Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Junio
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Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Junio - B Comentarios Artículo: Nayer A, Asif A Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: A Clinical Review Am J Ther 2014 Mar 27 PMID: 24681522 Queridos alumnos: en la página 2 van a encontrar las 3 preguntas de selección múltiple a contestar antes de las 12 hs. del lunes 7 de julio en la grilla que hay que bajar de https://docs.google.com/forms/d/1bDbby2CIhVY4nEn2XJiH6f6MFO30P_VIRMe6Ie-QaQk/viewform Una vez vencido el plazo para contestar las preguntas, podrán leer las respuestas correctas con sus explicaciones en este mismo archivo actualizado, en las páginas siguientes a la de preguntas. Ante cualquier duda de tipo docente enviar correo electrónico a [email protected] encabezando "Asunto" con la sigla CADAE. Ante cualquier duda de tipo administrativo conectarse con la Secretaría de la SAH. Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Junio - B Preguntas Artículo: Nayer A, Asif A Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: A Clinical Review Am J Ther 2014 Mar 27 PMID: 24681522 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Las cepas de Escherichia coli más frecuentemente responsables del sindrome urémico hemolítico atípico con los serotipos 0157:H7 y 0104:H4. b) Tanto el dosaje de C3 como la identificación de alteraciones en las proteínas reguladoras del complemento no son necesarios para confirmar ni para descartar el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico atípico. c) La detección de una deficiencia de ADAMTS13 confirma el diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica y descarta el de sindrome urémico hemolítico. d) En más de la mitad de los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico la afección de órgano diana es múltiple. 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La demostración de alteraciones específicas en proteínas reguladoras del complemento descarta el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico común por cepas de E. Coli productoras de toxina Shiga. b) Cualquiera sea la vía de activación del complemento (clásica, por lectina o alternativa), la C3 convertasa se convierte en C5 convertasa con la incorporación de C3b. c) Todo tratamiento que disminuya las concentraciones elevadas de óxido nítrico en los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico es útil para mejorar la función endotelial. d) La causa molecular más frecuente de sindrome urémico hemolítico atípico son mutaciones con ganancia de función del factor H. 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El diagnóstico diferencial entre sindrome urémico hemolítico común y típico se basa exclusivamente en la identificación o no de una infección bacteriana por Escherichia coli productora de toxina Shiga. b) En los ensayos clínicos multicéntricos diseñados para evaluar la seguridad y eficacia del eculizumab en pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico, la mayor parte de los adultos incluídos no tenía ni alteraciones genéticas ni autoanticuerpos relacionados con proteínas del complemento. c) El diagnóstico histológico de sindrome urémico hemolítico como de cualquier otra microangiopatía trombótica se basa en la presencia de trombos en biopsias de un órgano diana, por ejemplo riñón. d) Debido a sus frecuentes reacciones adversas, el tratamiento con eculizumab debe ser suspendido en cuanto se alcance un estado libre de eventos trombóticos microangiopáticos. Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Junio - B Respuestas Artículo: Nayer A, Asif A Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: A Clinical Review Am J Ther 2014 Mar 27 PMID: 24681522 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Las cepas de Escherichia coli más frecuentemente responsables del sindrome urémico hemolítico atípico con los serotipos 0157:H7 y 0104:H4. Incorrecto Dichos serotipos son las cepas de Escherichia coli productoras de la toxina Shiga que con más frecuencia determinan gastroenteritis hemorrágica complicada con sindrome urémico hemolítico típico, pero el atípico no es debido a causas infecciosas sino a una activación anormal del complemento por la vía alternativa (1-1.8). b) Tanto el dosaje de C3 como la identificación de alteraciones en las proteínas reguladoras del complemento no son necesarios para confirmar ni para descartar el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico atípico. Correcto Una concentración normal de C3 sérico no excluye el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico atípico (6-1.1) ni la demostración de un nivel bajo de C3 sérico constituye el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico atípico (5-2.3). Alteraciones mutacionales en genes de proteínas reguladoras del complemento o componentes del complemento se encuentran sólo en el 40-60 % de los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico (4-1.6) y no todos los pacientes con esas alteraciones mutacionales desarrollan sindrome urémico hemolítico atípico (6-1.1). c) La detección de una deficiencia de ADAMTS13 confirma el diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica y descarta el de sindrome urémico hemolítico. Incorrecto Aunque la púrpura trombocitopénica trombótica se debe generalmente a una deficiencia de ADAMTS13, un porcentaje sustancial de pacientes con sindrome urémico hemolítico recurrente o familiar también presentan deficiencia de ADAMTS13 (6-1.4). d) En más de la mitad de los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico la afección de órgano diana es múltiple. Incorrecto Una presentación catastrófica de sindrome urémico hemolítico con afección multiorgánica se observa aproximadamente en sólo un 5 % de los casos (5-1.9). 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La demostración de alteraciones específicas en proteínas reguladoras del complemento descarta el diagnóstico de sindrome urémico hemolítico común por cepas de E. Coli productoras de toxina Shiga. Incorrecto Aunque alteraciones específicas en proteínas reguladoras del complemento se detectan en alrededor del 50 % de los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico, un grupo de pacientes con sindrome urémico hemolítico por cepas de Escherichia coli productoras de la toxina Shiga (STEC-HUS) también presentan alteraciones mutacionales de esas proteínas (6-1.2). b) Cualquiera sea la vía de activación del complemento (clásica, por lectina o alternativa), la C3 convertasa se convierte en C5 convertasa con la incorporación de C3b. Correcto En las vías clásica y por lectina la C3 convertasa está compuesta por C4b-C2b, mientras que la C5 convertasa está compuesta por C4b-C2b-C3b. En la vía alternativa la C3 convertasa está compuesta por C3b-Bb, mientras que la C5 convertasa está compuesta por C3bBb-C3b (2-2.4, Figura 2). c) Todo tratamiento que disminuya las concentraciones elevadas de óxido nítrico en los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico es útil para mejorar la función endotelial. Incorrecto Al revés, todo tratamiento que aumente las concentraciones elevadas de óxido nítrico en los pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico es útil para mejorar la función endotelial: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen el estrés oxidativo mediado por la angiotensina II en la pared vascular y consecuentemente la inactivación oxidativa del óxido nítrico (7-1.9), mientras que antioxidantes como el ácido ascórbico aumentan la biodisponibilidad de óxido nítrico reduciendo las especies reactivas de oxígeno (7-2.4). d) La causa molecular más frecuente de sindrome urémico hemolítico atípico son mutaciones con ganancia de función del factor H. Incorrecto La causa molecular más frecuente de sindrome urémico hemolítico atípico son mutaciones del factor H pero con pérdida (no ganancia) de función o con presencia de autoanticuerpos contra el factor H. Causas menos frecuentes con pérdida de función son defectos mutacionales en a) la proteína CD46 (membrane cofactor protein), expresada por todas las células menos los eritrocitos y con capacidad para unir C3b y C4b, b) el factor I, serinoproteasa que cliva C3b y C4b tanto en fase fluída como unidos a membranas y c) la trombomodulina, que facilita la inactivación del C3b por el factor I. También pueden causar sindrome urémico hemolítico atípico mutaciones con ganancia de función de C3 o del factor B (raro) (4-1.6 y Tabla 1). 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) El diagnóstico diferencial entre sindrome urémico hemolítico común y típico se basa exclusivamente en la identificación o no de una infección bacteriana por Escherichia coli productora de toxina Shiga. Correcto En el 90 % de los casos el sindrome urémico hemolítico se debe a la toxina Shiga producida por algunas cepas de Escherichia coli (STEC-UHS), y en el 10 % restante a mutaciones en proteínas reguladoras del complemento o del complemento mismo (sindrome urémico hemolítico atípico). Aunque los mecanismos fisiopatológicos son muy distintos en ambos casos, histológicamente son indistinguibles, y el diagnóstico diferencial entre ambas variantes se basa en la identificación o no de una infección bacteriana por Escherichia coli productora de toxina Shiga (1-2.5). b) En los ensayos clínicos multicéntricos diseñados para evaluar la seguridad y eficacia del eculizumab en pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico, la mayor parte de los adultos incluídos no tenía ni alteraciones genéticas ni autoanticuerpos relacionados con proteínas del complemento. Incorrecto De los tres ensayos clínicos multicéntricos diseñados para evaluar la seguridad y eficacia del eculizumab en pacientes con sindrome urémico hemolítico atípico citados por el autor, los dos primeros (estudios 1 y 2) incluyeron 20 y 17 individuos adultos respectivamente. En ambos casos se identificó una mutación genética que afectara a un componente del complemento o presencia de un autoanticuerpo en el 60 % de los casos (6-2.6 y 6-2.8). c) El diagnóstico histológico de sindrome urémico hemolítico como de cualquier otra microangiopatía trombótica se basa en la presencia de trombos en biopsias de un órgano diana, por ejemplo riñón. Incorrecto En la fase aguda de un sindrome urémico hemolítico pueden identificarse trombos en los capilares, arteriolas y arterias glomerulares, pero no es necesaria la detección de presencia de trombos para hacer un diagnóstico histológico de sindrome urémico hemolítico (2-1.1). d) Debido a sus frecuentes reacciones adversas, el tratamiento con eculizumab debe ser suspendido en cuanto se alcance un estado libre de eventos trombóticos microangiopáticos. Incorrecto Un estado libre de eventos trombóticos microangiopáticos (definido como una disminución del recuento de plaquetas mayor del 25 % con respecto al basal, no requerimiento de tratamiento con plasma ni de diálisis en las últimas 12 semanas) es un indicador eficaz de respuesta hematológica y renal al tratamiento con eculizumab (6-2.5). Al igual que en la hemoglobinuria paroxística nocturna, es probable que el tratamiento con eculizumab, al ser solamente correctivo pero no curativo, deba continuarse en forma indefinida. El autor cita que todos los pacientes de un grupo de 18 con sindrome urémico hemolítico atípico que suspendieron el tratamiento con eculizumab por distintos motivos recayeron, 5 de ellos con complicaciones severas tras la omisión de una sola dosis (7-1.6).
