nidos en los ultimos 5 años.

NUESTRA EXPERIENCIA EN VASOVASOSTOMÍA SIMPLIFICADA
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andrología
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Arch. Esp. Urol., 57, 1 (59-63), 2004
Nuestra experiencia en vasovasostomia simplificada. Revisión de los resultados obtenidos en los ultimos 5 años.
FRANCISCO JAVIER RAMADA BENLLOCH, LUIS DE LA TORRE ABRIL, ALFREDO TRAMOYERES GALVAÑ, JOSE ANTONIO CÁNOVAS IVORRA, FRANCISCO SÁNCHEZ BALLESTER, FELIPE ORDOÑO DOMÍNGUEZ, PEDRO NAVALÓN VERDEJO Y JULIO ZARAGOZA ORTS..
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
Resumen.- OBJETIVOS: En la actualidad asistimos
a un aumento de la demanda de reversión de la vasectomía fundamentalmente por deseo de recuperación de la
fertilidad.
MÉTODOS: Hemos revisado 21 casos de vasovasostomía
realizadas en nuestro servicio con técnica monocapa y con
magnificación óptica en los últimos 5 años comparando
nuestros resultados con los de la literatura tanto para la
vasovasostomía como para las técnicas de fecundación in
vitro usadas en pacientes con azoospermia obstructiva,
concretamente la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
RESULTADOS: Hemos obtenido unas tasas de éxito en
permeabilidad, gestaciones y nacimientos del 80%, 33% y
26,66% respectivamente.
CONCLUSIONES: Nuestros resultados en cuanto a
gestaciones son equiparables a los obtenidos mediante
ICSI. Estos datos, junto al inconveniente que suponen las
mayores tasas de gestaciones múltiples que implican las
Correspondencia
Fco. J. Ramada Benlloch
C/ Ciudad de Bolonia, 3-10
46015 Valencia.
España.
Trabajo recibido el 31 de julio de 2003.
técnicas de fecundación in vitro, nos inclinan a elegir la
vasovasostomía como opción inicial de tratamiento de la
infertilidad masculina secundaria a vasectomía.
Palabras clave: Vasectomía. Reversión. Vasovasostomía.
Azoospermia. Esterilidad.
Summary.- OBJECTIVES: We currently see an increase
of demand of vasectomy reversion, mainly due to the wish
of recovering fertility.
METHODS: We review 21 cases of vasovasostomy
performed at our department over the last 5 years with
the single layer technique under optical magnification,
comparing our results with those from bibliography for
both vasovasostomy and in vitro fecundation techniques
used in patients with obstructive azoospermia, specifically
intracytoplasmic spermatozoids injection (ICSI).
RESULTS: Success rates obtained for permeability,
pregnancy, and births were 80%,33%, and 26.66% respectively.
CONCLUSIONS: Our results in terms of pregnancies
are equivalent to those obtained by ICSI. These data, together with the disadvantage of greater rates of multiple
pregnancies associated with in vitro fecundation techniques,
moved us to choose vasovasostomy as the initial option for
treatment of male infertility secondary to vasectomy.
Keywords: Vasectomy. Reversion. Vasovasostomy.
Azoospermia. Infertility.
INTRODUCCIÓN
La vasectomía es uno de los métodos de planificación
familiar más aceptados en el mundo. Consiste básicamente en la interrupción de la continuidad anatómica
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F.J. RAMADA BENLLOCH, L. DE LA TORRE ABRIL, A. TRAMOYERES GALVAÑ Y COLS.
de los conductos deferentes mediante diversas técnicas
quirúrgicas. En Reino Unido se practican anualmente
aproximadamente 100.000 vasectomías (1). El 3% (2)
de estos varones solicitarán en el futuro una reversión de
su esterilidad. En nuestro país existe una gran dificultad
para cuantificar el número de intervenciones llevadas
a cabo ya que muchas de ellas se practican fuera de la
red sanitaria pública. En la actualidad asistimos a un
aumento de las solicitudes de los pacientes para reversión de esta cirugía, la mayoría de las veces debido a un
cambio de pareja (3). Todo ello supone un incremento
de las solicitudes de tratamiento a los servicios de reproducción asistida y de urología, ya que es fundamental
la actuación del urólogo, tanto para practicar recuperaciones espermáticas, como técnicas de reanastomosis.
Es necesario ofrecer al paciente una opción terapéutica
con una buena relación coste/eficacia, pero sobre todo,
que pueda ser asumida por un servicio de Urología
con un entrenamiento razonable. La vasovasostomía
bilateral en monocapa y con unas lentes de aumento es
una técnica que usamos habitualmente por su sencillez
y poca exigencia de medios técnicos, siendo el objeto
de este artículo comunicar nuestros resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Practicamos un estudio retrospectivo de la experiencia
de nuestro servicio en la técnica de la vasovasostomía o
vasoepididimostomía de los últimos 5 años, practicadas
a un total de 21 pacientes. Recogiendo información me-
diante revisión de las historias clínicas y encuesta telefónica sobre: Edad del paciente y de su pareja, número de
hijos previos, tiempo transcurrido desde la vasectomía,
permeabilidad (mediante espermiograma) a los 3 y 6
meses después de la reanastomosis (lo consideramos positivo si se visualizan espermatozoides móviles), número
de gestaciones, número de nacimientos, cual era la causa
de la solicitud de la reversión de la esterilidad y tipo de
anastomosis practicada (vasovasostomía o vasoepididimostomía y uni o bilateral). Si hay algún paciente con
el que no conseguimos contactar para conocer el éxito
o fracaso de la intervención lo excluimos de nuestro
estudio. También excluimos los casos de menos de un
año de evolución después de la intervención ya que, si
bien la presencia de espermatozoides suele ser evidente
a los 3 meses, el tiempo medio de espera tras la vasovasostomía hasta la gestación es de 11.5 meses (13),.
Si en algún paciente la reversión se ha practicado por
dolor testicular, lo cual ocurre en el 0,96% de los casos
(3) o por otras causas menos frecuentes también será
excluido del estudio. En casos de nacimientos múltiples
o sucesivos en la misma pareja, los consideraremos
como uno solo y con la fecha de acontecimiento del
primero de ellos.
Nuestra técnica quirúrgica consiste en practicar una
incisión longitudinal escrotal de 5 centímetros por la que
se extraen los extremos de ambos conductos deferentes.
Se practica disección de ambos cabos deferenciales y
se comprueba la permeabilidad distal del deferente
TABLA I
RESULTADOS OBTENIDOS SEGÚN LA TÉCNICA UTILIZADA
Casos
Permeabilidad
3 meses
Permeabilidad
6 meses
Gestaciones
Nacimientos
Vasovasostomía bilateral
14
11
11
4
3
Vasovasostomía unilateral
con vasoepididimostomía
contralateral
1
1
1
1(2*)
1(2*)
TOTAL
15
12(80%)
12(80%)
5(33%)
4(26,6%)
*: número total real, pero no contabilizado como tal por ser el segundo caso en la misma pareja.
NUESTRA EXPERIENCIA EN VASOVASOSTOMÍA SIMPLIFICADA
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requiere extracción previa del testículo a través de una
ampliación de la incisión. Realizamos la sutura de los
dos cabos con nylon de 8/0 ayudados de magnificación
óptica con lentes de cinco aumentos aplicando cuatro
puntos equidistantes (en la posición de las 3, 6, 9 y 12
horas) que abarcan todo el espesor del deferente. Para
asegurar la estanqueidad intercalamos nuevos puntos
entre los anteriores esta vez respetando la mucosa del
conducto (4). La tubuloepididimostomía se efectúa con
nylon 10/0.
RESULTADOS
inyectando en él suero fisiológico por una cánula de
22 ó 24 gauge y observando ausencia de reflujo. Comprobamos la permeabilidad proximal por visión de
fluido procedente de epidídimo. En caso de ausencia
de éste retrocedemos por tramos de dos milímetros
a lo largo del deferente hasta observar líquido dentro
de él. De esta forma procedemos a la anastomosis de
deferente (vasovasostomía) o cuando ésta no es posible,
de deferente con epidídimo (vasoepididimostomía).
Este último supuesto es más exigente técnicamente y
De un total de 21 pacientes, 2 no acudieron a revisión
tras comprobarse la presencia de espermatozoides en el
eyaculado a los 3 meses y no se pudo contactar con ellos.
Otros 4 pacientes, pese a tener espermiograma positivo
se excluyen por no llegar a 12 meses de evolución postoperatoria. Por ello, sólo se incluyen en el estudio los
restantes 15 pacientes.
La edad osciló en un rango de 32 a 45 años, siendo
la media de 36,2 años. El periodo medio de tiempo
transcurrido desde la vasectomía fue de 6,6 años (entre
3 y 11).
A excepción de un caso, todos ellos tenían paternidad
previa.
La edad media de las parejas de los pacientes fue
de 31,46 años.
El 100% de pacientes de nuestro estudio (15/15)
Fig. 2: Puntos de sutura equidistantes.
Fig. 3: Anastomosis del deferente.
Fig. 1: Canalizacion del deferente con cánulas de 22 y
24 gauge.
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F.J. RAMADA BENLLOCH, L. DE LA TORRE ABRIL, A. TRAMOYERES GALVAÑ Y COLS.
Hasta 6 años
53%
Más de 6 años
47%
Gráfico 2: Tiempo transcurrido desde la vasectomía.
Gráfico 1. Datos de los 15 pacientes y de sus parejas.
solicitaron la reversión de la vasectomía para recuperar
su fertilidad. El tipo de técnica utilizada fue: 14 vasovasostomías bilaterales y 1 vasovasostomía unilateral
+ vasoepidimostomía unilateral.
El espermiograma tanto a los 3 como a los 6 meses
fue positivo (visualización de espermatozoides móviles)
en 12 pacientes (80%). El número de gestaciones fue
de 6 pero 2 de ellas en la misma pareja, por lo que sólo
se contabilizan 5 (33%). El número de nacimientos
fue 5 aunque, al igual que las gestaciones, dos fueron
en la misma pareja, por lo que sólo contabilizamos 4
(26,66%).
El intervalo medio transcurrido desde la intervención
quirúrgica hasta el comienzo de la gestación fue de 16,2
meses (rango 11-21).
Gráfico 3. Tiempo transcurrido desde la vasectomía en cada uno
de los 15 pacientes.
DISCUSIÓN
La vasectomía origina azoospermia de causa obstructiva a un nivel muy accesible para la cirugía del conducto
deferente. Es por ello una de las causas de esterilidad
masculina con posibilidad de tratamiento eficaz.
La vasovasostomía y en ocasiones la vasoepididimostomía son técnicas descritas para la microcirugía
inicialmente por Owen (5) y popularizadas por Silber
(6). Ambas precisan de gran experiencia para poderse
realizar con garantías. Las técnicas de magnificación
Gráfico 4. Intervalo en meses transcurridos desde la
vasovasostomía hasta la gestación en los cinco casos descritos.
NUESTRA EXPERIENCIA EN VASOVASOSTOMÍA SIMPLIFICADA
simple evitan en gran parte la complejidad que representa
trabajar bajo microscopio, y permiten que un mayor
número de cirujanos pueda realizarlas con menor uso
de recursos económicos y técnicos y con una curva de
aprendizaje mucho más rápida.
Los fundamentos quirúrgicos básicos para la reconstrucción de un conducto se basan en el afrontamiento
correcto de sus capas (mucosa, muscular y adventicia)
sin solución de continuidad, con la menor tensión
posible y correcta estanqueidad (2). La magnificación
óptica permite cumplir estos principios con una eficacia
aceptable y variable según los autores revisados (7-10)
en comparación con los resultados de la microcirugía.
La presencia de espermatozoides en el fluido epididimario, aunque deseable, no es un requisito indispensable
para realizar la anastomosis (3).
En nuestra experiencia conseguimos en definitiva un
33,33% de gestaciones, cifra que si bien no alcanza el
40% superado por Belker y otros autores (3,11 y 12), si
que es comparable a los resultados obtenidos con ICSI en
patrón obstructivo masculino (28,6%-33%) (11 y 12) con
un menor coste (12), sin entrar a valorar la gran demanda
que existe en los servicios de reproducción asistida por
otras causas que retrasa y desborda la asistencia.
Debemos considerar que al efectuar la anastomosis
es recomendable tomar una muestra de esperma para
congelación, que serviría como primer paso de la técnica
de fecundación in vitro que habría que utilizar ante un
eventual fallo de la cirugía (13).
La reversión quirúrgica permite que las parejas consigan la paternidad con mayor naturalidad, así como la
posibilidad de más embarazos en el futuro.
Se debe informar a los pacientes y sus esposas que
desean someterse a ICSI del aumento de las probabilidades de gestación múltiple de gemelos (32%) frente al
1,05% de la población general y de las mayores tasas de
mortalidad fetal que padecen (7 veces más) (11).
CONCLUSIONES
Aunque nuestra casuística no es muy extensa y por
tanto no es comparable a la de otros autores, podemos afirmar que la vasovasostomía con técnicas de magnificación
óptica ofrece resultados equiparables a las técnicas de
fecundación in vitro evitando las gestaciones múltiples.
No supone un mayor coste económico que estas últimas
(12), siendo su dificultad técnica para el aprendizaje
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mucho menor que las técnicas de microcirugía.
Pensamos que la vasovasostomía con técnicas de
magnificación óptica es una opción inicial de tratamiento
en la infertilidad masculina secundaria a vasectomía.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
1. FOX, M.: "Vasectomy reversal-microsurgery for best
results." BJU, 73: 449, 1994.
2. HOWARD, G.: "Who asks for vasectomy reversal and
why?". BMJ, 285: 490, 1982.
**3. BELKER, A.M.; THOMAS, A.J. JR.; FUCHS, E.F. y cols.:
"Results of 1464 microsurgical vasectomy reversals by the
vasovasostomy study group." J. Urol., 145: 505, 1991.
4. SALADIE ROIG, J.M.; COMET BATLLE, J.; AREAL
CALAMA, J. y cols.: "Vasovasostomia simplificada."
Arch. Esp. Urol., 49: 507, 1996.
5. OWEN, E.R.: "Microsurgical vasovasostomy: A reliable
vasectomy reversal." J. Urol., 167: 1205, 1992.
6. SILBER, S.J.: "Microscopic vasectomy reversal." Fertil.
Steril., 28: 1191, 1977.
7. FALLON, B.; MILLER, R.K.; GERBER, W.: "Nonmicroscopic vasovasostomy." J. Urol., 126: 361, 1981.
8. LEE, L.; MC LOUGHLIN, M.G.: "Vasosvasostomy: a
comparison of macroscopic and microscopic techniques
at one institution." Fertil. Steril., 33: 54, 1980.
9. FENSTER, H.; MC LOUGHLIN, M.G.: "Vasovasostomy:
is the microscope necessary?". Urology, 18: 60, 1981.
10. KESSLER, R.; FREIHA, F.: "Macroscopic vasovasostomy." Fertil. Steril., 36: 531, 1981.
11. KOLETTIS, P.N.; SABANEGII, E.S.; D’AMICO, A.M. y
cols.: "Outcomes for vasectomy reversal performed after
obstructive intervals of at least 10 years." Urology, 60:
885, 2002.
12. PAVLOVICH, C.P.; SCHLEGEL, M.D.: "Fertility options
after vasectomy: a cost-effectiveness analysis." Fertil.
Steril., 67: 133, 1997.
13. FOX, M.: "Failed vasectomy reversal: is a further attempt
using microsurgery worthwile?". BJU Int., 86: 474,
2000.