01 curs JANO 6483 LEC1

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Formación en drogodependencias.
Curso de tratamiento de las adicciones
1. Caso clínico de mujer dependiente del alcohol 2. Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína 3. Varón con dependencia a
benzodiacepinas 4. Paciente heroinómana tratada en un programa de sustitución con metadona 5. Caso clínico de varón dependiente del alcohol
6. Varón consumidor de heroína y cocaína fumadas, tratado en un centro de día 7. Varón de 20 años con crisis de pánico consumidor de drogas de diseño
y cannabis 8. Varón fumador de 40 cigarrillos diarios 9. Mujer drogodependiente tratada en una comunidad terapéutica 10. Paciente consumidor
de cannabis 11. Mujer con patología dual: drogodependencia y trastorno mental asociado 12. Drogodependiente con patología orgánica múltiple
13. Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH)
Lección 1
Caso clínico de mujer dependiente del alcohol
F. Sánchez Oliva
Centro de Atención a Drogodependientes. Cruz Roja. Soria. España.
CASO CLÍNICO
M
ujer de 62 años que acudió a consulta del centro
a drogodependientes, por indicación de su médico de
atención primaria y presionada por su familia, debido a un
trastorno por consumo de alcohol. Le acompañaban su hijo de 31 años y su compañero sentimental, con el que vive desde hace más de 10 años.
La paciente refería que comenzó a beber a los 30 años
de edad, coincidiendo con su matrimonio, para acompañar
a su marido, que la abandonó cuando ella tenía
40 años. Como consecuencia de este hecho, durante unos
años, se aisló, se encerró en casa y continuó bebiendo.
Entre sus antecedentes destacan: un ingreso en el
hospital durante mes y medio por intento de suicidio,
cuando tenía 45 años (se había tomado una caja de antidepresivos, ella misma llamó a urgencias), y pancreatitis
desde hace 10 años.
Según manifestó, el consumo de alcohol había sido de
unos 120 g/día durante más de 20 años, pero desde hacía un año aproximadamente el consumo había aumentado, pasando a 200 g de alcohol/día. Acude a consultas
externas de salud mental por depresión, pero no ha comentado su problema con el alcohol, y está en tratamiento con un antidepresivo (paroxetina 20 mg/24 h) y un
ansiolítico (lexatin 1,5 mg, 1/8 h).
Refiere que en los últimos meses había sufrido múltiples golpes, traumatismos y caídas en casa en relación
con su consumo de alcohol, y llegó a sufrir una luxación
El médico responsable del caso (M),
lo valora con un residente de primer
año (R1).
M: Estamos ante el caso clínico de una mujer con un trastorno
por consumo de alcohol, con un consumo perjudicial de alcohol
superior a los 100 g/día, mantenido durante más de 20 años, con
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de hombro, aunque al día siguiente no recordó nada de lo
ocurrido. En la exploración física se aprecian hematomas
en las piernas, el abdomen y los brazos.
La paciente refirió no haber bebido desde las 18 horas del
día anterior y presentaba temblor distal, taquicardia, sudoración, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, inquietud, insomnio, disminución del apetito, cansancio y malestar general.
Cuando se le preguntó si relacionaba sus problemas
con el consumo de alcohol, no reconoció que hubiese
ningún problema y si lo llegó a admitir en algún momento
fue minimizándolo. Sí reconoció que había días en que el
consumo de alcohol era excesivo y era la causa de los
traumatismos, golpes y caídas.
Aportó unos análisis que le había solicitado su médico
de atención primaria, en los que se apreciaba: velocidad
de sedimentación globular, 26 mm/h; hemoglobina, 13,4
g/dl; hematocrito, 41,4%; velocidad corpuscular media
(VCM), 104,6 fl; el recuento, la fórmula leucocitaria y las
plaquetas estaban dentro de los valores normales; glucosa, 74 mg/dl; urea, 42 mg/dl; creatinina, 0,8 mg/dl; ácido úrico, 5,3 mg/dl; bilirrubina total, 0,5 mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST), 42 U/l; alanina aminotranferasa (ALT), 47 U/l; fosfatasa alcalina, 89 U/l; gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 115 U/l; colesterol, 239
mg/dl; triglicéridos, 125 mg/dl; serologías frente a hepatitis B y C, y al virus de la inmunodeficiencia humana, negativas; lúes, negativa.
manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en
las cuales el consumo de alcohol es prioritario. ¿Existen pruebas
específicas para el diagnóstico en el alcoholismo?
R1: No, no existen pruebas específicas para su diagnóstico, por
lo que éste ha de basarse en unas correctas anamnesis y
exploración física, la realización de pruebas biológicas de
confirmación, y el uso de cuestionarios de autoinforme. La
utilización conjunta de estos procedimientos permite la validación
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y corroboración de la información obtenida por cada uno de ellos.
No obstante, el diagnóstico del alcoholismo ha de fundamentarse
en una correcta historia clínica que no debe ni puede ser sustituida
en ningún momento por cuestionarios o pruebas de laboratorio, ya
que la historia clínica constituye el documento clínico más valioso
para la evaluación del paciente con trastornos por consumo de
alcohol.
M: ¿Cuál sería el diagnóstico de esta paciente?
R1: El diagnóstico sería de síndrome de dependencia
alcohólica.
M: ¿Cómo definiríamos la dependencia alcohólica?
R1: Como una enfermedad primaria y crónica sobre cuyo
desarrollo influyen factores genéticos, psicosociales y ambientales.
La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal y se
caracteriza por una pérdida del control del consumo de alcohol,
síntomas de abstinencia, consumo de alcohol a pesar de las
consecuencias adversas y distorsiones en la manera de interpretar
su ingesta (minimización o negación); estos síntomas pueden ser
continuos o periódicos.
M: ¿En qué te basas para realizar ese diagnóstico si no existen
pruebas específicas?
R1: En que con la información recogida en la historia clínica se
observa que la paciente cumple los criterios diagnósticos para el
síndrome de dependencia del alcohol de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10), que junto con los
criterios del Manual Diagnóstico de la American Psychyatric
Association (DSM-IV) son los sistemas nosológicos o instrumentos
de clasificación más ampliamente admitidos. Ambas clasificaciones
son herramientas diagnósticas útiles que comparten ítems de
tolerancia, abstinencia y persistencia del consumo a pesar de los
perjuicios ocasionados, presentes todos ellos en nuestro caso
clínico.
M: En la analítica que aporta la paciente, se observa que hay
parámetros alterados (GGT, VCM, AST, ALT), ¿éstos nos pueden
ayudar al diagnóstico?
R1: Las pruebas bioquímicas de laboratorio pueden representar
una valiosa ayuda en el diagnóstico del alcoholismo, ya que pueden
dar una información objetiva del consumo de alcohol y de la
repercusión orgánica de éste, pero cuando se utilizan de modo
aislado se acusa su falta de sensibilidad y especificidad. No existen
en la actualidad tests de laboratorio específicos de dependencia
alcohólica; mediante ellos sólo puede constatarse un consumo
excesivo de esta sustancia. El interés de estos marcadores radica
básicamente en los siguientes puntos: ayuda diagnóstica de
consumo excesivo mantenido (detección temprana), confirmación
diagnóstica, la detección de bebedores es un problema cuando se
aplica a grandes grupos poblacionales (diagnóstico epidemiológico), control evolutivo o seguimiento de enfermos alcohólicos
(control de abstinencia).
M: ¿Cuáles son los principales marcadores biológicos de
consumo crónico de alcohol?
R1: Los parámetros más comúnmente utilizados son:
– GGT, que constituye probablemente el marcador de
alcoholismo más utilizado en la actualidad. Parece constituir un
buen indicador del aumento de la actividad enzimática microsomal
inducida por el alcohol, y sus valores pueden encontrarse elevados
sin que exista ninguna enfermedad hepática. Los valores séricos de
GGT no se modifican con la ingesta aguda de alcohol; sin
embargo, esta enzima estaría elevada en aproximadamente el 5085% de los pacientes que consumen alcohol en cantidades
excesivas (superiores a 40-80 g/día); en ausencia de otra causa
evidente, la elevación de la GGT sugiere poderosamente un
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Criterios diagnósticos de dependencia de sustancias
y alcohol
DSM-IV
CIE-10
Al menos 3 criterios en cualquier
período
Al menos 3 criterios en cualquier
período
1. Tolerancia definida por cualquiera
de los siguientes síntomas:
– Necesidad de aumentar la dosis
para conseguir el efecto
deseado
– Disminución de los efectos
2. Síndrome de abstinencia, definido
por:
– Síntomas de abstinencia
– Bebe (o consume) para aliviar
los síntomas
3. Beber (o consumir) mucho más
de lo que esperaba y durante
más tiempo
4. Esfuerzo para controlar o dejar
la bebida o los consumos
de la/s sustancia/as
5. Pasa la mayor parte del tiempo
bebiendo o intentando
conseguir alcohol o la/s
sustancia/as
6. Negligencia en actividades:
reducción de la vida social,
ocupacional o recreativa como
consecuencia de beber o
consumir la/s sustancia/as
7. Beber (o consumir la/s
sustancia/as) de forma
continuada a pesar de tener
conciencia de los problemas
físicos, psicológicos, familiares,
laborales y legales
1. Tolerancia
2. Síntomas de abstinencia
3. Beber para aliviar los síntomas
de abstinencia
4. Disminución de la capacidad
de controlar
5. Abandono progresivo de otras
fuentes de placer
o diversiones
6. Alteración de los patrones de
bebida alejándose de las
normas sociales
7. Seguir bebiendo pese
a las consecuencias
perjudiciales
8. Deseo intenso o vivencia de una
compulsión de beber
Especificar si:
– Presenta dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia
(p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)
– No presenta dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o
abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)
Comparación de los criterios de abuso de sustancias
o alcohol según el DSM-IV y el uso perjudicial según
la CIE-10
DSM-IV
CIE-10
Uso perjudicial de alcohol
A. Patrón desadaptativo de consumo Se trata de una forma de consumo
de alcohol o de sustancia/s
que está afectando ya a la
adictivas, con al menos uno
salud física o mental.
de los siguientes criterios:
(Las intoxicaciones agudas
1. Incapacidad para desempeñar
y las resacas no son en sÍ mismas
las obligaciones laborales,
evidencia suficiente de daño para
escolares o domésticas, como
la salud.)
consecuencia del uso continuado
del alcohol o de la/s sustancia/s
2. Uso recurrente de la/s sustancia/s
en situaciones en que éste es
físicamente arriesgado
3. Problemas legales repetidos como
consecuencia del uso del
alcohol o de la/s sustancia/s
4. Problemas sociales e
interpersonales como
consecuencia del consumo
de alcohol o de la/s sustancia/s
B. Los síntomas pueden ocurrir
durante cualquier período,
durante los últimos 12 meses
C. No deben cumplirse los criterios
de dependencia
consumo crónico de alcohol. Con la abstinencia, los valores de
GGT disminuyen rápidamente de una manera importante, de
modo que la caída del valor de GGT en los 5 días consecutivos al
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inicio de la abstinencia, en un sujeto con elevación previa de ésta,
se considera patognomónico de alcoholismo. Los valores
considerados normales se alcanzan al cabo de aproximadamente
45 días tras la supresión del tóxico.
– VCM, cuyo aumento es el hallazgo más frecuente de
alteraciones hematológicas en pacientes alcohólicos, que parece
estar en relación con una acción directa del alcohol en el desarrollo
de los eritroblastos, precursores de los glóbulos rojos de mayor
tamaño. La VCM está frecuentemente elevada, lo que se traduce
en macrocitosis con anemia o sin ella, en pacientes alcohólicos con
consumos superiores a 60 g/día durante períodos prolongados. Es
un indicador de abuso de alcohol menos sensible, pero más
específico que la GGT. Por todo ello, resulta de gran utilidad la
combinación de ambos parámetros. La VCM es poco sensible a las
fluctuaciones de la abstinencia, por lo que es necesario más
tiempo, varias semanas o meses, para que se normalice una vez
que la persona ha dejado de beber. Por esto, es menos útil para el
seguimiento de la abstinencia a lo largo del tratamiento.
– Transaminasas. La glutámico-oxalacética (GOT) o AST, y la
glutámico-pirúvica (GPT) o ALT aumentan asociadas al consumo
crónico de alcohol; la AST es la que experimenta aumentos más
significativos, y se eleva en el 30-75% de los pacientes alcohólicos.
En las hepatopatías de origen alcohólico la relación AST/ALT
(GOT/GPT) suele ser superior a 2, a diferencia del resto de las
hepatopatías, en las que predomina la alteración de la ALT
(GPT).
– Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT). Es una
forma de la transferrina con bajo contenido en hidratos de
carbono, cuya concentración aumenta conforme se incrementa el
consumo de alcohol. La CDT no mide el consumo ocasional; para
que aparezcan concentraciones elevadas de CDT es necesario un
consumo de 60-80 g de etanol/día o más, durante al menos una
semana, no es adecuada para captar bebedores esporádicos. La
CDT ha mostrado una especificidad superior al 70%, y ha llegado
al 100% en algunos estudios, y la sensibilidad clínica está entre el
69 y el 100%. Recientemente se ha propuesto que la
determinación conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad
predictiva del 100%, en consumidores de más de 60 g de
alcohol/día. La CDT también puede utilizarse en el seguimiento
de la abstinencia de consumo de alcohol y como complemento de
la información del propio paciente en la detección de recaídas.
Durante la abstinencia alcohólica el valor de CDT se normaliza en
aproximadamente 2 semanas. Algunos autores consideran que, al
menos en varones, una elevación de la CDT podría constituir no
sólo un marcador de consumo excesivo de etanol, sino que
también podría ser un buen indicador de la gravedad de la
disfunción biológica y psicológica relacionada con el consumo. De
todas ellas, parece que la CDT constituiría el marcador más
sensible y específico en relación con el abuso de alcohol. Pero
como la CDT no se determina de forma rutinaria en la mayoría de
los centros de nuestro país, hemos de limitarnos a la
determinación del resto de los parámetros más convencionales. La
determinación conjunta de GGT y VCM constituiría la determinación rutinaria más eficiente, aumentando en gran medida
el poder diagnóstico, ya que permitiría clasificar correctamente a
dos tercios de los enfermos.
Por todo lo dicho, la analítica que aporta la paciente nos serviría
para confirmar el diagnóstico de alcoholismo ya que están elevadas
la GGT y la VCM.
M: ¿Existen otras pruebas en las que podamos apoyarnos para
el diagnóstico de los trastornos por consumo de alcohol?
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R1: Dadas las dificultades para evaluar, porque, excepto en
fases avanzadas, la frontera entre enfermedad y normalidad no
siempre está clara y porque la negación del problema (ocultación,
mentiras, engaños, etc.) constituye un aspecto principal del él,
debemos apoyarnos en los cuestionarios específicos y en los
autorregistros, sin olvidar la tendencia de muchos afectados a
distorsionar las contestaciones, lo que obliga a tener cautela con los
resultados de estas pruebas.
Los cuestionarios más utilizados para la identificación son:
CAGE, AUDIT, CBA, y para el diagnóstico el test de MALT.
M: Estamos analizando el caso clínico de una mujer con síndrome
de dependencia alcohólica, ¿existen diferencias en los trastornos por
consumo de alcohol en las mujeres en relación con los varones?
R1: Sí existen diferencias; es importante destacar que las
mujeres son más susceptibles a la lesión orgánica por el alcohol.
Ante una misma cantidad ingerida, el grado de alcoholemia es más
alto a causa de la menor actividad de alcoholdeshidrogenasa del
tracto gastrointestinal y al menor volumen de distribución corporal, condicionado por tener un mayor porcentaje de grasa
corporal y menor de agua. Al igual que en los varones, el alcohol
puede afectar a todos los órganos, con la diferencia de que en ellas
la evolución es más rápida. El alcoholismo de las mujeres suele
acompañarse de menos problemática laboral y legal, y más
consecuencias familiares y de salud. Las mujeres presentan: inicio
más tardío; tendencia a beber solas; sentimientos de culpabilidad;
mayor incidencia de tentativas suicidas; mayor relación con
acontecimientos psicológicos traumáticos; acuden a tratamiento
más tempranamente; inicio de los problemas físicos a una edad
más temprana y con consumos menores. Existen varios factores
psicosociales relacionados con el riesgo de trastornos por uso de
alcohol en mujeres: pareja con trastorno por abuso de sustancias;
presencia de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastornos de
alimentación); acontecimientos vitales estresantes (abusos y malos
tratos durante la infancia, adolescencia, maltrato familiar);
disfunciones sexuales, etc. Desde el punto de vista epidemiológico,
los datos confirman que en los últimos años se ha producido un
notable incremento del consumo de alcohol en las mujeres, con
una progresiva tendencia a igualar la relación varón-mujer, que
hace 2 décadas era de 10 a 1, y en la actualidad se estima en 3 a 1.
M: ¿Existe algún tratamiento específico para el síndrome de
dependencia alcohólica?
Indicaciones de inclusión en “programas
de bebida controlada”
Dependencia leve o moderada
La juventud de las personas afectadas (que difícilmente van a renunciar a
tomar alcohol de por vida)
Inexistencia de contraindicaciones médicas o enfermedad psiquiátrica
Patrón de consumo caracterizado por no ser diario
Ausencia de consumo de otras drogas
Apoyo familiar y social
Estabilidad laboral
Existencia de un cierto control de los impulsos
Deseo de realizar un programa de consumo normal
No deben incluirse: embarazadas, personas que estén tomando psicotropos
ni jóvenes menores de 21 años
R1: El abordaje terapéutico debe ser integral; sabemos que
ningún tratamiento único es completo y que la eficacia de ellos
varía de un paciente a otro. La elección de los tratamientos
depende del estado clínico y de la colaboración del paciente. Las
preferencias del paciente son especialmente importantes, puesto
que el cumplimiento de un plan de tratamiento a lo largo del
tiempo constituye un factor predictor muy potente de la eficacia de
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éste. Los objetivos del tratamiento y la elección específica de las
medidas terapéuticas necesarias para alcanzarlos varían en los
distintos pacientes y también en un mismo paciente en distintas
fases de la enfermedad.
M: ¿Estaría indicado en este caso un programa de bebida
controlada?
R1: Los programas de bebida controlada tienen como objetivo
el consumo moderado o no problemático de alcohol, sin descartar
la consecución de la abstinencia. Desde la perspectiva del
consumo de alcohol, los aspectos más significativos son la
existencia de una dependencia alcohólica baja, así como una
historia de consumo relativamente corta y la ocurrencia de
períodos de sobriedad intermitentes. Se trata de sujetos
(bebedores excesivos que no son propiamente alcohólicos) que
rechazan la abstinencia como objetivo terapéutico, desean un
beber controlado y confían en su habilidad para alcanzarlo. Los
alcohólicos en sentido estricto (caracterizados por la pérdida de
control, la dependencia física, la tolerancia y la degradación
psicosocial) no deben entrar en contacto de nuevo con las bebidas
alcohólicas. Una pequeña cantidad de alcohol es suficiente para
poner en marcha de nuevo la pérdida de control y, en último
término, para propiciar la vuelta rápida a las pautas de ingesta
anteriores al tratamiento. Sólo con la abstinencia se puede
conseguir una recuperación estable del alcohólico.
La paciente del caso clínico que estamos analizando presenta
una dependencia grave al alcohol y el objetivo terapéutico
perseguido debe ser la abstinencia total.
M: ¿Cuáles son los pasos a seguir en el tratamiento de la
dependencia alcohólica?
R1: El tratamiento de la dependencia del alcohol comienza con
una primera fase de desintoxicación, que consiste en la supresión
brusca y programada del consumo de alcohol y el empleo de
estrategias y fármacos para hacer lo más cómoda posible para el
paciente la deprivación de alcohol y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia. A
continuación, comienza el período de deshabituación, dirigido a la
prevención de recaídas en el consumo, mediante el abordaje
multimodal de las características del paciente, tanto de índole
psicosocial como de presumible índole fisiológica, que suponen
para cada caso una especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en
el consumo de alcohol.
M: ¿Qué fármacos podemos utilizar en la desintoxicación
alcohólica?
Fármacos y dosis habituales en la desintoxicación alcohólica
Fármaco
Diazepam
Dosis
Observaciones
30-80 mg/día
De elección cuando existen
crisis comiciales
Clorazepato dipotásico 15-200 mg/día
Útil en los casos de
desintoxicación hospitalaria
Lorazepam
3-15 mg/día
Recomendable en casos de
insuficiencia hepática
Clometiazol
1.344-2.680mg/ No recomendable en casos
día
de insuficiencia hepática
grave
Tiaprida
600-1.200 mg/día Útil en insuficiencia
respiratoria
R1: Existe un importante arsenal de fármacos con utilidad para
el proceso de desintoxicación, con distintas propiedades y perfiles
farmacológicos, que hacen posible individualizar planes de
tratamiento en función de las características particulares de cada
paciente. Pueden utilizarse benzodiacepinas, clometiazol y
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tiaprida, todos ellos han demostrado su eficacia en el manejo del
síndrome de abstinencia del alcohol. Cuando el tratamiento sea
ambulatorio, deberá elegirse el fármaco que menos potencie los
efectos sedativos del alcohol. En los casos de insuficiencia
hepática, se recomiendan las benzodiacepinas que presentan un
menor metabolismo hepático. Aunque también se han utilizado
carbamazepina, valproato, gabapentina, clonidina y atenolol, la
experiencia es más limitada. En todos los pacientes con
dependencia del alcohol de larga evolución y con signos de
desnutrición, se deben añadir complejos vitamínicos B. Si los
valores de ácido fólico fuesen bajos, se recomienda añadirlo al
tratamiento. El tratamiento suele prolongarse 7-12 días. En
algunos casos, puede persistir sintomatología ansiosa durante
algunas semanas, que debe ser tratada; a este cuadro también se le
llama síndrome de abstinencia prolongado o tardío.
M: Dadas las características de la paciente, ¿qué plan de
tratamiento de desintoxicación se le propuso realizar y dónde
llevarlo a cabo?
R1: Cuando la paciente acudió a la consulta, habían pasado más
de 12 h desde la última ingesta de alcohol y presentaba síntomas
de síndrome de abstinencia: temblor distal, ansiedad, sudoración,
inquietud, irritabilidad, etc.; si a esto añadimos otros factores de
riesgo, como son el consumo superior a 200 g de alcohol/día, la
edad mayor de 40 años, la evolución de la dependencia de más de
10 años y la enfermedad psiquiátrica de depresión asociada, el
riesgo de complicaciones es alto, por lo que es recomendable la
desintoxicación hospitalaria y así se le propuso a la paciente. Ella,
aunque reconoció que sola no sería capaz de mantenerse
abstinente, no aceptó el ingreso hospitalario como primera opción,
argumentando que prefería intentarlo de forma ambulatoria.
M: ¿Qué medidas se adoptaron ante esta negativa de la
paciente de realizar la desintoxicación en el ámbito hospitalario?
R1: Se aceptó la propuesta de la paciente de realizar la
desintoxicación de forma ambulatoria, si ella permitía que hubiese
una persona responsable (que sería su hijo o su compañero
sentimental) que le acompañara en todo momento (que conocería
el plan de desintoxicación, la dosificación de los fármacos, los
efectos secundarios, las complicaciones, los posibles riesgos y las
medidas a tomar en caso de que hubiese problemas), se
comprometía a acudir diariamente a la consulta para realizar una
valoración y un seguimiento y detectar posibles complicaciones del
síndrome de abstinencia a pesar del tratamiento, y aceptaba un
ingreso hospitalario si no conseguía el objetivo terapéutico de
mantenerse abstinente.
M: ¿Qué fármaco se utilizó para la desintoxicación y cuál fue el
resultado?
R1: El fármaco que se utilizó para la desintoxicación fue el
clometiazol, un derivado de la vitamina B1, con una importante
acción sedante, hipnótica y anticonvulsionante, con importante
acción depresora central, por lo que debe evitarse su uso
concomitante con otros sedantes, si existe riesgo de que se
consuma alcohol durante el tratamiento. Se inició el tratamiento
con una dosis de 1.536 mg/día, que se mantuvo durante 4 días a
partir de los cuales se inicio una reducción escalonada hasta el
decimocuarto día, en que se suspendió el clometiazol y se dio por
finalizada la desintoxicación; la paciente consiguió mantenerse
abstinente y sin complicaciones. También se le administró un
complejo vitamínico B, y se le recomendó beber abundantes
líquidos, principalmente zumos azucarados.
M: ¿Cuál fue el siguiente paso una vez finalizada la
desintoxicación?
R1: El siguiente paso sin solución de continuidad fue comenzar
el período de deshabituación, dirigido a la rehabilitación y a la
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Fármacos para la deshabituación y la prevención de recaídas
Acción terapéutica
Fármacos
Antidipsotrópicos, aversivos o interdictores
Disulfiram
Cianamida cálcica
Inhibición de la aldehidodeshidrogenasa, acumulación de
aldehído en sangre: reacción aldehídica
Disminuyen la compulsión a beber y la pérdida
de control “anti craving”
Acamprosato
Naltrexona
Tiaprida
Fluoxetina
Sertralina
Fluvoxamina
Carbamacepina
Valproato
Gabapentina topiramato
Bloqueo del exceso de glutamato sobre el receptor NMDA
Bloqueo de los receptores opiáceos
Bloqueo de los receptores dopaminérgicos
Eficaces en pacientes con sintomatología depresiva actual o anterior
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Antiepilépticos
prevención de recaídas en el consumo, mediante el abordaje
multimodal de las características de la paciente, de índole tanto
psicosocial como fisiológica, que suponen para cada caso una
especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en el consumo de
alcohol.
M: ¿Qué intervenciones psicosociales se realizan en
alcoholismo?
R1: Las técnicas cognitivo-conductuales han aportado una
excelente metodología al tratamiento del alcoholismo. Las más
utilizadas son: la prevención de recaídas, las técnicas de
autocontrol, el entrenamiento en diferentes tareas y las
intervenciones motivacionales. En este caso se hizo especial
hincapié en las técnicas motivacionales que se basan
principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias y a su
escala de valores. Intentan estimular la motivación y favorecer el
posicionamiento, poniendo énfasis en los puntos de vista del
paciente y la libertad de escoger las propuestas que nosotros como
profesionales les ofrecemos, colaborando más que imponiendo. Se
intenta destacar ante todo la relación con el paciente y no convertir
la entrevista en una sucesión de tecnicismos faltos de comprensión
y empatía, de manera que, evitando la confrontación y las
resistencias, movilicemos sus propias necesidades de cambiar
algunas de sus conductas y que con el tiempo acepte seguir un
tratamiento para dejar de beber. No debemos olvidar que nos
encontramos delante de una enfermedad crónica, que en más de
la mitad de los casos no se curará y que nuestro objetivo será
obtener el menor número de complicaciones biopsicosociales y el
menor número de recaídas.
M: ¿Qué fármacos podemos utilizar durante la deshabituación?
R1: Los medicamentos que podemos usar son un apoyo
farmacológico, que debemos utilizar junto con otras terapias
psicosociales, en un intento por aumentar las tasas de abstinencia o
prevenir las recaídas, y son:
– Fármacos antidipsotrópicos, aversivos o interdictores
(disulfiram y cianamida cálcica).
– Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de
control “anti craving”: acamprosato, naltrexona, tiaprida.
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
– Antiepilépticos, como la carbamacepina, el valproato, la
gabapentina, el topiramato y la lamotrigina.
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Mecanismo de acción
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Prevención de recaídas, amplio perfil de seguridad en su manejo
M: ¿Se utilizó algún fármaco durante la deshabituación?
R1: Finalizada la desintoxicación, la paciente manifestaba
ansiedad, nerviosismo e intenso deseo de consumir alcohol, y se
instauró tratamiento con 1.200 mg/día de gabapentina, debido a su
acción ansiolítica con escasa sedación, que mejora el estado de
ánimo, la ausencia de deterioro psicomotor, que no interacciona
con otros fármacos ni con el alcohol y no produce dependencia ni
tolerancia; asimismo, se inició tratamiento con 50 mg/día de
naltrexona para controlar el ansia y el deseo de consumir de
alcohol.
M: ¿Cuál fue la evolución de la paciente durante el período de
deshabituación?
B: Durante ese tiempo, la paciente acudió semanalmente a
consulta para intervención psicológica y médica. A los 40 días de
iniciado el tratamiento, sufrió una recaída en el consumo de 5 días
de duración, que la paciente superó volviendo a la abstinencia y no
faltando a sus citas semanales para la intervención psicológica y
médica. Manifestaba una mejoría física y psicológica y cierto
reconocimiento de que el alcohol era la causa de sus problemas.
Continuó acudiendo a la consulta de salud mental, manteniendo el
tratamiento instaurado por su psiquiatra. Bibliografía general
American Psychyatric Association (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2002.
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