tema 8 afrontamiento

Tema 8
Afrontamiento de la enfermedad
crónica y el dolor
Julia Rodríguez Revuelta
Impacto de las enfermedades crónicas
• ↑ prevalencia en países occidentales
• ↑ duración temporal
• Impacto en familiares y allegados
• Con frecuencia el paciente no construye modelos
de enfermedad adecuados
• Enfermar: Crisis en la vida del paciente
Teoría de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)
• Crisis: Impacto que tiene la interrupción de un
patrón establecido de funcionamiento social y
personal
• Los individuos funcionan en un estado de equilibrio
• Si el equilibrio se interrumpe,
el individuo se basa en anteriores
modos de respuesta que han
resultado efectivos
Teoría de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)
• La crisis se produce cuando los acontecimientos
son tan extremos que los patrones de
afrontamiento habituales resultan inadecuados
• Se experimenta: ansiedad, temor y estrés
• Ajuste posterior (nuevos afrontamientos):
– Adaptación sana
– Ajustes insanos (deterioro psicológico)
Impacto sobre el paciente
• Manejar los síntomas
• Manejar el estrés que produce el tratamiento
• Interacción con el sistema sanitario (“no personas”).
Pérdida de control
• Amenaza de autoestima
– Cambia la concepción de la persona
– Cambia la concepción que otros tienen de ella
• Vulnerabilidad
• Pérdida de control sobre acontecimientos futuros
Impacto sobre el paciente
• Las enfermedades crónicas difieren en su
impacto
– Por su gravedad
– Por su interferencia sobre la vida del paciente
• El diagnóstico de una enfermedad crónica modifica
la “autopercepción”
• Se emplean gran variedad de estrategias de
afrontamiento (unas más eficaces que otras)
Afrontamiento
•
La mayoría de las personas atraviesan varias fases en el proceso de asumir que
padecen una enfermedad crónica y de aprender a vivir con ella
•
Las personas disponen de una serie de recursos que ayudan a aceptar los
problemas de manera adaptativa.
•
Afrontamiento de la enfermedad: Las actitudes y comportamientos que utiliza la
persona para mantener su bienestar emocional y adaptarse a las tensiones
causadas por la enfermedad o el dolor. Diferente y único para cada persona..
•
Lo importante no es evitar esos problemas, sino resolverlos adecuadamente, de
forma que creen el mínimo estrés. Para ello, las personas disponen de una serie
de recursos que ayudan a su solución o bien a soportar los problemas de manera
adaptativa.
El primer recurso es el propio enfermo.
En las situaciones en que esto no es suficiente hay que disponer de otro tipo de
recursos externos que son los denominados "sistemas de apoyo social".
•
•
Factores que influyen en el afrontamiento
1. Estrategias de afrontamiento
•
Afrontamiento como proceso:
•
Estrategias: herramientas y métodos para afrontar una enfermedad
–
Estrategias de afrontamiento centradas en el problema: la persona se centra en hacer
frente a la situación, buscando soluciones al problema, hay una búsqueda deliberada de
solución, de recomposición del equilibrio, roto por la presencia de la situación estresante.
–
Estrategias de afrontamiento centradas en la emoción: la persona busca la regulación de
las consecuencias emocionales activadas por la presencia de la situación estresante. Si no
funcionan o son insuficientes el primer tipo de estrategias, se pretende aminorar el impacto
sobre el individuo.
Ambas formas de afrontamiento pueden interferirse y o ayudarse mutuamente
Depende de la evaluación que haga la persona sobre la naturaleza de l problema: Si se puede
cambiar la situación predomina el centrado en el problema y si es considerado incontrolable
centrado en la emoción
1. Estrategias
•
Negación: Útil al inicio de la enfermedad/ luego desadaptativo. Minimización,
negación de las consecuencias o del estado emocional
•
Confrontación: Acciones directas dirigidas hacia la situación: ej expresar ira
•
Distanciamiento: actuar como si no pasara nada, tratar de olvidarse
•
Autocontrol: Guardar los problemas para uno mismo, racionalizar
•
Búsqueda de apoyo social: pedir consejo a un amigo
•
Aceptación de la responsabilidad: disculparse, criticarse a uno mismo
•
Escape- evitación: esperar que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente,
“estar muy ocupado para operarse”
•
Planificación de la resolución de problemas: establecer un plan de acción y
seguirlo, cambiar algo para que las cosas mejoren
•
•
Reevaluación positiva. “ la experiencia enseña”, “mejoré como persona”
Etc..
2. Estilos de afrontamiento
• Afrontamiento como rasgo:
• Estilos: se refieren a predisposiciones personales para hacer frente a
las situaciones y son los responsables de las preferencias
individuales en el uso de unos u otros tipos de estrategia de
afrontamiento
– Tipos de estilos
• Activo
• Pasivo
• Evitación
– Patrones de personalidad (A, B, C)
Estilos de afrontamiento
– Activo: Lucha activa. En ocasiones puede llevar a una tendencia a la
minimización de los posibles efectos de la enfermedad, llegando a la
hiperactividad imprudente, ”para no pensar”.
– Pasivo: Capitulación. Pasividad, inactividad y dependencia de los
demás. Suele provocar rechazo en el personal que lo atiende.
Atención a los déficits y poca motivación al cambio
– Evitación: Minimización y negación de la enfermedad. Centrado en
liberarse de la obligación de asumir la enfermedad (terminales que
minimizan la situación o se niegan a hablar de ella)
En general, cada persona no tiene un repertorio estable o invariable de
técnicas de afrontamiento si no que utiliza varias y dependiendo de
cada situación especial una u otra.
Patrones de personalidad:
Personalidad tipo A
• Características psicológica:
–
–
–
–
–
Hiperactivo
Rápido
Impaciente
Hostil competitivo
Alexitima
• Relaciones interpersonales
–
–
–
–
Problemáticas
Dominantes
Tensas
Agresivas
• Riesgo patógeno
– Enfermedades coronarias
Patrones de personalidad:
Personalidad tipo B
• Características psicológica:
–
–
–
–
Relajado
Tranquilo
Confiado
Atento a la satisfacción y el bienestar personal
• Relaciones interpersonales
– Relajadas
– Expresión abierta de las emociones (incluidas las hostiles)
• Riesgo patógeno
– No detectado
Patrones de personalidad:
Personalidad tipo C
• Características psicológica:
–
–
–
–
Extremadamente cooperador
Pasivo
Apacible
Conformista
• Relaciones interpersonales
– Sumisas
– Deseos de agradar
– Control de la hostilidad
• Riesgo patógeno
– Cáncer
– Hipertensión arterial
Factores que influyen en el afrontamiento
Otros factores
• Recursos personales; edad, religión, sexo
• Características de la enfermedad: p.ej Estigma
• Recursos externos
–
–
–
–
Sociales: nivel sociocultural
Sanitarios
Económicos
Red social
• Papel de la familia: Sobreprotección/ abandono
Impacto en la familia
• Discrepancia entre la idea que tiene el paciente de su
problema y la que tienen los familiares
• Aislamiento “involuntario” del enfermo
• Cansancio emocional y físico
– Sentimiento de “culpabilidad”
• Demanda económica
• Buscar aspectos positivos
• Aprender a expresar emociones negativas
Cuando el afrontamiento es ineficaz…
• Trastorno de adaptación: malestar mayor de los
esperado en respuesta a lo estresante con deterioro
significativo de la actividad social o laboral
• Ansiedad/ Irritabilidad
• Depresión
• Trastorno de estrés postraumático
¿Y el profesional cómo afronta la
enfermedad de los otros?
Reacciones del profesional sanitario
frente a la enfermedad de sus pacientes.
•
Hay un modelo de paciente que los profesionales de la salud consideramos "buen paciente".
Debe ser obediente, agradecido, confiado y tener un padecimiento "interesante".
En la mayoría de los casos los pacientes no reúnen estas características y el profesional puede
experimentar las siguientes reacciones, entre otras, frente a las enfermedades de sus
pacientes:
1. Reacciones de huí
huída: el profesional de la salud no puede "huir" literalmente,
pero puede desarrollar estrategias que alejen a sus pacientes. Por ejemplo, a los
pacientes que caen mal se les dedica menos tiempo.
2. Reacciones de rechazo: este rechazo se manifiesta a veces como una conducta
culpabilizadora, recriminando al paciente incluso por tener la enfermedad.
3. Reacciones de racionalizació
racionalización: el profesional toma el papel de "técnico",
centrándose en la patología del paciente y evitando el contacto personal con el
mismo. Justifica su actitud en “la falta de tiempo”, “en que su función no es la de
psicólogo o asistente social”, “la mayoría de pacientes no presentan nada
importante”.
Afrontamiento del dolor crónico
“Se nace con dolor y se muere penando, y entre la vida y la
muerte hay más dolor del que uno quisiera”.
El dolor puede caracterizarse como una percepción desagradable que se
produce por un estimulo dañino en una zona corporal delimitada,
mediante la activación de las neuronas aferentes primarias
(nociceptores), que trasmiten la información a través de la médula espinal
hasta la corteza cerebral.
Funciones adaptativas del dolor
• Funciona como sistema de alarma para el
propio sujeto
• Facilita conductas reparadoras (sueño,
reposo, cuidado, comida, etc.)
• Posee un componente social importante
(comunicación del peligro a otros
congéneres))
Sistema nociceptivo y dolor
El dolor como sistema de alarma
1. Receptores
2. Vías aferentes
3. Estructuras
cerebrales
4. Vías
descendentes
El dolor se puede transformar
en una enfermedad crónica
En un 40-50 % de
los casos, el dolor
tiene carácter
invalidante
Catalá et al., 2002
IMPORTANCIA DOLOR
-La presencia de síndromes dolorosos crónicos
es cada día más frecuente por un aumento de la
supervivencia en enfermedades crónicas ligadas al dolor.
-El dolor en el medio ambulatorio es considerado el
principal argumento para solicitar asistencia sanitaria y
consulta al médico de cabecera.
-Causa más frecuente de baja laboral.
-Los pacientes hospitalizados afirman temer más al
dolor que a la muerte.
CARACTERISTICAS
• Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal...
• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ...
• Duración: agudo o crónico.
• Periodicidad: relación con ingesta...
• Frecuencia: continuo, intermitente.
• Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
• Irradiación
• Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre,
temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
• Factores agravantes y/o atenuantes
• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
CLASIFICACION
Según el tiempo de evolución:
• Dolor agudo: Es el dolor que dura menos de
1 mes
• Dolor cró
crónico: Es el dolor que persiste
durante mas de 6 meses.
CLASIFICACION
Según la fisiología del dolor:
• Dolor fisioló
fisiológico:
gico: Es el producido por una estimulación breve de
los nociceptores, que provoca una activación de las vías
nociceptivas, manifestada por una sensación dolorosa de pocos
minutos de duración, con poca lesión tisular ( pinchazo).
• Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de la
aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos
somáticos o viscerales. También se denomina Dolor sensorial.
•Dolor neuropá
neuropático:
tico: El estímulo nociceptivo ha provocado una
lesión nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante
estímulos mínimos o sin ellos y presenta unas características
propias.
CLASIFICACION
Según la localización:
• Dolor somá
somático:
tico: Está producido por la activación de los
nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor
sordo, continuo y bien localizado. Suele responder bien al
tratamiento.
• Dolor visceral:
visceral: Está ocasionado por la activación de
nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o
isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. También
se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas.
Se tata de un dolor pobremente localizado, profundo y opresivo.
Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de
manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración,
taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el
dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar
distantes de la lesión.
La respuesta de dolor
se va a dar a tres niveles:
1º Nivel fisioló
fisiológico incluyendo respuestas generales
(autonómicas, vasculares y musculares) y específicas.
2º Nivel cognitivo a través de distintas estrategias de
afrontamiento, las cuales pueden aumentar o disminuir las
respuestas fisiológicas y la percepción de dolor.
La calidad del afrontamiento del dolor agudo media en su
posible cronificación, en su intensidad, en el grado de
incapacidad funcional y de depresión posterior.
3º Conductas de dolor El refuerzo que estas conductas
obtienen del medio social facilita o inhibe el procesamiento
del dolor.
DOLOR
conductas
PERCEPCIÓN NOCICEPTIVA
EXPERIENCIA SUBJETIVA
sensaciones
pensamientos
sufrimiento
ansiedad
depresión
desesperación ideación suicida.
FACTORES MODULADORES
• Personalidad:
Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.
• Momento o situació
situación de la vida en la que se produce el dolor.
dolor
• Relació
Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros
de trabajo.
• Sexo y edad.
• Nivel cognitivo.
• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
• Nivel intelectual, cultura y educació
educación.
• Ambiente:
Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa
tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a
disminuirlos.
Factores moduladores en la
percepción del dolor
• Evitación del dolor, miedo a
sufrir dolor (ansiedad
anticipatoria)
• Atención dirigida hacia el
dolor (distracción)
• Memoria selectiva para el
dolor
Marco teórico para el estudio del dolor
crónico
Estímulo desencadenante:
estimulación aversiva
Factores de
predisposición:
determinación
genética;
aprendizaje;
factores laborales
Reacción
fisiológica
estereotipada:
p.ej., aumento
específico del EMG
Reacción de
dolor:
Proceso de
mantenimiento:
Dimensiones
sensorial, afectiva
y cognitiva.
condicionamiento
clásico y operante
Recursos cognitivos ante estímulos aversivos:
falta de habilidades; déficit percepción e interpretación de estímulos
internos; procesos evaluativos (memoria para el dolor,
anticipación de dolor,...)
El modelo cognitivocognitivo-conductual ha estudiado la influencia de
varios rasgos cognitivos asociados con una mala adaptación
al dolor, como son las atribuciones, las creencias y las
estrategias de afrontamiento del dolor. Así, se ha visto que
los pacientes con dolor crónico tienen:
“...expectativas negativas sobre su propia capacidad y
responsabilidad para ejercer toda forma de control sobre
su dolor y se ven a sí mismos como incapaces. Tales
evaluaciones desadaptativas, negativas, sobre su situación
y su eficacia personal refuerzan la experiencia de
desmoralización, inactividad e hiperreactividad a la
estimulación nociceptiva”
Terapia cognitivo-conductual
•
La terapia cognitivo-conductual ha demostrado eficacia en el tratamiento
del dolor crónico y debería ser una parte de los cuidados de los
pacientesque padecen dolor crónico.
•
La terapia cognitivo-conductual se recomienda especialmente en los
siguientes casos: elevado distres asociado al dolor, trastorno afectivo
depresivo asociado al dolor y en los casos con impacto funcional elevado.
•
La terapia cognitivo-conductual debe ser aplicada mediante un programa
estructurado que incluya psicoeducación, relajación o biofeedback,
técnicas conductuales y técnicas cognitivas de afrontamiento y de
prevención de recaídas.
FIBROMIALGIA
Fibromialgia
• Dolor espontáneo y a
la presión en puntos
específicos
fibromusculares
• No afecta huesos ni
articulaciones
• No tiene relación con
osteoporosis
Definición
• Dolor generalizado:
extremidades
superiores, inferiores
y raquis
• Mas de 3 meses de
evolución
• Mas de 11 puntos
dolorosos sobre 18
Criterios del American College of Rheumatology, 1990
Epidemiología
• Afecta a un 2% población industrializada
• 90% son mujeres:
– 5% población femenina
– 0,5% población masculina
• Todas las edades, pero predomina entre los
20 y los 60 años
Características asociadas
• Gran cansancio matutino
• Alteraciones del sueño:
despertar con frecuencia por la noche
• Fatigabilidad acentuada
Alteraciones somáticas
•
•
•
•
•
•
Dolores de cabeza
Mareos
Hormigueos en las manos
Diarreas / estreñimiento
Dispepsia
Otras
Alteraciones Psicológico-Cognitivas
•
•
•
•
•
•
•
•
Cultura del dolor
Hipervigilancia
Estrategias de afrontamiento
Autoeficiencia percibida del control del dolor.
Depresión y ansiedad
Rasgos alterados de personalidad
Comportamiento frente al dolor
Insatisfacción vital / sexual
Punto de vista OMS
• Incluida en la C.I.E.10 Desde 1992, como
transtorno de partes blandas, no
especificado...
http://www3.who.int/whosis/faqs/faqs.cfm
Fisiopatogenia
• En condiciones normales la aplicación de un estímulo nocivo
genera dolor en la zona de aplicación.
• Los sensores de daño (nociceptores) detectan el estímulo y
transmiten señales hasta el cerebro, donde se genera la
percepción dolorosa.
• Si aplicamos un estímulo inofensivo: tacto suave, apoyarnos
en un sofá, respirar, movernos... y aparece dolor hablamos
de "alodinia".
• Toda percepción implica una decisión cerebral y toda decisión
cerebral contiene una argumentación, una evaluación de pros
y contras.
•
La alodinia, el dolor ante cualquier estímulo banal, es la
consecuencia de una evaluación de amenaza y una decisión
de proteger una zona.
• A veces la decisión está justificada y nos beneficia aunque nos
incomode y otras no lo está, nos incomoda y no nos sirve para
nada.
Aspectos psicógenos
• 30-50% de pacientes con FM tienen componente
depresivo y/o ansioso
• La depresión suele asociarse a alt. sueño y a
hipersensibilidad al dolor
• Tests de personalidad
– Personalidad perfeccionista
– Estudios con resultados contradictorios en frecuencia y
severidad de depresión y ansiedad
Sensibilización al dolor
–Pruebas sensoriales cuantitativas valoradas con
cuestionarios y por reflejo espinal nociceptivo
–Umbral reducido en FM para el dolor térmico
–Se demuestra hiperexcitabilidad central del sistema
nociceptivo, con alodinia central en la FM
Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients
with fibromyalgia.
Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen
P, Dayer P, Vischer TL. Geneva Univ Hospital, Suiza. Arthritis Rheum
2003 May;48(5):1420-9
Tratamiento Multidisciplinar
• Reumatólogo
– Fármacos
• Psicólogo
– Psicoterapia
• Fisioterapeuta
– Fisioterapia
•
•
Masajes suaves
Hidroterapia (Yacuzzi)
•
Quiropraxis ?
Entrenamiento Físico
• El ejercicio aeróbico con mejora de condición
cardiovascular es el único que ha demostrado
cierta eficacia
• Evitar agotamiento muscular
• Yoga y ejercicios de relajación no han
demostrado eficacia
• Ejercicio competitivo: contraindicado
Problemas
• Remedios de dudosa eficacia
• Charlatanismo
• Exceso de información, confusión
– Estudios científicos
– Websites en Internet