transmision de paludismo - Ministerio de Sanidad, Servicios

SECRETARIA GENERAL DE
SANIDAD
DIRECCIÓN GENERAL DE
SALUD PÚBLICA Y SANIDAD
EXTERIOR
CENTRO DE COORDINACIÓN DE
ALERTAS Y EMERGENCIAS
SANITARIAS
INFORME DE SITUACIÓN Y EVALUACIÓN DEL RIESGO DE
TRANSMISION DE PALUDISMO
EN ESPAÑA
Mayo 2010
[email protected]
Pº Prado, nº 18-20 -28071 Madrid
Tel: (+34) 91 596 45 73/4
Fax: (+34) 91 596 45 81
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CCAES 2010. INFORME DE SITUACIÓN Y EVALUACIÓN DEL RIESGO nº 2
Fecha del informe: 14 de mayo de 2010
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA:
Recientemente se han comunicado brotes esporádicos de paludismo por transmisión local en
países europeos de nuestro entorno. En España la situación actual tras la erradicación del
paludismo en 1964 se define como “anofelismo sin paludismo” con presencia de vectores
potenciales transmisores del parásito implicado en la enfermedad. Por ello se ha considerado
pertinente realizar una revisión del estado actual del paludismo en nuestro país y una
evaluación del riesgo de transmisión autóctona, que apoye la toma de decisiones en materia
de salud pública dirigidas a la prevención y el control de la enfermedad en nuestro país.
Este informe ha sido elaborado por:
María C. Vázquez, Patricia Santa Olalla, Marta Cortés y Mª José Sierra.
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES).
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
Carmen Amela Heras
Subdirección General de Sanidad Exterior
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
Javier Lucientes.
Departamento de Patología Animal (Sanidad Animal). Facultad de Veterinaria.
Universidad de Zaragoza
Ricardo Molina.
Unidad de Entomología Médica.
Servicio de Parasitología
Centro Nacional de Microbiología.
Instituto de Salud Carlos III.
Ministerio de Ciencia e Innovación
Luisa Pilar Sánchez.
Centro Nacional de Epidemiologia
Instituto de Salud Carlos III.
Ministerio de Ciencia e Innovación
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INDICE
Resumen Ejecutivo …………………………………………………………………
4
1. Antecedentes y Justificación ……………………………………………………..
5
2. Metodología para la evaluación del riesgo:
2.1
Elementos para la evaluación:
2.1.1 El Vector ………………………………………………………………..
7
2.1.2 El Parásito ……………………………………………………………..
9
2.1.3 El Hospedador ………………………………………………………….
10
3. Evaluación del Riesgo de Transmisión Autóctona ……………………………
12
4. Recomendaciones
……………………………………………………………….
13
1. La enfermedad …………………………………………………………………
14
2. El Parásito
……………………………………………………………………..
17
3. El vector ………………………………………………………………………..
19
4. Distribución Geográfica Mundial del Paludismo ……………………………
5. Situación del Paludismo en la Región Europea de la OMS ………………
21
22
6. Situación del Paludismo en la Unión Europea………………………………
23
7. Mapas de distribución de las especies de Anopheles en España…………
25
8. Recomendaciones en donantes de sangre y componentes……………….
26
Anexos
Bibliografía………………………………………………………………………..
28
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RESUMEN EJECUTIVO
El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria endémica en 109 países del
mundo. El vector obligado del parásito es un díptero del género Anopheles, de los que en
Europa se han identificado 19 especies. Cuatro especies del género Plasmodium -parásito
causante del paludismo- son las que mayoritariamente1 infectan a seres humanos: P.vivax, P.
ovale, P. malariae y P. falciparum. De éstos, el Plasmodium falciparum es el único capaz de
ocasionar formas graves.
La Unión Europea se encuentra libre de paludismo autóctono, gracias a los programas
de lucha antipalúdica y los casos notificados en su mayoría son importados. De forma
esporádica se producen notificaciones de casos autóctonos. En España, donde se considera
erradicado el paludismo desde 1964, el vector está presente y ampliamente distribuido en la
geografía española, definiéndose la situación actual como de “anofelismo sin paludismo”.
Como consecuencia de la aparición de casos esporádicos de transmisión local en
países de nuestro entorno y en aras de propiciar una respuesta de salud pública adecuada,
se considera pertinente realizar una evaluación del riesgo de transmisión autóctona de
paludismo en España.
En España, la práctica totalidad de los casos son importados, notificándose en los
últimos años entre 300 y 400 casos anuales. La población española es susceptible a la
infección por paludismo al no existir o haber desaparecido la inmunidad adquirida por
contacto con el parásito. Por otro lado, en nuestro medio se dan las condiciones
medioambientales favorables para la cría, desarrollo y permanencia del vector. La especie
considerada vector potencial principal de la transmisión de la infección y con una amplia
distribución geográfica en nuestro país, es Anopheles atroparvus. Esta especie también
presente en otros países europeos, es refractaria a Plasmodium falciparum,
fundamentalmente a las cepas procedentes de África.
Esta situación determina que el riesgo de infección en España como consecuencia de
una transmisión local sería muy bajo actualmente y se considera que la probabilidad de
contacto entre el hospedador humano con parasitemia y el vector responsable de la
transmisión es un determinante clave. El impacto en la salud humana sería muy bajo en
términos de morbi-mortalidad dado que el parásito potencialmente transmisible en nuestro
medio (Plamodium vivax) no genera formas graves de paludismo y que el sistema nacional de
salud dispone de los instrumentos apropiados para la detección, manejo y tratamiento de los
casos.
Las recomendaciones principales de esta evaluación se refieren a la prevención de los
casos importados de paludismo utilizando las medidas profilácticas disponibles, al adecuado
diagnóstico, seguimiento y control de los casos de infección por parte de los profesionales
sanitarios y a las actuaciones apropiadas en materia de vigilancia y control vectoriales.
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1. ANTECEDENTES y JUSTIFICACIÓN
El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria (ver Anexo 1) causada por
parásitos del género Plasmodium, endémica en 109 países del mundo (ver Anexo 2). Las
cuatro especies del parásito mayoritariamente infectantes para el hombre son: Plasmodium
falciparum, vivax, ovale y malariae Recientemente se ha documentado la infección humana
por P. knowlesi. Los casos de paludismo por este parásito cuya infección predomina en
monos se han descrito en áreas muy localizadas del sudeste asiático, especialmente en
Borneo1. La mayoría de las infecciones en el mundo se producen por los dos primeros, y P.
falciparum es además el agente más frecuentemente implicado en las formas graves de
paludismo, situándose la letalidad en estos casos entre el 15-20% a pesar de la
administración de tratamiento. El vector implicado en la transmisión del parásito es la hembra
del mosquito del género Anopheles (ver Anexo 3).
El perfil clínico de la enfermedad viene determinado por el grado de inmunidad
adquirida por el paciente. Los primeros síntomas de paludismo son inespecíficos y similares a
los de un cuadro viral, bacteriano o parasitario incluyendo dolor de cabeza, fatiga, molestias
abdominales y dolor muscular, seguidos por fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia,
vómitos, diarrea y empeoramiento general conformando el cuadro típico de paludismo no
complicado. En ausencia de tratamiento, puede evolucionar a un cuadro grave
acompañándose de anemia grave, hipoglucemia, acidosis metabólica y en adultos
insuficiencia renal aguda o edema pulmonar agudo. Estos cuadros graves son
mayoritariamente consecuencia de una infección por P. falciparum pudiendo presentar
también signos de afectación cerebral como desorientación, delirio y coma.
En el mundo, en torno a 3.300 millones de personas – la mitad de la población
mundial- están en riesgo de sufrir paludismo (ver Anexo 4). Anualmente se producen cerca de
250 millones de casos de enfermedad y se estima que 1,5 millones de personas (la mayoría
niños) fallecen por esta causa.
En la Región Europea de OMS, de los 53 países que la conforman, 9 paísesa eran
considerados endémicos para paludismo por P. vivax en 2005, y en el caso de Tajikistan
también para P. falciparum. Dos de ellos, Armenia y Turkmenistan se encontraban en 2009
en fase de prevención de la reintroducción de la enfermedad, mientras el resto están en fase
de eliminación2. La Estrategia Regional “Del Control de la Malaria a la Eliminación en la
Región Europea, 2006-2015” en la que se inscribe la Declaración de Tashkent3,4 suscrita por
los 9 países mencionados ha permitido una mejora sustancial en el volumen de casos de
paludismo en la región. En 2004 se notificaron un total de 20.958 casos notificados (de los
que 45.8% fueron casos autóctonos) y en 2009 se notificaron 2.073 casos de paludismo (de
los que 13.7% eran casos autóctonos), concentrándose más del 84% en dos países,
Tajikistan y Azerbaijan5 (ver Anexo 5).
En la Unión Europea, que se encuentra libre de paludismo autóctono, gracias a los
amplios programas de lucha antipalúdica llevados a cabo en el siglo XX, los casos notificados
son casi en su totalidad importados, aunque en ocasiones se producen notificaciones de
casos autóctonos esporádicos. En 20076 se notificaron 3.386 casos totales en los países de
la UE más Noruega, Islandia y Liechtenstein. Un ejemplo de ello y el más reciente, lo
constituye el caso de Grecia que notificó 8 casos de paludismo por P. vivax entre agosto y
octubre de 2009 ocurridos en la región de Peloponeso al sur del país. Se trataba de seis
pacientes sin antecedentes de viaje o historia previa de paludismo y residentes en la misma
zona que dos personas que habían llegado al país unos meses antes procedentes de
a
Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turquía, Turkmenistan y Uzbekistan
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Pakistán y Afganistán. Estas 2 personas desarrollaron sintomatología en agosto de ese año y
en los meses siguientes, las seis restantes enfermaron. En todos ellos se confirmó la
infección por P. vivax. La investigación realizada puso de manifiesto que era plausible que
los dos primeros fueran casos importados e introducidos en una región donde existían
vectores competentes para la transmisión, generando los casos posteriores. Se tomaron las
medidas de control vectorial oportunas y no fue notificado ningún caso más (ver Anexo 6).
A raíz de este episodio, el Centro Europeo de Control de Enfermedades -ECDCrealizó una evaluación del riesgo concluyendo que con la información disponible, dicho brote
no suponía un riesgo significativo para la población europea, pero que dada la presencia de
vectores competentes este tipo de eventos no podían ser excluidos en el futuro. Además, se
recomendó la monitorización continua y estrecha de la situación en aquellas áreas de la UE
donde las poblaciones de mosquitos Anopheles están presentes, para asegurar una
respuesta de salud pública adecuada.
En España, el paludismo se declara erradicado en el año 1964, gracias a la acción
combinada del tratamiento de los pacientes afectados y de las campañas de lucha
antivectorial en áreas endémicas. No obstante, no se consiguieron eliminar las poblaciones
de los principales vectores, por lo que en el momento actual nos encontramos en una
situación de “Anofelismo sin Paludismo”. Desde su erradicación, el número de casos
importados de enfermedad notificados ha ido en aumento desde los años 80, situándose en
los últimos tres años en más de 300 casos anuales, la práctica totalidad importados. El último
caso de paludismo autóctono en nuestro país data de 1961. En 1971 se notificó un brote con
53 casos de los que 43 se produjeron por transfusión de sangre completa y 11 por
plasmaféresis7. En la década de los 80 se describieron casos como consecuencia de
compartir material de inyección contaminado y más recientemente se han descrito dos casos
del conocido como “paludismo de aeropuerto” en la Comunidad de Madrid8,9.
España es un país donde la enfermedad ha sido erradicada y se ha de vigilar la
reintroducción de la transmisión local. En los últimos años se vienen notificando entre 300400 casos importados anuales. Teniendo en cuenta el último brote europeo ocurrido en
Grecia con transmisión local a partir de un caso importado, y que en España están
ampliamente distribuidos los potenciales vectores de transmisión de paludismo, se ha
considerado pertinente realizar una evaluación del riesgo de transmisión autóctona de
paludismo en España.
2. METODOLOGIA PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
La evaluación del riesgo se ha realizado considerando el riesgo de transmisión como
el resultado de la probabilidad de infección y su impacto en la población humana en términos
de morbi-mortalidad10.
2.1 Elementos para la evaluación:
2.1.1.- El vector
En España, las principales especies de anofelinos consideradas vectores potenciales
son: Anopheles atroparvus, Anopheles labranchiaeb (ambos pertenecientes al complejo
Maculipennis), Anopheles claviger, Anopheles sergentii y Anopheles superpictus11. Las dos
últimas que están presentes en las Islas Canarias y algunas provincias de la mitad sur
b
Desde hace más de medio siglo no se dispone de datos presenciales de A. labranchiae, que apunta a su desaparición
6
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peninsular, también están ampliamente distribuidas en el norte de África donde son vectores
importantes de paludismo, enfermedad endémica hasta hace pocos años en esta zona (ver
Anexo 7). Un elemento de interés añadido reside en su carácter antropofílico.
En España dos de las especies mencionadas fueron implicadas en la transmisión del
paludismo: Anopheles atroparvus y Anopheles labranchiae, siendo el primero el más
importante y el principal vector potencial en la actualidad.
Las condiciones para la transmisión efectiva del parásito por el vector vienen
determinadas por la naturaleza y hábitos vitales del mosquito y por elementos
medioambientales.
En términos generales, la transmisión se favorece cuando la especie del vector reúne
una o más de las siguientes condiciones:
• tiene una distribución geográfica amplia
• es endófila y/o endófaga (reposa y/o se alimenta siempre en el interior de
construcciones) y
• tiene una marcada antropofilia (pican prioritariamente a personas).
Uno de los hábitos de picadura del mosquito más característico es que suele picar al
anochecer y durante las primeras horas de la noche entre las 20.00-03.00 horas.
En cuanto a las condiciones medioambientales, los elementos más influyentes son la
temperatura y la humedad.
La temperatura es determinante de la densidad y de la supervivencia del mosquito que
influye a su vez sobre el tiempo durante el cual el vector puede transmitir el parásito. La
temperatura óptima para el desarrollo del mosquito está entre 20ºC y 27ºC.
Al aumentar la temperatura:
• las larvas acortan su desarrollo por lo que se convierten en vectores adultos más
rápidamente,
• los mosquitos desarrollados en tiempos más cortos, son de menor tamaño,
obligándoles a alimentarse con más frecuencia aumentando así el número probable
de picaduras,
• se reduce el tiempo que transcurre desde que el mosquito se infecta hasta que es
infectante.
El límite superior de temperatura óptima se sitúa en torno a los 34ºC ya que por
encima de esta temperatura se acorta la vida del mosquito y las condiciones anteriores se
modifican sustancialmente.
La humedad es el segundo factor de influencia en la ecología y biología del mosquito.
Tanto las sequías extremas (como consecuencia de la concentración de mosquitos en los
lugares que permanecen aún con agua) como el aumento de las precipitaciones favorecen la
aparición de criaderos. Por otro lado, las inundaciones disminuyen o destruyen los criaderos.
Generalmente, a partir de 3.000 metros de altura el mosquito no sobrevive y no se
produce transmisión.
7
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Los efectos del cambio climático en términos de temperatura y humedad tienen un
impacto sobre las enfermedades transmitidas por vectores, aumentando el riesgo de su
transmisión. Un ejemplo de ello se ha podido observar con el fenómeno de El Niño12. Otros
potenciales efectos del cambio climático sobre las zoonosis están siendo objeto de estudio
actualmente.
Anopheles atroparvus era y sigue siendo una especie muy abundante y es sin lugar a
dudas la más ampliamente distribuida en España (mapa 1), considerándose de entre todas
las especies el principal vector potencial de la transmisión de paludismo en España. Algunas
de sus características son:
• Se trata de una especie de marcado carácter endofílico, que habitualmente pica en el
interior de las construcciones.
• Puede transmitir el Plasmodium vivax pero en cambio es refractaria al Plasmodium
falciparum procedente de África.
• Su capacidad de vuelo le permite recorrer aproximadamente 4,5 km
• Es marcadamente zoófilo con preferencias por animales domésticos dada la facilidad
para encontrarlos. Sin embargo, en su ausencia puede ser moderadamente
antropofílico
Mapa 1. Distribucion de A. atroparvus en la Península Ibérica
Fuente: Tomado de Delacour y cols, 200913
2.1.2.- El Parásito:
En España, en los años en los que existía transmisión sostenida del paludismo, el
parásito más frecuentemente implicado era el P. vivax (94,5% de los casos).
El desarrollo del parásito en el mosquito –paso de gametocito a esporozoito- depende
de varios factores, siendo los más importantes la temperatura ambiente y la humedad.
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La temperatura óptima para el desarrollo del parásito oscila entre los 22 y los 30ºC
Las altas temperaturas aceleran el crecimiento del parásito en el mosquito y permite al
parásito completar su ciclo extrínseco o esporogónico (que dura entre 10-18 días). Con
temperaturas inferiores a 15ºC y superiores a 38ºC no puede completarse el ciclo extrínseco
por lo que no se produce transmisión.
El P. vivax (y el P. ovale) originan parásitos latentes hepáticos que pueden reactivarse
varios meses e incluso años tras haber sufrido la picadura infectante del mosquito.
2.1.3.- El Hospedador
En España, el último caso de paludismo autóctono se notificó en 19617. La evolución
de los casos importados declarados desde 1989 ha sido ascendente, situándose en los tres
últimos años entre los 300-400 casos anuales (Figura 1).
El contacto entre el hospedador y la infección se produce en países endémicos. Entre
los motivos del viaje a dichos países, en los últimos 3 años el turismo (incluida la visita
familiar) fue el motivo principal (45.6% en 2006, 57.7% en 2007 y 49.1% en 2008), seguido de
los viajes de las personas migrantes residentes en nuestro país (35,5% en 2006, 27.9% en
2007 y 32,5% en 2008). Al no poder determinar con precisión la inclusión de quienes visitan a
sus familias en una u otra categoría, es importante interpretar estos datos con cautela.
Figura 1. Casos de paludismo declarados al subsistema de EDO (numérica) por la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiológica. España.1989-2009
Paludismo 89-2009 EDO numérica
500
casos
400
300
200
100
20
09
20
07
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
0
años
Fuente: Elaborado por Centro Nacional de Epidemiología. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
La ratio hombre/mujer se situó entre 1.9 -1.8 en el periodo 2006-2008 y los grupos de edad
donde se han declarado mayor proporción de casos han sido aquellos entre 21 y 40 años.
Destaca el grupo de menores de 5 años, grupo en el que se han producido 25 casos anuales
entre 2006 y 2008.
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Tabla 1. Casos de Paludismo comunicados al Sistema de Vigilancia EDO. Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica. 2006-2008
Continente de
procedencia de los
enfermos
TOTAL
Especies de Plasmodium
P.
vivax
P.
falciparum
P. mala
riae
P.
ovale
P.f/
P.v
P.f/
P.m
P.f/
P.o
P.v/
P.o
P.v/
P.m
P.
m/
P.o
Unkn
own
4
4
1
1
1
5
1
1
43
4
3
7
57
8
1
2
41
2
43
2006
Africa
America
Asia
Desconocido
Total
319
20
6
32
377
8
7
2
1
18
258
7
1
23
289
286
16
3
1
13
319
5
8
3
224
7
1
1
1
5
2007
Africa
America
Asia
Oceania
Desconocido
Total
16
1
9
241
6
1
1
1
7
9
2
6
3
4
1
2008
Africa
America
Asia
Oceania
Desconocido
Total
269
10
9
0
7
295
7
3
7
17
215
3
3
221
6
3
4
1
1
32
4
2
4
42
1
África fue el continente de procedencia del viaje y por tanto de contacto con el vector
infectado en más del 84% de todos los casos notificados entre 2006 y 2008 (Tabla 1). El
P.falciparum fue la especie implicada en más del 70% de los casos en ese periodo de tiempo.
El P. vivax, especie de interés en nuestro país no llegó al 5% en esos años.
En 1971 se notificó un brote con 53 casos de los que 43 se produjeron por transfusión
de sangre completa y 11 por plasmaféresis14. En España las medidas de control para el
cribado de paludismo en donaciones se aplican de forma selectiva desde hace varios años.
Según los últimos datos disponibles recogidos por el Sistema de Información del Sistema
Estatal para la Seguridad Transfusional, en 2009 se testaron 13.400 donaciones en 6 centros
de transfusión con un índice resultante de positividad del 1%.
En la década de los 80 se describieron casos como consecuencia de compartir
material de inyección contaminado. En 2007 se publicó un caso de paludismo en nuestro país
en un varón de 30 años que había recibido un injerto hepático procedente de un donante que
había presentado un episodio de paludismo tres años antes, había vivido en Colombia y
residido en España el último año de su vida y para el que la gota gruesa resultó negativa15.
Desde la década de los años 80, se han descrito 2 casos de “paludismo de
aeropuerto” en España:
10
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- En 1985, se notificó un caso de paludismo por P. falciparum en una mujer residente en las
cercanías del aeropuerto de Barajas que jamás había salido del país y que falleció, revelando
las investigaciones posteriores que se trató de un caso de paludismo de aeropuerto6.
- En marzo de 2001, una mujer de 75 años residente en Alcalá de Henares (Madrid) y que
jamás había viajado fuera de España ni había tenido contacto con personas que habían
viajado o vivido en países endémicos, fue diagnosticada de paludismo por P.ovale. No se
pudo asociar su origen a otras personas infectadas en la zona, ni se encontraron anofelinos
infectados. Por su proximidad a los aeropuertos de Madrid (a 4 Km. de la base aérea de
Torrejón de Ardoz y a 18 Km. del aeropuerto de Barajas) probablemente se trató de otro caso
de paludismo de aeropuerto5.
3. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISION AUTOCTONA
El paludismo fue erradicado de España en 1964, aunque el vector responsable de la
transmisión (Anopheles atroparvus), sigue estando presente en la península e Islas Baleares.
Esta situación se denomina “anofelismo sin paludismo”. El Anopheles atroparvus, es un
vector eficiente para el desarrollo del P. vivax, pero no hay evidencias de que lo sea para el
P. falciparum.
La erradicación del paludismo implica que la susceptibilidad a la infección de la
población española es elevada, al no existir o haber desaparecido la inmunidad adquirida por
contacto con el parásito, ya que ésta se pierde con el tiempo. Por otro lado, en nuestro país
se dan las condiciones de temperatura y humedad ideales para el desarrollo del vector y del
parásito.
En la actualidad en España no hay transmisión del paludismo. Sin embargo hay casos
importados en personas que adquirieron la infección en países donde el paludismo es
endémico. Anualmente se notifican alrededor de 400 casos. Es importante señalar que del
total de estos casos notificados en los últimos años, solo en un número reducido (16-17
casos) la infección era por P. vivax.
También se han notificado casos esporádicos de la enfermedad, en personas
residentes en las proximidades de aeropuertos, probablemente como consecuencia de la
transmisión por vectores infectados que viajaron a bordo de aeronaves procedentes de
países con paludismo endémico.
Teniendo en cuenta que para que se produzca transmisión autóctona en España, una
vez llegue una persona infectada al país, es necesario que sea picada durante su periodo
infectivo (parasitemia) por el vector apropiado, los elementos a tener en cuenta en la
evaluación del riesgo son los siguientes:
1. Probabilidad de infección en humanos: El número de viajeros españoles a países
en donde el Plasmodium es endémico ha estado aumentando en los últimos años. Es
especialmente importante la población residente en España procedente de países que
son o fueron endémicos y que pueden tener una percepción errónea de seguridad
cuando regresan a sus países de origen por períodos cortos de tiempo (visita familiar,
vacaciones,…), dado que la inmunidad se pierde. Estas personas deberían tomar las
mismas medidas de prevención recomendadas a los turistas.
11
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2. Aumento en el número de vectores eficientes: Actualmente en nuestro país se dan
las condiciones de temperatura y humedad ideales para el desarrollo del vector, con
variaciones según las estaciones del año y las regiones geográficas. La presencia de
humedales de carácter permanente y el uso actual del suelo proporcionan un
escenario favorable para el desarrollo del ciclo vital del vector.
3. Probabilidad de contacto entre el hospedador infectado y el vector: Es muy
limitada en España, en buena medida como consecuencia del reducido número de
casos importados anuales a partir de los cuales se puede infectar un vector eficiente.
Aunque el vector está bastante extendido por la geografía española, la probabilidad
que las personas con infección por P. vivax se encuentren con el vector apropiado
durante el periodo de parasitemia consideramos que es muy baja.
En base a lo anterior, se deduce que el riesgo de transmisión autóctona del
paludismo en España es muy bajo.
Por otro lado, el impacto en la población en términos de morbi-mortalidad está
determinado por la gravedad de la enfermedad, condicionada por el parásito implicado en la
infección. Dado que el vector potencial en España es refractario al P. falciparum procedente
de África, que el número de infecciones por P. vivax es muy reducido (no llega al 5% del
total), y que el Sistema Nacional de Salud español dispone de los recursos diagnósticos y
terapéuticos apropiados, se considera que el impacto de una posible transmisión
autóctona de paludismo sería muy bajo en términos de morbi-mortalidad.
4. RECOMENDACIONES
Aunque el riesgo de transmisión autóctona de paludismo y su posible impacto se
consideran muy bajos en España, el número de personas procedentes de países endémicos
está aumentando y las condiciones climáticas son óptimas para el mantenimiento del vector.
Por ello, se recomienda:
-
Vigilar sistemáticamente la población vectorial potencialmente transmisora del
parásito en nuestro país, especialmente en las antiguas regiones palúdicas.
-
Revisar y asegurar que las medidas de control vectorial efectivas son conocidas y
están disponibles para su aplicación en caso necesario.
-
Reforzar las medidas de control del vector en las proximidades de los puertos y
aeropuertos.
-
Reforzar las medidas de reducción del contacto entre el hospedador infectado y el
vector. Para que este contacto sea mínimo es importante que se detecten e
investiguen de forma rápida los casos que puedan aparecer. Asimismo la
confirmación diagnóstica rápida, la instauración de un tratamiento efectivo temprano
y el uso de mosquiteras por parte de los enfermos en áreas con presencia del
vector, son elementos esenciales para disminuir la posibilidad de contacto.
-
Reforzar los mecanismos de comunicación para garantizar que toda persona
residente en España visite los centros de vacunación para recibir información
actualizada sobre las medidas de prevención indicadas en la zona visitada,
especialmente importante para quienes visitan sus países de origen por períodos
cortos de tiempo.
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ANEXO 1. LA ENFERMEDAD
CLÍNICA
La naturaleza de la enfermedad clínica varía con la intensidad de la transmisión que
determina el grado de inmunidad adquirida y en consecuencia el perfil clínico.
Donde el paludismo tiene una transmisión estable - aquellas poblaciones que están
continuamente expuestas a una tasa constante de inoculaciones-, si esta tasa es elevada
(Entomological Inoculation Rate –EIR- superior a 10/año), se adquiere inmunidad parcial a la
enfermedad y a sus manifestaciones graves en la infancia. En estas zonas de estable o alta
transmisión es rara la enfermedad clínica en los adolescentes y adultos aunque presenten
parasitemia, y son los niños quienes están más expuestos al riesgo de padecer paludismo
grave y morir.
La inmunidad está reducida en la gestación y también puede perderse cuando las
personas salen de la zona de transmisión.
En áreas donde se produce una transmisión inestable, la tasa de inoculación varía
mucho entre estaciones del año y entre años. Aquí la tasa de inoculación entomológica –EIRes frecuentemente <5/año y a menudo <1/año, lo que retrasa la adquisición de inmunidad,
por lo que se puede observar la enfermedad clínica en personas de todas las edades. En
estas áreas todos los grupos de edad están en situación de riesgo.
En áreas de transmisión inestable cuando las tasas de inoculación se incrementan
rápidamente pueden ocurrir epidemias, manifestándose con una elevada incidencia de
enfermedad en todos los grupos de edad.
Los primeros síntomas de paludismo son inespecíficos y similares a los de un cuadro
viral, e incluyen: dolor de cabeza, fatiga, molestias abdominales, dolor muscular que son
seguidos por fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos y empeoramiento general
dando lugar al cuadro típico de paludismo no complicado.
Un paciente puede evolucionar de sintomatología leve a enfermedad grave en
ausencia de tratamiento o tratamiento incorrecto en pocas horas. Los síntomas de paludismo
grave son: coma (paludismo cerebral), acidosis metabólica, anemia grave, hipoglucemia y en
adultos, insuficiencia renal aguda o edema pulmonar agudo. La mortalidad en esta fase se
eleva mucho, pudiendo llegar hasta 15-20% de los casos que están recibiendo tratamiento.
La infección por P. vivax y P. ovale, puede asociarse con cuadros bien definidos de
picos febriles y escalofríos a intervalos de tiempo regulares.
La gravedad de la sintomatología depende de factores como la especie del parásito, la
inmunidad adquirida del hospedador humano y el bagaje genético.
DIAGNÓSTICO
En función del riesgo de paludismo en el área donde se encuentra el paciente, los
signos para el diagnóstico clínico varían. A modo de ejemplo, se considera la historia de
exposición y la fiebre en los 3 días previos para zonas de bajo riesgo y presencia de fiebre en
las 24 horas previas y /o anemia en zonas de alto riesgo.
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El diagnóstico, además de ser clínico, requiere la detección de parásitos en sangre. El
diagnóstico parasitológico se basa en la identificación del parásito en sangre. Actualmente,
además de la microscopía – más barata y con buena especificidad y sensibilidad cuando el
personal que lo realiza está entrenado - se dispone de test diagnósticos rápidos (más caros y
con sensibilidad y especificidad variables, vulnerables a altas temperaturas y humedad, útiles
en caso de requerir extensión ágil de los medios diagnósticos).
La elección de los medios diagnósticos depende de las circunstancias locales
(habilidades y cualificación y volumen de casos) y la microscopía se sigue considerando el
mejor.
TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento es curar la infección y prevenir la mortalidad por
paludismo grave, que se consigue con la provisión de tratamiento efectivo y eficiente lo más
rápidamente posible, e idealmente en las primeras 24 horas en el caso de paludismo por P.
falciparum, además de prevenir la emergencia y difusión de resistencias. Otro de los objetivos
del tratamiento es reducir el volumen de personas “reservorio” de la infección para disminuir
las oportunidades de transmisión16.
La artemisina y sus derivados son activos contra las 4 especies de parásitos y en
general son bien tolerados. Además producen un rápido aclaramiento de la parasitemia y una
rápida resolución de la sintomatología. Reducen el número de parásitos en un factor de
aproximadamente 10.000 en cada ciclo asexual (mientras que otros antimaláricos reducen los
parásitos entre 100 y 1.000/ciclo).
Tratamiento de paludismo no complicado:
En el paludismo por P. falciparum, se usa una combinación de 2 o más fármacos
esquizonticidas con modos de acción independientes. Las recomendaciones actuales son:
artemeter-lumefantrina, artesunato – amodiaquina, artesunato – mefloquina y artesunato –
sulfadoxina-pirimetamina
En el paludismo por P.vivax sensible a cloroquina se recomienda una combinación de
cloroquina – primaquina y para el paludismo por P. vivax resistente a cloroquina se
recomienda una combinación de artemisina y/o derivados -primaquina
En el paludismo por P. ovale, que junto con P. malariae se continúan considerando
sensibles a la cloroquina, el tratamiento recomendado es cloroquina – primaquina. La
primaquina se debe considerar en los lugares donde el riesgo de reinfección es alto.
En el paludismo por P. malariae se recomienda cloroquina y no es necesaria la
primaquina porque no se generan hipnozoitos con esta especie.
Tratamiento de paludismo grave:
Se comenta aquí sólo el tratamiento antiparasitario y no el resto de tratamientos de
apoyo y soporte necesarios para el manejo del cuadro. Se requiere de antimaláricos por vía
parenteral lo más rápidamente posible. Se dispone actualmente de dos tipos de fármacos:
quinina y quinidina y los derivados de la artemisina (artesunato, artemeter y artemotil).
En las zonas de baja transmisión o zonas no endémicas se recomienda artesunato
endovenoso o intramuscular.
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En zonas de alta transmisión se recomienda artesunato endovenoso o intramuscular.
La quinina también puede usarse como fármaco alternativo.
El paso de vía parenteral a oral se dará cuando la situación clínica lo permita. Se
recomienda pasar a una combinación de un derivado de artemisina o quinina junto con
clindamicina o doxiciclina.
La siguiente tabla resume los tratamientos de 1ª y 2ª línea recomendados por OMS para el
paludismo.
Paludismo No
complicado
1ª línea
2ª línea
Paludismo Grave
P. falciparum
P. vivax
P. malariae
P. ovale
AL (ArtemeterLumefantrina)
AS (Artesunato) + AQ
(Amodiaquina)
AS+MQ (Mefloquina)
AS+SP (SuldafoxinaPirimetamina)
AL
QNN (Quinina)
AS
i.v./ i.m.
AM (Artemeter) i.m.
QNN
i.v. /i.m.
AT(Artemotil) i.m.
CQ
(Cloroquina)
Primaquina
CQ
CQ
AQ
Primaquina
Tomado de: Malaria Case Management. Operations Manual. OMS, 2009
PROFILAXIS
Es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta, especialmente en aquellas
personas que residen en zonas libres de paludismo y que viajan a zonas endémicas. La
protección frente al paludismo se basa en 4 principios: ser consciente del riesgo y de los
signos y síntomas principales, protegerse de las picaduras sobre todo entre el atardecer y la
noche, tomar la quimioprofilaxis oportuna y correctamente en los casos necesarios y buscar
atención médica inmediata en caso necesario.
Tipo I
Tipo II
Tipo III a
Tipo IV
Riesgo de Malaria
Riesgo de transmisión muy limitado
Riesgo sólo de P. vivax o de P.
falciparum sensible a cloroquina
Riesgo de transmisión de P. vivax y P.
falciparum, con resistencia emergente a
cloroquina
Alto Riesgo de P. falciparum con
resistencia notificada a antimaláricos ó
Riesgo moderado o bajo de P.
falciparum con altos niveles notificados
de resistencia a antimaláricos
Tipo de Prevención
Protección frente a picaduras
Protección frente a picaduras +
Quimioprofilaxis con cloroquina
Protección frente a picaduras +
Quimioprofilaxis con cloroquina +
proguanil
Protección frente a picaduras +
Quimioprofilaxis
con
atovacuonaproguanil, doxiciclina o mefloquina
(según el antimalárico implicado en las
resistencias notificadas)
a: Las áreas geográficas se encuentran limitadas a Nepal, Sri Lanka ,Tajikistan y algunas zonas de Colombia e
India.
Fuente:
Tomado
de
International
http://www.who.int/ith/chapters/en/index.html)
Travel
and
Health.
2010
OMS
(disponible
en:
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ANEXO 2. EL PARÁSITO
El parásito causante del paludismo pertenece al género Plasmodium. Existen más de
100 especies de Plasmodium que pueden infectar especies animales, pero sólo 4 infectan
mayoritariamente a humanos en condiciones normales: Plasmodium falciparum, vivax, ovale
y malariae. Los dos primeros causan la mayoría de infecciones en el mundo.
P falciparum es el agente del paludismo grave, potencialmente mortal y causante de
entre 700.000 y 2,7 millones de muertes anuales en el mundo. Se encuentra en áreas
tropicales y subtropicales. Es la única especie que causa paludismo grave, al multiplicarse
rápidamente en sangre. Además de anemia, puede ocasionar obstrucción de vasos
sanguíneos y cuando esto ocurre en el cerebro, esta complicación puede ser fatal.
P. vivax, se encuentra principalmente en Asia, Latinoamérica, y algunas zonas de
África. Debido a su densidad de población, especialmente en Asia, es probablemente el más
prevalente. Mientras que excepcionalmente causa muertes, puede causar síntomas
incapacitantes y contribuye sustancialmente al peso mundial de la enfermedad.
P. ovale se encuentra mayoritariamente en África (especialmente A. Occidental) e
islas de Pacífico Occidental. Es biológica y morfológicamente similar a P. vivax.
P. vivax y P. ovale originan parásitos latentes hepáticos que pueden reactivarse
varios meses e incluso años tras la picadura infectante del mosquito.
P. malariae, con distribución mundial, es el único que tiene un ciclo “cuartano” (de 3
días) frente al anterior que tiene un ciclo “terciano” (de 2 días). Produce infecciones largas y
duraderas que, a menos que se traten, pueden persistir como asintomáticas en el
hospedador humano durante años e incluso la vida entera.
Por otra parte, P. knowlesi, parásito cuya capacidad de infección en humanos ha sido
documentada en años recientes y cuyo diagnóstico puede enmascararse como consecuencia
de que las formas sanguíneas precoces son morfológicamente similares a las de P.
falciparum y las formas maduras y gametocitos son similares a las formas ocasionadas por P.
malariae. Se han documentado casos humanos en Borneo, Tailandia y Myanmar1
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Esquema del ciclo vital
El ciclo de vida del parásito causante del paludismo implica 2 hospedadores. Durante una picadura, la
. Los
hembra infectada del mosquito Anopheles inocula esporozoitos en el hospedador humano
y maduran en esquizontes , que se rompen y liberan
esporozoitos infectan las células hepáticas
(en P. vivax y P. ovale un estadio latente [hipnozoitos] puede persistir en hígado y
merozoitos
causar recaídas invadiendo el torrente sanguíneo semanas o incluso años más tarde). Tras la
), los parásitos sufren multiplicación
replicación inicial en hígado (exo-esquizogonia eritrocítica
). Los merozoitos infectan las células rojas
asexual en los eritrocitos (esquizogonia eritrocítica
.En la fase circular los trofozoitos maduran a esquizontes, que se rompen y liberan
sanguíneas
merozoitos . Algunos parásitos se diferencian a fases sexuales eritrocíticas (gametocitos) . Los
parásitos en sangre son responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Los gametocitos, machos (microgametocitos) y hembras (macrogametocitos), son ingeridos por un
mosquito Anopheles durante una picadura
. La multiplicación de los parásitos en el mosquito es
. Mientras en el estómago del mosquito, los microgametos
conocida como el ciclo esporogónico
. Los cigotos se vuelven móviles y elongados
penetran en los macrogametos generando cigotos
e invaden el intestino medio del mosquito donde se desarrollan en ooquistes
. Los
(oocinetos)
ooquistes crecen, se rompen y liberan esporozoitos , que viajan hacia las glándulas salivales del
en un nuevo hospedador
mosquito penetrando en su interior. La inoculación de los esporozoitos
humano perpetúa el ciclo del paludismo.
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ANEXO 3. EL VECTOR
Los vectores obligados de todas las especies de Plasmodium son dípteros de la
familia Culicidae y del género Anopheles (An.). De las cerca de 430 especies conocidas de
anofelinos, solo unas 30-40 transmiten el paludismo habitualmente siendo su distribución
mundial amplia (mapa 1)
Mapa 1. Distribución mundial17 del género Anopheles
Hay 19 especies de mosquitos del género Anopheles identificadas en Europa. No
todas tienen igual interés en la transmisión de las diferentes especies de Plasmodium. Esta
variación en la capacidad vectorial puede depender incluso de la zona de distribución, al
existir especies de anofelinos con biología y ecología diferentes según su área de
procedencia y que condicionan su papel como vectores. También es cierto que este cambio
de comportamiento vectorial puede ser debido a que se trate de especies distintas que
morfológicamente no sean diferenciables (complejos de especies).
Los principales vectores de paludismo en Europa son los mosquitos del complejo
Anopheles maculipennis compuesto por 8 especies en Europa: A. messeae, A. labranchiae,
A. atroparvus, A. maculipennis s.s., A. melanoon, A. subalpinus, A. sacharovi y A. daciae.
Las hembras de las especies de este complejo, son imposibles de diferenciar por su
18
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morfología. Sólo se pueden diferenciar estudiando la ornamentación de los huevos o
mediante métodos moleculares.
En la Unión Europea se ha demostrado que algunas poblaciones europeas de
Anopheles atroparvus, uno de los más ampliamente distribuidos, son capaces de transmitir
cepas asiáticas de Plasmodium vivax18 y en cambio, son refractarias a cepas africanas de P.
falciparum19.
Otras especies europeas con interés vectorial son: A. algeriensis, A. beklemishevi, A.
claviger, A. hyrcanus, A. marteri, A. petragnani, A. plumbeus, A. superpictus, A. sergentii, A.
multicolor y A. cinereus
En España, se han citado 15 especies de mosquitos del género Anopheles y de 13 se
ha descrito que pueden jugar un papel como vectores de esta parasitemia. Las especies de
Anopheles citadas en España se agrupan según su importancia como vectores de paludismo,
en:
• Vectores no importantes: A. marteri, A. petragnani;
• Vectores ocasionales: A. algeriensis, A. hyrcanus, A.melanoon y A.plumbeus;
• Vectores secundarios: A.maculipennis, A. subalpinus, A. cinereus y A. multicolor y
• Vectores primarios: A.atroparvus A. claviger, A.labranchiae , A. sergentii y A.
superpictus.
El A. atroparvus se consideró el principal vector de paludismo en España cuando éste
era endémico. Otras especies aún con papel comprobado como vectores, no parecen haber
tenido tanta importancia en nuestro país e incluso actualmente sería mucho menor.
Como todos los mosquitos, en su ciclo de vida pasan por 4 fases: huevo, larva, pupa y
adulto. Las tres primeras son acuáticas y duran entre 5-14 días dependiendo de la especie y
temperatura ambiente: oscilando entre 7 días a 31ºC, y 20 días a 20ºC.
Es en fase adulta cuando la hembra actúa como vector dado su carácter hematófago.
Las hembras pueden llegar a vivir 1 mes (o más en laboratorio) pero lo más probable es que
no vivan más de 1-2 semanas en condiciones normales. En nuestras latitudes los adultos de
A. atroparvus pueden entrar en letargo invernal. La primera puesta de huevos de las hembras
sucede a los 4-5 días de vida del mosquito y las sucesivas cada 2-3 días coincidiendo con la
picadura para alimentarse (concordancia gonotrófica). Los huevos no resisten bien el
ambiente seco e incuban en 2-3 días (pudiendo llegar a 2-3 semanas en climas más fríos).
Las larvas crecen en una amplia variedad de hábitats, pero la mayoría de las especies
prefieren agua limpia, no contaminada. Se han encontrado larvas en marismas de agua
salada, embalses, pantanos, campos de arroz, acequias cubiertas, orillas de ríos y canales y
acumulaciones temporales de agua por lluvias.
El tiempo necesario para el desarrollo del parásito en el mosquito (periodo de
incubación extrínseco) varía entre 10-21 días, a 25º C y depende de la especie del parásito y
la temperatura. Si el mosquito no sobrevive más tiempo de este periodo, no será capaz de
transmitir parásitos. En ambientes más cálidos el ciclo extrínseco se acorta, aumentando las
oportunidades de transmisión.
Los factores que afectan la capacidad del mosquito para transmitir paludismo
incluyen su susceptibilidad al Plasmodium, la elección del hospedador y la longevidad.
19
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ANEXO 4. MAPA DE DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA MUNDIAL DEL PALUDISMO
Áreas donde se
produce
transmisión
Riesgo limitado de
transmisión
Sin transmisión
Tomado de: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Paludismo_ITHRiskMap.JPG
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ANEXO 5. SITUACION DEL PALUDISMO EN LA REGION EUROPEA DE LA OMS
En la década de los 70 (1975), el continente europeo estaba libre de paludismo
autóctono por primera vez en su historia, gracias a la aplicación de medidas de control
vectorial, actividades de vigilancia y amplias coberturas de los servicios de salud para el
manejo clínico de la enfermedad. En los inicios de la década de los 90, las condiciones de
inestabilidad política y económica, las migraciones masivas de población y la interrupción/
discontinuidad en las actividades de control vectorial condujeron en ciertas áreas a
situaciones favorables para la transmisión. Los instrumentos internacionales con los que se
cuenta a nivel regional para la lucha antipalúdica son la Declaración de Tashkent 4 y la
Estrategia Regional3 que incluye además la prevención del restablecimiento de la transmisión
para las áreas en las que ya ha sido erradicada.
En la Región Europea de la OMS se notificaron 51794 casos en 1999. En la década
de los 90, Turquía, Azerbaijan y Tajikistan sufrieron epidemias importantes y Armenia,
Turkmenistan y Kyrgyzstan tuvieron brotes de menor escala20. En la Región Europea, en el
año 2009 se comunicaron 2.107 casos de paludismo, descenso importante con respecto a la
situación diez años antes. Los datos de OMS con respecto a los casos importados por P.
falciparum también muestran descenso en los últimos 10 años, aunque la proporción de estos
casos con respecto a la totalidad ha aumentado de 20.5% en 1999 a 67% en 2009 (Tabla 1).
En la Región Europea, 6 países continúan notificando casos autóctonos de paludismo. La
proporción de casos autóctonos notificados en la Región pasó de 90,2% en 1994 a 45,8% en
2004 (Figura 1).
En el año 20081, se notificaron casos de paludismo adquirido localmente en 6 de los
53 países que conforman la Región Europea de la OMS: Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan,
Tajikistanc, Turquía y Uzbekistan. Salvo en Tajikistan, el resto de casos autóctonos fueron por
P. vivax. En todos los países afectados, la transmisión del paludismo es estacional, entre
junio y octubre.
Tabla 1. Casos notificados totales (y por P. falciparum) y fallecimientos en Región Europea
OMS. 1999-2009
Casos/ Año
1999
2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Casos totales Paludismo
51794 47925 38730 33671 28371 20958 15437 12765
Fallecimientos totales por Paludismo
88
70
65
66
75
35
37
31
Casos importados por P. falciparum * 10631 11807 11423 10596 9538 8479 7910 8050
* Los casos notificados por Tajikistan (1999-2003) de Paludismo por P. falciparum son todos autóctonos
Fuente: CISID Database. WHO European Region
2007
9999
30
6791
Figura 1. Casos notificados Autóctonos e Importados en Región Europea de OMS. 1999-2009
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1999
2000
2001
2002
2003
total casos importados
c
2004
2005
2006
2007
2008
2009
total casos autóctonos
Notificó 2 casos de paludismo por P. falciparum
21
2008
4190
28
2693
2009
2107
10
1413
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ANEXO 6. SITUACION DEL PALUDISMO EN LA UNION EUROPEA
En la Unión Europea (UE) la tendencia de la infección por paludismo desde el año
2000 es descendente (figura 2). En los últimos años, la notificación ha pasado de 4.306
casos en 2005, (tasa bruta de incidencia 1,07/100.000 hab.), a 4.233 casos en 2006 y 3.836
casos en 2007 (Tabla 2). En esos años, el grupo de edad más afectado tenía entre 25 y 44
años de edad. La estacionalidad de los casos se relaciona con los patrones de viajes
internacionales a países de alta prevalencia de la enfermedad.
En la UE , la casi totalidad de los casos de paludismo son importados, aunque,
según el ECDC se han diagnosticado casos de paludismo autóctonos (adquiridos localmente)
en países europeos libres de paludismo en los últimos 20 años, pero no se ha identificado
transmisión local sostenida hasta la fecha. En los últimos 10 años, se han registrado
menos de 10 casos de transmisión autóctona en toda Europad a pesar de la amplia
distribución de mosquitos anofelinos en algunas áreas geográficas21.
Algunos de los casos más recientes de paludismo transmitido localmente son:
- En Grecia, en 2009:
8 casos confirmados de P. vivax en el mes de diciembre de 2009 ocurridos entre
agosto y octubre de ese año en el sur del país. 2 de los casos eran inmigrantes
procedentes de Afganistán y Pakistán con historia previa de paludismo por P. vivax.
En los dos meses siguientes, otras 6 personas residentes en la misma zona sin
antecedentes de viaje o historia previa de malaria enfermaron. Todos fueron
diagnosticados por P. vivax. La vigilancia vectorial que se realizó tras la
identificación de los casos evidenció presencia de la especie Anopheles sacharovi,
aunque posteriores pruebas no revelaron presencia de P. vivax en el mosquito.
- En Francia, en 2006:
o 1 caso confirmado de transmisión local en Córcega22, primer caso notificado desde
1972. Se trató de un caso importado diagnosticado el 9.07.2006 que generó un caso
autóctono diagnosticado el 5.08.2006, ambos por P. vivax y localizados en la ciudad
de Porto. Entre junio y septiembre de ese año no se diagnosticaron más casos en la
isla. Se pusieron en marcha medidas de control vectorial y de protección individual
para los viajeros a zonas endémicas. La sospecha de transmisión por anofelinos
locales se reforzó tras los resultados de la investigación entomológica. Córcega es
una región endémica de anofelinos (A. labranchiae y A. sacharovi) capaces de
transmitir P. vivax, pero sin casos de enfermedad.
o 2 casos posibles23,24 de paludismo por P. falciparum en el sur de Francia. Se trataba
de una mujer francesa y un hombre norteamericano de origen togolés sin
antecedentes de viaje reciente a países endémicos. Ambos casos se describieron
tras una estancia cerca de Marsella, que hizo sospechar transmisión local.
- En Alemania, en 1997: 2 niños25 sin antecedentes de viaje a zonas endémicas y cuya
infección tuvo lugar durante una estancia hospitalaria en el mismo hospital donde un niño
angoleño con infección crónica por P. falciparum estaba hospitalizado. La transmisión se
atribuyó al vector local A. plumbeus.
- En Italia, en 1997: Una mujer26 residente en una zona rural con presencia de A.
labranchiae, sin antecedentes de viaje a áreas endémicas y que desarrolló infección por P.
vivax. Tras las investigaciones llevadas a cabo se identificó el contacto con una niña de 7
d
exceptuando las regiones tropicales francesas
22
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años que había presentado un cuadro febril pocos días después de su regreso a Italia de un
viaje a la India y con confirmación para P. vivax.
Figura 2. Tendencias del paludismo en la Unión Europea (1995-2004)
Tomado de: Microbes Without Borders: Key facts on infectious diseases in Europe22.
Tabla 2. Casos notificados, Tasa Incidencia 2005 y Tasas Notificación 2006-07. Países
UE/EEA/EFTA
Casos notificados
Tasa incidencia
Tasa Notificación
(x 100.000 hab.)
(x100,000 hab)
C. Confirmados
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Austria
54
50
34
0.66
0.60
0.41
Bélgica
270
195
193
2.58
1.78
1.8
Bulgaria
14
4
0.18
< 0.1
Chipre
2
1
1
0.27
0.13
0.13
República Checa
18
16
0.18
0.16
Dinamarca
87
1.61
Estonia
0
6
5
0.0
0.45
0.37
Finlandia
27
31
22
0.52
0.59
0.42
Francia
Alemania
564
566
540
0.68
0.69
0.66
Grecia
19
22
21
0.17
0.20
0.19
Hungría
4
18
7
0.04
0.18
< 0.1
Irlanda
44
94
71
1.07
2.2
1.7
Italia
638
630
575
1.09
1.1
0.97
Latvia
4
4
3
0.17
0.17
0.13
Lituania
2
0
4
0.06
0.0
0.12
Luxemburgo
3
4
4
0.66
0.85
0.84
Malta
2
1
3
0.50
0.25
0.74
Holanda
302
250
210
1.85
1.5
1.3
Polonia
20
19
11
0.05
< 0.1
< 0.1
Portugal
50
48
43
0.47
0.45
0.41
Rumania
16
24
< 0.1
0.11
Eslovaquia
1
10
1
0.02
0.19
< 0.1
Eslovenia
8
3
9
0.40
0.15
0.45
España
284
338
385
0.66
0.77
0.87
Suecia
114
93
89
1.27
1.0
0.98
Reino Unido
1754
1758
1548
2.92
2.9
2.6
UE total
4271
4187
3807
1.07
0.99
0.92
Islandia
0
1
0.00
0.33
Liechtenstein
Noruega
35
44
28
0.76
0.95
0.60
Total
4306
4231
3836
1.07
0.99
0.91
Fuente: Elaboración propia en base a Informes Anuales Vigilancia. ECDC, 2009,2008, 2007
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ANEXO 7. MAPAS DE DISTRIBUCION DE LAS ESPECIES DE ANOPHELES EN ESPAÑA
Mapa 2. A. multicolor, A. sergentii y A. superpictus en la Península Ibérica
Mapa 3. Distribución A. cinereus en la Península Ibérica
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ANEXO 8. RECOMENDACIONES EN DONANTES DE SANGRE Y COMPONENTES
Información facilitada por el Área de Hemoterapia de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad
Exterior. Ministerio de Sanidad y Política Social. Última actualización de julio 2007.
Criterios de Exclusión en caso de no realización de Pruebas de Cribado
-
Los individuos que vivieron durante los 5 primeros años de su vida en áreas palúdicas, es
probable que dispongan de inmunidad suficiente, y se conviertan en portadores
asintomáticos del parásito. Por dicha razón, las personas nacidas en países donde el
paludismo es endémico, no deben ser aceptados como donantes hasta que hayan
transcurrido, al menos 3 años de su llegada, y siempre que durante este periodo hayan
permanecido libres de síntomas de paludismo.
-
Los hijos de inmigrantes nacidos en nuestro país, y que nunca han visitado el país de sus
padres no están inmunizados, y deben ser considerados como cualquier otro visitante
originario de zona no palúdica. Serán excluidos durante 6 meses.
-
Toda persona que haya visitado un área donde el paludismo es endémico, puede ser
aceptada como donante 6 meses después, siempre que no haya presentado síntomas
febriles sospechosos de paludismo durante o después de su estancia en la zona. Los
individuos que hayan presentado episodios febriles, no podrán ser aceptados como
donantes hasta que hayan transcurrido un mínimo de 3 años libres de síntomas.
-
Las personas (generalmente cooperantes de ONG, empleados de multinacionales,
militares etc.) que hayan permanecido más de 6 meses deberán ser excluidos durante 3
años.
-
Los donantes diagnosticados de paludismo en el pasado, serán excluidos de la donación
hasta transcurridos 3 años sin tratamiento y siempre que se encuentren libres de
síntomas de la enfermedad.
Si existiera alguna duda acerca de si una determinada zona es endémica, o de si el donante
debe ser excluido o no, se puede aprovechar la donación sólo para plasma, ya que el
parásito sólo se transmite por componentes celulares.
Criterios de Exclusión en caso de realización de pruebas de Anticuerpos AntiPaludismo
El cribado de anticuerpos anti-plasmodium mediante técnica validada, permite prevenir el
riesgo de transmisión mediante la detección y exclusión de los donantes seropositivos, que
eventualmente, pueden ser portadores asintomáticos, lo que aumenta la seguridad, sin
incrementar el número de donantes que pueden excluidos de forma innecesaria.
1.- Personas que han vivido en un área donde el paludismo es endémico durante un periodo
continuado superior a 6 meses:
• Pueden ser aceptadas si los anticuerpos antipaludismo realizados en una muestra
de su sangre extraída al menos 4 meses después de la última potencial exposición, son
negativos.
• Si los anticuerpos antipaludismo son positivos, el donante será excluido
definitivamente.
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2.- Personas que han visitado áreas endémicas:
• Pueden ser aceptadas si los anticuerpos antipaludismo realizados en una muestra
de su sangre extraída al menos 4 meses después de la última potencial exposición son
negativos.
• Si los anticuerpos antipaludismo son positivos, el donante será excluido durante 3
años, al cabo de los cuales podrá ser reevaluado.
3.- Personas que han sufrido un proceso febril no diagnosticado pero sospechoso de
paludismo durante o en los 6 meses siguientes a una visita a zona palúdica:
• Pueden ser aceptadas si los anticuerpos antipaludismo, realizados en muestra de
sangre extraída al menos 4 meses después del cese de la sintomatología y del tratamiento,
son negativos
• Si los anticuerpos antipaludismo son positivos, el donante será excluido durante 3
años, al cabo de los cuales será reevaluado.
4.- Las personas con historia de paludismo deberán ser excluidas hasta que se encuentren
libres de síntomas y hayan finalizado el tratamiento. Posteriormente:
• Pueden ser aceptadas si los anticuerpos antipaludismo (realizados en una muestra
de su sangre extraída al menos 4 meses después del fin de la sintomatología y del
tratamiento), son negativos.
• Si los anticuerpos antipaludismo son positivos el donante será excluido durante 3
años, al cabo de los cuales será reevaluado.
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Este informe de situación y evaluación del riesgo será susceptible de
actualización conforme la información y/o situación epidemiológica lo requiera.
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