Ecografia transrectal prostática: diagnostico diferencial y cribado

Ecografia transrectal prostática: diagnostico diferencial y
cribado neoplásico.
Poster no.:
S-0391
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
J. F. Madureira Cordeiro , V. Garriga Farriol , S. A. Bolivar
1
2
1
1
Cuevas , R. Contreras Chacon , A. Tanasa , X. Pruna Comella ;
1
2
Granollers/ES, Barcelona/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Hiperplasia / Hipertrofia, Congénito, Cribado, Biopsia,
Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Intervencionista no
vascular, Genital / Aparato reproductor masculino, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-0391
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 21
Objetivo docente
Revisión de los fundamentos básicos de la anatomía ecográfica normal y de los
principales bloques de la patología prostática, que permitan al profesional reconocer los
hallazgos esenciales.
Revisar y definir mejoras en la técnica de biopsia mediante ecografía transrectal para
rentabilizar los resultados de la misma.
Revisión del tema
ANATOMÍA DE LA PROSTATA:
La próstata se encuentra delante del recto e inferior a la vejiga.
El extremo cefálico de la glándula prostática corresponde a la base prostatica, y el
extremo caudal corresponde al ápex.
La próstata contiene tres zonas glandulares (zona periferica , central y de transición ) y
una zona no glandular, de localización anterior, el estroma fibromuscular.
Página 2 de 21
Fig. 1: Dibujo anatómico de la prostata. ZC (zona central), ZT (zona transicional), ZP
(zona periférica), EF (estroma fibromuscular), U (uretra prostática), V (vejiga), VD (vas
deferens), VS (vesicula seminal).
Referencias: Colaboración de Dr. Javier Corral
ZONA PERIFÉRICA (70%): desde la base de la próstata hasta el ápex prostátitco, a lo
largo de la parte posterior y lateral de la próstata.
ZONA CENTRAL (25%): es la parte cónica de la glándula situada por encima de la
verumontanum y entre la zona periférica, la uretra proximal y la zona de transición.
ZONA DE TRANSICIÓN (5%): anterior y lateral a la uretra proximal.
VESICULAS SEMINALES: dos estructuras alargadas de aparencia quística y septada,
por encima de la próstata.
Se disponen simetricamente justo por encima de la base prostatica.
La porción distal de los conductos deferentes se ve como una estructura ligeramente
dilatada y tubular (ampolla) medial a la vesícula seminal.
Página 3 de 21
Fig. 2: Anatomia prostática mediante ecografia transrectal de un hombre de 66 años.
a-c, Imagenes axiales craneocaudales que muestran las vesiculas seminales (VS)
como estructuras alongadas y septadas (a), la porción distal de los vas deferens
(también conocida como la ampolla de los VD (flecha) como una estructura tubular
ligeramente dilatada, medial a las vesiculas seminales (b). c, Zona central(ZC) y zona
transicional(ZT) limitadas por la capsula quirurgica, y la zona periferica (ZP) de la
prostata. d, Imagen sagital que muestra la ZP, la uretra prostatcia hipoecoica (U) en la
ZC. Estroma fibromuscular (EF) en localización más anterior. Conductos eyaculadores
(flecha). La posición de las VS indican la orientación superior de la prostata. En
detalle, vas deferens (flecha) medial a las vesiculas seminales.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
En la ecografia transrectal, las zonas central y periférica tienen un aspecto ecogénico
homogéneo, mientras que la zona de transición es más heterogénea.
En las imágenes oblicuas, los conductos de las vesículas seminales se unen en la
porción distal de los conductos deferentes para formar los conductos eyaculadores, que
drenan en la uretra prostática a nivel del verumontanum.
Página 4 de 21
INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA PROSTÁTICA TRANSRECTAL:
•
•
•
•
•
•
•
Lesión palpable al tacto rectal.
Valores de APE o fosfatasas elevados.
Guía para biopsia prostática.
Seguimiento tras tratamiento de cáncer de próstata.
Crecimiento prostático.
Signos o síntomas sugestivos de metástasis.
Signos o síntomas de prostatitis severos o persistentes.
Se empieza el estudio midiendo el volumen, tanto en proyección axial como sagital.
Correlación (edad, tamaño, psa) y grado de sospecha.
VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA PROSTÁTICA TRANSRECTAL:
•
•
•
•
•
Mucho más sensible para la detección de las lesiones prostáticas.
Transductores de elevada frecuencia (5-7,5 MHz).
Secciones transversales y longitudinales de la próstata.
Permite dirigir la punción prostática.
Estudio citológico y microbiológico.
PATOLOGÍA PROSTÁTICA:
1) QUISTES PROSTÁTICOS
•
•
•
•
Patologia benigna congénita/adquirida
No deben aparecer ecos internos
Paredes bien delimitadas
Buena transmisión acústica
En línea media:
Quiste del utrículo
Q. del conducto de Müller
Q. por cambios postquirúrgicos
Laterales:
Quistes de la HPB
Página 5 de 21
Q. de retención
Q. de los conductos eyaculadores.
Fig. 3: QUISTES PROSTÁTICOS
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
2) PROSTATITS
2.1. Prostatitis aguda:
El diagnostico es mayoritariamente clínico dado que la exploración endorectal resulta
ser muy dolorosa a la compresión con el transductor.
2.2 Prostatitis crónica:
•
•
•
•
Hombres de edad media.
Infecciones urinárias de repetición.
Ecografia: Hallazgos inespecíficos.
•
Aumento del tamaño prostático
Página 6 de 21
•
•
•
•
•
Parénquima hipoecoico, irregular (indistinguible de carcinoma
próstatico)
Bordes lisos
Doppler potencia: aumento vascularidad en zonas de inflamacion.
Inflamación del tejido graso periprostático.
Calcificaciones prostáticas frecuentes.
Fig. 4: PROSTATITIS CRÓNICA. Cambios inflamatorios de tipo crónico con
acumulación de secreciones prostáticas: Lesión con contenido marcadamente
hiperecoico y sombra acústica posterior (calcificación) que impide delimitar sus bordes.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
2.3 Prostatitis cavitada:
•
•
Principalmente relacionado con el tratamiento con BCG intravesical en el
cáncer de vejiga.
Otras posibles causas: obstrucción y ectasia ductal, extravasión de
contenidos ductales, reacción a cuerpo extraño.
Página 7 de 21
•
•
Hallazgos ecográficos inespecificos para la prostatitis cavitada o absceso
prostático
Una lesión inflamatória puede simular un proceso neoplásico, motivo por el
que debe ser biopsiada.
Fig. 5: PROSTATITIS CAVITADA: Lesión irregular compleja en ZP de lóbulo
izquierdo, bien delimitada con zonas anecoicas y septos. Hipervascularización.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
3) ABSCESO PROSTÁTICO
•
•
•
•
Más frecuente en inmunodeprimidos
Diagnostico evidente en la exploración física.
Ecografia Transrectal: Lesión irregular compleja. Zonas anecoicas y septos.
Doppler color: Flujo aumentado en el área del absceso.
Página 8 de 21
Fig. 6: FLEMÓN Y ABSCESO PROSTATICO (en pacientes diferentes): a, Área
hipoecoica mal definida en la ZT que corresponde a un Flemón prostático en el
contexto de una prostatitis complicada. Pequeño quiste de utriculo (flecha pequeña).
b, Absceso prostático (ecografia suprapubica): Lesión quistica compleja bien definida y
de paredes engrosadas.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
4) HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP)
•
•
•
ZT aumentada de tamaño y ligeramente hipoecoica que comprime la ZP +
ecogenica.
Su interfase es la capsula quirurgica.
Volumen residual urinario postmiccional aumentado.
Fig. 7: HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA: Aumento tamaño prostatico a
expensas de ZT. Su interfase es la capsula quirurgica (*). Grandes calcificaciones
(flecha).
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
Página 9 de 21
Fig. 8: NÓDULO FIBROSO EN HBP: Lesión nodular isoecogenica bien delimitada en
la línea media y discretamente paramedial izquierda. Con señal Doppler (b) y Doppler
color (c) en su interior que indica naturaleza sólida.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
5) CARCINOMA PROSTÁTICO
•
•
•
•
•
Tumor más frecuente en el hombre.
95% adenocarcinomas: nodular (70%), infiltrativo (30%).
Normalmente asintomático (si síntomas: obstrucción e irritación vesical).
Si metástasis (caracteristicamente osteoblasticas): dolor óseo, anemia y
debilidad.
Factores de riesgo: Edad avanzada. Factor hormonal, ambiental y genético.
PSA elevada + aumento del tamaño prostático (tacto rectal).
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO:
70% lesión hipoecoica en ZPeriferica (+frec. región posterior).
30% isoecoicas
1-5% hiperecoicas
Doppler: hipervascularización
Signos tumorales:
- área focal nodular hipoecoica en ZP
- asimetría glandular
- pérdida de los contornos
Página 10 de 21
Fig. 9: NEOPLASIA PROSTÁTICA: Área focal hipoecogénica en la zona perifèrica del
lóbulo izquierdo, hipervascularitzada (b y c) y con leve bulging capsular.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
INDICACIONES DE BIOPSIA PROSTÁTICA:
•
•
•
•
Tacto rectal positivo
PSA 4-10: ratio (%)
PSA > 10
Elevación 0.2 de PSA
Se utiliza la ecografia transrectal para guiar una biopsia sistematizada (5 muestras de
cada lóbulo, de base a ápex), o biopsia más precisa de una lesión hipoecoica.
La ecografía Doppler se lleva a cabo utilizando el mismo transductor.
Muestras biopsia :12 (En EEUU: 16 muestras).
Complicaciones:
-Reacción vagal leve
-Infección
-Sangrado rectal
Datos ecográficos de sospecha que obligan a biopsia ecodirigida:
•
•
•
•
Lesión focal hipo ZP
Lesión infiltrativa ZP-ZT
Zona focal hipervascularizada
Lesión focal ZT
Página 11 de 21
PATOLOGIA DE LAS VESICULAS SEMINALES:
1. De origen inflamatorio/congestivo: (+frec)
•
•
Quistes bilaterales y simétricos de gran tamaño.
Compromiso concomitante de la próstata.
Fig. 10: VESICULAS SEMINALES PROMINENTES de origen congestivo: Aumento
bilateral de ambas VS.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
Página 12 de 21
Fig. 11: QUISTE DE VESICULA SEMINAL: Se identifica un quiste anecoico (flecha)
en la vesicula seminal izquierda.
Referencias: Servicio de Radiodiagnostico, Hospital General de Granollers Granollers/ES
2. Por Tuberculosis: calcificaciones dispersas.
Images for this section:
Página 13 de 21
Fig. 1: Dibujo anatómico de la prostata. ZC (zona central), ZT (zona transicional), ZP
(zona periférica), EF (estroma fibromuscular), U (uretra prostática), V (vejiga), VD (vas
deferens), VS (vesicula seminal).
Página 14 de 21
Fig. 2: Anatomia prostática mediante ecografia transrectal de un hombre de 66 años. ac, Imagenes axiales craneocaudales que muestran las vesiculas seminales (VS) como
estructuras alongadas y septadas (a), la porción distal de los vas deferens (también
conocida como la ampolla de los VD (flecha) como una estructura tubular ligeramente
dilatada, medial a las vesiculas seminales (b). c, Zona central(ZC) y zona transicional(ZT)
limitadas por la capsula quirurgica, y la zona periferica (ZP) de la prostata. d, Imagen
sagital que muestra la ZP, la uretra prostatcia hipoecoica (U) en la ZC. Estroma
fibromuscular (EF) en localización más anterior. Conductos eyaculadores (flecha). La
posición de las VS indican la orientación superior de la prostata. En detalle, vas deferens
(flecha) medial a las vesiculas seminales.
Página 15 de 21
Fig. 3: QUISTES PROSTÁTICOS
Página 16 de 21
Fig. 4: PROSTATITIS CRÓNICA. Cambios inflamatorios de tipo crónico con
acumulación de secreciones prostáticas: Lesión con contenido marcadamente
hiperecoico y sombra acústica posterior (calcificación) que impide delimitar sus bordes.
Fig. 5: PROSTATITIS CAVITADA: Lesión irregular compleja en ZP de lóbulo izquierdo,
bien delimitada con zonas anecoicas y septos. Hipervascularización.
Fig. 7: HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA: Aumento tamaño prostatico a
expensas de ZT. Su interfase es la capsula quirurgica (*). Grandes calcificaciones
(flecha).
Página 17 de 21
Fig. 8: NÓDULO FIBROSO EN HBP: Lesión nodular isoecogenica bien delimitada en
la línea media y discretamente paramedial izquierda. Con señal Doppler (b) y Doppler
color (c) en su interior que indica naturaleza sólida.
Fig. 9: NEOPLASIA PROSTÁTICA: Área focal hipoecogénica en la zona perifèrica del
lóbulo izquierdo, hipervascularitzada (b y c) y con leve bulging capsular.
Página 18 de 21
Fig. 10: VESICULAS SEMINALES PROMINENTES de origen congestivo: Aumento
bilateral de ambas VS.
Página 19 de 21
Conclusiones
El conocimiento detallado y manejo de los hallazgos ecográficos de las diferentes
patologías prostáticas permite un adecuado uso de la ecografía transrectal , siendo la
técnica más efectiva a pesar de los avances en RM.
Reconocer las diferentes formas de presentación ecográfica mas habitual de la neoplasia
obliga a dirigir las biopsias a dicho territorio y permiten rentabilizar el cribaje diagnóstico.
Ecografia transrectal:
•
•
•
•
Técnica más utilizada en el estudio de la próstata.
Frecuente patología de forma incidental.
Muchos FP y FN.
Siempre se debe correlacionar los hallazgos ecográficos con la clínica y
analítica del paciente.
Bibliografía
Shebel HM, Farg HM, Kolokythas O, El-Diasty T. Cysts of the Lower Male
Genitourinary Tract: Embryologic and Anatomic Considerations and Differential
Diagnosis. RadioGraphics 2013; 33:1125-1143.
McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Am J Clin Pathol
1968;49(3): 347-357.
Halpern EJ, Frauscher F, Forsberg F, et al. High-frequency Doppler US of the prostate:
effect of patient position. Radiology 2002;222(3):634-639.
Brede CM, Shoskes DA. The etiology and management of acute prostatitis. Nat Rev Urol
2011;8(4): 207-212.
Rifkin MD, Tessler FN, Tublin ME, Ross JS. US case of the day. Granulomatous
prostatitis resulting from BCG therapy. RadioGraphics, 1998, Vol.18: 1605-1607
Página 20 de 21
Yacoub JH, Verma S, Moulton JS, Eggener S, Oto A. Imaging-guided Prostate Biopsy:
Conventional and Emerging Techniques. RadioGraphics, 2012, Vol.32: 819-837.
Lee F, Littrup PJ, Kumasaka GH, Borlaza GS, McLeary RD. The use of transrectal
ultrasound in the diagnosis, guided biopsy, staging and screening of prostate cancer.
RadioGraphics, 1987, Vol.7: 627-644
Rumack, Wilson, Charboneau. Diagnostico por Ecografia. Marban 3ra edición, 2007.
Página 21 de 21