Ok 02 Marzo Deteccion de la osteoporosis

Artículo:
¿Cada cuánto tiempo debe realizarse una densitometría?
(Cortesía de IntraMed.com)
Detección de la osteoporosis.
Se establecen los intervalos para la repetición del cribado de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
mayores, de acuerdo a la densidad mineral ósea inicial.
Dres. Margaret L. Gourlay, Jason P. Fine, Sc.D., John S. Preisser, Ryan C. May,
Chenxi Li, Li-Yung Lui, David F. Ransohoff, Jane A. Cauley, Kristine E.
Las guías actuales para el tratamiento de la osteoporosis recomiendan hacer una densitometría ósea (DxO) de
rutina a las mujeres ≥65 años, pero esas guías no especifican el intervalo de realización del estudio para la
detección de la osteoporosis. La U. S. Preventive Services Task Force declaró en 2011: "Debido a las
limitaciones en la precisión de las pruebas, puede ser necesario un mínimo de 2 años para medir de forma fiable
un cambio en la DxO, sin embargo, pueden ser necesarios intervalos más largos para mejorar la predicción del
riesgo de fractura." Los autores afirman que no se ha hecho ningún estudio en EE.UU. sobre este tema.
Un análisis prospectivo anterior de los datos del Study of Osteoporosic Fractures (SOF) sugiere que la repetición
de la DxO hasta 8 años después de la evaluación inicial brinda un valor adicional escaso, más allá de su utilidad
para predecir las fracturas nuevas en mujeres ancianas. Un análisis australiano longitudinal del año 2.009 que
abarcó 1.008 mujeres ≥60 años mostró que la edad y el puntaje T inicial fueron factores importantes a
considerar en la determinación del intervalo de la DxO destinada a detectar una densidad mineral ósea (DMO)
baja antes de que se produzca una fractura por fragilidad. Sin embargo, ninguno de estos estudios estimó el
intervalo entre las DXO para detectar la osteoporosis (según los criterios densitométricos de osteoporosis) antes
de que se produzca una fractura importante. En su lugar, se utilizó como resultado la aparición de fractura o la
fractura combinada con osteoporosis.
Para determinar de qué manera el intervalo entre las DxO se relaciona con el momento en que la DMO normal u
osteopénica se transforma en una DMO osteoporótica antes de que ocurra una fractura clínica de cadera o
vertebral, los autores hicieron un análisis del riesgo comparativo, a partir de los datos de 4.957 mujeres ≥67
años sin osteoporosis al inicio del estudio que fueron seguidas longitudinalmente en el SOF durante un máximo
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de 15 años. El intervalo de la DxO se definió como el tiempo estimado durante el cual el 10% de las mujeres
desarrolla osteoporosis antes de experimentar una fractura clínica de la cadera o vertebral y antes de que recibir
tratamiento para la osteoporosis. La hipótesis de los autores fue que las mujeres con osteopenia al inicio del
estudio tendrían una transición a la osteoporosis más rápida que las mujeres con un puntaje T normal al inicio
del estudio.
Métodos
Se estudiaron 4.957 mujeres ≥67 años con DMO normal (T score en el cuello femoral y cadera total: -1,00 o
superior) u osteopenia (T score: -1,01 a -2,49), y sin antecedentes de fractura clínica de cadera o vertebral, o de
tratamiento de la osteoporosis, durante un seguimiento prospectivo de hasta 15 años.
El intervalo de realización de la DxO se definió como el lapso estimado en el que el 10% de las mujeres pasa a
tener osteoporosis antes de experimentar una fractura clínica de cadera o de vértebra, con ajustes por el uso de
estrógenos y factores de riesgo clínicos.
Se analizaron las transiciones de una DMO normal y de 3 subgrupos de osteopenia (leve, moderado y
avanzado) mediante el uso de modelos laparamétricos de incidencia acumulada. Las fracturas clínicas
incidentes de cadera y vertebrales y el inicio del tratamiento con bifosfonatos, calcitonina, raloxifeno o fueron
considerados riesgos relacionados.
Se hicieron 2 análisis de sensibilidad. Uno, en el que el intervalo entre DxO fue redefinido como el tiempo
estimado para que el 20% de las mujeres hicieran la transición de osteopenia a osteoporosis o, para que el 1%,
2% o 5% de las mujeres hicieran la transición desde una DMO normal a la osteoporosis (el análisis de
sensibilidad no fue hecho para umbrales entre 1 y 5% entre las mujeres con osteopenia avanzada ni para un
umbral del 20% entre las mujeres con DMO normal, porque las extrapolaciones del tiempo resultante fueron
respectivamente más cortas que el mínimo y más largas que el tiempo máximo de seguimiento).
Resultados
El intervalo de la DXO estimada fue de 16,8 años para las mujeres con DMO normal; 17,3 años para las
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mujeres con osteopenia leve; 4,7 años para las mujeres con osteopenia moderada y 1,1 años para las mujeres
con osteopenia avanzada.
Comentarios
“El 10% de las mujeres con osteopenia moderada y el 10% de las mujeres con osteopenia avanzada
hicieron la transición a la osteoporosis en un período de 5 años y 1 año, respectivamente.”
Se estudiaron las tasas de transición a la osteoporosis con el fin de ayudar a los médicos a decidir los intervalos
entre las DxO para las mujeres mayores con una DMO normal u osteopenia en la evaluación inicial. Los
resultados obtenidos sugieren que el puntaje T basal es el determinante más importante del intervalo entre las
DxO. Durante el período de estudio de 15 años, menos del 1% de las mujeres con puntaje T normal en la DxO y
el 5% de las mujeres con puntajes T en el rango de osteopenia leve en su primera evaluación hicieron la
transición a la osteoporosis, con un intervalo entre las DxO estimado de unos 15 años para el 10% de las
mujeres de cada uno de los grupos que hicieron la transición. Este hallazgo sugiere que si en las mujeres con
puntaje T mayor de -1,50 se difiere la DxO 15 años, existe una baja probabilidad de que ocurra una transición a
la osteoporosis durante ese lapso. “Nosotros hallamos que el 10% de las mujeres con osteopenia moderada y el
10% de las mujeres con osteopenia avanzada hicieron la transición a la osteoporosis en un período de 5 años y
1 año, respectivamente.”
Aunque los factores de riesgo clínicos tuvieron un efecto mínimo en las estimaciones de tiempo en su conjunto,
hubo una tendencia significativa a hacer intervalos más cortos en las mujeres de más edad. El tiempo estimado
para que solo el 2% de las mujeres hiciera la transición a una fractura clínica de cadera o vertebral antes de
desarrollar osteoporosis fue de 5 años para las mujeres con osteopenia moderada o avanzada y al menos 15
años para las mujeres con osteopenia leve o una DMO normal. Por lo tanto, con el uso de los criterios
establecidos para la DxO, la consideración del tiempo para que se produzca una fractura clínica de cadera o
vertebral no alteraría sustancialmente las recomendaciones para los intervalos del cribado de osteoporosis
basado en el tiempo calculado para la osteoporosis sola.
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Las recientes controversias sobre los daños de la excesiva detección de otras enfermedades crónicas refuerza
la importancia de desarrollar de manera racional un programa de detección de la osteoporosis basado en la
mejor evidencia disponible y no en el marketing de atención de la salud, las recomendaciones y las creencias del
público, que han llevado a un exceso de pruebas y tratamientos en los Estados Unidos.
Los autores sostienen que sus hallazgos basados proponen intervalos estimados para el cribado de la
osteoporosis antes de que se produzca una nueva fractura clínica de cadera o vértebra y antes del iniciar el
tratamiento de la osteoporosis, basado en la evidencia.
Los resultados, dicen, coinciden con los de Hillier et al., lo que sugiere que frecuentemente la DxO tiene poca
probabilidad de mejorar la predicción de la fractura. También coinciden con los resultados de Frost et al., lo que
sugiere que tanto la edad como el puntaje T son factores clave en la determinación del lapso razonable entre las
DxO. Este estudio amplía sus resultados mediante la estimación del tiempo de transición a la osteoporosis antes
de que se produzca la fractura clínica de cadera o vertebral, con el objetivo de tratar la osteoporosis para reducir
el riesgo de dichas fracturas, que representan la mayoría de las complicaciones de fracturas relacionadas con
los adultos mayores.
Los investigadores expresan que varias características de este análisis ayudarán a los médicos en la toma de
decisiones con respecto a los intervalos del cribado de la osteoporosis. Los médicos pueden sentirse impulsados
a acortar el intervalo de exploración de la DMO en los pacientes con osteopenia y factores de riesgo clínicos de
fractura. “Nuestras estimaciones de los intervalos de la DxO permanecieron después del ajuste por factores de
riesgo clínicos importantes.”
Sin embargo, cuando hay disminución de la actividad o de la movilidad, pérdida de peso u otros factores de
riesgo no considerados en los análisis, los médicos pueden optar por volver a evaluar a los pacientes antes del
intervalo de cribado estimado y aquí propuesto por los autores. Como era de esperar, dicen, el tiempo estimado
para indicar estudios de detección de la osteoporosis disminuye con la edad, de modo que para las mujeres de
85 años con osteopenia moderada podría considerarse un intervalo de 3 años, en vez de 5 años. A pesar de que
el índice de masa corporal (IMC) y el uso de estrógenos también fueron significativos, son clínicamente menos
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relevantes. Si se considerara que 10 años fuera el intervalo máximo entre las DxO para cualquier mujer, el IMC
no alteraría las recomendaciones de los intervalos para cada rango de puntaje T.
El uso actual de estrógenos, en comparación con el uso de estrógenos en el pasado o ningún antecedente de
tratamiento estrogénico se asoció significativamente con una DMO mayor e intervalos entre DxO más largos.
Estos resultados fueron consistentes con el descubrimiento de la pérdida de DMO después de la interrupción del
tratamiento hormonal en el Posmenopausal Estroge/Progestin Interventions (PEPI) y un análisis del SOF, e
indican que la terapia hormonal previa no proporciona protección contra la fractura de cadera. Debido a los
efectos transitorios de los estrógenos sobre la DMO no se recomienda modificar el intervalo de DxO sobre la
base del uso de estrógenos.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el intervalo elegido se basa únicamente en las
transiciones de la DMO, con ajuste por los factores de riesgo de fractura; no se consideraron los beneficios y
riesgos potenciales de la detección y su relación costo-efectividad. En segundo lugar, debido a las limitaciones
impuestas por el conjunto de datos no fue posible estimar el tiempo preciso para el 5% de umbral para las
mujeres con osteopenia avanzada basal, el 20% de umbral para las mujeres con DMO normal u osteopenia leve
basal y el resultado de la DMO para el cuello femoral entre las mujeres con DMO normal basal. Tercero, se
excluyó del análisis al 49% de las participantes originales del SOF (4.747 de 9.704 mujeres).
Casi la mitad de las mujeres excluidas no eran elegibles para el cribado debido a que ya tenían osteoporosis al
iniciar el estudio, tenían antecedente de fractura clínica de cadera o vértebra o, habían recibido tratamiento para
la osteoporosis; de las mujeres restantes, muy pocas tenían hechas DxO para ser seguidas en forma
longitudinal. Sin embargo, la edad media y los puntajes T medios basales de las pacientes de este estudio
fueron similares a los de las participantes del SOF que tenían alguna DxO. Cuarto, el análisis de este trabajo se
limitó solo a mujeres ≥67 años; el análisis de los resultados podrían haber sido diferente si se hubieran incluido
mujeres posmenopáusicas más jóvenes o varones.
Por último, las mujeres de raza blanca constituyeron más del 99% de la muestra. Sin embargo, acotan, debido a
que la prevalencia de osteoporosis de la cadera entre las mujeres de raza blanca es igual o algo mayor que en
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las mujeres de raza no blanca, es razonable pensar que los intervalos de DxO calculados sirven para todas las
razas.
Entre las fortalezas del estudio, los investigadores mencionan el gran tamaño de la cohorte y el prolongado
período de seguimiento. La repetición de las DxO durante este largo período permitió estimar más precisamente
los intervalos de DxO desde el momento del evento (por ej., el lapso hasta el desarrollo de la osteoporosis) que
era desconocido, hasta el intervalo de tiempo para cada mujer de la muestra.
Conclusiones
Los resultados indican que la osteoporosis podría desarrollarse al menos en el 10% de las mujeres
posmenopáusicas mayores durante los intervalos de cribado que están establecidos en aproximadamente 15
años para las mujeres con DMO normal u osteopenia leve, (T score, mayor de −1.50) en la evaluación inicial), 5
años para las mujeres con osteopenia moderada (T score, −1.50 a −1.99), y 1 año para las mujeres con
osteopenia avanzada (T score, −2.00 a −2.49).
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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Referencias
1. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med
2011;154:356-64.
2. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2010.
3. Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 adult and pediatric official
positions.
Bone
2008;43:1115-21.
4. Lim LS, Hoeksema LJ, Sherin K. Screening for osteoporosis in the adult U.S. population: ACPM position statement on
preventive
practice.
Am
J
Prev
Med
200936:366-75.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 50. Washington, DC: ACOG, 2008.
6. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American Menopause
Society.
Menopause
2010;17:25-54.
7. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment
of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003;9:544-64.
8. Hillier TA, Stone KL, Bauer DC, et al. Evaluating the value of repeat bone mineral density measurement and prediction of
fractures
in
older
women.
Arch
Intern
Med
2007;167:155-60.
9. Frost SA, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Timing of repeat BMD measurements: development of an
absolute
risk-based
prognostic
model.
J
Bone
Miner
Res
2009;24:1800-7.
10. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. JAMA
1990;263:665-8.
11. Kanis JA, Oden A, Johansson H, Borgström F, Ström O, McCloskey E. FRAX and its applications to clinical practice.
Bone
2009;44:734-43.
12. Peng L, Fine J. Nonparametric quantile inference with competing-risks data. Biometrika 2007;94:735-44.
13. Fine J, Gray R. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc 1999;94:496509.
14.
Fine
JP.
Regression
modeling
of
competing
crude
failure
probabilities.
Biostatistics
2001;2:85-97.
15. Klein J, Moeschberger M. Survival analysis: techniques for censored and truncated data. 2nd ed. New York:
Springer,2003.
16. Lindsey JC, Ryan LM. Tutorial in biostatistics:methods for interval-censored data. Stat Med 1998;17:219-38. [Erratum,
Stat
Med
1999;18:890.]
17. Jeong J, Fine J. Parametric regression on cumulative incidence function. Biostatistics 2007;8:184-96.
18. Idem. Direct parametric inference for the cumulative incidence function. J Roy Stat Soc C-App 2006;55:187-200.
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Artículo:
¿Cada cuánto tiempo debe realizarse una densitometría?
(Cortesía de IntraMed.com)
19. Lee M, Fine J. Inference for cumulative incidence quantiles via parametric and nonparametric approaches. Stat Med
2011;27:3221-35.
20. Hudgens M, Li C, Fine J. Parametric estimation of cumulative incidence functions for interval censored competing risks
data. Chapel Hill: University of North Carolina at Chapel Hill Department of Biostatistics Technical Report Series, December
2011.
Working
21.
SAS/STAT
paper
9.2
no.
user’s
23
guide.
(http://biostats.bepress.com/uncbiostat/papers/art23).
Cary,
NC:
SAS
Institute,
2008.
22. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302:168592.
23. Partridge AH, Winer EP. On mammography —more agreement than disagreement. N Engl J Med 2009;361:2499-501.
24. Sawaya GF. Cervical-cancer screening — new guidelines and the balance between benefits and harms. N Engl J Med
2009;361:2503-5.
25. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler F Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA
2004;291:71-8.
26. Greendale GA, Espeland M, Slone S, Marcus R, Barrett-Connor E. Bone mass response to discontinuation of long-term
hormone
replacement
therapy.
Arch
Intern
Med
2002;162:665-72.
27. Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cummings SR. Estrogen replacement therapy and fractures in
older
women.
Ann
Intern
Med
1995;122:9-16.
28. Looker AC, Melton LJ III, Harris TB, Borrud LG, Shepherd JA. Prevalence and trends in low femur bone density among
older US adults: NHANES 2005-2006 compared with NHANES III. J Bone Miner Res 2010;25:64-71.
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