Dr. Héctor Murrieta González México, D.F. Metástasis Pulmonares El tórax es una región que frecuentemente se ve afectada por la enfermedad metastásica y en muchas ocasiones es el primer sitio en donde se identifican las metástasis. La diseminación de la enfermedad metastásica al tórax puede seguir varias vías. Diseminación hematógena. La manifestación más frecuente de la enfermedad metastásica torácica son los nódulos pulmonares y la gran mayoría son de origen hematógeno. Está producida por émbolos tumorales que llegan a las arterias pulmonares o bronquiales produciéndose la siembra tumoral y como resultado de la misma el desarrollo de nódulos. Esta situación es más frecuente en tumores primarios con alta vascularidad. La mayoría de los émbolos tumorales asociados con este tipo de diseminación son microscópicos. En raras ocasiones los émbolos tumorales son de mayor tamaño o muy numeroso y pueden obstruir la circulación arterial pulmonar produciendo síntomas e imágenes similares al embolismo pulmonar. Está situación suele darse por invasión de las venas sistémicas de gran tamaño o de las cavidades cardiacas derechas y las neoplasias que pueden producir esto son el carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, mixoma auricular derecho y angiosarcoma. Los nódulos pulmonares son la forma más frecuente de presentación de las metástasis torácicas y se van a localizar con mayor frecuencia en los lóbulos inferiores en donde existe mayor aporte sanguíneo y por consiguiente serán más numerosas y de mayor tamaño que las originadas en los lóbulos superiores. Cuando los nódulos son numerosos tienden a distribuirse por todo el pulmón y cuando son pocos predominantemente son de localización subpleural. Lo habitual es que se presenten como nódulos múltiples, de diferente tamaño, con contorno bien definido. Sin embargo en algunos casos los contornos pueden ser mal definidos secundarios a la presencia de hemorragia como sucede en metástasis de coriocarcinoma; esto también se ha descrito como consecuencia de tratamiento con quimioterpia. El tamaño y el número de los nódulos pulmonares es variable; pueden ser pequeños y múltiples, lo cual generalmente ocurre en tumores altamente vascularizados como el carcinoma de tiroides, de células renales, melanoma, adenocarcinoma y sarcomas. O pueden ser grandes y en menor número (en bala de cañón) como en el carcinoma de células renales, testicular y colon. Lo más común es que sean múltiples y de tamaño variable representando episodios múltiples de embolización tumoral con diferentes ritmos de crecimiento. Lo menos común es que sean del mismo tamaño lo cual indicaría una siembra única y masiva de émbolos tumorales. Aproximadamente 80 a 90% de los pacientes con metástasis múltiples tiene antecedente de neoplasia conocida, el porcentaje restante suele no tener antecedente de primario en el momento de la detección o bien nunca se localizará el sitio del primario. Es poco frecuente que las metástasis se caviten sobre todo cuando se originan de primarios extratorácicos a diferencia del carcinoma de pulmón metastásico, pero en un 5% de los casos esto puede presentarse y suele ser secundario a tumores de células escamosas de origen extratorácico, tumores de células transicionales y sarcomas. Las metástasis calcificadas se van a presentar cuando los primarios de origen sean productores potenciales de calcio como el osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma sinovial, carcinoma tiroideo y adenocarcinoma mucinoso. Se puede presentar neumotórax espontáneo secundario a enfermedad metastásica, el cual se produce cuando la metástasis afecta la superficie de la pleura visceral causando disrupción de la misma. Otro mecanismo propuesto es la obstrucción de la vía aérea con atrapamiento aéreo. Esta situación se presenta típicamente en sarcoma metastásico y puede ser el primer síntoma de metástasis. La presentación de una metástasis pulmonar como nódulo solitario es rara y llega a ocurrir en 5 a 10% de los casos. En muchas de las radiografías en donde sólo se observa un nódulo pulmonar, al someter al paciente a tomografía computada (TC) se suele demostrar la presencia de más nódulos. Las metástasis pulmonares solitarias se presentan sobre todo en carcinoma de colon, riñón, testículos, sarcoma y melanoma. La dificultad diagnóstica en estos casos resulta en distinguir metástasis solitaria de tumor primario de pulmón. Cuando el nódulo se localiza en la base del pulmón es más probable que corresponda a una metástasis debido a que los primarios de pulmón se originan más frecuentemente en los lóbulos superiores. Cuando un paciente tiene una neoplasia extratorácica conocida y un nódulo pulmonar solitario, la probabilidad de que este nódulo sea metastásico va a depender de la estirpe histológica del primario. En pacientes con carcinoma de cabeza y cuello, esófago, estómago, vías biliares, mama, vejiga, cérvix, ovario ó próstata; tienen mayor probabilidad de tener un primario de pulmón que una metástasis solitaria. En pacientes con carcinoma de glándulas salivales, suprarrenales, colon, riñón, tiroides, timo o útero la posibilidad de metástasis pulmonar solitaria vs. primario de pulmón es proporcionalmente la misma. En aquellos pacientes con melanoma, sarcoma o carcinoma testicular tienen mayor probabilidad de que el nódulo solitario sea una metástasis. La TC es más sensible que la radiografía de tórax para la detección de nódulos pulmonares en un porcentaje de 95% vs. 45% respectivamente. De los nódulos detectados por TC en pacientes con neoplasias extratorácicas un 80 a 85% serán malignos. Cuando se detectan nódulos pulmonares pequeños en ausencia de un tumor primario conocido es muy probable que correspondan a enfermedad benigna. En pacientes con primario conocido y sospecha de metástasis debido a la presencia de nódulos pulmonares pequeños, la especificidad de la TC es baja ya que pequeños granulomas o ganglios intrapulmonares pueden presentar este patrón. Diseminación linfangítica. Corresponde a la infiltración tumoral del sistema linfático de los pulmones la cual puede provenir de la diseminación hematógena al pulmón de células metastásicas seguida de invasión de los vasos linfáticos. Otra vía es la diseminación linfática directa de células tumorales provenientes de ganglios linfáticos metastásicos mediastinales o hiliares. Una última vía es la extensión a partir de tumores malignos del abdomen superior, siendo los tumores que habitualmente siguen esta vía el carcinoma de estómago y páncreas. Otras neoplasias como las de mama, tiroides, cérvix, próstata y del propio pulmón pueden seguir esta vía de diseminación. Los hallazgos radiológicos de la infiltración linfangítica pulmonar son: opacidades reticulares o reticulonodulares, líneas de Kerley y derrame pleural. Los hallazgos de la tomografía computada de alta resolución de pulmón son: engrosamiento del intersticio interlobular, del intersticio peribroncovascular y/o del intersticio subpleural. En ocasiones el engrosamiento del intersticio puede ser nodular. En aproximadamente la mitad de los casos la diseminación linfangítica será focal, unilateral y asimétrica. En 50% de los pacientes con diseminación linfangítica estarán presentes ganglios linfáticos hiliares y mediastinales. Es frecuente observar la presencia de derrame pleural. Diseminación a través de la vía aérea. Este mecanismo de diseminación es poco frecuente y la mayoría de las veces es producido por células procedentes de un tumor maligno de las vías aéreas. La afectación de la pared bronquial o traqueal puede producirse por: extensión local con origen en pulmón, extensión local a partir de ganglios metastásicos, por diseminación hematógena directa a la pared o por diseminación endobronquial propiamente dicha. Debido al mecanismo de extensión este tipo de metástasis suele manifestarse con obstrucción de la vía aérea y la consiguiente atelectasia. Como parte de los hallazgos se puede observar estrechamiento progresivo de la luz aérea o una masa endobronquial. Los tumores en los cuales se puede presentar este tipo de diseminación incluyen: adenocarcinoma bronquiolo alveolar, melanoma, carcinoma de tiroides, carcinoma de células renales, carcinoma testicular, carcinoma de mama y sarcomas. Diseminación pleural. Este tipo de enfermedad metastásica suele ser resultado de extensión local, diseminación hematógena o linfangítica. Se presenta con más frecuencia en los adenocarcinomas. Estas metástasis se pueden observar como engrosamiento pleural liso, engrosamiento focal o engrosamiento nodular difuso y típicamente se acompañan de derrame pleural. La presencia de derrame pleural en pacientes con neoplasias es inespecífico ya que puede ser secundaria a obstrucción linfática por infiltración linfangítica, metástasis a los ganglios hiliares o mediastínicos o por obstrucción del conducto torácico. El engrosamiento pleural nodular puede verse en enfermedad metastásica y en mesotelioma. Diseminación a los ganglios linfáticos. Las metástasis de tumores malignos extratorácicos a los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares son poco frecuentes, presentándose en menos del 3% de los casos. Este tipo de metástasis puede ser resultado de diseminación a través del conducto torácico o por metástasis hematógenas pulmonares con diseminación a los ganglios linfáticos. Los tumores que pueden dar este tipo de metástasis son los carcinomas de cabeza y cuello, tracto genitourinario, mama y melanoma. Los ganglios metastásicos pueden ser uni o bilaterales, simétricos o asimétricos. Los ganglios metastásicos pueden presentar características particulares. Los secundarios a carcinoma renal, papilar de tiroides y melanomas, pueden ser hiperdensos. La calcificación puede estar presente en carcinoma tiroideo, adenocarcinoma mucinoso y sarcomas. Pueden presentar centro necrótico y captación periférica anular en carcinoma testicular, renal, mama y pulmón. En cuanto a su localización, la afectación de los ganglios mediastínicos superiores sugiere origen en tumores de cabeza y cuello, de los ganglios mediastínicos posteriores sugiere origen en tumores abdominales, de los ganglios mamarios internos por carcinoma de mama y de los ganglios paracradiacos por tumores torácicos o abdominales. Lecturas recomendadas: 1. Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology 1991;180:1-12. 2. Peuchot M. Pulmonary metastático disease: radiologic-surgical correlation. Radiology 1987;164:719-722. 3. Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000;217:257-261. 4. Johkoh T. CT findings in lymphangitic carcinomatosis of the lung. AJR 1992;158:1217-1222.