MENSAJE PARA EL MEDICO EXAMINADOR

CUESTIONARIO MEDICO, Declaración del candidato
(INSTRUCTOR COPY)
Nombre Completo del Estudiante: ......................................................................
Fecha de nacimiento:
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. N* y tipo de documento: .............................
MENSAJE PARA EL MEDICO EXAMINADOR
Las actividades para buceo deportivo y/o técnico con aire comprimido, nitrox (aire enriquecido en
oxígeno), oxígeno, helio y/o trimix son físicamente extenuantes y que pueden llevar al agotamiento
del estudiante durante el curso de buceo, e incluso pueden causar lastimaduras o la muerte como
resultado de la enfermedad descompresiva, embolismo, lastimadura por vida marina, barotraumas o
enfermedades hiperbáricas que pueden ocurrir requiriendo tratamiento en una cámara
descompresiva, ataques al corazón, hiperventilación por pánico, intoxicación por oxígeno, narcosis
por gas inerte, ahogamiento y otros tipos de mal funcionamiento orgánico.
Por favor lea cada pregunta con cuidado y conteste con precisión. Por favor explique cualquier
respuesta de ¨SI¨ en el espacio provisto al final de este cuestionario. Este formulario y sus
respuestas serán confidenciales. Una respuesta positiva no necesariamente lo excluirá de participar
en el programa de buceo deportivo y/o técnico.
1- CONDICIONES NEUROLOGICAS: Especialmente cualquier historia de desorden y/o ataque
epiléptico, paros, cirugía cerebral, black out, inconsciencias, severas migrañas o aneurisma en
las arterias sanguíneas cerebrales.
2- CONDICIONES CARDIOVASCULARES: Especialmente ataque al corazón, cirugía de
corazón, latidos irregulares, presión elevada no controlada (hipertensión).
3- CONDICIONES PULMONARES: Especialmente historia de pulmón espontáneamente
colapsado, pulmón colapsado a causa de lastimaduras, quistes, daños severos a tejido pulmonar,
enfisema, o cualquier problema pulmonar que interfiera con su habilidad para respirar.
4- CONDICIONES DEL OIDO: Rotura permanente de tímpano, historia de ruptura de tímpano,
audición impedida o perdida total de la audición en una o ambos oídos o cirugía mayor del
oído.
5- CONDICIONES DE LOS SENOS: Tumores, pólipos, quiste en las cavidades de los sinus,
cirugía mayor de los senos o infección persistente.
6- ASMA: Historial de asma o ataques de asma. Cualquier historia de respiración ruidosa, causado
por ejercicios, ansiedad, frío, fatiga, etc. Cualquier condición requiriendo medicación y/o uso de
inhalador para el control de respiración ruidosa.
7- DIABETES: Especialmente el tipo 1 (insulino dependiente) o tipo 2 que requieran insulina o
medicación oral para su control. Cualquier forma de diabetes que sea inestable, o episodios de
hipoglucemia (reacciones de baja azúcar en sangre), hiperglucemia (extrema presencia de
azúcar en sangre con ketosis), o si hay enfermedades de riñón relativas, daño visual, daños al
corazón o daños a los tejidos sanguíneos. También historia de elevada azúcar en sangre o
sangre elevada durante el embarazo.
8- EMBARAZO: Si está embarazada en este momento o puede quedar embarazada antes de
completar su curso de buceo.
9- CONDICIONES DE BUCEO: Historia previa de accidentes de buceo, DD, Aeroembolia o
descompresión del oído interno.
10- MEDICACIÓN: Cualquier medicación tomada regularmente tanto prescripta o no por un
médico.
11- PROBLEMAS MEDICOS GENERALES: Cualquier condición física o emocional no
mencionadas que puedan afectar las seguridad de los estudiantes en un ambiente subacuático o
afectar el juzgamiento de los estudiantes en momentos de estrés físico.
Marque el número del ítem que sea un ¨SI¨ :....................................................
EXPLIQUE CUALQUIER RESPUESTA QUE HAYA SIDO ¨SI¨ EN LA PARTE DE ATRÁS.
Certifico que he respondido las preguntas de arriba de manera certera y honesta.
Firma y aclaración del estudiante: ........................................................... Fecha:
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Firma y aclaración de un testigo: .............................................................. Fecha:
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Para menores de 18 años, deberá tener una autorización del padre o tutor
Firma del padre o tutor: ............................................................. Fecha:
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El estudiante esta APTO:
SI / NO
El estudiante requiere chequeo médico:
SI / NO
Firma del Instructor del curso: ........................................................ Fecha:
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ADVERTENCIA: Descongestivos sistémicos orales o totales, medicaciones en parches (orales o
subcutáneos) contra mareos, parches de nicotina, drogas legales o ilegales, de manera individual o
combinadas, pueden causar reacciones adversas, si no fatales, bajo el agua, especialmente si son
tomadas próximas al buceo.
Yo, (letra clara en imprenta) ..................................................................................., he leído y
comprendo la advertencia arriba señalada, y tomo responsabilidad por mis acciones en relación con
mi uso o mal uso de cualquiera de estas drogas durante el curso de instrucción de buceo o en
cualquiera de mis buceos posteriores.
Firma y aclaración del estudiante
Fecha:
V.2015
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