Vejiga inestable - Revista Urológica Colombiana

ARTÍCULO ORIGINAL
Comportamiento de 50 casos de
vejiga inestable
Dr. Antonio Lomanto Morán
Profesor Honorario Dpto. Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia
Director Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Presidente Asociación Colombiana de Continencia (SCOG)
Miembro Asociado Sociedad Colombiana de Urología
Posiblemente una de las entidades que ha
demostrado ser causa de importantes alteraciones psicológicas, es la Incontinencia Urinaria. Las consecuencias del padecimiento incluyen baja auto estima, evasión del medio
social, laboral y aun de tipo conyugal. Estudios recientes han mostrado que la Incontinencia de Urgencia, parece tener un impacto mas profundo que la incontinencia de esfuerzo en la calidad de vida. Se observan
mayores alteraciones del sueño, emocionales
y aislamiento social.
La Inestabilidad del Detrusor y la Vejiga Inestable se han utilizado en forma intercambiable para describir la condición de actividad vesical incontrolada, que se traduce
en síntomas urinarios. La Vejiga Inestable se
identifica objetivamente como la contracción
del detrusor, sea espontanea o mediante provocación, durante la fase de llenado, cuando
la paciente trata de inhibir la micción. La Inestabilidad del Detrusor se diagnostica durante la urodinamia cuando un incremento en
la presión del detrusor se asocia con urgencia o incontinencia o ambas, o cuando la presión del detrusor se incrementa en 15 mm
H2O o mas sin estar relacionado con urgencia o incontinencia.
*
Clínica de Ginecología Urológica. Departamento de
Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. Bogotá, D.C. 1995-1999.
El término Detrusor de baja acomodación
se utiliza para aquellos pacientes con síntomas clínicos, pero cuya presión se incrementa menos de 15 cm de H2O durante la urodinamia.
La hiperreflexia del detrusor se define
como la inestabilidad del detrusor secundaria a lesión neurológica, comprobada clínicamente.
La Incontinencia Mixta, por definición
implica la presencia tanto de incontinencia
de urgencia como de esfuerzo pura. Puede
existir, y de hecho existe algún grado de sobreposición entre ambos diagnósticos, de forma tal que una Inestabilidad del Detrusor
esta asociado con incontinencia pura de esfuerzos y pueda ser corregida mediante el
manejo quirúrgico del componente de esfuerzo, o una inestabilidad del detrusor surgir de novo después de una cirugía en pacientes con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).
Incidencia y Prevalencia. La incontinencia de urgencia afecta alrededor del 10% de
las mujeres mayores de 18 años, pero solo una
pequeña proporción admiten su interferencia con su vida social y cotidiana, y aún una
menor proporción realmente solicita el consejo médico. La incontinencia de urgencia tiene una mayor prevalencia (22%), en mujeres
de edad avanzada en el grupo entre 70 y 90
años.
17
UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
La incidencia de Inestabilidad del Detrusor luego de cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se observa entre el 530% de los casos. La prevalencia de detrusor
inestable en pacientes con IUE se reporta entre el 15-30%.
En conclusión la prevalencia de inestabilidad del detrusor es mayor en los extremos
de la vida, se encuentra entre el rango de 5 a
10% entre las edades de 20 a 50 años, se incrementa gradualmente con la edad hasta un
38% en la mujer anciana, y es mayor a un
80% en la mujer anciana recluída en instituciones de salud
Fisiología
El músculo detrusor tiene funciones motoras y sensoriales. La primera consiste en la
tonicidad del detrusor, contractilidad y actividad refleja. Las funciones sensoriales son
propioceptivas (distensión) y esteroceptivas
(dolor). A pesar de la combinación de funciones sensoriales y motoras, la vejiga tiene
control voluntario para iniciar e inhibir contracciones. El concepto de contractilidad de
la vejiga se refiere a que las contracciones son
lo suficientemente fuertes y duraderas para
conducir al vaciamiento vesical.
Neurofisiología
UROLOGIA COLOMBIANA
18
La inervación del tracto genital inferior
está a cargo de los nervios pélvicos (parasimpáticos sacros), hipogástricos (toracolumbar
simpático), y pudendo (somático sacro). Los
nervios parasimpáticos sacros se originan de
los cordones de S2 a S4 y tienen transmisores
colinérgicos y no colinérgicos. Algunas células ganglionares liberan neuropéptidos, que
inhiben al detrusor. Las encefalinas pueden
ser liberadas con la acetilcolina para mediar
el “feed back” negativo en los ganglios de la
vejiga. Los ganglios de la vejiga integran la
transmisión neural desde el sistema nervioso
central a la vejiga y al músculo liso uretral.
Los desórdenes neurogénicos pueden interferir con esta función ganglionar y conducir
a un detrusor disfuncional.
Los eferentes simpáticos toracolumbares
se originan desde las raíces de T10 a L2 y tiene las siguientes funciones: Inhibición del
músculo detrusor mediante receptores beta
adrenérgicos, excitación de la base de la vejiga y la uretra mediante alfa receptores, la
inhibición y facilitación de los ganglios parasimpáticos de la vejiga mediante alfa y beta
receptores, respectivamente. La distensión de
la vejiga conduce a supresión de la actividad
vesical mediante “feed back” negativo, sin
embargo una vía supra espinal contrarresta
este reflejo durante el vaciamiento vesical.
Durante el llenado vesical, un bajo nivel de
actividad aferente en los nervios pélvicos y
pudendos produce una actividad eferente refleja en las vías simpáticas y somáticas hacia
la base de la vejiga y la uretra y los nervios
parasimpáticos permanecen quiescentes. Durante la micción, las fibras vesicales aferentes
inhiben las vías simpáticas y somáticas, lo cual
permite la actividad parasimpática.
Etiología
El origen de la Inestabilidad del Detrusor
puede ser neurológico, como por ejemplo sobrecarga de los centros inhibitorios, incremento de los impulsos sensoriales de la mucosa
vesical y disminución del umbral de respuesta del detrusor.
Un mecanismo intrínseco neuromodulador en la vejiga puede conducir a inestabilidad vesical. Una causa mas obvia es el deficiente balance entre el control central de “feed
back” positivo desde la vejiga durante el reflejo de la micción. El control o la pérdida de
control sobre la actividad espontanea del detrusor puede estar ligada a varias condiciones etiológicas:
Causas de Inestabilidad del Detrusor
Neurológicas
Enfermedad Cerebrovascular
Esclerosis Múltiple
Enfermedad de Parkinson
Demencia senil
Tumores
Meningocele
Farmacológicas
Parasimpaticomiméticos
Psicosomáticas
Obstrucción al flujo distal
Cirugía para corregir incontinencia
Idiopática
Presentación Clínica
Lo fundamental de la Vejiga Inestable es
su contracción involuntaria. Esto origina una
sensación de amenaza de micción que se conoce como urgencia. Por consiguiente la urgencia es el síntoma cardinal de la Vejiga Inestable. Si la urgencia se presenta por lo regular
antes de que la vejiga esté completamente llena, se incrementa la frecuencia y esto ocurre
tanto de noche como de día. Si la capacidad
de la paciente para resistir la contracción involuntaria es poca, puede producirse incontinencia de urgencia. Así pues, el cuadro clínico completo es frecuencia, nocturia, incontinencia de urgencia y urgencia, siendo el síntoma cardinal esta última, por tal motivo, el
cuadro clínico, en conjunto, puede considerarse como “Síndrome de Urgencia”.
La Frecuencia debe corelacionarse con la
ingesta de líquidos.
Nocturia, solamente es síntoma cuando el
deseo de orinar despierta a la paciente. Las
pacientes que se despiertan por algún motivo
y deciden orinar antes de volverse a dormir,
no entran en la misma categoría. También es
importante anotar que un episodio de nocturia, por cada década después de los 50 años,
no es un hallazgo necesariamente anormal.
Urgencia, debe diferenciarse de la sensación de plenitud. La plenitud es una sensación que se desarrolla por lo general en forma gradual, suprapúbica profunda a diferen-
cia de la sensación brusca perineal o uretral
carácterística de la urgencia.
La Incontinencia de Urgencia suele presentarse después de la urgencia, pero unos
cuantos pacientes no tienen sensación de
contracción involuntaria. Por tanto no hay
urgencia pero el paciente experimenta un
escape insensible de orina.
Otros síntomas, el dolor no suele acompañar el trastorno, pero algunas mujeres se
quejan de dolor en la ingle al orinar. El dolor
con vejiga llena, junto con otras características del síndrome de urgencia hace sospechar
la vejiga hipersensible, a veces debida a cistitis insterticial o algún otro tipo de patología
intravesical por lo general idiopática.
Pacientes con incontinencia mixta muestran sobreposición de un gran número de síntomas, requiriéndose de una evaluación muy
estricta para distinguir la contribución de
cada componente a la sintomatología.
Aún pacientes con incontinencia de esfuerzos pura tienen una incidencia de detrusor inestable considerable, alrededor del
34.9%.
Pacientes que presenten al menos dos de
los síntomas de frecuencia, urgencia, nocturia o incontinencia de urgencia, debe sospecharse inestabilidad del detrusor.
Diagnóstico
19
Historia Clínica
Como se mencionó antes el síntoma cardinal es el deseo urgente de la micción, este,
cuando es severo, va seguido de incontinencia si el deseo no es rápidamente satisfecho.
Examen Físico
Los hallazgos al examen neurológico local y el examen pélvico por lo general son
normales.
Evaluaciones de laboratorio
Son indispensables además de los exámenes de rutina, realizar estudios para descartar chlamydiae, un parcial de orina y urocul-
UROLOGIA COLOMBIANA
Causas Locales
Cistitis
Uretritis
Cálculos vesicales
Material de sutura
tivo para descartar infección urinaria y en las
perimenopausicas, citología funcional con el
propósito evaluar el estado hormonal.
Valoración Urodinámica
El fin que persigue un estudio urodinámico en una paciente con Inestabilidad del Detrusor, es distinguir esta última, de otras causas de síndrome de urgencia (cuadro 2), y en
particular el de diferenciar la hipersensibilidad vesical, de la verdadera incontinencia de
esfuerzo, o de la obstrucción con rebosamiento reconociendo, que la Inestabilidad del Detrusor puede coexistir con cualquiera de estas tres entidades.
Causas del Síndrome de Urgencia
Inestabilidad idiopática del detrusor.
Inestabilidad obstructiva del detrusor.
Hiperreflexia del detrusor.
Inestabilidad uretral.
Hipersensibilidad idiopática de la vejiga.
20
Hipersensibilidad vesical dependiente de:
Infección urinaria
Uretrotrigonitis
Cistitis intersticial
Radioterapia
Vejiga tuberculosa
Tumor vesical
Cálculo vesical
Enfermedades del colágeno
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Otras asociaciones:
Incontinencia de esfuerzo
Obstrucción de salida
Ansiedad
Hábito
El diagnóstico de detrusor inestable se
hace, cuando se identifica la presencia de
contracciones no inhibidas del detrusor, mayores de 15 cm de H2O, durante la realización de un estudio de urodinamia.
Cistoscopia
Aunque no tiene utilidad diagnóstica directa para valorar una paciente con vejiga
inestable, la cistoscopia es útil para comprobar o excluir una causa de hipersensibilidad,
cuando se plantea el diagnóstico diferencial,
y medir la capacidad actual de la vejiga.
Justificación
La urodinamia se considera el patrón de
oro para la clasificación de la incontinencia
urinaria con detrusor estable o inestable, sin
embargo, con alguna frecuencia nos enfrentamos a un diagnóstico clínico que difiere del
dictado por la urodinamia. Por lo tanto se
justifica evaluar en etapa inicial un grupo de
pacientes con incontinencia urinaria, en este
caso con diagnóstico de vejiga inestable, para
de ello inferir las diferentes posibilidades de
comportamiento clínico de estas pacientes
con un diagnóstico urodinámico único.
Propósito
Establecer la importancia de estudios posteriores de validez diagnóstica en relación a la
historia clínica frente al estudio urodinámico.
Objetivos
General:
Evaluar las características clínicas de las
pacientes con diagnóstico urodinámico de
“Detrusor Inestable”.
Específicos:
• Establecer las características socio demográficas de las pacientes con detrusor inestable.
• Determinar la sintomatología probable
en las pacientes con detrusor inestable.
• Evaluar los hallazgos al examen clínico mas frecuentemente asociados con
vejiga inestable.
• Establecer los diagnósticos clínicos sugeridos por el interrogatorio y el examen físico.
• Determinar que tan frecuente se encuentra asociada patología vesical
diagnosticada por cistoscopia a Inestabilidad del Detrusor.
Tipo de estudio:
Estudio descriptivo, piloto, en su primera
fase, para después generar un estudio de validez diagnóstica en una corte transversal.
Población:
Pacientes que consultaron a la Clínica de
Ginecología Urológica del Instituto Materno
Infantil del Departamento de Ginecología y
Obstetricia de la Universidad Nacional de
Colombia en el período comprendido entre
el 1 de enero de 1995 y el 31 diciembre de
1999
Criterios de selección:
• De Inclusión: Pacientes que consultan
por sintomatología de incontinencia
urinaria con urodinamia que demuestra inestabilidad del detrusor.
• De Exclusión: Pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias.
Desenlaces a medir
• Las pacientes son sometidas a una entrevista donde se les aplica un formulario prefabricado en el que se evalúan
las condiciones sociodemográficas y
factores de riesgo asociados a su padecimiento.
• Investigación de los síntomas asociados
a la pérdida urinaria.
• Examen físico con énfasis en la relajación del piso pélvico.
• Evaluación del grado de incontinencia
dado por la frecuencia de la pérdida
de orina, así como también por el examen físico.
• Clasificación clínica de la incontinencia como de esfuerzo pura, mixta o de
urgencia pura.
• Evaluación de los hallazgos por cistoscopia.
Definiciones
• Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
(IUE):
Definida como la pérdida involuntaria de
orina que ocurre cuando la presión intravesical excede la resistencia producida por los
mecanismos de cierre uretral, en ausencia de
actividad vesical, de contracción del detrusor o de vejiga sobredistendida, como resultado de un incremento en la presión intraabdominal.
Clasificación Clínica:
Tipo 0: La paciente tiene historia de IUE
asociada con hallazgos físicos de hipermovilidad uretral pero no se demuestra pérdida urinaria al examen
clínico.
Tipo I: Incontinencia urinaria a grandes
esfuerzos, donde la salida involuntaria de la orina se asocia a grandes esfuerzos como toser, estornudar y correr.
Tipo II: Incontinencia Urinaria a medianos esfuerzos, salida involuntaria de
orina con esfuerzos moderados como
reír.
Tipo III: Incontinencia Urinaria a pequeños esfuerzos: Incontinencia urinaria
asociada a esfuerzos mínimos como
caminar o en reposo inclusive.
• Detrusor Estable:
Ausencia de contracciones del detrusor
durante la fase de llenado vesical a la urodinamia, se asocia al diagnóstico de incontinencia genuina de estrés, donde hay pérdida de
orina en ausencia de contracciones de la vejiga durante la maniobra de Valsalva.
21
• Incontinencia Urinaria de Urgencia:
Definida como la pérdida urinaria asociada con el súbito deseo de orinar que no puede ser controlada por la paciente.
• Incontinencia Urinaria Mixta:
Paciente con características de incontinencia urinaria de esfuerzo, pero con síntomas
de frecuencia, nocturia y urgencia que sugieren la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor.
UROLOGIA COLOMBIANA
Diseño de la investigación
• Detrusor Inestable:
Término usado para describir la condición
de actividad vesical no controlada. Se diagnostica en la urodinamia cuando un aumento en la presión del detrusor se asocia con
urgencia o incontinencia o ambas, o cuando
la presión del detrusor aumente 15 mm H2O
o mas, no relacionada a incontinencia de urgencia.
La hiperreflexia del detrusor es la inestabilidad del detrusor secundaria a lesión neurológica.
• Urgencia:
Sensación de intenso deseo de orinar, sin
importar el volumen urinario.
• Enuresis:
Micción involuntaria asociada al sueño.
• Disuria:
Sensación de ardor al orinar.
• Polaquiuria:
Aumento en la frecuencia urinaria mayor
de 9 veces al día.
• Nocturia:
Despertar del sueño profundo por fuerte
deseo de orinar.
22
• Incontinencia con las relaciones sexuales:
Salida involuntaria de orina durante el
acto sexual.
• Hematuria:
Presencia de sangre en la orina.
• Dispareunia:
Dolor durante la relación sexual.
UROLOGIA COLOMBIANA
• Uretrocele:
Descenso de la uretra.
GI: Hasta insinuarse hasta las carúnculas himeneales.
GII: Hasta alcanzar las carúnculas himeneales
GIII: Sobrepasa las carúnculas himeneales.
• Cistocele:
Descenso de la vejiga. Grados igual al
anterior.
• Rectocele:
Prolapso del recto.
• Histerocele:
Descenso del útero
• Enterocele:
Descenso del intestino a través del fondo
de saco de Douglas.
• Desgarro perineal:
Lesión de la horquilla vulvar.
GI: Compromiso de mucosa.vaginal
GII: Compromiso de plano muscular.
GIII: Compromiso del esfínter rectal.
• Prueba de Q -tip:
Maniobra que consiste en introducir un
hisopo en la uretra, y observar el cambio de
ángulo a la maniobra de Valsalva, determinándose así el grado de motilidad del cuello
vesical. Normal menor de 30 grados.
• Prueba de Bonney:
Maniobra de ascenso del cuello vesical,
digitalmente y sin comprimirlo, para observar la presencia o ausencia de la salida de
orina con el aumento de la presión intrabdominal.
• Índice de Masa Corporal:
Medida ponderal que resulta de la relación Peso/ Talla.
Resultados
Se revisaron 50 casos de Detrusor Inestable por diagnóstico urodinámico, que cumplían con los criterios de inclusión.
Los antecedentes ginecobstétricos muestran un grupo de pacientes con una edad
promedio de 48.5 años, multíparas con un
Tabla No. 1
Antecedentes ginecobtétricos
Característica
Edad Promedio
Paridad Promedio
Estado premenopausico %
Estado postmenopausico %
TRH %
Valores
48.5
4.3
66.7
33.3
6.3
Veintiseis por ciento de las pacientes tienen como motivo de consulta único IUE. 12%
consultan por IUU y/o Urgencia. La mayor
proporción de casos (62%) expresa una motivación mixta de sintomatología (algún grado de incontinencia de esfuerzo asociado a
incontinencia de urgencia y/o urgencia).
Tabla No. 2
Distribución por motivo de consulta
Motivo Consulta
IUE
IUU
IUU+IUE
IUU+IUE+URG
IUU+IUE+ENU
IUU+URG
IUU+IUE+URG+
ENURESIS
IUE+URG
IUE+ENURESIS
IUE+URG+ENUR
URG
N°
13
3
13
6
5
3
%
26
6
26
12
10
6
3
1
1
1
1
6
2
2
2
2
Total
50
100
Diecisiete casos cursan con patología médica asociada, siendo la mas frecuente de ellas
la hipertensión arterial, solo un caso de antecedente de ACV que no cursaba con déficit
neurológico (Tabla No. 3).
El grupo de medicamentos con mayor frecuencia utilizado en el manejo de la hipertensión arterial fue el de los Inhibidores de
Enzima Convertidora de Angiotensina (Tabla No. 4).
Tabla No. 3
Patología médica asociada
Tipo patología
Hipertensión
Diabetes
Enf. Neurológicas
Enf. Mentales
N°
16
0
1
0
%
3.2
0
2.1
0
Total
17
5.3
Tabla No. 4
Tipo de medicamento antihipertensivo
asociado
Tipo
IECA-Verapamilo
IECA
Propranolol
Verapamilo
N°
3
8
3
1
%
20
53
20
6.6
Total
15
100
Un grupo de 10 pacientes tienen antecedente de cirugía ginecológica. Seis casos de
Histerectomía Abdominal Total, 3 Uretrocistopexias Suprapúbicas y una corrección de
celes.
Tabla No. 5
Antecedentes quirúrgicos
Tipo Cirugía
Histerectomía Abdominal
Uretrocistopexia Suprapubica
Colporrafia
N°
6
3
1
%
60
30
10
Total
10
100
Cuarenta por ciento de los casos tienen
un patrón de frecuencia urinaria diurna mayor de 10 veces; frecuencia nocturna de más
de 2 veces durante la noche en 66% de los
casos.
Tabla No. 6
Sintomatología urinaria
Frecuencia Urinaria
Diurna >10
Nocturna >2
N°
24
33
%
48
66
23
UROLOGIA COLOMBIANA
promedio de partos de 4.3, premenopausicas
en su mayoría (66.7%), reciben terapia de
remplazo hormonal (TRH) 6.3% de las postmenopausicas.
En la Tabla No. 7 se discriminan los síntomas cardinales de vejiga inestable por grupo
diagnóstico (IUU-IUE-I.U.Mixta). Los síntomas de urgencia, disuria, polaquiuria y nocturia, son los de mayor prevalencia en el grupo de las IUU. Contrario ocurre en las catalogadas como de esfuerzo puro.
Tabla No. 7
Tipo de síntoma por diagnóstico clínico
Tipo de Síntoma
Urgencia
Disuria
Polaquiuria
Nocturia
Enuresis
Incontinencia Coital
Dispareunia
Goteo de pie
Goteo sentada
Goteo en decúbito
Control voluntario
Toalla permanente
IUU
IUE
Si No Si No
7 0
1 5
5 2
1 5
6 1
0 6
6 1
2 4
1 6
0 6
1 6
3 3
3 4
2 4
2 5
3 3
0 7
1 5
0 7
0 6
4 3
6 0
3 4
0 6
I. MIXTA
Si No
33 4
15 22
27 10
24 13
11 26
15 22
7 30
13 24
7 30
7 30
13 24
20 17
El examen clínico muestra un grupo de
pacientes con un IMC promedio de 27.7, con
Q-tip promedio de 38.5.
Tabla No. 8
Características al examen clínico
24
Característica
IMC
QTIP
Tabla No. 9
UROLOGIA COLOMBIANA
TV Normal
Masas Anexiales
Miomatosis
Incontinencia Decúbito
Incontinencia De pie
Bonney
Tabla No. 10
Tipo de hallazgo
Uretrocele
Cistocele
Histerocele
Rectocele
Desgarro Perineal
Enterocele
N° casos
%
39
1
9
32
29
34
78
2
18
64
58
68
GI
8
7
0
8
1
0
GII
23
33
5
25
2
0
GIII
2
6
3
4
1
0
En relación a las características cistoscópicas, se encontró una capacidad vesical promedio de 413cc, residuo promedio de 8.4 cc.,
signo de Bonney positivo en un 93.6% de los
casos, patología asociada en 26% de los casos.
Tabla No. 11
Características cistoscópicas
Capacidad Promedio
Residuo Promedio
Bonney (+)
Patología asociada
413 cc
8.4 cc
93.6%
26%
El tipo de patología mas frecuentemente
encontrado en la cistoscopia fue un patrón
de trabeculación.
Tabla No. 12
Hallazgos cistoscópicos
Tipo de patología
Trabeculación
Metaplasia
Pólipos
Promedio
27.7
38.5
Se identificó salida involuntaria de orina
con las maniobras de Valsalva en 64% de las
pacientes.
Característica
La alteración del piso pélvico con mayor
frecuencia fue Cistorectocele y Rectocele GII.
N° de casos
9
2
1
%
75
16.7
8.3
Finalmente la evaluación de cada uno de
los formatos de entrevista ingresados, permitió hacer el diagnóstico de IUU en 7 casos, de
IUE en 6 casos, e Incontinencia Mixta en 37
casos.
Tabla No. 13
Diagnóstico clínico
Tipo de Dx
IUU
IUE
Incontinencia Mixta
Total
N° casos
7
6
37
%
14
12
74
50
100
Se analiza el comportamiento de 50 casos
de vejiga inestable.
La edad promedio de aparición para Inestabilidad Vesical fué de 48.5 años, lo cual identifica nuestra población en riesgo de desarrollarla, pues la inestabilidad vesical puede aparecer en cualquier etapa de la vida, siendo mas
común en los extremos de la misma.
La mayoría de las pacientes (66.7%) son
premenopausicas, lo que señala una población con tendencia al incremento en los próximos años.
La hipertensión arterial es la patología
médica asociada con mayor frecuencia. El
medicamento utilizado en la mayoría de los
casos es un IECA, no implicado en la fisiopatología de detrusor inestable.
No es muy frecuente el antecedente de
cirugía previa en las pacientes con detrusor
inestable, pero en aquellas con el factor de
riesgo presente, ocurre en mayor número de
casos de histerectomía abdominal total.
Los cuatro síntomas tradicionalmente descritos para la IUU (urgencia, disuria, polaquiuria y nocturia) se presentaron en la gran
mayoría de las pacientes con detrusor inestable con clínica de IUU, no así cuando el
diagnóstico clínico se inclina hacia IUE.
El hallazgo al examen clínico de pérdida
urinaria a maniobras de Valsalva en el 64%
de las pacientes, sugiere que nos encontramos ante un signo poco sensible o específico.
Una vez mas se señala a las relajaciones
del piso pélvico, como un factor de riesgo que
contribuye al desarrollo de cualquier tipo de
incontinencia urinaria.
Se altera poco la capacidad vesical y residual en las pacientes con detrusor inestable.
La cistoscopia no contribuye directamente al diagnóstico de detrusor inestable, pero
en una cuarta parte de los casos identifica
patología de la mucosa, que podría estar contribuyendo a la presencia de esa patología
Contrario a lo que se esperaría para una
pacientes a la que se comprueba clínicamente una incontinencia genuina de esfuerzo, en
un 12% de los casos, puede cursar con un
detrusor inestable, evento a tener en cuenta
si se pretendiera, sobre la base de la sola sintomatología clínica, establecer un tipo de
manejo quirúrgico.
Conclusiones
En nuestro estudio, la vejiga inestable es
una alteración de aparición en diferentes grupos etáreos, en etapa premenopausica, en
plena época de productividad y desempeño
social, lo cual identifica una entidad de causa multifactorial, donde el estado de hipoestrogensimo de la menopausia no parece ser
el más importante.
La relajación del piso pélvico aparece también como uno de los factores de riesgo asociados al desarrollo de detrusor inestable, pues
la gran mayoría de las pacientes tienen algún grado de relajación del piso pélvico, y
ninguna de las pacientes es nulípara.
El antecedente de cirugía ginecológica
puede predisponer al desarrollo de novo de
detrusor inestable.
Se justifica un estudio de validez diagnóstica para los síntomas principales relacionados con IUU/IUE, con miras a poder inferir
normas de manejo sobre la base de la sola
historia clínica.
25
La cistoscopia no tiene validez como método diagnóstico para detrusor inestable, pero
es útil para descartar patología que pueda
contribuir al desarrollo del mismo, factible de
ser corregida.
Un alto porcentaje de casos de detrusor
inestable, tiene clínicamente una incontinencia mixta (74%).Vale la pena analizar ulteriormente el beneficio de manejo de este grupo asimilándolo hacia una incontinencia urinaria de esfuerzo pura o hacia una de urgencia pura, para así determinar que conducta resulta mas benéfica para tan alto grupo, si un manejo médico inicial con correc-
UROLOGIA COLOMBIANA
Análisis
male urinary incontinence”. Arch Esp Urol. 1998 Oct;
51 (8):783-9.
ción del componente inestable y luego manejo quirúrgico o viceversa.
Se justifica por tanto un estudio de validez diagnóstica para los síntomas y signos
de incontinencia urinaria, que conduzcan al
desarrollo de un modelo de regresión logística que permita inferir estas modificaciones
en el manejo.
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incontinence in women”. Am J Obstet Gynecol. 1997
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UROLOGIA COLOMBIANA
26
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