Boletín para Instalaciones de Agua1

JUNTA DE EXTREMADURA
BOLETÍN PARA INSTALACIONES DE AGUA
Consejería de Agricultura, Desarrollo
Rural, Medio Ambiente y Energía
Instalador autorizado
Titular de la instalación
D.N.I.
Calle
Localidad
SELLO
Nº
Carné nº
Piso
Empresa suministradora
TIPO DE SUMINISTRO
VIVIENDAS
A B C D E
Cant.
Industrial
No Calificada
Aparatos o elementos
Seg. Social nº
Licencia fiscal
Registro industrial nº
Nº Doc. Calificación
Empresa
Nº Instalaciones
Nº total de viviendas en el
edificio
Varias
Caudal Diámetro
l/s
mm
Consumo total del edificio
l/s
Diámetro
interior
(mm)
Tubería Lisa (L)
o rugosa (R)
indicar
Longitud inferior a 6 m
Longitud entre 6 y 15 m
Longitud superior a 15 m
Montante (1):
General
Individual
Contador (1):
altura < 15 m
≥ 15 m
Llave paso general (1):
As. paralelo
Otro
Llave paso en vivienda
Montante junto al techo
Derivación interior vivienda
Longitud inferior a 15 m
Tubo alimentación Longitud entre 15 y 40 m
Longitud superior a 40 m
Acometida (1)
En comunidad
Individual
Batería de
contadores (1)
Alimentación simple (S)
Alimentación doble (D)
El instalador de fontanería que suscribe el presente Boletín, CERTIFICA
haber ejecutado la instalación de acuerdo con las prescripciones de la
legislación vigente en materia de instalaciones de suministro de agua, habiendo efectuado con resultados satisfactorios las pruebas
correspondientes.
TOTAL……
l/s
NOTA: El instalador deberá rellenar cuatro ejemplares del Boletín por cada
instalación: uno para su incorporación al expediente de inscripción, otro
para el instalador, y dos para el titular de la instalación, de los cuales se
presentará uno a la empresa distribuidora de agua para la contratación del
suministro.
a
de 20
Firma y sello del Instalador
TRAZAR ESQUEMA Y SECCIONES DE LA INSTALACIÓN AL DORSO
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