una complicación poco frecuente

Aspiración de la lamparilla del
laringoscopio
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 3: 151-154
Artículo de comunicación:
caso clínico
Aspiración de la lamparilla del
laringoscopio ante la intubación
orotraqueal:
una complicación poco frecuente
Palabras Clave
Complicación
Laringoscopía
Aspiración de la lámpara del laringoscopio
Broncoscopía
s
s s s
RESUMEN: Introducción: El empleo del laringoscopio con propósitos anestésicos
para asegurar una vía aérea permeable y las modificaciones implementadas desde
su creación sirvieron para reducir incertidumbre, imprecisión, inconveniencia y
traumatismos cuando se desea visualizar la laringe e intubar la tráquea. El defecto
de una de las piezas constituyentes del laringoscopio –como en el caso presentado, por desprendimiento de la lamparilla de la hoja– y su aspiración a la vía aérea
puede resultar una complicación grave y de difícil resolución para mantener una
oxigenación adecuada. Material y método: Se presenta el caso clínico, no registrado en la bibliografía consultada, de una complicación durante la maniobra de
la laringoscopía para una intubación orotraqueal, producto del desprendimiento
de la lamparilla de la hoja del laringoscopio tipo MacIntosh, con aspiración a la
vía aérea e impactación en el bronquio segmentario anterior del lóbulo inferior
derecho. Discusión: Se describe la presentación de la aspiración de un cuerpo
extraño en la vía aérea, las consecuencias de acuerdo con el tamaño y lugar de
impactación y la resolución mediante la fibrobroncoscopía. Conclusión: Este caso
demuestra la importancia de controlar el buen funcionamiento de las piezas del
laringoscopio. La broncoscopía es el método de elección para solucionar la aspiración de un cuerpo extraño en la vía aérea, debiendo el anestesiólogo estar familiarizado con su técnica para facilitar las maniobras.
Dres. * Enrique José Alberino
* *Marcelo Struminger
* **Héctor Plaul
Aspiration of the laringoscope’s lamp in orotracheal intubation: an
infrecuent complication
Key Words
Complications
Laringoscope
Aspiration of laringoscope’s lamp
Bronchioscope
s
s s s
SUMMARY: Introduction: The use of laringoscope with anaesthetic intention
to safeguard a permeable airway and their modification since begining were
useful to reduce the uncertainty, unprecision, unsuitability and traumatism when
you want to see the larynx and intubate the trachea. A defect in one piece of the
laringoscope, like this case and the aspirate towards the airway, can be a serious
complication and difficult resolution to support an appropriate oxygen’s level.
Material and method: We present a clinic case, without registration at the
bibliography, about a complication during the procedure with laringoscope to
take place with the lamp to drow from the laringoscope type MacIntosh, with
introduction into the airway and impacting in the previou segment bronchial of
the right lower lobe. Discussion: We describe the clinic aspiration about strange
body into airway, the outcome like size, the impact place and resolution by
fiberbronchioscope. Conclusion: This case shows the importance to control the
good function of the laringoscope’s pieces. The bronchioscope is the choice
method to solve the aspiration into the airway. The anesthesiologist must be
familiarize with this technique to make easy the manoeuvres.
* Médico Anestesiólogo Certificado y Experto en Dolor, Htal. Gral. de Agudos “D. F. Santojanni”.
** Médico Cardiólogo, Htal. Gral. de Agudos “D. F. Santojanni”.
*** Médico Neumonólogo, Htal. Gral. de Agudos “D. F. Santojanni”.
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 151
Artículo de comunicación:
caso clínico
Aspiração da lâmpada do laringoscópio numa intubação
orotraqueal: uma complicação pouco freqüente
A partir del año 1895, cuando Kirstein consiguió efectuar
una intubación endotraqueal con la ayuda de un
laringoscopio, se sucedieron diversos autores que lograron
mejorar el instrumental y la técnica de la intubación traqueal,
siendo Chevallier Jackson, en 1913, quien sentó las bases
científicas de la intubación endotraqueal. En el mismo año,
Janeway introdujo un laringoscopio en forma de L que contenía pilas en el mango 1. Actualmente, la intubación
endotraqueal constituye una parte esencial e inobjetable de
la contribución del anestesiólogo al cuidado del enfermo.
Las continuas mejoras realizadas en el instrumental, el uso
de relajantes musculares y las habilidades técnicas desarrolladas por el anestesiólogo han convertido a la intubación
endotraqueal en una práctica corriente y segura dentro de
la anestesiología moderna2. Las complicaciones y accidentes ocurridos durante la ejecución de esta técnica se refieren al traumatismo por la hoja del laringoscopio sobre el
esqueleto dentario y su ruptura, lesión de tejidos blandos
de la boca, repercusión hemodinámica (hipertensión arterial,
taquicardia, arritmia cardíaca) y aspiración del contenido
orogástrico3,4.
Una complicación infrecuente, como la ocurrida en el caso
presentado, es el desprendimiento de la lámpara de la hoja
del laringoscopio, la cual es aspirada a la vía respiratoria
inferior con impactación en el bronquio segmentario anterior del lóbulo inferior derecho.
152 | Volumen 58 / Número 3
s s s
Introducción
Palavras Chaves
Complicação
Laringoscopia
Aspiração da lâmpada do laringoscópio
Broncoscopia
s
RESUMO: Introdução: A utilização do laringoscópio com propósitos
anestésicos para garantir uma via aérea permeável e as modificações
implementadas desde sua criação têm sido importante para reduzir incerteza,
imprecisão, inconveniência e traumatismos quando se pretende visualizar a laringe e intubar a traquéia. O defeito de uma das peças que compõem o
laringoscópio –no caso apresentado, o desprendimento da lâmpada– e sua
aspiração à via aérea pode significar uma complicação grave e de difícil resolução
para manter uma oxigenação adequada. Material e método: Apresenta-se o
caso clínico, não registrado na bibliografia consultada, de uma complicação
durante a laringoscopia em uma intubação orotraqueal, produto do
desprendimento da lâmpada do laringoscópio tipo MacIntosh, que foi aspirada
à via aérea impactando no brônquio segmentar anterior do lóbulo inferior direito.
Discussão: Descreve-se a apresentação de um caso de aspiração de um corpo
estranho à via aérea, as conseqüências em função do tamanho do corpo e lugar
de impacto e a resolução mediante a fibrobroncoscopia. Conclusão: Este caso
comprova a importância de controlar o bom funcionamento das peças do
laringoscópio. A broncoscopia é o método de escolha para solucionar a aspiração
de um corpo estranho à via aérea, e o anestesiologista deve estar familiarizado
com sua técnica para facilitar as manobras.
Caso clínico
Paciente S.N. femenino, de 59 años, con un peso aproximado de 90 kg, internada en Unidad Coronaria desde el 9
de diciembre de 1999, con diagnóstico de miocardiopatía
dilatada chagásica y necrótica, con antecedentes de infarto
agudo de miocardio, taquicardia ventricular polimorfa e
insuficiencia cardíaca congestiva.
El 23 de diciembre a las 12 hs presenta un cuadro de
fibrilación ventricular, por lo que, previa administración de
5 mg de midazolam por vía endovenosa, se desfibrila con
300 joules, con reversión a ritmo sinusal. A las 16 hs del
mismo día, ante la recurrencia de la arritmia, se vuelve a
intentar la desfibrilación, respondiendo a la terapéutica recién al tener un choque con 360 joules.
La paciente se recupera con bradipnea, mecánica
ventilatoria insuficiente, oximetría de pulso del 90% ventilando con máscara de Campbell con una FiO2 de 0,5, por
lo que se decide realizar intubación orotraqueal empleando un laringoscopio tipo MacIntosh –comprobado previamente su buen funcionamiento– y asistencia respiratoria
mecánica. Mientras se efectúa la maniobra de laringoscopía,
se apaga la luz del laringoscopio, por lo que se retira y se
comprueba la ausencia de la lámpara; se la reemplaza con
la lámpara de otra hoja más pequeña y se explora la cavidad orofaríngea en búsqueda de la lámpara desprendida.
Al no visualizarse la misma y pensando en su progresión
hacia el esófago, ya que la paciente no presenta
Aspiración de la lamparilla del
laringoscopio
Figura 1
signosintomatología respiratoria de aspiración en ese momento, se decide la intubación orotraqueal.
Inmediatamente se solicitan radiografías de tórax y abdomen, para comprobar su ubicación, hallándose la misma en
el hemitórax derecho (figura 1). La paciente se encuentra
clínicamente estable, con una oximetría de pulso de 99%
con una FiO2 de 1, con disminución del murmullo vesicular
en la axila derecha comparada con la del lado izquierdo. Se
consulta al endoscopista, quien decide efectuar una
broncoscopía a la mañana siguiente, y se le realiza, de
manera previa al estudio, un control de gases en sangre
arterial, que arrojan una leve alcalosis respiratoria (pH:
7,464; pCO2: 27 mmHg; CO3H- 19,6 mEq; Exceso de base:
–2.1; % SO2 <99).
Durante el procedimiento endoscópico, se constata la
ubicación del material aspirado en el bronquio segmentario
anterior del lóbulo inferior derecho y se intenta su extracción con el broncoscopio flexible fibróptico, previa prueba
con una lamparilla para observar si la pinza “mordía bien el
extremo distal o rosca”. Luego de varios intentos es posible
la extracción. Se realiza el lavado de la zona, se descartan
complicaciones, como una hemorragia o una perforación,
y se da por finalizado el procedimiento.
La extracción del cuerpo extraño demandó una duración
aproximada de 90 minutos, durante el cual se asiste con O2
al 100% por el extremo lateral del fibroscopio, sin emplear
ninguna droga anestésica, ya que la paciente se hallaba bajo
los efectos de relajantes musculares y benzodiacepinas.
Discusión
Las complicaciones perioperatorias de la intubación
endotraqueal han sido revisadas por varios investigadores5,6,
siendo algunas de ellas de gravedad por su implicancia clínica en el mantenimiento de una vía aérea permeable, y
otras, como en el caso presentado, de difícil hallazgo bibliográfico (aunque revisten la misma gravedad, no sólo por ser
insospechadas sino también por la complicada técnica para
su resolución).7,8
En el 95% de los pacientes con aspiración de un cuerpo
extraño en la vía aérea, los síntomas iniciales son: tos,
sibilancias, estridor (sobre todo si el elemento está en la
laringe) y ahogamiento.9
Dicha signosintomatología, cuando el paciente tiene sus
reflejos neurovegetativos bloqueados, se limita a la dificultad en la entrada de aire, y no resultó, para el caso que nos
ocupa, de una gravedad inmediata, dada la relación entre
los diámetros del orificio glótico y el árbol traqueobronquial
con el cuerpo extraño en cuestión. Sin embargo, dado que
la lámpara es de la misma medida para las cuatro ramas del
laringoscopio, en caso de que ocurriese durante la
intubación de un paciente pediátrico con la rama chica, la
obstrucción sería total, impidiendo una adecuada oxigenación, y de resolución quirúrgica de emergencia si no se cuenta con un fibrobroncoscopio en el momento.¹0,¹¹
La laringoscopía, la introducción rápida de una sonda
endotraqueal o un broncoscopio y la ventilación a presión
Revista Argentina de Anestesiología 2000
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Artículo de comunicación:
caso clínico
positiva pueden hacer que el cuerpo extraño pase de la tráquea a los bronquios izquierdo o derecho (más frecuentemente éste último, por su disposición anatómica), con
mejoría en la ventilación y superación de una crisis.¹²
En el 95 al 98% de las veces, se logra extraer el cuerpo
extraño por medio del broncoscopio¹³-¹4.
Cabe esperar la presencia de sangre cuando se extraen de
la vía respiratoria elementos cortantes, punzantes o que han
estado impactados por algún tiempo; pero el sangrado por
inflamación, por lo común, es insignificante si el tiempo es
menor a 24 horas.
Conclusiones
Es responsabilidad del anestesiólogo prevenir el buen
funcionamiento de las piezas que conforman el
laringoscopio, asegurando la correcta fijación de la lámpara antes de su utilización.¹5
Creemos que, en la actualidad, las palas descartables, con
buena adaptación a los mangos convencionales, de bajo
costo y con bombillas fijas o fibra óptica, son de elección.
La broncoscopía, llevada a cabo mediante un broncoscopio rígido, es el método de elección para solucionar la aspiración de un cuerpo extraño en la vía aérea, pudiéndose
utilizar como alternativa un broncoscopìo flexible (pero en
tal caso, las maniobras de extracción son más dificultosas).¹6
El anestesiólogo debe estar familiarizado y entrenado en
el uso del broncoscopio, no sólo para el manejo de una vía
aérea dificultosa reconocida, sino también para solucionar
una complicación como la anteriormente descripta.
Bibliografía
1. Miller RD. Anestesia, 2ª ed., Barcelona, Doyma, 1988, pág.
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Aceptado: 20/06/00
154 | Volumen 58 / Número 3
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Dirección Postal: Hospital General de Agudos “Donación
Francisco Santojanni”, Servicio de Anestesia, Pilar 950, (1408).
TE: 4630-5507