" over a period of 4 weeks were
reviewed, assessing the reports with AI as the final diagnosis.
Results: 291 (6,6%) diagnoses of AI were identified from
the 4426 reports reviewed. Sixty-one patients (21%) refused
assistance. There were 206 (70,8%) males along gender
registered AI and 51 (17,5%) females. The average age was
36,8 years, with a range of 14-71 years. AI was associated
with night and weekends drinking in patients below 25
years. Nineteen (7,2%) presented low level of consciousness. Except for minor traumatic injuries, no relevant associated pathology was found. The BLSU attended 214
patients and the ALSU 77. Hospital referral and low level
of consciousness were statistically different in patients
attended by a BLSU and ALSU. Sixty-nine (89,1%) of the
ALSU patients did not need any pharmacological treatment
and none needed airway isolation techniques.
Conclusions: AI represents a large number of emergencies
attended by a PEMS. Drinking patterns are different in
young people under 25 who drink during weekends and older
patients that drink along the week. Patients with AI do not
usually present serious disorders and therefore should be
attended by BLSU in order to get a better use of resources.
Key words: Alcohol intoxication. Emergency Medical
Service. Prehospital.
Introducción
La intoxicación etílica (IE) es un grave problema
social, económico y de salud pública en todo el mundo1. Su consideración como factor de riesgo para traumatismos de todo tipo, accidentes de tráfico, industriales y domésticos y la asociación con la violencia,
ha sido extensamente descrita2-4.
Concentraciones de alcohol en sangre de 0,05% e
incluso menores se han relacionado con una mayor
incidencia de accidentes de tráfico 5, 6, habiéndose
implicado el consumo de alcohol como factor causal
en el 50% de los accidentes mortales2, en el 25-35%
de los causantes de heridas graves y en el 6% del
total5, 7. Además, su efecto sobre el estado mental del
paciente, por una parte, puede enmascarar los síntomas de fracturas u otras lesiones8 y, por otra, altera
la evaluación inicial, resultando en un incremento
del uso de procedimientos invasivos diagnósticos y
terapéuticos2.
382
A su vez, el alcohol se asocia a múltiples enfermedades orgánicas cuya existencia debe ser tenida en
cuenta ante un paciente con IE, entre las que cabe destacar la encefalopatía de Wernicke, la hemorragia
intracraneal, la hipoglucemia, la acidosis metabólica,
determinadas infecciones, arritmias cardíacas e incluso la muerte súbita1, 2, 9-11.
La mayoría de los estudios realizados en España
en relación con la IE se han efectuado analizando
pacientes ingresados en los servicios de urgencias
hospitalarios (SUH)6. Sin embargo, la muestra de
pacientes que acuden a los SUH puede no representar
a la población real de pacientes con IE, puesto que
con frecuencia no son trasladados a un centro hospitalario, lo cual supone un sesgo de selección. El estudio de las IE a nivel prehospitalario aportaría un punto de vista más cercano a la calle y, por lo tanto, al
origen de la afección.
En el presente trabajo se analizan las atenciones
por IE aislada en un Servicio de Emergencia Médica
Prehospitalario (SEMP) de Madrid (SAMUR-Protección Civil), describiendo el tipo de pacientes atendidos, las enfermedades asociadas y valorando el manejo terapéutico dado a los pacientes con IE.
Métodos
Este estudio retrospectivo se basa en las asistencias
sanitarias llevadas a cabo durante un período de 4
semanas (del 1 al 28 de noviembre de 1996) por Unidades de Soporte Vital Básico (USVB) y de Soporte
Vital Avanzado (USVA) del Servicio de Asistencia
Municipal de Urgencia y Rescate- Protección Civil
(SAMUR-PC) del Ayuntamiento de Madrid.
Este servicio atiende las emergencias producidas en
las vías públicas del Municipio de Madrid (población
de 3.041.101 habitantes) durante las 24 horas del día.
Trabaja en colaboración estrecha con el Cuerpo de
Bomberos y la Policía Municipal, coordinándose con
la central de esta última. Se activa habitualmente tanto por particulares (a través del teléfono 092) como
por la Policía Municipal, la Policía Nacional, el Cuerpo de Bomberos u otros. El servicio realiza aproximadamente un total de 50.000 intervenciones anuales.
La dotación de las USVA está compuesta por un
médico, un diplomado universitario en enfermería
(DUE) y un oficial de transporte sanitario (OTS), y las
USVB por 2 OTS o voluntarios de Protección Civil
con formación sanitaria básica.
En los informes se recogen tanto el motivo de activación de la unidad como el diagnóstico final. El primero es transmitido desde la central de comunicacio-
Emergencias. Vol. 10, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 1998
TABLA I. Distribución de pacientes con intoxicación etílica según grupos de edad
< de 25
n=51
> de 24
n=141
Total
n=291
Significación
Sexo
Varón
Mujer
No reflejado
68,6%
31,4%
0%
80,9%
19,1%
0%
70,8%
17,5%
11,5%
NS
Día de la semana
Fin de semana
Diario
80,4%
19,6%
40,4%
59,6%
48,5%
51,5%
p<0,05
5,9%
9,8%
66,7%
17,6%
17,0%
27,0%
42,6%
13,5%
12,7%
21,3%
49,8%
16,2%
Hora del día
Mañana
Tarde
Noche
Madrugada
nes, tras recibir la llamada reclamando atención sanitaria. Según el motivo de activación, siguiendo los
protocolos del servicio, la central de comunicaciones
enviará una USVA o una USVB, siendo obligatorio,
en la medida de las posibilidades, el envío de una
USVA para pacientes inconscientes o con una posible
afección que suponga riesgo vital. Tras la valoración y
atención por la dotación de la ambulancia se refleja el
diagnóstico final.
Se definió IE como la presencia de uno o varios de
los siguientes signos en un contexto acorde: fétor etílico, disartria, verborrea, inestabilidad de la marcha e
inconsciencia no explicada por otro motivo.
En el estudio se analizaron aquellos informes que
reflejaban IE como motivo de activación de la unidad
o como diagnóstico final. Se excluyeron las IE asociadas a situaciones más graves, como accidentes de tráfico, intento autolítico u otras en las que la IE se consideró una afección secundaria, para centrar el trabajo
en el análisis de los casos en los que la IE constituyó
el motivo fundamental de la atención médica.
Se recogieron para el estudio los siguientes datos:
día y hora de asistencia; sexo y edad; traslado o no a
un centro hospitalario; nivel de consciencia, según la
escala de Glasgow en las USVA y según AVDN (Alerta, respuesta a estímulos Verbales, Dolorosos, No respuesta) en las USVB; existencia de lesiones traumáticas y su localización; presencia de vómitos y, en las
USVA, la glucemia. De igual forma, se registró el tipo
de asistencia y medicación administrada a los pacientes, y otros comentarios reflejados en los informes.
p<0,001
Se definió como fin de semana desde las 14:00 horas
del viernes hasta las 00:00 horas del lunes. Se agruparon las horas de asistencia en: mañana (8:00 a 14:00),
tarde (14:00 a 20:00), noche (20:00 a 2:00) y madrugada (2:00 a 8:00). Se consideró como nivel de consciencia bajo una puntuación en la escala de Glasgow menor
o igual a 9 y la ausencia de respuesta a estímulos verbales en el AVDN. En aquellos informes de USVB en
los que el nivel de consciencia no estaba recogido, pero
en los que por otros comentarios a la asistencia se podía
deducir el estado de alerta (por ejemplo, los pacientes
que se negaron a ser atendidos) se catalogaron como A
(alerta). En los casos en los que un USVB trasladó a un
paciente tras valoración por una USVA se computó
dicho traslado como realizado por una USVA.
La información obtenida se tabuló y procesó con el
programa informático Epiinfo 6.0, utilizándose las
pruebas de Chi cuadrado y de "t" de Student para la
distribución y comparación de frecuencias y medias,
respectivamente.
Resultados
Durante las 4 semanas en las que se realizó el estudio SAMUR-PC atendió 4.426 urgencias; se revisaron
todos los informes y se identificaron 291 pacientes
(6,6%) con el diagnóstico de IE, de los cuales 61 (21%)
rechazaron la asistencia, 53 (24,8%) de los asistidos por
una USVB y 8 (10,4%) de los atendidos por una USVA.
Se pudo registrar la edad de 192 de los 291 pacientes. De ellos, la media fue de 36,8 ± 14,3 años (límites 14-71), siendo el 70,8% varones. Casi la mitad de
D. Arnal Velasco, et al.-Intoxicación etílica en un SEMP en Madrid
383
39
TABLA II. Valoración y traslado a servicios de urgencia hospitalarios de pacientes con intoxicación etílica
Nº de pacientes
atendidos
Valoración
Nivel de consciencia
Alto
Bajo
Traslado
(%)
USVB
214
USVA
77
USVB
99(43,3%)
USVA *
25(32,5%)
178
15
60
4
42,7%
93,3%
35%
100%
Glucemia capilar
>90 mg/dl
<90 mg/dl
15
13
2
73,3%
77%
50%
Vómitos
17
3
64,7%
66,7%
Enfermedad asociada
Lesiones traumáticas
Otros
31
6
13
9
45,2%
66,7%
54%
100%
*Diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).
**Diferencia estadísticamente muy significativa (p<0.001).
40
las asistencias se llevaron a cabo durante el fin de
semana, y durante la noche en relación a la hora del
día (Tabla I). Se diferenciaron según la edad dos grupos poblacionales: menores y mayores de 25 años. El
grupo más joven se asoció significativamente a IE
durante la noche y el fin de semana (Figura 1).
Un 7,2% de los pacientes presentaron un nivel de
consciencia muy bajo (6,3% en las USVA y 7,5% en
las USVB), efectuándose más frecuentemente en éstos
el traslado a un SUH, tanto en USVA como en USVB
(p<0,05) (Tabla II).
El 20% de los pacientes de la serie presentaron
alguna afección asociada (Tabla II), siendo la más frecuente la lesión traumática menor (15,1%): principalmente heridas (68,2%), seguido de las contusiones
(52,3%), frente a un 2,3% de fracturas cerradas y ningún caso de fractura abierta, aplastamiento o sección.
Se observó un predominio de localización en cabeza
(93,3% de las heridas y 91,3% de las contusiones). No
se encontró correlación estadísticamente significativa
entre la existencia de lesión traumática y el nivel de
consciencia. Otras enfermedades asociadas fueron:
trastornos psiquiátricos (2,1%), abuso de otras drogas
(2,4%) y epilepsia (0,7%).
Se registró la glucemia en 15 casos (19,5%) de los
atendidos por USVA (tabla II), obteniéndose una
media de 116 mg/dl. Un 33,3% presentó una glucemia
384
superior a 120 mg/dl, mientras que un 13,3% mostró
cifras inferiores a 90 mg/dl, ninguna por debajo de 50
mg/dl. No se halló asociación estadísticamente significativa entre el nivel de consciencia y los niveles de
glucemia.
El 91% de los motivos de activación por IE se
confirmaron posteriormente como tales en el diagnóstico final. Sin embargo, el 51,9% de las IE diagnosticadas por las USVB habían tenido un motivo de
activación diferente, frente al 94,8% de las diagnosticadas por las USVA, siendo para estos últimos la presencia de una persona inconsciente en la vía pública
el motivo de activación más frecuente entre los que
posteriormente resultaron ser IE. No se encontró
correlación estadísticamente significativa entre la
presencia de una persona inconsciente en la vía
pública como motivo de activación y la observación
posterior de un bajo nivel de consciencia en la escala de coma de Glasgow.
La mayoría de las IE de la serie, 214, fueron atendidas por USVB, frente a 77 por USVA (Tabla II). Un
42,6% de los pacientes fueron trasladados a un centro
hospitalario, observándose una tendencia a realizar
más traslados por las USVB que por las USVA
(p<0.05). Tanto las USVB como las USVA trasladaron
más frecuentemente a los pacientes con bajo nivel de
consciencia a un centro hospitalario (p<0.001 y
Emergencias. Vol. 10, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 1998
30
Grupos de Edad
Pacientes con IE
20
Más de 25 años
Menos de 25 años
10
0
Lunes
Miércoles
Martes
Viernes
Jueves
Domingo
Sábado
Día de la semana
Figura 1. Frecuencia de la intoxicación etílica según grupo de edad y día de la semana.
p<0.05, respectivamente). No se encontró asociación
estadísticamente significativa entre traslado y el resto
de variables.
El 89,1% de los pacientes asistidos por una USVA
no requirieron tratamiento farmacológico. Cuatro recibieron tiamina, 2 piridoxina, 1 flumazenilo y 1 naloxona, sin que se pudiera encontrar relación entre la
administración de fármacos y el nivel de consciencia
de los pacientes. Ningún paciente requirió la realización de técnicas de intubación orotraqueal.
Discusión
Pese a que el contexto cultural modifica la cantidad
y forma de consumo del alcohol, y las complicaciones
derivadas del mismo12, en nuestro medio la epidemiología y manejo de la IE en un SEMP no había sido
suficientemente estudiada. En este sentido, el 6,6%
que representa la IE en las atenciones realizadas por
SAMUR-PC puede ser comparable con el 8,6%
publicado por un SEMP en una ciudad asiática13. El
número de pacientes afectos de IE, sin embargo, debe
ser sustancialmente mayor debido a que sólo han
podido ser valorados los pacientes con IE como diagnóstico principal. Su prevalencia en accidentes de tráfico, traumatismos mayores u otras enfermedades
importantes no era el objeto de este estudio y, por lo
tanto, no se ve reflejada en esta cifra. Cuando la IE se
asocia a una enfermedad más grave a menudo va a ser
ésta la que se refleje en el informe, quedando la IE
"enmascarada".
Debe señalarse la posibilidad de que, al haber
rechazado la asistencia un 21% de pacientes con una
presunta IE, exista un sesgo de selección en la serie ya
que, al no ser valorados convenientemente, pueden
haber pasado desapercibidas lesiones traumáticas o
alteraciones de la glucemia, y el porcentaje de traslados al hospital podría haber variado sustancialmente.
En concordancia con otros estudios6, las IE se
observaron con mayor frecuencia en varones. Dicha
relación se recoge en los dos grupos de edad en que
hemos dividido nuestros pacientes y probablemente se
pueda explicar por razones culturales y sociales. El
hecho de que en los menores de 25 años la diferencia
se atenúe debido al incremento de IE en el grupo de
mujeres parece indicar un cambio en las costumbres
sociales en este aspecto.
Se observa también un patrón diferente de bebida.
Los más jóvenes presentan la IE durante la noche y la
madrugada del fin de semana, mientras que los mayores de 25 años mantienen una incidencia constante a
lo largo de la semana. Estos datos concuerdan con los
de publicaciones precedentes14, 15.
Los pacientes atendidos por IE aislada no presentaron gravedad y, con la salvedad del bajo nivel de consciencia, en general sólo se detectaron asociadas lesiones traumáticas leves, y ninguna hipoglucemia franca.
Se ha descrito el coma y el subsiguiente riesgo de
hipotermia en un ambiente frío como complicación
grave de la IE aguda aislada16. De hecho, de los factores estudiados, un nivel de consciencia bajo es el úni-
D. Arnal Velasco, et al.-Intoxicación etílica en un SEMP en Madrid
385
41
42
co con el que se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa con la decisión de traslado
de las IE a un centro hospitalario.
El predominio de heridas y contusiones en la cabeza corrobora estudios realizados en los SUH en los
que el 42% de los pacientes con heridas en esta localización presentaban niveles de alcohol en sangre
superiores a 100 mg/dl17. Sin embargo, como ya se ha
señalado, la coexistencia de estas lesiones no parece
influir en la mayoría de los casos en la decisión de
traslado debido a la levedad de las mismas.
La previsiblemente escasa gravedad de los cuadros
de IE y la elevada tasa de confirmación en el diagnóstico final de los motivos de activación de la unidad
para esta afección, explican que la mayor parte fueran
valoradas inicialmente por una USVB, dado que la
movilización sistemática de una USVA para este proceso supondría un consumo innecesario de recursos.
En contrapartida, probablemente por no contar con
personal facultativo y suficientes medios técnicos, las
USVB trasladaron a un centro hospitalario significativamente un porcentaje mayor de pacientes que las
USVA. Este hecho puede significar una sobrecarga
para los SUH, pero se justifica por la necesidad de proveer de una observación y ambiente adecuados durante la fase de recuperación de la intoxicación aguda18.
El porcentaje relativamente elevado de atenciones
por USVA (26,5%) se explica en gran medida por la
activación de la unidad por encontrar al paciente
inconsciente en la vía pública. Sin embargo, dado que
esta supuesta inconsciencia no se confirmó a menudo
a la llegada de la USVA, se deduce que muchas de
estas unidades fueron activadas injustificadamente,
provocando el desaprovechamiento de un recurso
escaso, caro y necesario para otras situaciones de
emergencia vital. En este mismo sentido, en los
EE.UU. se le atribuye a la IE el 20% de los casos de
mal uso de ambulancias19. Una mayor concienciación
y educación acerca de la forma de informar al 092
derivaría en un mejor aprovechamiento de los recursos, ya que el ciudadano es, al menos en parte, el responsable de una adecuada activación del SEMP.
Se ha sugerido que el ingreso hospitalario de un
paciente con lesiones traumáticas de mediana gravedad
es una oportunidad para el tratamiento de sus problemas con el alcohol17. En este sentido, y dado que la
mayoría de las IE asistidas por un SEMP no presentan
gravedad y son atendidas y dadas de alta en el lugar,
este es, para muchos pacientes, el único contacto con
el sistema sanitario y un buen momento para una orientación terapéutica inicial. Una intervención breve,
386
como informar al paciente acerca de instituciones de
apoyo a pacientes con alcoholismo (tales como centros
de rehabilitación y alcohólicos anónimos), puede ser
efectiva para motivarle en la búsqueda de ayuda y puede reducir las consecuencias negativas de la bebida20, 21.
El perfil de los pacientes con IE había sido estudiado a su llegada al SUH. No obstante, aquél se ve influido por diversos factores, siendo uno de los más importantes el filtro que realizan los SEMP en su decisión de
trasladar o no al paciente. El presente trabajo complementa a los anteriores enfocando el problema desde la
perspectiva del primer escalón en la asistencia sanitaria
a la IE. En futuros estudios, sería de gran interés el
seguimiento de los pacientes con IE trasladados a los
SUH, objetivando el porcentaje de ingresos hospitalarios y su evolución posterior, con lo que se lograría una
visión global de la atención a la IE aguda.
Agradecimientos
Al Dr. F. Arnal y al Dr. J. R. Villagrasa por su asesoría y revisión crítica del trabajo.
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