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" S. C. L. CON ISAPRE BANMEDICA", ROL N° 172-1310/95
Fecha de la Sentencia: 30-04-96
Materia: Preexistencia -no cobertura- (rechazado)
Doctrina: Si bien la declaración de salud es un acto personalísimo del afiliado, de efectuarse por
otra persona a su nombre, tendrá iguales efectos que si la hubiese realizado el cotizante, si ha
sido ratificada por éste. Se entiende que ha habido ratificación tácita, cuando aquél que ha
delegado en otro la responsabilidad de efectuar dicha declaración, no la ha objetado
oportunamente.
VISTO
1.-
La demanda de fs. 1 y 2, presentada por el Sr. S. C. L. , domiciliado para estos efectos en
pasaje Ernesto Charton N° 3310, Villa El Milagro, La Serena, en contra de la ISAPRE
Banmédica, por la no cobertura de los gastos de una intervención quirúrgica de su rodilla
derecha, realizada el 10 de febrero de 1995, debido a que la demandada la consideró
relacionada con una enfermedad preexistente no declarada.
Señala el demandante, que el año 1991 ya había sido operado de la misma rodilla, no
consignándose dicha intervención quirúrgica en la declaración de salud, porque ésta no
fue suscrita por él sino que por su cónyuge, procedimiento que a su juicio, le resta validez
a dicha declaración.
2.-
La contestación de la demanda, que rola de fs. 12 a 15, en que la ISAPRE señala que el
Sr. S. C. L. suscribió un contrato de salud con esa Institución en febrero de 1994,
ingresando al plan de salud Antártico 28.
Manifiesta la demandada, que con motivo de la intervención a que fuera sometido el
afiliado en febrero de 1995, se pudo establecer que con anterioridad a su afiliación a
Banmédica el afiliado ya había sido operado de la misma rodilla, lo que no se consignó en
la declaración de salud, constituyendo una preexistencia no declarada que configura la
causal de exclusión contemplada en el contrato de salud suscrito.
Con respecto a la validez de la declaración de salud, señala la ISAPRE que el demandante
no puede desconocerla después que ha estado afiliado por más de un año. Agrega que, si
la declaración de salud no fue firmada por el Sr. S. C. L. como él alega, sólo se puede
concluir que lo hizo su cónyuge, la que habría actuado en su representación y con su
consentimiento. Concluye que, en caso de desconocerse absolutamente el valor de dicha
declaración, la afiliación del reclamante sería nula y, por ende, habría que retrotraer a las
partes al estado previo a contratar.
3.-
Los documentos acompañados a la demanda, que rolan de fs. 3 a 9.
4.-
Los documentos acompañados a la contestación de la demanda, de fs. 16 a 35.
CONSIDERANDO
1.-
Que lo que origina la presente controversia, es por una parte, la negativa de la ISAPRE
Banmédica a otorgar cobertura a la intervención quirúrgica de rodilla derecha a que fue
sometido el Sr. S. C. L. en febrero de 1995, por considerar que la enfermedad que la
motivó es una preexistencia no declarada y, por otra, que la declaración de salud carecería
de validez por haber sido suscrita por la cónyuge del contratante y no por éste.
2.-
Que el contrato de salud dispone, en la letra d), de las exclusiones del artículo 4°, que se
encuentran excluidas de bonificación "Las enfermedades pre-existentes no declaradas que
hayan sido objeto de diagnóstico médico conocido antes de la suscripción del contrato.
Estas exclusiones sólo se harán efectivas si la ISAPRE dispone de una evaluación médica
que además demuestre la pre-existencia y conocimiento previo de la enfermedad de parte
del afiliado".
3.-
Que el Sr. S. C. L. ya había sido intervenido quirúrgicamente de la misma rodilla en el año
1991, según informa en su demanda, lo que no se consignó en su declaración de salud,
configurándose la causal de exclusión contemplada en el artículo 4°, letra d), del contrato
de salud.
4.-
Que el reclamante niega validez a tal declaración, ya que ésta no habría sido suscrita por
él, sino que por su cónyuge. Sin embargo, desde el momento de su incorporación a la
ISAPRE hasta la presentación en este Tribunal de su reclamo, el Sr. S. C. L. no alegó la
falta de validez de la declaración en cuestión y consecuentemente la del contrato. A este
respecto, debe tenerse presente que, en el entendido que la convención -de la cual la
declaración de salud forma parte- se encontraba vigente, el cotizante presentó para el
reembolso respectivo el Programa Médico correspondiente a su operación.
5.-
Que a juicio de este Tribunal, puede entenderse que hubo una ratificación tácita del Sr. S.
C. L. respecto de lo obrado por su cónyuge, no existiendo en consecuencia el vicio
invocado por él. Es así que, tal como lo señala la ISAPRE en su contestación, se puede
presumir que su señora actuó en representación suya y con su consentimiento, ya que
hasta antes de la demanda no desconoció lo suscrito por ella en su nombre.
6.-
Que en este sentido, este tribunal puede establecer que ninguna de las partes ha
controvertido el hecho que la declaración de salud y, en definitiva el contrato, fueron
suscritos por la cónyuge del demandante.
7.-
Que en consecuencia, corresponde aplicar a la prestación reclamada la exclusión
contemplada en el artículo 4°, letra d), del contrato de salud.
8.-
Que este Tribunal se encuentra expresamente facultado para fallar de acuerdo a lo que la
prudencia y la equidad indiquen, por tanto,
RESUELVO
Rechazar la demanda presentada por el Sr. S. C. L. en contra de la ISAPRE Banmédica.