Tema: ENVEJECIMIENTO Y PREVENCIÓN Profesor

Tema: ENVEJECIMIENTO Y PREVENCIÓN
Profesor: Dr. J. Vaqué
Artículo de lectura recomendada
Artículo: Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N
Engl J Med. 1980; 303: 130-135.
Comentarios al artículo 29 años después de su publicación: principales
aportaciones, asentimientos y disentimientos.
Actualidad del artículo.- A pesar de que fue publicado hace ya 29 años, sigue siendo uno de
los artículos más citados del N Engl J Med. La reflexión general realizada y los conceptos y
términos que introdujo tienen plena permanencia y actualidad, pues siguen siendo útiles para
comprender el proceso del envejecimiento y de la enfermedad en la sociedad actual. En aquel
momento aportó muchas novedades, que fueron muy bien recibidas, pasando a formar parte
de los conocimientos comunes del ámbito. Consideramos que su lectura sigue siendo muy
recomendable tanto para el geriatra y gerontólogo como para el médico general.
Con este artículo, el Dr. Fries hizo su presentación o debut científico; luego, en otras
publicaciones ha hecho otras destacadas aportaciones. Todos los trabajos y publicaciones que
periódicamente viene presentando Fries y su grupo tienen un destacado interés y son objeto de
gran atención por aquellos que siguen de cerca los avances en geriatría y gerontología.
Obviamente, en el artículo no aparecen los términos de fragilidad, opoptosis, telómeros, ROS
(reactive oxygen species), células madre, genoma, etc., que corresponden a avances
científicos posteriores a la fecha de su publicación. Por otro lado, Fries tampoco pretendía
discutir aspectos relativos a las ciencias básicas pues su texto no iba destinado a exponer
aspectos biológicos del envejecimiento, sino a enmarcar y conceptualizar el proceso general
del envejecimiento en función de los nuevos conocimientos demográficos y de la evolución
de las enfermedades agudas y crónicas en lassegunda mitad del siglo XX.
Primer apartado del artículo: La extensión de la vida tiene un límite.- Fries señala que
duración la vida tiene un límite que se halla prefijado por las características biológicas del
organismo humano; los datos demográficos lo refrendan, pues mientras ha aumentado
claramente la duración media de la vida, el porcentaje de centenarios no lo ha hecho. Como
argumento sustentador también cita la teoría de Hayflick de la limitada capacidad de
duplicación de los fibroblastos humanos, que en todo caso no supera las 50 divisiones.
A todo ello podemos decir que hoy en día los avances habidos en biología permitirían añadir
mucha información a este postulado de la existencia de un límite fijo de la vida, p.e., los
conceptos de apoptosis, reloj biológico, etc. Actualmente existen muchas voces a favor del
continuado crecimiento de este límite, sin embargo, no existen datos demográficos ni
estadísticos claros a su favor, y la afirmación de su existencia sigue vigente. En cambio, no lo
es la apreciación de Fries de la falta de aumento del porcentaje de centenarios, pues
actualmente existen estudios que lo han atestiguado en diversos países (Inglaterra, Japón), si
bien su incremento anual es moderado.
Por otro lado, Fries considera que la vida puede definirse como la homeóstasis interna
mantenida por los mecanismos compensadores entre órganos. Esta capacidad funcional entre
órganos para sustentar la vida, es muy elevada en los jóvenes y baja en los ancianos. La
existencia de una “reserva de órgano” permite restaurar la homeóstasis cuando ha sido
alterada por amenazas externas. Al disminuir marcadamente tal reserva, de manera que no
puede mantenerse la homeóstasis, de forma inevitable se produce la muerte natural, incluso en
ausencia de enfermedad. Aunque puede parecer que la causa de la muerte se debe al proceso
de la enfermedad, en realidad se debe a la pérdida de la capacidad de mantenimiento de la
homeóstasis. A partir de los 30 años de edad la reserva de órgano presenta un declive de tipo
lineal, en cambio la tasa de muerte aumenta de forma exponencial, circunstancia que aboga a
favor de una extensión finita de la duración de la vida.
Los conceptos expresados: existencia de un límite prefijado de la vida; importancia de la
homeóstasis, de las capacidades funcionales y de la reserva de órgano en el envejecimiento,
son fundamentales para comprender la dinámica del proceso de envejecimiento y su
progresiva acotación en un estrecho lapso de la vida.
Estos conceptos siguen siendo válidos, en cambio cabe disentir sobre la afirmación de la
ausencia de aumento del porcentaje de centenarios que, como hemos dicho, ha sido descrito
en diversos países; la apreciación de Fries sobre este tema era correcta hasta hace pocos años,
pero actualmente existe en los países desarrollados una población de personas longevas (>80
años) que aumenta progresivamente, situación que a su vez propicia la presencia de una
pequeña fracción de personas extremadamente longevas. El incremento annual de esta
proporción es realmente pequeño pues a estas edades el mantenimiento de la homeóstasis es
un fenómeno biológico que, como señala Fries, tiene severas restricciones.
La duración media de la vida aumenta.- Fries comenta el progresivo aumento de la duración
media de la vida en EEUU, para ello contrasta la edad media a comienzos de siglo (47 años),
con la de la fecha (73 años). Expone que el aumento de la duración fue intenso en los
primeros años del siglo, se estacionó en los años 50 y volvió a subir posteriormente. Este
aumento se debió fundamentalmente a la disminución de las muertes prematuras, en especial
la mortalidad neonatal. Expone que la expectactiva de vida ha aumentado poco para las
personas de 40 y más años, y casi nada para las de 75 años o más. También prevé la paradoja
de que en un país la esperanza de vida al nacer pueda ser superior a la edad media en se
produce la muerte; hecho que actualmente ya ha sido observado.
Luego explica el concepto de “rectangularización” de la supervivencia, que es el más
conocido del artículo. Señala que en la antiguedad, la muerte en el ser humano casi siempre
era un acontecimiento aleatorio como en muchas especies animales: un organismo sucumbía
por un problema interrecurrente antes de alcanzar la duración media usual. En 1900 la curva
de supervivencia de los EEUU reflejaba ésta situación, pero al ir eliminándose las muertes
prematuras, la curva mostró una progresiva rectangularización; es decir, la curva de
supervivencia se fue aplanando por arriba y levantando por la derecha. Para Fries cuando se
eliminen de forma intensa las muertes prematuras, la curva no será ya muy lejana de la curva
“ideal” de rectangularización, en que prácticamente todas las muertes se producirán alrededor
de la duración media de la vida que situa cerca de los 85 años. Hace hincapié en este límite
natural de la duración de la vida, estabilizado alrededor de los 85 años, y comenta las
evidencias demográficas y estadísticas que lo sustentan. Este límite se situa en el centro de
una distribución biológica de tipo normal, con una desviación estándar de 4 años, y en la que
por lo tanto, los 100 años se situan a 4 desviaciones estándar.
Añade que los cambios en la curva de supervivencia de los EEUE han sido dramáticos, pues
la curva de 1980 se aproxima a la ideal. Ha sido eliminada en gran parte la mortalidad
prematura que ocurría en los primeros años de la vida, y ahora la mayoría de las muertes
prematuras se concentra después de los 60 años. Señala que para 1980 las mujeres blancas
morirán con sólo 7 años de pérdida prematura de vida, mientras que en 1990 morían 38 años
prematuramente.
2
Tods estos conceptos son vigentes, aunque ha habido algún cambio relevante, pues por
ejemplo en los últimos 20 años, al contrario de lo expuesto por Fries, ha aumentado de forma
notable la expectativa de vida de las personas de más de 65 años e incluso de las de más de 85
años; fenómeno que para algunos autores podría repercutir a largo plazo en el desplazamiento
del comentado límite fijo de la vida media.
Las enfermedades crónicas han substituido a las agudas.- Las enfermedades crónicas han
pasado a situarse en el lugar dominante que antes ocupaban las enfermedades infecciosas. El
declive de éstas puede ser atribuido a una serie de factores: mejor nutrición, mejores
condiciones de las viviendas, potabilización del agua, vacunaciones y, específicamente, los
antibióticos. Las enfermedades crónicas constituyen ahora las principales amenazas para la
salud; son responsables del 80% de las muertes y de una fracción incluso superior del total de
las discapacidades. Se deben a una extensa gama de condiciones que se originan en etapas
precoces de la vida y se desarrollan insidiosamente. Son problemas que aceleran la pérdida de
la reserva de órgano. Estas enfermedades en general se desarrollan lenta y asintomáticamente
por debajo del umbral clínico; cuando se manifiestan clínicamente el proceso a menudo
culmina con la muerte o la discapacidad. La discapacidad debida a las prevalentes
enfermedades crónicas se halla fuertemente asociada con la muerte.
Las enfermedades crónicas deben enfocarse más bien con una estrategía de posposición que
de curación. La posposición puede lograr que un proceso no sobrepase el umbral clínico
durante toda la vida; en esa situación la enfermedad ha sido efectivamente prevenida. Algunas
enfermedades crónicas pueden posponerse de forma definitiva, así, el abandono del tabaco
retrasa la edad de aparición del enfisema y retrasa la probabilidad de cáncer de pulmón; el
tratamiento de la hipertensión retrasa diversas complicaciones arteriales; y existen datos
sugeridores de que el ejercicio físico retrasa la arteriosclerosis.
Hasta hace poco el progreso en asistencia sanitaria podía formularse como el intercambio
entre los problemas médicos agudos y los crónicos: las personas que han sobrevivido a las
enfermedades agudas de la juventud, más tarde pasan a tener problemas de un tipo más
persistente. Del intercambio de los problemas agudos por los crónicos ha resultado la masiva
necesidad de recursos médicos adicionales. El fin de ésta época se aproxima, pues ya existen
pocas enfermedades agudas por intercambiar.
Fries señala que la actual mejora de la esperanza media de vida se debe fundamentalmente al
declive de la arteriosclerosis, en particular de la enfermedad cerebrovascular. Indica además
que ello es atribuible a los cambios en los estilos de vida y al mejor tratamiento de la
hipertensión. También comenta que el enfoque preventivo de las enfermedaes crónicas se
halla en su infancia. Los efectos a largo plazo del ejercicio, bajo peso, y del crecimiento de la
autonomía personal y de la responsabilidad personal en la salud, sin duda serán positivos.
Todas estas afirmaciones de Fries son válidas y oportunas hoy en día. Todavía no se ha
avanzado mucho en la prevención de las enfermedades crónicas, en cambio las mejoras en la
asistencia han sido espectaculares; éstas han condicionado que en EEUU prácticamente el
75% del aumento de la experanza de vida se deba a las mejoras en el ámbito de las
enfermedades cardiovasculares, y dentro de ellas de forma preponderante a la atención de las
enfermedades isquémicas del corazón. Si bien Fries destaca únicamente la contribución de las
cerebrovasculares en la mejora de la esperanza de vida, entre 1970y 2000 ésta ha sido sólo un
tercio de contribución de las isquémicas.
La compresión de la morbilidad.- Según Fries el total de discapacidad decrecerá en función de
la compresión de la morbilidad hacia el corto espacio entre el momento de la aparición de la
discapacidad y el de la muerte. En el adulto el final de período de vigor se producirá más tarde
de lo usual. De la posposición de la enfermedad crónica resultará no sólo la rectangularización
3
de la muerte, sino la de la curva de morbilidad. Ello comportará importantes consecuencias
sociales, pues al ocurrir más tarde, la enfermedad y la muerte serán cada vez más inevitables,
y las intervenciones médicas en los pacientes sin reserva de órgano serán reconocidas como
fútiles. Así pues, los principios de la mortalidad fija y de la muerte natural sin enfermedad
tendrán profundas implicaciones.
Luego reconoce la posibilidad de que la duración de la vida se alargue, en contra del principio
citado. Si bien considera improbable que tenga lugar durante nuestra vida, podría producirse
si aumentase claramente la expectativa de vida a partir de los 75, expectativa que ha
permanecido estable durante decenios. A todo esto hemos de decir que desde hace pocos
decenios aumenta efectivamente esta expectativa, así pues en los términos del propio Fries, el
tan citado límite fijo de la vida, podría no ser tan fijo.
Indica además que en las próximas décadas la mejora en salud debería centrarse en las
enfermedades crónicas en lugar de las agudas, en la morbilidad y no en la mortalidad, en la
calidad de vida en lugar de la duración, y en la posposición en lugar de la curación. Señala la
importancia de los factores sociales y psicológicos en el origen multifactorial de las
enfermedades crónicas, e insiste en la responsabilidad individual sobre la salud personal,
aspecto que según dice puede causar angustia en el paciente.
Por nuestra parte hemos de comentar que así como la rectangularización de la supervivencia
ha sido una efectiva consecución demográfica y epidemiológica, la compresión de la
morbilidad y de la discapacidad de momento son postulados teóricos, pues hasta ahora ha
habido escasas mejorías en este sentido. Si se produjeran, serían razonables las implicaciones
señaladas por Fries.
La compresión de la senescencia.- Fries expone el notable cambio ocurrido en la
conceptualización de la relación entre enfermedad crónica y envejecimiento: la disfunción
prematura de los órganos se inicia con el desuso, no por el sobreuso. En este sentido, en la
Clínica de Artritis de Stanford al pedir a los pacientes que hagan ejercicio les dice, en relación
a un órgano: “úsalo o piérdelo” . Es decir, si la pérdida de reserva de órgano representa el
envejecimiento, el ejercicio de los órganos es una estrategia para modificar el envejecimiento.
Otro notable concepto es la modificabilidad o plasticidad del envejecimiento. Con el ejercicio
el rendimiento de los órganos puede mantenerse y mejorarse, con resultados sorprendentes.
La variación entre los individuos es mayor que la variación debida a la edad. La
modificabilidad después de los 70 años se ha conseguido en el entrenamiento de la
inteligencia, la interación social, la salud después del ejercicio y la memoria.
Resumen del artículo.- Fries declara que ha presentado un modelo para salud nacional que
prevé un declive continuado de la mortalidad prematura y la emergencia de un patrón de
muerte natural al final de la duración de la vida. La interacción social, la promoción de la
salud y la autonomía personal, pueden posponer la fenomenología usual ligada al
envejecimiento. A la rectangularización de la curva de supervivencia le pueden seguir la
rectangularización de la curva de morbilidad y la compresión de la morbilidad. Estas
consideraciones sugieren una visión muy diferente de la extensión de la vida, según la que los
sujetos conservarán el vigor físico, emocional e intelectual hasta poco antes del final.
Comentario final.- El artículo aportó muchos conceptos novedosos cuya base tanto lógica
como biológica, así como su utilidad, siguen prácticamente vigentes en 2008. Con el tiempo
algunas asunciones han adquirido una orientación diferente o no se han cumplido, pero la
mayoría son totalmente válidas y el modelo de envejecimiento y de enfermedad propuesto por
Fries conserva todo su atractivo y aplicabilidad.
4
Public Health Classics
This section looks back to some ground-breaking contributions to public health, reproducing them in their original form and adding a
commentary on their significance from a modern-day perspective. To complement the debate on global population ageing and its
implications for all societies, Alexandre Kalache, Isabella Aboderin, & Irene Hoskins review the 1980 paper by James F. Fries on the
compression of morbidity. The original paper is reproduced by permission of The New England Journal of Medicine.
Compression of morbidity and active ageing: key priorities for
public health policy in the 21st century
Alexandre Kalache,1 Isabella Aboderin,2 & Irene Hoskins3
The main goal of the Second UN World Assembly on Ageing,
to be held in April 2002 in Madrid, Spain, will be to adopt an
international strategy for action on ageing in response to the
opportunities and challenges of individual and population
ageing in the 21st century. At this critical juncture, much can be
gained from revisiting James Fries’s seminal arguments on the
compression of morbidity (1) which, put forward more than
two decades ago, continue to be central to this debate.
Reflecting on his original arguments helps us to assess the
progress made over the last twenty years and to bring into
sharper focus the key challenges and priorities for the
immediate future.
Fries started from the marked increases in life expectancy
that resulted in a rectangularization of survival curves in
industrialized countries during the 20th century. In these
countries, by the 1970s, the successful elimination of infectious
illness had already led to the emergence of noncommunicable
diseases (NCDs) at older ages as the major causes of death.
Basing his hypothesis on the assumption of a naturally fixed life
span and on the incipient evidence of the effectiveness of
primary and secondary prevention on NCDs, Fries predicted
that the compression of mortality towards older ages could be
followed by a ‘‘compression of morbidity’’ — i.e. a rectangularization also of the morbidity curve. Specifically, Fries postulated
that NCDs and markers of ageing (such as raised blood pressure
and cholesterol levels as well as lowered vital capacity) could be
postponed through changes in lifestyle, thus raising the age of
first disability or major infirmity to very near the end of life,
which he set at an average maximum length of 85 years.
The essence of Fries’s tenets, that chronic diseases and
physical decline ‘‘originate in early life, develop insidiously’’ and
can be prevented, as well as his vision — rejecting conventional
predictions of an ever more feeble older populace — now lie at
the heart of today’s approach to NCDs, ageing and health with
its focus on the life course, health promotion, and ‘‘active
ageing’’ (2).
However, it is increasingly clear that the implications of
this hypothesis are larger in scale than Fries envisaged, and that
they must be applied within a broader perspective if the
challenges for public health in the 21st century are to be fully
met. The larger scale is indicated by current demographic
trends which show, contrary to Fries’s assumption of no
increase in the number of very old people, that it is precisely the
very old age groups that are growing the fastest worldwide,
with a consequently greater challenge of compressing
morbidity. The number of older people aged 90–99 is expected
to rise from just over 8 million today to 60 million in 2050, a
sevenfold increase. Respective figures for centenarians are
even more impressive: from the current 190 000 to 2.5 million,
a thirteenfold increase — and this does not take into account
possible medical or technological advances in the near future.
Above all, a global perspective is needed. Fries spoke for
the industrialized world. What is necessary today is a focus
specially on the developing world, where the major impact of
population ageing and burden of NCDs will be. By 2025, 70%
of the world’s older people will live in developing countries,
and similar proportions of most deaths from NCDs will occur
there. At the same time many of these countries will continue
to face the problems of persisting infectious diseases, thus
experiencing a double burden.
In the industrialized world where, as Fries puts it, the task
of eliminating premature death is largely accomplished (though
early death due to violence and injuries is a growing concern),
recent trends suggest that a compression of morbidity is now
well under way. Markedly declining disability rates (3–5), falls in
NCD prevalence (6), and improvements in self-perceived
health (7, 8) in several countries, as well as general declines in
cardiovascular disease mortality rates, strongly suggest it.
A closer look suggests that these trends reflect both a
postponement or prevention altogether of the onset of chronic
diseases as Fries envisaged it, as well as growing success in
managing these diseases, thus halting or reducing their impact
1
Coordinator, Ageing and Life Course Programme, Department of Noncommunicable Disease Prevention and Health Promotion, World Health Organization,
1211 Geneva 27, Switzerland (email: [email protected]). Correspondence should be addressed to this author.
2
Technical Officer, Ageing and Life Course Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland.
3
Senior Technical Officer, Ageing and Life Course Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland.
Ref. No. 02-0046
Bulletin of the World Health Organization 2002, 80 (3)
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World Health Organization 2002
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Public Health Classics
on well-being and functional capacity. The factors thought to
underpin this ‘‘compression of disability’’ — advanced
pharmaceutical or surgical treatments on the one hand (3, 9,
10) and basic factors such as enhanced maternal nutrition, less
exposure to childhood infections, and education and financial
resources throughout life on the other (3) — indicate the
crucial influences of socioeconomic advancement and expanding health care provision and expenditure (11).
Though denoting progress, these trends, combined with
rises in obesity, physical inactivity and tobacco use among
youth, underscore the need for expanding prevention efforts in
industrialized countries drawing on experiences gained so far
(12), in view of future disease rates as well as health care costs.
The emphasis must be on early, life-long prevention addressing
the main established risk behaviours: physical inactivity,
unhealthy diet, and tobacco use, as they are paramount in
determining chronic disease morbidity and mortality (13).
Broader approaches to promote quality of life must additionally focus on the multiple determinants of mental well-being as
well as on environmental factors.
In the developing world there is so far little hope of a
compression of disability or morbidity. Though virtually no
firm data on trends exist, indications are to the contrary (14).
Chronic diseases occur at earlier ages in developing countries.
The majority of people with diabetes, for example, are in their
productive years, i.e. aged 45–64 years (15). Routine secondary
prevention or treatments such as hypertension control or eye
surgery, let alone more advanced therapies, are unavailable or
unaffordable to all but a few. Moreover, those basic
socioeconomic and health resources throughout life, which
in industrialized countries are major contributors to the fall in
disability among older people, were not and are not available
for those now ageing in developing countries. Thus, they arrive
at old age in poorer shape with fewer reserves (16). Many
countries face declining economic conditions, failing health
and education provision, and infectious diseases, in addition to
a growing influence of the tobacco and fast-food industries.
Comprehensive primordial and primary prevention strategies
responsive to the developing world context are thus
particularly urgently required.
The challenge for developing countries is twofold: to put
in place comprehensive policies to improve health and
functional capacity among today’s ageing individuals (50 years
and over); and to promote healthier life trajectories and healthy
ageing for future elderly cohorts. This approach requires
relinquishing the widespread dichotomous view which sees
investments in older people’s health as robbing precious
resources from younger generations. On the contrary,
improving the health of older people in developing countries
— and thus ensuring the continuation of their necessary
contribution to their families and communities — frees
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resources for the welfare of the young and the development of
societies as a whole.
A final requirement for policy in industrialized and
developing countries alike, as Fries foresaw, is research. ‘‘At the
top of the list of ... health research subjects must be the ability
to postpone chronic illness, to maintain vigor, and to slow
social and psychologic involution. We must know for certain
whether change is possible and how to accomplish it best.’’
This applies as much today as it did in 1980. n
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