Reconstrucción de la Papila Gingival Aplicada a la Rehabilitación

PERIODONCIA
Reconstrucción de la Papila Gingival Aplicada a la
Rehabilitación Cosmética Funcional.
Presentación de Técnica y Relato de Caso Clínico
The lnterdental Papila Reconstruction with Cosmetic and
Functional Purposes.
Presentation of a Novel Technique and Case Report
ODONTO POPE
Eraldo Luiz Batista Júnior *
Arthur BelemNovaesJúnior **
v.l, n.4, p. 192-98, OutlDez, 1997
rResumen: La. recesión o pérdida de las papila;¡nt~rdentales dificulta la emisión defonemas, caus;-1
inpactación alimentaria lateral y constituye motivo de un gran inconveniente estético para innúmeros
pacientes. La. región interproximal presenta particularidades anatómicas que exigen cuidados
especiales en cuanto a su abordaje en el sentido de evitarse secuelas indeseables principalmente
I
considerando que las técnicas de cirugía mucogingival disponibles son limitadas en la reconstucción
de papilas interdentales. El presente relato de este caso tiene por objetivo presentar una nueva
técnica de reconstrucción de la papila a la cual fueron introducidas algunas modificaciones y que
mostró resultado satisfactorio. De la mismaforma,factores concernientes al desarrollo de recesión
en las papilas interdentales y consideraciones sobre la técnica son discutidos.
(Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.83-89, Mayo/Agosto, 1998).
Palabras Claves: Periodoncia; Retracción gingival; Cirugía cosmética; Tratamiento
-..---
- -
--
Introducción
La cirugía periodontal con finalidad
cosmética ha sido empleada según diferentes
abordajes, pero siempre con el propósit.o de
proporcionar patrones de contorno, simetría gingival y longitud de corona clínica estéticamente
más agradables. Su aplicación ha sido utilizada
*Maestría
en Periodoncia.
Odontología,Universidad
** Profesor Titular
de Sao Paulo,
Odontología
Departamento
Clínica
de la Facultad de Odontología
Riberao
y coordinador
Odontológica,
Facultad
de
Federal de Rio de Janeiro.
de Riberao Preto, Universidad
Preto S.P.; anteriormente
de Maestría en Periodoncia
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro .R.J.
profesor
de la Facultad
dela Universidad
tanto en la implementación de procedimientos
restauradores en el sector anterior como en la
simple mejoría de la arquitectura gingival y
longitud de la corona clínica junto a la dentición
natural.Así, el empleode técnicasde resección ósea
(ALLEN 1, 1993) Y de Cirugía mucogingival
(MILLER 12, 1998) son altamente útiles en la
obtención de patrones estéticos más favorables.
Dentro de las técnicas quirúrgicas mucogingivales
disponibles, el empleo de injertos conjuntivos
subepiteliales tiene un creciente y merecido interés
gracias a su versatilidad técnica y eficiencia en
de
Federal de
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Revista Odontológica Dominicana
v. 4, n.2, p. 83-89 , Mayo/Agosto 1998
recubrimientos radiculares (LANGER; LANGER
del punto de contacto (Figura 1).
10 1993),correcciónde deformidadesalveolares
(LANGER;CALAGNA8 1980),post operatorio
más confortable en el área donadora, buena
previsibilidad y mayor uniformidad de color en
relacióna los tejidoscircunvecinosal áreareceptora
(LANGER, LANGER 9, 1982).
A pesar del desarrollo y perfeccionamiento
de conductas más versátiles, eficientes y
atraumáticas para recubrimiento radicular y
aumentode la zona de encía insertada,la corrección
de deformidadesen las papilas interproximalesaún
constituye un considerable desafío para las
prácticas actualmente disponibles. Tal limitación
constituye una importante deficiencia técnica
principalmenteconsiderandola crecienteexigencia
de los pacientes y necesidad profesional en
Figura 1- Condición inicial 4 meses después
de la enucleación del granuloma piógeno entre 21 y 11.
sugirieron el empleo de injerto gingival libre
inmediato en áreas donde se puede anticipar
pérdida de la papila gingival y BIJLANI;
Además del inconveniente estético la
paciente relataba dificultad de emisión de algunos
fonemas, así como inpactación alimentaría lateral.
Se propuso el empleo de la técnica propuesta por
NORDLAND4 (1996)presentantécnicadeinjerto
BIJLANIy NORDLAND4 en 1996.Esta técnica
conjuntivointerpuestopara reconstrucciónmediata
de la papila gingival con resultados satisfactorios.
El presente relato describe la técnica de
reconstrucción de la papila citada con pequeñas
modificaciones, presentando sus resultados
inmediatos y después de 8 meses en un paciente
que tuvo comprometimiento de la papila gingival
decorrente de procedimiento quirúrgico para
enucleación de granuloma piógeno.
consiste en confeccionar dos incisiones paralelas
verticales en la región vestibular circunscrita a la
papila desde el margen gingival hasta el área de
inserción del frenillo. Tales incisiones fueron
unidas en su aspecto más apical y enseguida se
procedió a la elevación del colgajo de espesor
parcial, suiguiendo en sentido ápico coronal. Una.
vez teniendo la disección del colgajo próximo a la
papila, se pasó a la desinserción de la misma con
ayuda del gingivotomo interproximal de modo de
separada de la cresta ósea subyacente hasta su
extensión palatina evitando romperla en su
extensión proximal (Figura 2).
De esta manera la papila adquirió
movilidad y se tomó posible de ser coronalmente
dislocada. A seguidas fue obtenido el injerto
conjuntivo del paladar (Figura 3).
Después de la disección el injerto fue
cuidadosamentealdegazado y recortado (Figura 4).
Antes de introducirel injertoen su posición,
aguja montada (vycri16-0Johnson & Johnson, San
solucionarlas.ANDEREGG;MELTZER2 (1996)
Relato del caso
Paciente de sexo femenino, 33 años, se
presentó a la clínica de la Universidad Federal de
Río de Janeiro manifestando como queja principal
"aumento de espacio" entre los incisivos centrales
superiores. En la anamnesis se constató la
enucleación,4 meses antes, del granulomapiógeno
en el área, razón por la cual considerable extensión
de tejido queratinizado había sido removido abajo
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Eraldo LuilBatista Júnior
.
Arthur Belem Novaes
Júnior
Re<ons1rucción
de la PapnaGingivalApticada a la Rehabif~aciónCosméticaFuncional.Presentaciónde Técnicay Relma de Casa(¡nico
José de los Campos, S.P.)fue introducida sobre la
papila desinserida en su aspecto palatino y emergió
en la cara vestibular del colgajo levantado, cuando
entonces fue hecha la transfijación del injerto
conjuntivo (Figura 5).
\
I
).
.L
Figura
2- Después
de la unión de las incisiones
verticales y elevación del colgajo dividido, la
papila es desinserida de la cresta ósea
subyacente, hasta adquirir movilidad.
Figura 5- Después de la introducción de la
aguja por el aspecto palatino, la misma emerge
sobre el colgajo vestibular y transfija el injerto.
Enseguida, la aguja fue nuevamente
aplicada sobre el colgajo vestibular en sentido
palatino (Figura 6).
Antes de la confección del nudo, el injerto
transfijado por el hilo fue introducido sobre el
...
Figura 3- Area donadora después de la
obtención del injerto.
t
I
Figura 4- Injerto de tejido conjuntivo
adelgazado y recortado en forma de cuña.
Figura 6- Vista incisal demostrando
esquemáticamente la técnica de sutura de
tracción. La confección del nudo es hecha en
la carapalatina después de la correctaposición
del injerto.
85
Revista Odontológica
v. 4. n.2. p. 83-89
Dominicana
. Mayo/Agosto
1998
colgajo vestibular y correctamente posicionado
(Figura 7).
Con la confección del nudo, el injerto fue
traccionado firmemente y estabilizado en posición
_L
Figura 7- Injerto en posición después de la
transfijación y previamente la confección del
nudo palatino.
promoviendo el dislocamiento coronal de la papila
desinserida.Concluidala etapa de posicionamiento
y estabilización del injerto se procedió a la sutura
del colgajo vestibular con puntos simples
(mononylon 6-0, Johnson & Johnson, San José de
los Campos, S.P.) (Figura 8).
Figura 8- Sutura final del colgajo vestibular y
del injerto interpuesto. Observar que la
ganancia inmediata aún no es suficiente para
ocupar satisfactoriamente el espacio interdental.
86
Siguiendoa la colocacióndel dry-foil sobre
el área, cemento quirúrgico sin eugenol (CoePack,G.C.America,USA) fue aplicado de manera
a promover intensa compresión en el aspecto vestibular y con eso dirigir el edema resultante del
extravasamiento vascular y exudado inflamatorio
en sentido coronal, intensificando los resultados
de relleno del espacio interproximal.
La paciente fue orientada a utilizar
digluconato de clorhexidina (periogard Colgate
Osasco, S.P.) y retornar después de una semana
para remoción de las suturas y reaplicación de
cemento quirúrgico que fue mantenido por más
de siete días. La paciente fue controlada
mensualmente en cuanto a las condiciones de
higiene oral y recibió pulido coronario con piedra
pomezyagua en cada visita.Despuésde 8 meses
se obtuvo una altura vertical considerable de la
papila (Figura 9) y surco gingival no excediendo
de lmm. de profundidad en toda la región interproximal.
La paciente se mostró satisfecha con el
resultado estético, no relatando la ocurrencia de
impactación alimentaria lateral y dificultad en la
emisión de fonemas.
Figura 9- Considerable ganancia vertical
observada después de 8 meses; surco gingival
presenta profundidad máxima de 1 mm en las
fases mesiales de ambos lados.
Eraldo Luiz
Batista Júnior
·
ArtIIII' Belem Novaes
Júnior
Reconstrucción de la Paplla Gin9val Ap6cada a la Rehabi1itación
Cosmética Funcional.
Presentación
Discusión
Papilas gingivales
son entidades
anatómicas de difícil abordaje y reconstrucción
considerando sus reducidas dimensiones y
continuidad dentaria.
La literatura es parca en lo concerniente a
la evaluación de los diferentes factores etiológicos
que específicamente contribuyen para la recesión
de las papilas; entretanto, estudios direccionados
a la comprensión de las recesiones de las papilas,
en caras libres, proporcionan datos relevantes a ese
respecto.
Fundamentalmente, para que ocurra una
recesión es necesaria la previa existencia de
condiciones anatómicas que la favorezcan. Tales
aspectos anatómicos están ligados básicamente al
hueso alveo lar sobre forma de dehiscencias
(SMITH 17 1997) Yal periodontode protección
sobre la forma de extensiones reducidas y/o
delgadas de encía queratinizada insertada
(NOVAES JUNIOR; NOVAES
15
1984).
Condiciones anatómicas predisponentes asociadas
a factores irritativos locales, notoriamente la placa
bacteriana, son pasibles de provocar recesiones en
caras libres (NOVAESet al. 16 1975).Aunqueno
hayan estudios controlados que aclaren
histopatológicamente la recesión de papilas
gingivales, es posible que el proceso se asemeje a
aquellos descritos en las caras libres en humanos
por NOVAESet al. 16 (1975) Yposteriormente
reproducidos
en animales
por BAKER;
SEYMOUR3 (1976).
Estos estudios demuestran claramente que
en áreas que poseen dehiscencias óseas instaladas
y cuyo periodonto de protección presenta poca
extensión de encía queratinizada insertada y/o
donde el espesor del tejido conjuntivo se presenta
reducido la reseción podrá manifestarse
caracterizándose por la proliferación de los
epitelios del surco de la bolsa y epitelio oral en
dirección al conjuntivo gingival inflamado.
de Técnica y Relato
de Caso ((nico
Esto conduce a substitución progresiva del
conjuntivo infiltrado por epitelio (HOPPS;
JOHNSON 61974) que no presenta capacidad de
fusionarse y posteriormente sufre descamación.
Este proceso puede manifestarse clínicamente
sobre la forma de fenestraciones y festones en la
encía. En el caso de las papilas cualquier alteración
anatómica que favorezca la existencia de tejido
conjuntivo delgado en presencia de vectores
inflamatorios podría conducir a la recesión por la
misma secuencia de eventos. Es bien conocido que
en áreas de proximidad radicular el septum
interradicular es considerablemente delgado y más
susceptible a la reabsorción y desarrollo del patrón
horizontaldepérdidaósea(KRAMER7, 1987).En
tales áreas las papilas son considerablemente
estrechas y apenas parcialmente queratinizadas
("col") lo que reduce su capacidad de proteger
adecuadamente el septum óseo subyacente y
aumentar el riesgo de diseminación del infiltrado
inflamatorio en su delgado conjuntivo (NEVINS
13,1982).Dependiendo de la severidad y duración
del proceso inflamatorio, es concebible que las
alteraciones instaladas en áreas susceptibleslleven
a la recesión de la papila. Frecuentemente también,
las recesiones interproximales son observadas en
pacientes portadores de pérdidas óseas severas
después de la terapia periodontal como decorrencia
del controlde la inflamacióny reduccióndel edema
(LINDHEet al. 11, 1987).
Situacionesmenos usualespero igualmente
capaces de promover recesiones están ligadas a
manifestaciones destructivas donde los procesos
infecciosos de carácter agudo frecuentemente
asociados a colapsos del sistema inmunológico son
capaces de producir rápida necrosis de la encía y
exposición del hueso alveolar (WINCKLER;
MURRAY20 1987).
TARNOW; MAGNER; FLETCHER 19
(1982) demostraron que cuanto mayor es la
distancia desde el punto de contacto hasta la cresta
ósea, mayor es la prevalencia de ausencia de la
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Revista Odontológica Dominicana
v. 4. n.2. p. 83-89 . Mayo/Agosto 1998
papila gingival. Datos anatómicos deben ser
consideradosen cuanto a la necesidadde intervenir
en áreas de significancia estética donde la
prevención de secuelas desagradables como la
recesión de las papilas es tan o más importante que
corregidas. Para esto, además del óptimo
planeamiento basado en conocimiento del área a
ser intervenida, el empleo de técnicas de incisión
de la conclusión del procedimiento se mostró inferior que aquel observado al cabo de ocho meses.
Esto puede constituir evidencia clínica de la
importancia de aplicarse presión en el área vestibular inmediatamente después la conclusión de la
cirugía, bien como la posible influencia de
fenómenos tardíos como el creeping "attachment"
para conservación de papilas (TAKEI et al. 18 1985),
del buen resultado obtenido, estudios controlados
y mayor casuística son necesarios a fin de
determinarse las condiciones específicas y el
potencial de la técnica.
sutura de colchonero
interna
(NEWELL;
BRUNSVOLD14 1985) Ytambién la correción
inmediata del defecto creado (ANDEREGG;
(HARRIS5 1997)enla evolucióndelcaso.Apesar
MELTZER2 1996)debenser considerados.
El caso presentado empleó la técnica
originalmente
descrita
por BIJLANI;
Abstract
NORDLAND4 (1996)con modificaciónuna vez
.
que el colgajo dividido fue confeccionado y el
injerto fue interpuesto por el aspecto vestibular del
mismo.A pesar del resultadosatisfactorioobtenido,
aspectos anatómicos como proximidad radicular
crean espacio interproximal reducido lo que tiende
a dificultar la intervención y así mismo la nutrición
del injerto. Del mismo modo, áreas donde hay considerable distanciadesde el punto de contacto hasta
la cresta ósea son potencialmente candidatas a
necesitar intervenciones adicionales. El caso
reportado presenta condiciones satisfactorias de
espacio interradicular y el proceso de pérdida de
la papila se dió en consecuencia del procedimiento
resectivo. En este caso la cresta ósea se mantuvo a
niveles normales aumentando el margen de éxito
The loss of the interdental papilla causes
the patients to have fonetic problems, food impaction and estheticdrawbacks.The interproximalarea
has particular anatomic features that requires it to
be handled carefully to avoid undesirable consequences. The correction of deformities of the interdental papilla still remains a challenge for the
available mucogingival surgical techniques and we
must try to avoid such kind of deformities rather
than correcting them. The aim of the present case
report is to show and discuss a novel technique for
correcting recessions of the papilla. Considerations
about factors that may account for such esthetic
and functional problem are also discussed.
dela intervención.Esinteresanteobservartambien
Key Words:Periodontics; Gingival recession; Surgery, Plastic;Treatment outcome.
que el llenado observado inmediatamente después
88
&aldo l.ui1 Batista Júnior
·
Arthll' Belem Novaes Júnior
Re<ons1rucciónde la Papaa Gingival Ap6cada a la Rehabirrtación Cosmética Funcional. Presentación de Técnica y Referlode Caso (¡nico
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.
Aceptado para publicación:
Enero, 1998
Dirección para correspondencia:
Eraldo L. Batista Jr.
Rua 5 de Julho 63, apto. 503,
CEP 22051-030
Copacabana-Rio de Janeiro-RJ, Brasil
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