FICHA MÉDICA INDIVIDUAL Nombre (s): Apellidos: Estatura: Grupo

FICHA MÉDICA INDIVIDUAL
Nombre (s):
Apellidos:
Edad:
Género:
Estatura:
Hombre
Mujer
Peso:
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Estado Inmunitario
Alergias:
Sí
Inmunizaciones Recientes:
No
1. Ambientales:
1. Medios de Contraste:
2. Alimenticias:
2. Tétanos:
3. Analgésicos:
3. Hepatitis B/C:
4. Antibióticos:
4. Otros:
Especificar:
Especificar:
Sí
No
Antecedentes Médicos (Especificar si es necesario)
Sí
Sí
No
1. Cardiopatía Isquémica:
6. Arritmias:
2. Infarto al Miocardio:
7. Hipertensión Arterial:
3. Marcapasos Definitivo:
8. Otros (Especificar):
No
4. Diabetes Mellitus:
5. Angor:
Todos los datos proporcionados se manejarán de forma confidencial y estarán resguardados por el equipo de PROSPERA.
PROSPERA Programa de Inclusión Social / Dirección General de Planeación y Seguimiento
Antecedentes Quirúrgicos
Tratamientos Actuales
Necesidades Médicas y Alimenticias de Carácter Especial
En caso de Emergencia, especificar a qué persona se debe contactar
Nombre (s):
Teléfono:
Nombre (s):
Teléfono:
(Clave Internacional Requerida)
En caso de que le acompañe un médico personal, especificar:
Nombre (s):
Teléfono:
(Clave Internacional Requerida)
Nombre y Firma de la persona responsable
de la información proporcionada.
Fecha
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