NY CAID 2014 MERP Prenatal Rewards Form - ENG

Mommy and Baby Matters Gift Card Incentive Program
Member Prenatal Gift Card Request Form
A mother-to-be must attend at least six visits before the birth of the baby to qualify for the $75 gift
card. She must be a WellCare member at the time of each visit, and at the time of the delivery.
Please complete all information on this form.
Please print.
Member Name: ____________________________
Member ID #: ______________________________ Phone #: (
) ______________________
Address: __________________________________________________________________________
Street Number (Gift cards cannot be sent to P.O. boxes)
Date of Last Menstrual Period: __________
Apt. # City
ST
ZIP
Expected Date of Delivery: _______
Hospital where baby was born: ____________________ Date of baby’s birth: ___________
Please complete the chart below.
Date of Prenatal
Visit
Print Provider’s Name
Provider’s Signature*
* Providers signature is an attestation that the member recieved the services on the documented dates.
Provider Phone #: (
) _______________ Provider Fax #: (
) ___________________
Please fax this form to 1-877-647-7475
within 30 days of the last prenatal visit. This will ensure the member receives the gift card.
CONFIDENTIAL COMMUNICATION The information contained in this transmission is subjected to an attorney-client privilege, or is otherwise confidential, and is intended only for
the use of the individual or entity named above. Dissemination, distribution or copying of this communication is strictly prohibited. If you have received this transmission in error,
please immediately notify the sender by telephone and return the original message to sender at the above address via the U.S. Postal Service. Thank you.
NY026040_CAD_FRM_ENG State Approved 06092014
©WellCare 2014 NY_04_14
59503
Programa de incentivo con tarjeta de obsequio Mommy and Baby Matters
Formulario de solicitud de tarjeta de obsequio prenatal para miembros
La futura mamá debe realizar al menos seis visitas antes del nacimiento del bebé para calificar
para la recompensa de $75. Ella debe ser miembro de WellCare en el momento de cada visita, en
el momento del parto y cuando se le envía la recompensa por correo.
Por favor complete la información en este formulario.
Nombre del miembro:
No. de ID del miembro:
No. de teléfono: (
)
Dirección:
No. de calle (las tarjetas de obsequio no pueden enviarse al apartado postal)
No. de apto. Ciudad Estado Código postal
Fecha del último período menstrual:
Fecha estimada de parto:
Hospital donde nació el bebé:
Fecha de nacimiento del bebé:
Por favor complete la siguiente tabla.
Fecha de la visita
prenatal
Nombre del proveedor
en letra de imprenta
Firma del proveedor
Nombre del proveedor:
No. de teléfono del proveedor: (
)
No. de fax del proveedor: (
)
Por favor envíe este formulario por fax al 1-877-647-7475
dentro de los 30 días de la última visita prenatal.
Esto garantizará que el miembro reciba la tarjeta de obsequio.
COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL La información contenida en esta transmisión está sujeta a un privilegio entre abogado y cliente, o es confidencial, y está destinada
exclusivamente para el uso de la persona o entidad mencionada anteriormente. Se prohíbe estrictamente la difusión, distribución o copia de esta comunicación. Si usted ha recibido
este mensaje por error, por favor notifique inmediatamente al remitente por teléfono y devuelva el mensaje original al remitente a la dirección antes mencionada a través del
Servicio Postal de los EE. UU. Muchas gracias.
NY026040_CAD_LTR_ENG State Approved 06092014
©WellCare 2014 NY_04_14
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