Suelo de la boca y espacio sublingual. Anatomía y patología.

Suelo de la boca y espacio sublingual. Anatomía y patología.
Poster no.:
S-1260
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. A. Sanchez Alonso, L. Aleman Romero, M. F. Cegarra Navarro,
M. V. Redondo Carazo, C. Zevallos, C. M. Aleman Navarro;
Murcia/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, TC, RM, Cabeza y cuello
DOI:
10.1594/seram2014/S-1260
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Objetivo docente
Conocer la anatomía del suelo de la boca y espacio sublingual y analizar las estructuras
claves en ecografía, TC y RM.
Analizar las diferentes patologías que pueden afectar a esta región anatómica y el papel
del radiógo en el diagnóstico y la planificación del tratamiento
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN:
Existen numerosas patologías que pueden afectar al suelo de boca, incluyendo
lesiones exclusivas de este área anatómica (como la ránula o la obstruccuón del
conducto submandibular) y otros procesos inflamatorios, anomalías vasculares o
distintas neoplasias que tambien asientan en otras localizaciones de cabeza y cuello.
Algunas lesiones superficiales pueden detectarse facilmente mediante la exploración
física, pero, incluso en estos casos, suele ser necesario realizar estudio ecográfico o
mediante TC o RM para una adecuada valoración de la extensión hacia estructuras
profundas.
Por lo tanto para un diagnóstico preciso y una adecuada planificación terapeútica es
importante además conocer la compleja anatomía muscular, glandular, ductal, vascular
y neural de esta región
Existe una amplia variedad de proceso patológicos que pueden afectar al suelo de
la boca y espacio sublingual. La comprensión de los distintos aspectos radiológicos y
puntos de referencia anatómicos son necesarios para localizar y caracterizar dichas
anomalías en vistas a una adecuada planificación terapeútica. Table 1 on page 7
ANATOMIA:
El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral situado debajo de la lengua. La superficie
mucosa es fácilmente accesible a la inspección clínica ( Fig. 1 on page 24 ). El papel
de la imagen radiológica es fundamental en la valoración de la extensión profunda hacia
espacio sublingual o más allá de sus límites.
Anatomía radiológica ( Fig. 2 on page 27 , Fig. 3 on page 25)
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Suelo de la boca es un espacio en forma de U situado debajo de la lengua entre
la superficie mucosa y el cabestrillo del músculo milohioideo que es a su vez parte
integrante y frontera. El espacio sublingual forma parte del suelo de la boca.
Para localizar la patología en esta región es importante identificar los musuclos
miloihioideo e hiogloso:
•
•
Musculo Milohioideo: Se origina en el surco milohioideo en la cara interna
del cuerpo mandibular, los ¾ anteriores se insertan en rafe lingual medio,
el ¼ posterior en el borde superior del hioides. Tiene forma de cabestrillo y
separa los espacios sublingual/submandibular.
Musculo Hiogloso: Se origina en el borde superior del asta mayor hioides,
se inserta en la cara lateral de la lengua oral. Presenta trayecto oblícuo
hacia la punta de la lengua y se sitúa medial al conducto de Wharton
cuya porción anterior atraviesa el espacio sublingual. Separa el espacio
sublingual en medial (n. glosofaríngeo, arteria y vena lingual) y lateral
(conducto de Wharton y lóbulo profundo de la glandula submandiblar,
nervios lingual e hipogloso y glándula salivar sublingual).
La raíz de la lengua está formada por el septum lingual y músculos extrínsecos de la
lengua geniogloso y genihioideo (no confundir con base de la lengua). Para algunos
autores forma el suelo de la boca juntamente con el espacio sublingual. Su afectación
en los Ca. escamosos supone irresecabilidad (estadio T4)
El espacio sublingual contiene las siguientes estructuras: grasa, músculos hipogloso y
estilogloso, glándula salivar sublingual, conducto de Wharton (submandibular), lóbulo
profundo de la glándula submandibular, rama lingual del V par, arteria y vena lingual,
ramas de los nervios glosofaríngeo e hipogloso.
Para una mejor compresión de la localización y comportamiento de la patología es
necesario tener en cuenta que los espacios de la cavidad oral se comunican: los espacios
sublingual y submandibular tienen forma de herradura y se comunican a través de la linea
media; los espacios sublingual, submandibular y parafaríngeo inferior son contiguos uno
con el otro.
Otra premisa importante cuando valoramos esta región es no confundir las variantes
anatómicas con un tumor. En muchas autopsias se ha demostrado que el músculo
milohioideo es discontínuo, en un 77% de los estudios rutinarios del cuello aparecen
deficiencias del músculo milohioideo: "boutonnière" milohioideas que son proyecciones
de tejido salival a traves de estos defectos. El tejido sublingual herniado no debe
ser interpretado como nódulo submandibular (Fig. 4 on page 22). Otras variantes
anatómicas son el defecto de Stafne en la cortical lingual de la mandíbula debido a la
presión ejercida por el tejido glandular.
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El torus mandibular (Fig. 5 on page 23) constituye un crecimiento óseo en la superficie
lingual de la mandíbula por encima de la línea milohioidea que puede presentar distintas
formas o tamaños y ser individuales o múltiples.
Procesos patologicos frecuentes: (tabla1)
- Obstrucción del conducto submandibular: ( Fig. 6 on page 26 )
La glándula submandibular es más propensa a la formación de cálculos debido al alto
contenido mucoso y la naturaleza viscosa de sus secreciones. En ella se dan el 85% de
los cálculos de todas las glandulas salivales. Varias teorías proponen la formación de
los cálculos salivales: alteraciones en la secreción y precipitación de los componentes
de la saliva como resultado de procesos inflamatorios en la glándula salival; cambios
específicos en la estructura de las moléculas orgánicas en la saliva que permiten una
matriz de soporte para los cristales de calcio; alteración metabólica; causada por la
alcalinidad de bicarbonato y la precipitación de calcio fosfatos.
La presencia simultánea de calcificaciones en más de una glándula es poco frecuente.
Entre el 70 y 80 % se presentan como calcificaciones solitarias. Sólo 5% de los pacientes
presentan tres o más calcificaciones.
La sialolitiasis en algunas ocasiones puede presentarse completamente asintomática.
Cuando se presentan síntomas éstos pueden ir desde una molestia dolorosa, hinchazón,
dolor de moderado a grave a una gran hinchazón glandular, acompañado de trismo y
por lo general asociados con el consumo de alimentos, sobre todo cítricos.
La técnica de elección en primer término es la ecografía, se observa el sialolito
como una imagen ecogénica con sombra acústica. La TC es 10 veces superior a la
radiografía convencional en la detección de los cálculos suele ser necesaria en casos
de calculo de dificil visulización, diagnostico diferencial con otras patología o valoración
de complicaciones.
-Lesiones quísticas del suelo de la boca:
Las lesiones quísticas del suelo de la boca pueden ser congénitas o adquiridas. entre
las lesiones más frecuentes encontramos las ránulas (Fig. 7 on page 9, Fig. 8 on
page 9), epidermoides (Fig. 9 on page 10), sialoceles (Fig. 10 on page 11),
quistes hidatídicos y tiroglosos (Fig. 11 on page 12).
La ránula es un quiste de retención o mucocele de la glándula sublingual o salival menor
que tiene capa epitelial. Puede ser simple o sumergida, esta última aparece cuando el
quiste se rompe y se extiende desde el espacio sublingual al submandibular. La ránula
sumergida carece de recubrimiento epitelial (pseudoquiste).
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Clínicamente, la ránula es unilateral, ovoide y se sitúa en el espacio sublingual, pudiendo
alcanzar gran volumen. En la exploración suele aparecer transparente, violácea y de
consistencia blanda con contenido líquido. Ocasionalmente puede ser bilateral. suele
ser asintomática, pero cuando alcanza un tamaño considerable puede interferir en
el habla y la alimentación. El diagnóstico clínico resulta casi siempre evidente. Las
pruebas de imagen permite definir sus límites en vistas al tratamiento. En TC la
ránula simple aparece como una masa unilocular de baja densidad localizada en el
espacio sublingual con pared realzada. El "signo de la cola" es característico de la
ránula sumergida, aparece como una "cola" de líquido extendiéndose posteriormente
al músculo milohioideo hacia el espacio sublingual y permite diferenciarlas de otras
lesiones quisticas submandibulares.
Los quistes epidermoides son formaciones benignas frecuentes, pero su localización en
el suelo de la boca es excepcional. Pueden ser congénitos (inclusiones de elementos
dérmicos causadas por atrapamiento de ectodermo) o adquiridos (postraumáticos).
Histológicamente presentan recubrimento de epitelio escamoso simple. En imagen
pueden ser indistinguibles de la ránula; sin embargo es frecuente que presenten
contenido complejo "bolsa de canicas". Otra característica que permite diferenciarlos de
la ránula es la restricción en las secuencia difusión
La sialodoquistis y sialectasia crónica se producen por inflamación del conducto excretor
principal glandular. Suele aparecer dilatación del conducto por obstrucción a nivel distal.
Puede ser la etapa final
de una sialoadenitis recurrente crónica, generalmente secundariaa sialolitiasis repetidas.
El conducto de Wharton dilatado puede simular lesión quística en espacio sublingual.
En TC con cte se oberva dilatación del conducto glandular, con realce de su pared con
o sin litiasis en su interior.
El quiste del conducto tirogloso es el más frecuente de las lesiones quisticas del cuello.
Se produce como resultado de la migración de la glándula tiroides entre 4-8 semanas
de gestación y desarrollo anómalo. Es un remanente enquistado a lo largo del curso del
conducto tirogloso entre el agujero ciego de la base de la lengua y la celda de la glandula
tiroides en el espacio visceral del cuello infrahioideo. Los quistes en la lengua o el suelo
de la boca son poco frecuentes. Sólo 1-2% aparecen en la región del agujero ciego.
Suele moverse hacia arriba al protruir la lengua. Los quistes tiroglosos están asociados
a un riesgo aumentado de tejido tiroideo ectópico
-Lesiones inflamatorias del suelo de la boca ( Fig. 12 on page 13 , Fig. 13 on page
14 ):
La causas mas frecuentes son la infección dental. Otras causas posibles: trauma
penetrante, obstrucción cond. submandibular y ADVP.
Los abscesos aparecen como colección líquida bien definida con realce en anillo.
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La angina de Ludwing es una forma severa de celulitis (generalmente tras extracción
dental) que se puede extender a espacio submandibular, parafaríngeo y estenosar vía
aérea.
-Malformaciones vasculares
Se dividen en malformaciones vasculares de bajo y de alto flujo.
•
MV de bajo flujo:( Fig. 14 on page 15, Fig. 15 on page 16 , Fig. 16 on
page 17)
1.
MV venosas: son más frec en la cavidad oral o suelo de la boca. Varían
desde predominantemente quísticas hasta sólidas. En TC suelen aparecer
hipodensas. en RM la señal suele ser isointesa al músculo en las distintas
secuencias. los cambios en el flujo sanguíneo pueden dar lugar a la
formación de flebolitos por lo que pueden contener calcio.
MV linfáticas. Son típicas de los primeros 2 años. Aparecen como masas
quísticas transespaciales.
Hemangiomas infantiles.Verdaderas neoplasias vasculares.Se inician a los
3 meses, máximo 1 año e involucinan hasta 9 años.
2.
3.
•
MV de alto flujo. son raras. Generalmente se presentan al nacimiento
pero tambien pueden aparecer a cualquier edad. En RM es típico que se
muestren como masas con múltiples vacíos de flujo con una arteria aferente
y vena de drenaje engrosadas.
-Neoplasias:
•
•
Benignas: Los tumores benignos del suelo de la boca incluyen lipomas,
tumores mixtos benignos de la glándula sublingual y glandulas salivares
menores y tumores de las vainas nerviosas. (Fig. 17 on page 18) Los
lipomas son neoplasias benignas de células adiposas, sumamente raras en
la cavidad oral. La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral
asintomática. Aparecen con más frecuencia entre los 30 y 40 años de
edad y los hombres se ven más afectados que las mujeres en relación 2:5.
Histológicamente los adipocitos que lo conforman son idénticos a las células
adiposas normales. La eliminación quirúrgica es el tratamiento de elección y
rara vez se observan recurrencias.
Malignas: Carcinoma epidermoide o de celulas escamosas representa
la gran mayoría de los tumores malignos de la cavidad oral relacionados
con el alcoholismo y el tabaquismo. Es necesaria la valoración mediante
técnicas de imagen (TC o RM) que proporcionan información esencial para
la evaluación y clasificación de la enfermedad y cuyo objetivo principal
consiste en definir el estadio de la enfermedad, la extensión del tumor
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y la posibilidad de una resección completa. El carcinoma epidermoide
puede surgir primariamente (Fig. 18 on page 19) del suelo de la boca,
afectarse secundariamente por localizaciones en la vecindad y extensión
por contigüidad (Fig. 19 on page 20) o ser lugar de asiento de recidiva/
metastasis (Fig. 20 on page 21).
Images for this section:
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Table 1
Fig. 7: Ránula simple. Ecografía (a,b): Estructura quística localizada en margen derecho
de suelo de la boca, anterior a glándula sublingual, de ecogenicidad interna baja y
homogénea, con presencia de refuerzo posterior, ausencia de tabiques internos y de
estructuras vasculares. RM, sagital T1 (c), axial FLAIR (d)y T2 con supresión grasa (e).
Estructura quística unilocular, localizada en espacio sublingual derecho bien delimitada,
intensidad de señal homogénea y similar al líquido en todas las secuencias.
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Fig. 8: Ránula "rota". Ecografía (a): estructura quística con refuerzo posterior situada
en suelo de la boca. TC axial (b,c) y reconstrucción coronal (d,e): Estructura de
aspecto quístico de atenuación baja, homogénea y contornos ligeramente irregulres ; se
sitúa superior a milohioideo, lateral a genihioideo/hiogloso y posteromedial a glándula
sublingual derecha, sin realce periférico ni interno.
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Fig. 9: Quiste epidermoide. Ecografía (a) Masa de contenido ecogénico con refuerzo
posterior. Secuencias de RM sagital T1 sin (b) y con contraste (c), axial T2 (d), difusión
(e), coronal T2 (f)y axial T1 con contraste (g). Masa sublingual derecha bien delimitada,
superior y medial al músculo milohioideo, de baja señal en T1 y elevada en T2, con fino
realce de pared y contenido heterogéneo que restringe parcialmente en difusión.
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Fig. 10: Sialectasia crónica. TC axial con contraste (a,b)y reconstrucción sagital (c)
Dilatación del conducto de Wharton que aparece como una lesión quística en espacio
sublingual derecho, de morfologia tubular, con contenido de baja atenuación y pared
realzante que se extiende posteroinferiormente y alcanza el espacio submaxilar derecho
asociada a sustitución grasa de la glándula submandibular derecha.
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Fig. 11: Quiste del conducto tirogloso. TC axial (a) y reconstrucciones sagital (b) y
coronal (c). Lesión ovalada situada en línea media del suelo de la boca (raíz de la lengua),
de contornos bien delimitados y contenido con valores de atenuación líquidos.
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Fig. 12: Absceso suelo boca. TC axial (a) y reconstrucciones coronal (c) y sagital
(b). Colección en espacio sublingual derecho con pared realzada y contenido de baja
atenuación con burbujas aéreas. Origen: cordal inferior derecho (48)
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Fig. 13: Quiste tirogloso sobreinfectado. TC axial con contraste (a) y reconstrucción
sagital (b) y coronal (c). Lesión medial en el suelo de la boca que afeta a raíz de la
lengua desplaza lateralmente ambos músculos genioglosos y genihioideos y alcanza
dorsalmente el hueso hioides, hipodensa, con pared realzada gruesa.
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Fig. 14: Malformación venosa. Ecografía (a,b). Masa heterogénea multilobulada
con calcificaciones internas. TC axial con contraste (c), reconstrucción coronal
(d).Secuencias RM TSE T2 con saturación grasa coronal (e) y axial (f). Masa extensa
en suelo de la boca de atenuación intermedia y homogénea en TC, de elevada señal
en T2, con contornos lobulados y calcificaciones (flebolitos)que parecen de atenuación
alta en TC y de baja señal en las secuencias T2. Afecta a múltiples espacios (sublingual
bilateral, septum lingual entre músculos genioglosos y protruye a través del músculo
milohioideo hasta espacio submandibular izquierdo con desplazamiento de la glándula).
No se observan niveles líquido-líquido en RM.
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Fig. 15: Malformación venosa sublingual izquierda. Ecografía (a). Lesión heterogénea
en suelo de la boca, multiquística con calcificaciones internas. RM sagital (b) y coronal
T2 (c) y coronal T1 con contraste (d). Masa mal definida heterogénea, hiperintensa
en T2, centrada en espacio sublingual izquierdo, que cruza línea media en su porción
anterior y posteriormente alcanza el borde anterior de la glándula submandibular
con calcificaciones múltiples de baja señal en todas las secuencias y realce difuso
heterogéneo en T1 con contraste.
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Fig. 16: Hemangioma cavernoso sublingual derecho. RM coronal T2 (a), coronal T1
con contraste (c) y axial T1 sin y con contraste (b y d). Lesión bien circunscrita de alta
intensidad de señal en secuencias con TR largo e isointensa en TSE T1 localizada en
espacio sublingual derecho, superior a glándula sublingual, lateral a músculo geniogloso
e inferior a hiogloso con focos milimétricos internos de baja señal en T2 y leve realce
tras el contraste.
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Fig. 17: Lipoma submandibular. TC axial (a) y reconstrucciones sagital y coronal (b,c).
Imagen homogénea, bien definida, de baja densidad (valores de atenuación en el rango
de la grasa), sin realce, con fino tabique interno situada en espacio submandibular,
medial y paramediana izquierda. La lesión impronta en la cara inferior del músculo
milohioideo y deforma levemente el espacio sublingual izquierdo.
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Fig. 18: Carcinoma epidermoide del suelo de la boca. TC con contraste, imágenes
axiales con ventana de partes blandas (a) y de hueso (b)y recontrucciones coronales
(c,d). Extensa masa realzante invasiva en el suelo de la boca derecho que cruza la
línea media con extensa destrucción ósea de la sínfisis mandibular y extensión tumoral
a partes blandas.
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Fig. 19: Carcinoma epidermoide lingual con extensión a suelo de la boca ipsilateral.
RM secuencias axial T2 (a) y coronal T1 sin (c) y con contraste (b) que muestran
masa en margen lateral derecho de la lengua oral hiperintensa en T2 y con relace
tras el contraste que presenta extensión inferior afectando secundariamente al espacio
sublingual ipsilateral.
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Fig. 20: Recidiva en suelo de la boca de carcinoma epidermoide lingual. Tc axial con
contraste (b): Masa realzante necrótica en el suelo de la boca afectando a músculos
genihioideos bilateralmente y en contacto con el hioides en paciente en seguimiento
por carcinoma epidermoide lingual. TC axial previo (a) que muestra extensa afectación
neoplásica en el margen derecho de la lengua oral que afectaba secundariamente al
suelo de la boca ipsilateral.
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Fig. 4: Imagen axial TC que muestra defecto en musculo milohiodeo izquierdo
(boutonière) a través del cual se "introduce" parcialmente la glándula subligual
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Fig. 5: Imagen axial de TC con ventana de hueso que muestra torus mandibular bilateral.
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Fig. 1: Anatomìa macroscópica del suelo de la boca
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Fig. 3: Anatomía radiológica del suelo de la boca y espacio sublingual. RM coronal T2
(izquierda) y reconstrucción coronal de TC con contraste (derecha).
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Fig. 6: Sialolitiasis en conducto de Wharton. TC axial con contraste, a) sialolito de
gran tamaño en la salida del conducto asociado a sialocele submandibular b)sialolitiasis
múltiple a lo largo del trayecto sublingual del conducto de Wharton en otro paciente.
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Fig. 2: Anatomía radiológica del suelo de la boca y espacio sublingual. RM axial T1
(izquierda) y TC axial con contraste (derecha)
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Conclusiones
Existe una gran variedad de patologia que puede afectar al suelo de la boca.
Es necesario conocer la anatomía, puntos de referencia anatómicos y las caracteristicas
radiológicas de las distintas lesiones para localizar y caracterizar la patologia de esta
región en vistas a un tratamiento adecuado.
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