Hemoptisis - Curso Urgencias para Médicos de AP

Hemoptisis
MODULO 2 TEMA 17
Curso de urgencias para
médicos de AP
Hemoptisis
Hemoptisis es la expulsión por la boca de sangre procedente del árbol traquobroquial,
independientemente de su cuantía. Engloba un espectro de situaciones clínicas que van
desde la expectoración hemoptoica hasta la hemoptisis masiva (>600 ml/24-48h o > 150
ml/h) y la hemoptisis amenazante (esta última definida por el riesgo de generar insuficiencia respiratoria)
Etiología
Encontramos una gran variabilidad, ya que puede presentarse como una manifestación
clínica en multitud de enfermedades. Las causas más comunes son el carcinoma broncogénico seguido de la bronquitis crónica, las bronquiectasias, las neumonías bacterianas y la
tuberculosis. En adultos fumadores mayores de 40 años siempre es necesario descartar la
presencia de cáncer de pulmón.
Hasta en un 20% de los pacientes que presentan un primer episodio de hemoptisis no
encontraremos su causa.
Clínica
Como recoge su definición, el motivo de consulta es la expulsión de sangre roja, brillante,
por la boca. Suele ir precedido de tos irritativa. Puede aparecer como síntoma aislado o
dentro de un cuadro más complejo (disnea, fiebre, dolor torácico, síndrome constitucional, etc.). Dicho cuadro sintomático, valorado en cada entorno clínico, nos orientará hacia
alguna de las diferentes etiologías.
Diagnóstico
Evaluar a un paciente con hemoptisis obliga a confirmar su presencia, cuantificarla y realizar una orientación etiológica adecuada.
Confirmar la hemoptisis
Hay que asegurarse de que la hemorragia no es de origen supraglótico ni digestivo, efectuando un adecuado diagnóstico diferencial acerca de su origen.
Cuantificación de la pérdida de sangre
Distinguimos tres tipos de hemoptisis:
Leve o expectoración hemoptoica: Escasa cantidad de sangre expectorada, mezcla-
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da con el esputo. (< 30 ml/h).
Moderada o franca: 30-150 ml/h. Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinámico.
Grave o amenazante: Velocidad de sangrado> a 150ml/h. Compromiso respiratorio
y/o hemodinámico.
Exploraciones complementarias. Hospital
Se solicita hemograma con fórmula y recuento leucocitario, estudio de coagulación, bioquímica básica, sedimento de orina, Mantoux, bacteriología de esputo y radiografía de
tórax (siempre en proyección posteroanterior y lateral). En un 20-30% de los casos la
radiografía torácica suele ser normal, lo que no descarta la hemoptisis, ni descarta la presencia de patología subyacente potencialmente grave.
De la misma forma una lesión radiológica tampoco siempre es causa de hemoptisis.
La realización de un ECG nos puede orientar hacia el diagnóstico de tromboembolia pulmonar y valvulopatías.
De forma dirigida, según la sospecha diagnóstica y a juicio del especialista a nivle hospitalario, se realizarán las siguientes pruebas: broncofibroscopia, tomografía computarizada
de alta resolución (TCAR), gammagrafía de ventilación-perfusión, Doppler de miembros
inferiores, arteriografía pulmonar, ecocardiograma..ect.
Criterios de derivación hospitalaria e ingreso
Se debe derivar para ingreso desde atención primaria, a todo paciente con hemoptisis no
ocasional de etiología no aclarada, con diagnóstico conocido pero potencialmente amenazante (bronquiectasias, neoplasia pulmonar) o ante la sospecha de patología que precise
diagnóstico o tratamiento urgente.
En el caso de hemoptisis de mínima cuantía, mantendremos una conducta expectante
mientras iniciamos su valoración etiológica. Se derivará a consultas externas de neumología para completar su valoración.
En hemoptisis medianas o graves realizaremos una derivación adecuada del paciente
para su ingreso hospitalario.
Las hemoptisis masivas, que representan una verdadera situación de emergencia vital, deben ser manejadas como tal y, si están disponibles, deben ponerse en marcha los recursos
adecuados (servicios de emergencia) mientras garantizamos la perfusión y el mantenimiento de la vía aérea en las mejores condiciones posibles.
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Material y medicación requirida en urgencias de atención primaria
En atención primaria debemos utilizar el siguiente material básico para actuar ante una
hemoptisis:
- Fonendo para valoración de la función cardiopulmonar.
- Monitor de función cardíaca.
- Cánula orofaringea
- Sistema de aspiración
- Laringoscopio
- Tubos endotraqueales
- Jeringas de 5-10 cm
- Bolsa autohinchable con válvula y conexión al tubo endotraqueal, preferentemente con
bolsa reservorio para aumentar las concentraciones de O2
- Vendas y esparadrapo para fijar el tubo
- Mascarilla facial
- Sistema de perfusión mediante expansores de plasma para aumentar la volemia
Tratamiento
Los objetivos fundamentales son la protección de la vía aérea y el control de la hemorragia
Hemoptisis leve
Tratamiento ambulatorio si el estado general lo permite
• Reposo relativo y abstención tabáquica
• En caso de tos, debe iniciarse tratamiento con antitusígenos (codeína 30 mg/6-8h)
• Si se sospecha infección respiratoria, tratamiento antibiótico de alto espectro (amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h/10 días), en caso de bronquiectasias (levofloxacino
500 mg /24h/ 7 días)
Hemoptisis moderada (30-150 ml/24h) o grave (>150 ml/24h)
Derivación por servicio de emergencias, para ingreso hospitalario, manteniendo las
siguientes medidas en el traslado:
• Dieta absoluta
• Reposo absoluto, en decúbito ipsolateral al origen del sangrado y
Trendelemburg
• Control de constantes vitales y cuantificación del volumen de sangrado
• Acceso venoso periférico y administrar sueroterapia según situación
hemodinámica y patología de base
• Oxigeno mediante mascarilla Venturi o reservorio a una concentración para
mantener un PaO2 > 60 mmHg (Sat O2 > 90%)
• Antitusígenos : codeína 30 mg/6-8 h via oral
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• Antibioterapia intravenosa de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico o levofloxacino)
• Sustancias coagulantes: ácido tranexámico en dosis intravenosa de 0,5-1 gr/8h o aerosolizado (mayor efecto irritativo) de 500 mg/ 8h.
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