nombre del paciente: de nacimiento

Taos Clinic For Children and Youth Autorización para Revelar Información de Salud
NOTE: Si alguna parte de esta autorización no esta llenada, la autorización estará invalida, y su información no será revelada.
NOMBRE DEL PACIENTE:________________________FECHA DE NACIMIENTO:_______________________
Sección I. Información que será revelada (específicamente describa la información que será revelada, como la fecha de la consulta, el nivel de
detalle de la información que revelada, el origen de la información):
______Recién Examen Físico_____ Documentos de Inmunización _____Documentos Necesarios para Trasladar a Otro Servicio Medico
Otro (escriba los detalles específicos): ______________________________________________________________________________
*******Notas de psicoterapia (Si esta autorización es para el uso/revelación y o la revelación de notas de psicoterapia, entonces no puede ser
combinada con cualquier otra autorización). Por favor escribe sus iníciales para soltar las notas de psicoterapia______*******
Yo autorizo que la información relacionada con las situaciones mencionadas abajo puede ser revelada (marque con iníciales
al lado si le pertenece ):
_____Síndrome de Inmunodefiencia Adquirida (S.I.D.A) o la infección del Virus de la Inmunodefiencia Humana (V.I.H),
O cualquier otra enfermedad de transmisión sexual.
_____Servicios de Salud Mental o del Siquiatra _____Información de examen genéticos
_____Tratamiento para el Abuso de Alcohol o de Drogas
Las regulaciones federales requieren una descripción de cuanto y específicamente que clase de información es de ser revelada.
________________________________________________________________________________________________
Sección II. Por favor marque el propósito de su pedido:
___Escuela/Deportes
___Seguro Medico
___Impuestos
___Traslado a Otro Servicio Medico
___Información para Un Especialista. Nombre del Especialista:___________________________.
___Otro (escriba los detalles específicos): ____________________________________________.
Sección III. Con Esto Autorizo:
Nombre:___
Taos Clinic For Children & Youth _________________________ Teléfono:_ (575) 758-8651_____
Dirección:______ 123 Cruz Alta Road, Taos, NM 87571_______________ Fax:______ (575) 758-7811_______
A Revelar la información de Salud Descrita Arriba a:
Nombre:________________________________________ __________________________ Teléfono:_ ________________________
Dirección:_____________________________________________ ___________________
¿Desea usted recoger los documentos? _____SI
Fax:_____________________________
_____NO
Sección IV: Yo entiendo que la información usada o revelada según esta autorización puede ser revelada otra vez por el recibidor y entonces
es posible que la información pierda su protección bajo las leyes federales o estatales. Yo entiendo que yo tengo el derecho de revocar esta
autorización por escrito en cualquier momento. Yo entiendo que la revocación no cubre la información que ya ha sido revelada según esta
autorización. Yo entiendo que la revocación no vale para mi compañía de seguros cuando la ley da a la compañía el derecho de disputar una
cuenta bajo mi póliza. Mi revocación por escrito debe ser presentada al Agente de Privacidad en Taos Clinic for Children and Youth, 123 Cruz
Alta Road, Taos, NM 87571.
Yo entiendo que yo puedo examinar o recibir copias de la información que va a ser usada o revelada (45CFR 43-1-19) a menos que es
prohibido por las leyes federales o estatales.
Yo entiendo que esta autorización es voluntaria ye que yo puedo negarme a firma esta autorización. Yo entiendo que mi tratamiento, no
especifico una fecha de vencimiento, un evento o una condición, esta autorización vencerá seis meses después de la fecha en que fue firmada.
A menos que sea revocada, esta autorización vencerá en el siguiente fecha, evento o condición: _______________________. Si no no
especifico una fecha de vencimiento, un evento o una condición, esta autorización vencerá seis meses después de la fecha en que fue firmada.
Yo entiendo que es posible que haya costos relacionados a este pedido, y yo me comprometo a pagar todos los costos. Prohibición de
Revelación: la ley federal (42 CRF Part 2) and las leyes estatales (NMSA 1978 Section 24-1-9.5: NMSA 1978 Section 32-6-15; NMSA 1978
Section 24-2-6) prohíben la revelación adicional de información sobre VIH/SIDA y otras enfermedades de trasmisión sexual, la salud mental,
el abuso de alcohol, y el abuso de drogas a cualquier persona o agencia sin una autorización especifica por escrito, o según de otro modo
permitida per las reglas federales o las ley estatal.
Firma: _______________________________________ Parentesco con el paciente: _______________________________
Fecha: _________________________ Teléfono donde se puede localizar a usted: _________________________________
Si usted pide información sobre la salud mental, el abuso de alcohol o drogas, o enfermedades de trasmisión sexual, y su hijo(a) tiene 14 o mas
anos, su hijo(a) debe firma abajo:
Firma del hijo(a): _________________________________________ Fecha: __________________________