2.- Condiciones basales al inicio de TAR en la Cohorte

2.- Condiciones basales al inicio de TAR en la Cohorte chilena de SIDA
La edad promedio de los pacientes enrolados en la Cohorte es de 37,2 años, con una
mediana de 36,0 años y la distribución se concentra en grupos en edad media de la vida,
con un 73,8% de la población en TAR entre los 25 y 45 años de edad al momento del inicio
de la terapia (Figura 3).
Figura 3: Distribución por edad al inicio de la TAR
1200
1000
800
Casos 600
400
200
0
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
64+
Edad
Características inmunológicas, virológicas y clínicas al inicio de TAR
A pesar que las Guías clínicas nacionales e internacionales indicaban iniciar TAR
con recuentos CD4 de 200 células/mm3, y en la actualidad entre 350 y 500 CD4, en la
práctica los pacientes iniciaron terapia con un deterioro mayor de su estado inmunológico
como consecuencia principalmente del diagnóstico tardío de la infección por VIH. El
52,8% de los pacientes inició TAR con menos de 100 células/mm3, 28,4% con CD4 entre
100 y 200 células/mm3 y sólo el 18,8% con recuentos superiores. En los primeros años se
observó una tendencia al inicio de TAR en mejores condiciones inmunológicas, con niveles
promedio de CD4 que progresaron desde 85 a 130 células/mm3 entre 2001 y 2004 como
consecuencia del alto número de pacientes que estaba a la espera de iniciar al momento del
acceso ampliado, sin embargo esta tendencia se detiene a contar de ese año (Figura 4). La
alta prevalencia de pacientes que se presentan tardíamente a tratamiento es consecuencia de
la oferta insuficiente del test, tiene consecuencias negativas en los resultados de la TAR y,
como se ha demostrado en la literatura, perpetúa la transmisión del VIH.
Figura 4: Evolución de promedio y mediana de CD4 al inicio de la TAR
140
130,6
120
119,4
105,6
100
85,2
80
127
105
119,4
131,8
128
110,9
102
98
86
Promedio
Mediana
60
45
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Año
En forma concordante se observan altos niveles de Carga Viral al inicio de TAR en
nuestros pacientes. La mediana de CV al inicio de TAR en la Cohorte es de 130.000 copias/
ml y el 53,4% de los pacientes lo hace con CV basal mayor de 100.000 copias/ml.
El grado de avance de la infección y de deterioro inmunológico se traduce en que el
71,8% de los pacientes que han iniciado TAR en Chile entre 2001 y 2007 presente síntomas
de enfermedad; un 45,6% de los pacientes comienza TAR en etapa C de SIDA clínico y un
26,2% se encuentra en etapa CDC B, lo que es de gran relevancia por el impacto negativo
del inicio tardío en los resultados de la TAR. Sólo un 28,2% de los pacientes está
asintomático al momento de iniciar la terapia. En el tiempo se observan ciertos avances en
la condición clínica al inicio de TAR, desde un porcentaje mayor de 70% en etapa de SIDA
en 2001 a un 40 o 50% de etapa C los años posteriores, explicado en gran parte por la
acumulación de pacientes en espera de TAR al inicio del programa, sin embargo la cifra de
40 a 50% de SIDA clínico no se ha modificado en forma significativa en los últimos años
(Figura 5).
Figura 5: Evolución de la distribución por etapa clínica al inicio de la TAR
100%
90%
80%
70%
60%
%
C
50%
B
40%
A
30%
20%
10%
0%
2001
2002
2003
2004
Años
2005
2006
2007
La principal enfermedad que se observa como manifestación de SIDA clínico en
nuestro país es la neumonía por Pneumocystis jiroveci que se presenta en el 41,9% de los
pacientes en etapa C, aunque la mayoría de los casos no tiene confirmación microbiológica.
Le siguen síndrome consuntivo en un 22,5% de los pacientes, candidiasis esofágica en un
18,4% y tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, en un 14,9%, pero con una prevalencia en
descenso. La incidencia de cáncer es más baja, con un 11,1% de los pacientes en etapa C
con Sarcoma de Kaposi y un 2,7 % con Linfoma no Hodgkin, aunque este último muestra
tendencia al aumento en el tiempo (Figura 6). Las complicaciones neurológicas del SIDA y
las demás enfermedades de etapa C tienen prevalencias iguales o inferiores al 1% en el total
de pacientes que inician TAR.
Figura 6: Principales enfermedades y síndromes de etapa C
41,9
45
40
35
30
%
22,5
25
18,4
14,9
20
11,1
15
10
2,7
5
C
O
N
S
E
C
P
P
C
TB
C
/T
B
E
P
K
A
S
LN
H
0
Comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular
Diversas infecciones latentes son evaluadas mediante serologías cuando los
pacientes ingresan a control, tanto por su importancia. Clínica como por compartir vías de
transmisión con la infección por VIH, por lo que es esperable una alta prevalencia en estos
pacientes. El 8,3% de los pacientes de la Cohorte Chilena de SIDA son portadores crónicos
de Virus Hepatitis B (VHB), en base a antígeno de superficie de VHB positivo, muy por
sobre la prevalencia en población general que ha sido estimada en menos de 0,3%. La
prevalencia de coinfección por Virus Hepatitis C (VHC) en pacientes VIH que inician TAR
es más baja alcanzando el 3,5%. El 18,6% presenta positividad, activa o residual, de
anticuerpos no treponémicos para Sífilis. También se registra una prevalencia elevada de
infección latente por Toxoplasma gondii con un 35,7% de serología positiva.
Cada vez adquiere mayor importancia la presencia de factores de riesgo
cardiovascular en PVIH, por el impacto que tanto el virus mismo como la terapia tienen en
la aterogénesis y la mayor sobrevida en TAR, factores que exponen a estos pacientes a
eventos cardiovasculares. El 5,0% de los pacientes que inicia TAR tiene diagnóstico de
hipertensión arterial, con un 8,7% de pacientes con presión arterial sistólica >140 mmHg y
un 3,5% con presión diastólica >90 mmHg. La prevalencia de diabetes mellitus pre TAR es
de 4,0% y un 5,8% de los pacientes presenta glicemia en ayunas por sobre los rangos
normales antes del inicio de la terapia. Un 7,8% de los pacientes tiene niveles de colesterol
superiores a 240 mg/ dL y el 57,1% tiene HDL en rango bajo (<40 mg/ dL). La mediana de
colesterol en PVIH que inician TAR está por debajo de la de la población general; 160,7
mg/ dL contra 186,0 mg/ dL pero los niveles de colesterol HDL entre PVIH son también
más bajos, resultados concordantes con lo reportado en países industrializados. En cambio
los niveles de triglicéridos, factor independiente de riesgo cardiovascular, son más altos
entre PVIH que en la población general; 168,4 mg/ dL contra 134,0 mg/ dL. El 11,7% de
los casos tiene triglicéridos entre 250 y 400 mg/ dL y el 3,4% valores superiores a 400 mg/
dL (1,1% >750 mg/ dL (Figura 7).
Figura 7: Niveles de lípidos en pacientes que inician TAR y en población general
200
175
186
168,4
160,7
150
134
125
100
75
43,6
50
44,6
25
0
Col total
HDL
Cohorte
TG
ENS