Estimación de la carga mundial de tuberculosis

Estimación de la carga
mundial de tuberculosis
OMS
- estimaciones de tuberculosis –
incidencia, prevalencia y mortalidad,
por país, 1990-2007
Contenido
• ¿Para qué calcular la carga?
• Una breve historia de las estimaciones
de TB
• ¿Por qué revisar las estimaciones en
este momento?
• La carga (de estimaciones)
• Mecánica de los cálculos y lista de
premisas/supuestos clave
• Lo que no hacemos
• ¿Qué debemos hacer ahora?
¿Para qué y por qué calcular la
carga?
• Para darnos una idea de la magnitud del
problema
– … y así fijar prioridades, planear y buscar
financiación
• Para supervisar los avances, evaluar los
programas y enfoques
– los cambios se pueden deber o no al control
de la tuberculosis
• Todo el mundo quiere números
– aun cuando los odian!
Una breve historia de las estimaciones de TB
• Primeros informes anuales (1997-8): 1) Banco Mundial - estimaciones
específicas de cada país para el año de 1993; 2) Sudre et al.
estimaciones regionales para 1990 (ambos informes basados en el ARI
– Riesgo de Infección Anual)
• Dye y Scheele et al. 1999. JAMA. Estimaciones epecíficas de cada
país para el año 1997 (incidencia, prevalencia de infección y de
enfermedad, y mortalidad)
• Corbett y Watt et al. 2003. AIM. Estimaciones para el año 2000, y
estimaciones de las tendencias (1997-2000). Más énfasis en el VIH.
• Estimaciones desde 1990. Desde el informe de 2005 (vinculados a los
objetivos de desarrollo del Milenio- ODM).
• Nuevos datos (las notificaciones anuales de casos de cada país, las
estimaciones anuales de prevalencia de VIH de ONUSIDA, las
estimaciones de población de UNPopDiv cada 2 años)
• Actualizaciones específicas para algunos países - en respuesta a
estudios especiales o re-análisis de los datos existentes (63/211 países)
Tasa de detección de casos (%)
70
61%
58%
60
50
40
37%
WB/Sudré
20
0
44%
JAMA
32%
30
10
52%
preAIM
16%
18%
22%24%
28%
back to 1990
11%
AIM, with updates
1996
1998
2000
2002
Año de detección (no del informe)
2004
2006
La carga de las estimaciones
• 212 países y territorios
• años 1990–2007 (18 años x 212 = 3816 estimaciones...)
• más las de incidencia, prevalencia, mortalidad
(3816 x 3 = 11 448 estimaciones)
• VIH +/-, SS +/- (11 448 x 2 x 2 =45 792 estimaciones)
• DOTS/nonDOTS/sin tratamento
(45 792 x 3 = 137 376 estimaciones)
(aún sin incluir las estimaciones por edad, sexo, zonas
urbanas y rurales, ingresos ….. )
4 métodos indirectos para las
estimaciones de incidencia de TB
notificati ons
1. incidence TB =
proportion detected
prevalence
2. incidence TB =
duration
3. incidence TB = incidence infection × Styblo ratio
deaths
4. incidence TB =
proportion cases dying (case fatality rate)
Incidencia, prevalencia, defunciones – derivadas de estas
ecuaciones
Como medir impacto de control
de TB?
• Utilizar datos de vigilancia – método definitivo para
evaluación de carga y control de TB; calidad y cubrimiento
deben ser estudiados
• Encuestas de prevalencia de TB enfermedad – mejor para
medir prevalencia (y cambio), no incidencia
• Encuestas de Tuberculina posibles cuando ARI alto y
cubrimiento de BCG bajo; mejor utilizar para tendencia; regla
de Styblo muy cuestionable
• Registros de defunciones por TB aun poco utilizados,
necesitan mejorar y comparar con resultados de tratamiento
de las cohortes; autopsia verbal necesita evaluación
3
2
3
1990
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
1995
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
1996
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
Incidencia
Mortalidad
1
1997
Prevalencia
1998
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
1999
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
2007
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
2015
Métodos – países
Tendencia basada en
Notificaciones
Mortalidad
Incidencia inicial basada en
(propio, años presentados)
(regional 1992–2006)
Datos de
notificación /
tasa de detección
(año ref.: 1997)
Argentina (1993–2006)
Bolivia (1996–2006)
Chile (1996–2006)
Colombia (1999–2006)
Cuba (1994–2006)
El Salvador (1996–2004)
Guatemala (1991–2006)
Guyana (1994–2006)
Honduras (1986–2006)
Nicaragua (1996–2006)
Paraguay (1995–2006)
Peru (1992–2004)
Uruguay (1992–2006)
Venezuela (1980–2006)
Costa Rica
Rep. Dominicana
Ecuador
Haití
Panamá
Registros de
mortalidad /
tasa de letalidad
Méjico (año ref. 2003
tendencia1997–2004)
Brasil (año ref. 2005,
tendencia 2001–2005)
1
Incidencia; año de referencia
4 métodos principales** :
– Notificaciones (con premisas sobre la proporción de
casos detectados) 176 países
– Resultados de encuestas de prevalencia (con
premisa acerca de la duración) 13 países
– Datos de mortalidad (con premisas sobre la tasa de
letalidad) 3 países
– Resultados de encuestas de tuberculina (para
calcular ARI, y utilizar luego el "Styblo ratio") 18
países
** Donde era posible,más de 1 método fue utilizado,
pero sólo 1 método aparece en la lista de
resúmenes**
1a Incidencia a partir de notificaciones
(176 countries)
Si el 50% de casos incidentes bk+ son
notificados a la OMS*, entonces
Incidencia = casos notificados / 0,5
* Basado en la opinión de los expertos sobre la
cobertura de los servicios de salud, la
disponibilidad de servicios de salud de tuberculosis
en atención primaria de la salud, y comportamiento
de búsqueda de salud
Supuestos – CDR – todos casos, solo DOTS, ..?
1b Incidencia a partir de prevalencia
(13+ países)
Incidencia = prevalencia / duración *
* La duración es ponderada por la
proporción de casos tratados (DOTS,
nonDOTS, sin tratar), la proporción de
casos VIH positivos
Incidencia a partir de prevalencia supuestos
1. para llegar a estimaciones de prevalencia:
• encuestas miden (con error) prevalencia
de bacilíferos en adultos - (en general,
asumen que no hay casos bk+ en niños)
• es la encuesta representativa de la
población?
• encuesta ha sido llevada a cabo
debidamente? (tamaño de la muestra
adecuada, selección, definición de caso, la
calidad del trabajo de laboratorio…)
2. para obtener la incidencia a partir de la
prevalencia
1c
Incidencia a partir de la mortalidad
(Brasil, Méjico, Africa del Sur)
Incidencia de TB = mortalidad deTB /
proporción de casos que mueren de TB
En estos países, se utilizaron los datos de
mortalidad por tuberculosis de los
sistemas de registro civil / sistema de
información de mortalidad
Incidencia a partir de mortalidad
- premisas
1.
para estimar la mortalidad por tuberculosis a
partir de datos del registro civil
•
•
•
2.
la cobertura del registro civil (comparación de las
defunciones registradas con total estimado de
defunciones)
re-distribución de códigos mal definidos (calcular la
proporción de muertes naturales por tuberculosis
correctamente codificados en los registros, aplicar esta
proporción a las muertes con códigos mal definidos)
errores de codificación (por ejemplo, entre la tuberculosis
y el VIH) difícil de cuantificar
para estimar la incidencia a partir de los datos
de mortalidad
•
mismas premisas que se utiliza para obtener la
prevalencia a partir de la incidencia (detalles en breve)
Incidencia a partir del ARI
1d
(18+ países)
• Basada en la observación de Styblo:
1% de riesgo anual de infección por MTB
corresponde a la incidencia de 50 casos
bacilíferos por 100 000 habitantes
Incidencia a partir de ARI - premisas
1.
para estimar el ARI a partir de encuestas de
tuberculina
•
•
•
2.
problemas con "preferencia dígitos" en la medición de las
induraciones, problemas para distinguir MTB infección de
reacción de la vacuna BCG ó micobacterias ambientales
distribución bimodal es rara
por lo general no asumen ninguno efecto de la edad en riesgo
de infección
para estimar la incidencia a partir de encuestas de
ARI
•
•
observación original de Styblo de una relación fija de
incidencia de casos bk+ y ARI basada en pocos estudios
relación se rompe cuando la prevalencia del VIH es alta o la
incidencia no es estable (por ejemplo, incidencia bajando
debido a buen control de la tuberculosis)
Incidencia
a
partir
de
la
1e
comparación con los países
vecinos (5 + países)
• Armenia, Azerbaiyán, Afganistán (además de
las notificaciones / CDR), Kirguistán,
Kazajstán, Macao, Moldavia, Timor-Leste
Proporción de todos los casos con
baciloscopia positivas
• entre aquellos casos VIH-negativos: 45%
– (basado en la distribución por edades de los
casos BK + y la proporción de casos BK+ de
edad - véase Murray et al 1993)
• entre aquellos casos VIH-positivos : 35%
– (de la literatura)
A nivel mundial, el 50% de los casos notificados
bajo la estrategia DOTS son bk+ positivos, pero
la proporción varía entre las regiones (alta en
América Latina, baja en África y en los países de
ingresos altos)
Prevalencia del VIH en casos nuevos de
tuberculosis
Nota - la prevalencia del VIH no se utiliza como insumo en la
estimación de incidencia de TB
•Razón entre tasa de incidencia (odds ratio) - la razón entre la
incidencia de la tuberculosis en personas VIH-positivas y la incidencia
de TB en personas VIH-negativas
Actualmente utilizando 30 para los países de altos ingresos, 6 para los
demás.
•Datos directos provenientes de pruebas de detección del VIH de
pacientes con tuberculosis (para el año 2006, 28 países revisados - 13
con datos directos, 2 encuestas, 13 híbridos. Para 2007 esperamos
estar en posición de utilizar los datos directos para un mayor número
de países)
2
Incidencia 1990–2007
Tendencia temporal de la incidencia a partir de:
• notificaciones (es decir, suponiendo que la proporción de casos
notificados es + / - constante, necesidad de comenzar a evaluar
sistemáticamente el esfuerzo de identificar casos)
– Usando la notificación de datos: solo Brunei
– Ajustando la tendencia exponencial
– Usando medias móviles
• otros datos (encuestas de prevalencia, ARI, tend. mortalidad)
• incidencia estimada para una serie de años, luego proyectado hacia
adelante / atrás
• si no hay estimación de tendencia posible para países específicos,
entonces,
– se usan las estimaciones de tendencia para países epidemiológicamente
similares ( "tendencia regional")
– o, ningún intento para estimar la tendencia temporal: la misma estimación de
incidencia utilizada para de todos los años
400
350
Perú
300
250
200
150
100
50
0
1990
notification rate (per 100 000)
notification rate (per 100 000)
450
1995
2000
2005
35
30
Cuba
25
20
15
10
5
0
1990
1995
2000
2005
140
Malaysia
120
100
80
60
40
20
0
1990
notification rate (per 100 000)
notification rate (per 100 000)
Tendencia exponencial en la tasa de notificación
600
500
1995
2000
2005
Sierra Leone
400
300
200
100
0
1990
1995
2000
2005
notification rate (per 100 000)
1990
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1990
Switzerland
1995
2000
notification rate (per 100 000)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2005
Japan
1995
2000
2005
800
700
Zimbabwe
600
500
400
300
200
100
0
1990
notification rate (per 100 000)
notification rate (per 100 000)
Media móvil de las notificaciones
120
1995
2000
2005
Russian Federation
100
80
60
40
20
0
1990
1995
2000
2005
300
PNG
250
Myanmar
200
DPR Korea
150
100
50
Pakistan
0
1990
1995
2000
2005
3a Estimación de la prevalencia y de la
mortalidad a partir de la incidencia
(1995-2007)
1.
Casos incidentes divididos entre VIH + y VIH-
2.
Luego, divididos en bacilíferos y otros (de acuerdo a su
estatus de VIH)
3.
Proporción de casos tratados (DOTS, no-DOTS, no
tratados) estimada utilizando datos de notificación anual
(se asume que dependen de los resultados de
bacioscopia, pero no del status VIH)
4.
Prevalencia y mortalidad calculadas utilizando
estimaciones de duración de enfermedad y de tasas de
letalidad para cada uno de los 12 grupos de casos (estos
pueden variar según el país, pero no con el tiempo)
3a
Casos
nuevos
IRR o datos
directos
VIH+
Baciloscopía(55%)
DOTS
DOTS
No-DOTS
No-DOTS
No tratados
No tratados
notificaciones
(DOTS/ no-DOTS, ss+/Otros)
Baciloscopía+
(45%)
VIH-
Baciloscopía+
(35%)
Baciloscopía(65%)
DOTS
DOTS
No-DOTS
No-DOTS
No tratados
No tratados
Mortalidad y prevalencia a partir
de incidencia (cont)
Incidencia x
duración de la enfermedad o
tasa de letalidad
= prevalencia o
mortalidad
Inc/Prev/Mort - premisas I
• proporción VIH +, proporción bk+
• proporción tratados
– todos los casos DOTS son notificados y tratados
– es posible que casos tratados fuera de la
estrategia DOTS no sean notificados, pero todos
los que se notifican son tratados *
– todos, excepto una pequeña proporción (fijadas
para cada país, constantes en el tiempo) de los
casos serán tratados *
* la suma de las proporciones es 1!
Inc/Prev/Mort premisas II
• tasas de letalidad
– VIH-: a partir de estudios de seguimiento de los
pacientes (datos en las "cohortes" incluyen muertes
que no son por TB, y no incluyen los casos no
tratados)
– VIH +: premisas acerca de la proporción de muertes
que se deben a la tuberculosis
– en los países de altos ingresos no hay separación
entre la estrategia DOTS y no-DOTS
• duraciones
– varían según los países pero no en el tiempo
– casos tratados fuera de la estrategia DOTS supone
que duran más tiempo enfermos
– en los países de altos ingresos no hay separación
entre la estrategia DOTS y no-DOTS
Limitaciones
• No se hace análisis de incertidumbre de
manera rutinaria
• No se hacen estimaciones por edad y sexo
• Datos de mortalidad son poco utilizados (por
ejemplo, registro civil)
• No se hacen previsiones futuras (serían
útiles para la planificación, y para la
evaluación del impacto)
• No se hacen estimaciones sub- nacionales
(la mayoría de los países les gustaría que se
hiciesen)
• No se considera la transmisión de TB
explícitamente