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Anticonceptivo permanente Essure. Seguimiento, hallazgos
normales y signos de complicación.
Poster no.:
S-0624
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, P. Aparicio Rodríguez
Miñón, F. Salazar Arquero; Madrid/ES
Palabras clave:
Histerosalpingografía, Radiografía convencional, Genital / Aparato
reproductor femenino
DOI:
10.1594/seram2014/S-0624
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Objetivo docente
1.- Revisar la morfología, inserción y mecanismo de actuación del dispositivo
®
anticonceptivo permanente Essure .
2.- Analizar las ventajas/desventajas de los diferentes métodos de imagen utilizados
en el seguimento de las pacientes con Essure.
3.- Describir la imagen del dispositivo en las diferentes técnicas (radiografía simple,
histerosalpingografìa, ecografía, TC, RM), los signos que indican posición y
funcionamiento normal, y las anomalías o complicaciones del dispositivo.
Revisión del tema
TABLA DE CONTENIDOS
1.INTRODUCCIÓN.
®
Morfología.
2.DISPOSITIVO ESSURE .
Estructura.
Mecanismo de acción
®
3.INSERCIÓN DE ESSURE .
4.MÉTODOS
DE
LA EVALUACIÓN
IMAGEN
EN Radiografía simple
DE PACIENTE Histerosalpingografía.
®
PORTADORA DE ESSURE :
Ecografía.
Tomografía computarizada
Resonancia magnética (RM)
(CT)
y
5.COMPLICACIONES.
1.INTRODUCCIÓN
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®
El sistema Essure (Conceptus ) es un método de anticoncepción femenina irreversible,
con inserción por vía histeroscópica que no requiere anestesia, por lo que se puede
realizar de manera ambulatoria.
Las complicaciones descritas son dolor generalmente leve o moderado y a veces
sangrado vaginal.
Los métodos de imagen útiles en el seguimiento son la radiografía simple, ecografía
e histerosalpingografía. El objetivo es determinar la posición y función correctas del
dispositivo
En nuestro hospital 471 pacientes fueron sometidas a esterilización con Essure entre
septiembre de 2008 y diciembre de 2012. En 15 pacientes (3,2%) no pudo colocarse
ninguno de los dos dispositivos, por lo que la tasa de éxito en la inserción de Essure es
del 96,8%. La inserción fue bilateral en 442 mujeres (96,9%) y unilateral en 14 (3,1 %).
Hemos revisado los hallazgos radiológicos en los estudios realizados a estas pacientes.
El protocolo de control en nuestro centro consiste en radiografía simple en todas las
pacientes e histerosalpingografía en casos con inserción difícil o imágenes dudosas en
la radiografía simple. La ecografía se utiliza en casos con sospecha de complicación.
De las 456 pacientes con Essure, 39 (8,6 %) no finalizaron los controles indicados con
radiografía, ecografía y/o histerosalpingografía (HSG), 417 mujeres sí se controlaron
correctamente.
Realizamos HSG en 58 mujeres (13,9%) con resultado de oclusión bilateral en 50
pacientes. En 7 pacientes la HSG mostraba paso de contraste por alguna de las dos
trompas. Una paciente tuvo resultado de HSG no concluyente por fuga de contraste a
través de orificio cervical externo.
2.DISPOSITIVO ESSURE
®
- Morfología. El dispositivo Essure (Conceptus®) (Fig. 1 on page 25) es un sistema
flexible de 26 espiras que mide 40 mm de longitud y 0,8 mm de diámetro, y se expande
hasta 1,5-2 mm de diámetro una vez liberado del sistema de inserción.
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Fig. 1: Sistema de inserción de Essure®. Consta de un catéter en el que está incluido
el microinserto y un mango. Una vez situado el catéter en la trompa, al girar la rueda
del mango se desplaza el Essure y presionando el botón se produce la liberación del
mismo que inmediatamente se expande.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- Estructura. Consta de dos partes.
•
•
•
La espiral exterior autoexpandible está formada por una aleación de
níquel-titanio (nitinol). Al expandirse ancla el dispositivo en la trompa de
falopio.
El componente interior es de acero inoxidable y contiene y está rodeado
por fibras de polietileno tereftalato-dacrón (PET). Las fibras de dacrón
estimulan el crecimiento tisular y la cicatrización produciendo la oclusión de
las trompas de Falopio.
Cada dispositivo tiene cuatro marcadores radiopacos, en las regiones
proximal y distal de los componentes interior y exterior.
- Mecanismo de acción. El mecanismo de oclusion de la trompa no es solo la ocupación
de la luz tubárica por el Essure, sino la barrera tisular que se establece aproximadamente
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a los tres meses de la colocación debido a la estimulación de cicatrización tisular ( Fig.
2 on page 26 ). Es importante recordar a la paciente la necesidad de mantener
otro método anticonceptivo durante los tres primeros meses tras la inserción.
Fig. 2: Esquema del mecanismo de oclusión de la trompa por Essure. A. Inserción
del microinserto que ocupa la luz en la unión útero-tubárica.B. Cicatrización como
respuesta tisular al dispositivo
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
®
3.INSERCIÓN DE ESSURE
®
Los dispositivos Essure se insertan mediante histeroscopia a través del cérvix. La
inserción se realiza en primera fase del ciclo o bien bajo tratamiento con anticoncepción
hormonal.
No es necesaria preparación previa ni la utilización de anestesia local ni general
Mediante visión directa, tras canular el orificio de la trompa se libera el dispositivo en el
interior de la misma, dejando las regiones proximales de ambos componentes interno
y externo del Essure en el cuerno uterino, preferiblemente entre 3 y 5 espiras ( Fig. 3
on page 27 ).
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Fig. 3: Inserción de Essure. A. El catéter se introduce en la trompa. B. Al mover
la rueda el dispositivo se va liberando del catéter. C. Una vez liberado el Essure y
autoexpandido, se visualizan algunas espiras del componente exterior y el extremo del
componente interior en la cavidad uterina
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
Fig. 18: Video 1.- Inserción de essures mediante histeroscopia
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
4.MÉTODOS DE IMAGEN EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTE PORTADORA DE
ESSURE®
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Los estudios de imagen se realizan con dos objetivos: determinar la correcta posición
y función (oclusión tubárica) de los dispositivos.
En los paises europeos el seguimiento habitualmente se realiza con radiología simple y/
o ecografía y solo se emplea la histerosalpingografía en los casos de inserción difícil o
imágenes dudosas en esas técnicas.
En Estados Unidos las guías de la FDA (Food and Drug Administration) exigen la
realización de histerosalpingografía antes de suprimir el anticonceptivo.
- RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Objetivo. Solo permite determinar la posición de los Essures, no hay ningún dato para
evaluar la oclusión tubárica.
Imagen. Los dispositivos son dos estructuras lineales metálicas situadas en la región
pélvica, generalmente con disposición simétrica ( Fig. 4 on page 29 ).
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Fig. 4: Radiografía AP de pelvis. A.Se identifican dos Essures® (*) cuyos extremos
mediales distan 2 cm (flecha). B. Marcadores radiopacos en el dispositivo Essure®.
Componente interior :1.proximal y 2 distal, y componente exterior 3 proximal y 4 distal.
C. En histeroscopia se identifican en el cuerno uterino a nivel del orificio tubarico la
región proximal de ambos componentes del dispositivo.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
Cada microinserto tiene cuatro marcadores radiopacos situados en los extremos
proximal y distal de los componentes interior y exterior, lo que permite reconocer su
posición en la radiografía simple. La distancia entre los extremos mediales suele ser
menor de 2,5 cm, sin embargo puede ser mayor o menor debido a la variabilidad en la
posición de las trompas respecto a la cavidad uterina ( Fig. 5 on page 29 Fig. 6 on
page 31 )
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Fig. 5: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures®, con posición
asimétrica y cuyos extremos mediales distan 3,5 cm (flecha). La histerosalpingografía
demuestra que la posición es correcta y oclusión tubárica
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
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Fig. 6: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures® cuyos extremos
mediales distan 1 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra la posición correcta
y oclusión tubárica.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- HISTEROSALPINGOGRAFIA
Objetivo. Permite evaluar tanto la posición de los Essure® en la radiografía simple previa
al contraste, como su correcto funcionamiento confirmando la oclusión tubárica. Por ello,
se realiza a partir de tres meses de la inserción de los Essures, de forma que se haya
producido la fibrosis que ocluya la luz de la trompa.
Técnica
Desventajas de la técnica. Son el uso de medio de contraste y radiación ionizante,
además de la incomodidad propia del procedimiento, que incluye la introducción de
contraste a través del cérvix uterino
Peculiaridades de la técnica.
- Técnica de "bajo flujo-baja presión", por el aumento de la presión intrauterina debido
a la oclusión tubárica.
-La inyección de contraste debe ser lenta para evitar el espasmo tubárico.
Imagen
Proyecciones. Se recomienda la realización de seis proyecciones:
-radiografía simple previa a la introducción de contraste para confirmar la presencia y
posición de los dispositivos,
-radiografía anteroposterior con escaso relleno uterino para evaluar la presencia de
lesiones en la cavidad,
-proyección anteroposterior con relleno uterino completo que confirma que hemos
alcanzado adecuada distensión de la cavidad uterina,
-proyecciones oblicua derecha e izquierda en las que se visualizarían las trompas en
caso de ser permeables,
-radiografía anteroposterior tras retirada del sistema de infusión de contraste por si existe
contraste en peritoneo.
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Hallazgos de imagen ( Fig. 7 on page 33 ).
- el relleno de ambos cuernos uterinos.
Consisten en:
- presencia de los microinsertos (imágenes lineales radiopacas),
- posición respecto a la unión uterotubárica, es decir, al cuerno uterino relleno de
contraste. Debemos confirmar que se ha rellenado completamente la cavidad uterina,
asegurando el relleno del cuerno uterino.
-presencia de contraste en la trompa y/o paso de contraste a peritoneo, que indican
permeabilidad tubárica. En algunos casos tres meses no es tiempo suficiente para la
oclusión. En estas pacientes debemos repetir la histerosalpingografía, habitualmente
pasados otros tres meses.
Fig. 7: Histerosalpingografía. Se identifican los Essures® a ambos lados de la cavidad
uterina rellena de contraste y en algunas ocasiones se visualizan las espiras (*) que
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quedan en cavidad uterina a nivel del cuerno uterino. B. Histeroscopia que muestra las
espiras en el cuerno uterino.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
Error en la interpretación de los hallazgos.
La causa más frecuente es la presencia de intravasación venosa o linfática ( Fig. 8 on
page 33 ). Este hallazgo generalmente infrecuente aumenta su incidencia de forma
significativa en pacientes con Essure, probablemente debido al aumento de presión
intrauterina por la oclusión tubárica.
Fig. 8: Histerosalpingografía. Intravasación. Salpinguectomía izquierda y Essure
derecho en posición incorrecta (perforación tubárica) pero sin que se idnetifique paso
de contraste a trompa. El contraste rellena la cavidad uterina. Imágenes lineales a
nivel del fundus que indican paso de contrase a vasos en miometrio (M) e imágenes
serpiginosas parauterinas, venas pélvicas (V).
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
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Los hallazgos que permiten el diagnóstico diferencial con la permeabilidad tubárica son:
-ausencia de visualización de las trompas,
-la distribución del contraste en vasos miometriales que forman una red que rodea la
cavidad uterina,
-y en venas pélvicas, que son estructuras tubulares parauterinas y pélvicas con lavado
rápido de contraste, mientras q el contraste en cavidad peritoneal persiste más tiempo.
Valoración de la posición correcta de los Essures. Existen tres grados diferentes
según la posición del microinserto en relación a la unión uterotubárica ( Fig. 9 on page
34 ).
Fig. 9: Clasificación de la posición de Essures. Grado 2, satisfactoria . Grado 1 (muy
proximal) y 3 (distal), insatisfactoria.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
-Inserción satisfactoria, grado 2: el microinserto cruza la unión uterotubárica, con menos
del 50% de la longitud del componente interior en la cavidad uterina o el extremo proximal
del componente interior dentro de los primeros 30 mm de trompa medidos desde el
cuerno uterino ( Fig. 10 on page 35 ).
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Fig. 10: Histerosalpingografía. Posición de Essures grado 2, satisfactoria en la trompa
a menos de 3 cm de la unión úterotubarica
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- Inserción no satisfactoria incluye:
Grado 1. Un microinserto de situación muy proximal, con más del 50% de la longitud del
componente interior en la cavidad uterina.
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Grado 3. Un Essure de situación distal en el interior de la trompa, con el extremo proximal
del componente interior a más de 30 mm del cuerno uterino.
- ECOGRAFÍA.
Objetivo. Solo permite determinar la posición de los Essures, no hay ningún dato para
evaluar la oclusión tubárica.
Imagen.
Se puede realizar desde la inserción de los Essures, preferiblemente a partir de los tres
meses ya que la localización es fija.
Se realiza en fase luteínica, ya que el endometrio es visible, por lo que la unión
úterotubarica se identifica fácilmente.
Los dispositivos se visualizan como líneas hiperecogénicas a ambos lados de la cavidad
uterina ( Fig. 11 on page 36 ). Si no se identifican en la unión uterotubárica se asume
que la posición es incorrecta, bien por migración distal en la trompa o a la cavidad uterina,
Fig. 11: Ecografía uterina por vía transabdominal. Imágenes lineales hiperecogénicas
(flechas) a ambos lados de la cavidad uterina corresponden a ambos Essures en la
unión útero-tubárica
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
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-TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNETICA (RM)
Objetivo. La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) no se
emplean para determinar la posición de los Essures® y no permiten determinar la
oclusion tubárica. Sin embargo, puesto que en ocasiones los dispositivos aparecen en
estudios de TC o RM es útil aprender a reconocerlos.
Imagen.
En TC ( Fig. 12 on page 37 ) los Essures son estructuras lineales metálicas situadas
en las trompas.
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Fig. 12: TC A. axial y B. reconstrucción coronal. Los Essures® (flechas) son
estructuras con densidad metal a ambos lados de la cavidad uterina
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
En RM la imagen es un vacío de señal en todas las secuencias (Fig. 13 on page 39 ).
Fig. 13: RM A. T1 FSE axial y B. T2 FSE Coronal. Los Essures aparecen con vacío
de señal en todas las secuencias. En este caso el izquierdo está en posición correcta
en la unión útero-tubárica y el derecho fuera de la unión por perforación tubárica.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
5.COMPLICACIONES
El principal signo que hace sospechar la presencia de complicaciones es una posición
anómala de los Essures en la radiografía simple. La existencia de signos clínicos, como
dolor o sangrado vaginal entre reglas o la dificultad en la inserción, son también datos
que obligan a descartar complicaciones.
Las complicaciones pueden aparecer en la posición, estructura o función del Essure
( Fig. 14 on page 39 ).
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Fig. 14: Complicaciones de Essure
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- Posición anómala. A veces la paciente está asintomática, aunque la clínica puede ser
dolor o sangrado vaginal.
•
Migración. Proximal, a la cavidad uterina, o a través de la región distal de la
trompa a la cavidad peritoneal ( Fig. 15 on page 39 ).
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Fig. 15: Migración de Essure a cavidad peritoneal. Se identifican dos Essures con
posición asimétrica. El derecho de situación inferior migrado a cavidad peritoneal
(*). El marcador medial del Essure izquierdo (flecha) está en la cavidad uterina , y
el Essure izquierdo perfora la pared uterina. Trompa izquierda permeable, derecha
no permeable B y C. TC reconstrucción coronal que demuestran, B. la posición del
Essure izquierdo y del marcador medial del Essure izquierdo (flecha) en la cavidad
uterina y C. del Essure derecho
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
•
Perforación tubárica o del cuerno uterino ( Fig. 16 on page 40 ).
Aunque en estas pacientes la ecografía es con frecuencia normal, al estar
la región proximal del Essure en posición correcta, la región distal se sitúa
fuera de la trompa, por perforación de esta o del cuerno uterino.
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Fig. 16: Perforación. Essure derecho en posición correcta y trompa no permeable.
Se identifica la trompa izquierda rellena de contraste. El Essure izquierdo presenta
extremo proximal en la cavidad uterina, pero el distal no se sitúa en la trompa, por
perforación.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- Anomalías estructurales. Songeneralmente espirales desenrolladas y con menos
frecuencia rotas. En las radiografías la distancia entre los marcadores proximal y distal
del componente interno y externo presentan una separación mayor de la habitual ( Fig.
17 on page 41 ).
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Fig. 17: Componente interno del Essure estirado.La paciente refiere sangrado entre
reglas ("spotting"). El marcador medial del componente interno (*) se sitúa en la
cavidad uterina alejado del componente externo en el cuerno uterino.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la CAM.Hospital Infanta Leonor Madrid/ES
- Anomalía de función. Ausencia de oclusión tubárica, con el consiguiente riesgo de
embarazo. La histerosalpingografía permite detectar la permeablilidad de la trompa, y
en los casos en que esta persista permeable a los tres meses de la inserción, la actitud
correcta es mantener la anticoncepción por otro método y repetir la prueba en tres meses
ya que en algunos casos el tiempo requerido para la oclusión es mayor.
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Fig. 1: Sistema de inserción de Essure®. Consta de un catéter en el que está incluido
el microinserto y un mango. Una vez situado el catéter en la trompa, al girar la rueda del
mango se desplaza el Essure y presionando el botón se produce la liberación del mismo
que inmediatamente se expande.
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Fig. 2: Esquema del mecanismo de oclusión de la trompa por Essure. A. Inserción del
microinserto que ocupa la luz en la unión útero-tubárica.B. Cicatrización como respuesta
tisular al dispositivo
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Fig. 3: Inserción de Essure. A. El catéter se introduce en la trompa. B. Al mover la rueda el
dispositivo se va liberando del catéter. C. Una vez liberado el Essure y autoexpandido, se
visualizan algunas espiras del componente exterior y el extremo del componente interior
en la cavidad uterina
Fig. 4: Radiografía AP de pelvis. A.Se identifican dos Essures® (*) cuyos extremos
mediales distan 2 cm (flecha). B. Marcadores radiopacos en el dispositivo Essure®.
Componente interior :1.proximal y 2 distal, y componente exterior 3 proximal y 4 distal. C.
En histeroscopia se identifican en el cuerno uterino a nivel del orificio tubarico la región
proximal de ambos componentes del dispositivo.
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Fig. 5: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures®, con posición asimétrica
y cuyos extremos mediales distan 3,5 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra
que la posición es correcta y oclusión tubárica
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Fig. 6: Radiografía AP de pelvis. A. Se identifican dos Essures® cuyos extremos
mediales distan 1 cm (flecha). La histerosalpingografía demuestra la posición correcta
y oclusión tubárica.
Fig. 7: Histerosalpingografía. Se identifican los Essures® a ambos lados de la cavidad
uterina rellena de contraste y en algunas ocasiones se visualizan las espiras (*) que
quedan en cavidad uterina a nivel del cuerno uterino. B. Histeroscopia que muestra las
espiras en el cuerno uterino.
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Fig. 8: Histerosalpingografía. Intravasación. Salpinguectomía izquierda y Essure
derecho en posición incorrecta (perforación tubárica) pero sin que se idnetifique paso de
contraste a trompa. El contraste rellena la cavidad uterina. Imágenes lineales a nivel del
fundus que indican paso de contrase a vasos en miometrio (M) e imágenes serpiginosas
parauterinas, venas pélvicas (V).
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Fig. 9: Clasificación de la posición de Essures. Grado 2, satisfactoria . Grado 1 (muy
proximal) y 3 (distal), insatisfactoria.
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Fig. 10: Histerosalpingografía. Posición de Essures grado 2, satisfactoria en la trompa
a menos de 3 cm de la unión úterotubarica
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Fig. 11: Ecografía uterina por vía transabdominal. Imágenes lineales hiperecogénicas
(flechas) a ambos lados de la cavidad uterina corresponden a ambos Essures en la unión
útero-tubárica
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Fig. 12: TC A. axial y B. reconstrucción coronal. Los Essures® (flechas) son estructuras
con densidad metal a ambos lados de la cavidad uterina
Fig. 13: RM A. T1 FSE axial y B. T2 FSE Coronal. Los Essures aparecen con vacío de
señal en todas las secuencias. En este caso el izquierdo está en posición correcta en la
unión útero-tubárica y el derecho fuera de la unión por perforación tubárica.
Fig. 14: Complicaciones de Essure
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Fig. 15: Migración de Essure a cavidad peritoneal. Se identifican dos Essures con
posición asimétrica. El derecho de situación inferior migrado a cavidad peritoneal (*). El
marcador medial del Essure izquierdo (flecha) está en la cavidad uterina , y el Essure
izquierdo perfora la pared uterina. Trompa izquierda permeable, derecha no permeable
B y C. TC reconstrucción coronal que demuestran, B. la posición del Essure izquierdo y
del marcador medial del Essure izquierdo (flecha) en la cavidad uterina y C. del Essure
derecho
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Fig. 16: Perforación. Essure derecho en posición correcta y trompa no permeable. Se
identifica la trompa izquierda rellena de contraste. El Essure izquierdo presenta extremo
proximal en la cavidad uterina, pero el distal no se sitúa en la trompa, por perforación.
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Fig. 17: Componente interno del Essure estirado.La paciente refiere sangrado entre
reglas ("spotting"). El marcador medial del componente interno (*) se sitúa en la cavidad
uterina alejado del componente externo en el cuerno uterino.
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Fig. 18: Video 1.- Inserción de essures mediante histeroscopia
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Conclusiones
•
Essure es un sistema de anticoncepción femenina permanente que se
utiliza con frecuencia por su sencilla inserción y fiabilidad.
•
Las técnicas empleadas en el seguimiento de estas pacientes varían, pero
es importante conocer las ventajas de cada una, así como los hallazgos
en los diferentes métodos de imagen, para poder reconocer la posición
correcta de los dispositivos, y sus complicaciones.
®
Bibliografía
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