cuEsTtoNARlo PREVIO A ESTUDIO CON RESONANCIA MAGNETICA

(MR)
MAGNETICA
CONRESONANCIA
cuEsTtoNARlo PREVIOA ESTUDIO
PARA PACIENTES
l_
Fecha _
Numerc de naciente
/ _
Altura
Edad
Nombre
PrimerNombre
Apellido
Varon0
Fecha de nacimiento
Mes
Dia
Hembra0
Parte del cuerp a ser examinada-
Affo
Direcci6n
Teldfono (domicilio) {
Ciudad
Teldfona (uabajo)
Provincia
Peso
SegundoNombre
i
t_)
C6dieo Postal
Motivo para el estudio de MRI y/o sintomas
Tel6fono{__J
Mddico que le refiri6
-
1. Antcriormcntc, a,lchan hccho algrmacirugia u opcraci6n(c.g., artroscopia,cndoseopia,ctc.) dc cualqlricrtipo?
Si respondioafirmativamente,indique la tbcha y que tipo de cirugia:
/
Tipo de cirugia
I
Fecha
/
I
Tipo de cirugfa
Fecha
d* diugnffitico (h{RI, CT, Ultrasonido, Rayos-X, etc.}?
utgr'r
2. Anteriormente, ol. t u" t
""tt"
"itudi" " "*6*rtt
Si respondi6afirmativamente,describalosa continuaci6n:
Lug*r/[nstituci6n
Fecha
Parte del Crcryo
MRI
CTICAT
Rayos-X
Ultrasonido
Medicina Nuclear
Otro-
f, No tr Si
flNotrSi
//
ll
/t
flNu tr Si
3. ;Ha tenicloalgrin problemarclacionadocon estudfurs13procedimicnlos anter;ores con MR?
Si responditiafi rmativamente,describalos:
4. ;Se ha golpeadoel ojo con un objeto 6 fragmentornetSlico{e.g., astillasmetalicas,vin*asoobjeto extrafrc,etc.}? CI No tl Si
Si respondi6 afirmativanrente, describa el incidente:
il No tr Si
5. ;Ha sido alcanzadoalgunavez por un objeto rnet6licou objeto extraflo(e.g. perdigones,bala, metralla,etc')?
Si respondidafirmativarnente,describael incidente:
6. lEsta actualmente tomando 6 ha recientemente tomado algirn medicamento o droga?
DNoDSi
Si respondi6 afirmativamente, indique el nombre del medicamento:
7. 6Es Ud. al6rgicola6 algtm medicarnento?
Si respondio afirmativamente, indique el nombre del medicamenta:
ONoOSi
respiratoria,6 reacci6na contrastes6 tinturasusadosen MRI, CT, o
8. ;Tiene historiade asma,reacci6naldrgica,enferrnedad
trNo[Si
Rayos-X?
de
rifldn,
f,racaso
de
rifrdn,
de
enfermedad
enfermedad
que
afecte
su
algrin
anemia
u
otra
sangre,
episodio
9. lTiene
un {ransplantede riii6n. hipertensi6rL la histcria de la diabetes,relativo at higado 6 de ataquesepildpticos?
Si respondi6afirrnativarnente,descrfbalos:
Para los pacienfesfemeninosl
En la rnenopausia?
10. Fechade su irltimo periodo menstrual:_J__J_
1l. ;Estd elnbarazada6 tiene retraso con su periodo menstnral?
12. iEst6 tomando conkaccptivos oralcs 5 rccibicrdo tratamicnto hormonal?
I 3. ;Est6 tomando algun tipo de medicarnentopara la lbrtilidad 6 recibiendo tralamientos de fertilidad?
Si respondeafirmativamente, describalos a continuaci6n:
14. ;Esta amamantadca su beb6?
ilNoOSi
DNoOSi
trNoDSi
trNotrSi
DNotrSi
0NotlSi
5/05OlgaFernandez-Flygare.
M.S..Brain
with permission
Translated
MappingCenter.tICLA SchoolofMedicine.LosAngeles.CA
RTENCIA: Ciertos implantes, dispositivos, u objetos pueden ser peligrosos y/o pueden interferir con el
imiento de resorsncia rnap€tica (es decir, MRI, MR angrografia, MRI firncional, MR espectroscopia). !Q
a la sala del esciiner de MR o a la zona del laboratorio de MR si tiene alguna pregrmta o duda relacionadascon
un implante, dispositivo, u objeto. Consulte con el t6caico o radi6logo de MRI ANTES de enkar a la sala del escSner
MR. Recuerde cue el imin del sistema MR estrflSIEMPRE encendido.
Por favor indique si tiene alguno de los siguientes:
Pinza(s) de aneurisma
D Si D No
Marcapasoscardiaco
f, Si O No
Implante con desfibrilador para conversi6n cardiaca (iCD)
tr Si O No
Implante electr6nico 6 dispositivo eleetr6*ico
fl Si B No
Inrplante 6 dispositivo activado rnagndticamente
fl Si fl No
Sisternade neuroestimulaci6n
B Si D No
trstimulador de la mddula espinal
D Si D No
Electrodos 6 alambresinternos
tr Si tr No
Estimulador de crecimiento/fusi6n del hueso
D Si O No
Implante coclear, otol6gico, u otro irylante del oido
fl Si tr No
Bomba de infirsi6nde insulina 6 similar
fl Si tr No
Dspositivo implantado para infusi6n de medicamento
D Si tr No
Cualquiertipo de pr6tesis(ojo, peneal,etc.)
D Si D No
Pr6tesis de v6lvula cardiaca
O Si O No
Muelle 6 alambre del Eirpado
tr Si f, No
Extremidad artificial 6 prostdtica
D Si tr No
Malla rnetrilica (stent), filtro, 6 anillo nretilico
D
No
tr Si
Shunt {espinal 6 inkaventricular)
f, Si D No
Cat€ter y/u orificio de accesovascular
O Si D No
Semillas 6 irnplantes de radiaci6n
tr Si D No
Catdter de Swan-Ganz6 de termodiluci6n
D Si fl No
OSi DNo
tr Si trNo
D Si
D Si
il Si
O Si
DSi
[No
DNo
trNo
[No
flNo
trSi
trSi
trSi
DSi
B Si
ONo
DNo
DNo
trNo
DNo
D Si ilNo
O Si DNo
Cl Si Cl No
Parche de rnedicamentos$.tricotina,Nitroglicerina)
Cualquier fragrrento metalico 6 cuerpo extrafio
Implanle tipo rnalla
Aumentador de tejidos (e.g- pectto)
Grapas quirurgicas, clips, 6 suturasrnetalicas
Articnlaciones artifrciales (ca&era"rodilla, etc-)
Varilla de hueso/coyuntura,tornillo, clavo, alambre,
chapas,etc.
Dispositivo inbauterino (ItlD)" diafragma, 6 pesario
Dentaduas 6 placas parciales
Tatuaje 6 maquillaje prmanente
Perforaci6n (piercrng) del cuerpo
Audifono (Quiteseloantes& entrar o Ia sala &l
escdner&. MR)
Otro implante
Problema respirat<rrio6 desordendel movimiento
Claustrofobia
favor marque en la imagen de ahajo la
de cualquier imfante o metal en su cuerpo.
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iAwso IMPORTANTE!
Antes de entrar a l* zona de MR 6 a le sala del esciner de
MR, fendri que quitarse todc objeto metilico incluyendo
audifono, dentaduras, plac*s parciales, llaves, beetrrer,
tel6fono celular, lentes, horquillas de peloopasadoresn
todas las joyas (incluyendo {body piercing")' reloj'
alfleres, sujetapapeles, clip de billetes, tarjetas de cr6dito 6
de banco, toda tarjeta con banda magn6tiea, mnedas,
plumas, cuchillos, corta ufras, herr*nientas, nopa oon
enganches de metal, y ropr can hilos rnetilicos.
Por favor consulte con eI Tr6cnicode MRI 5 Radirilogo si
tiene alguna pregunta o duda A|ilTES de entrar a la sala de
esciner de MR.
NOTA: Es posible se le pida usar auricular:es u ofra pmtecci6n de sus oidos durante eI preedimiento
prevenir problemas 6 riesgos asocisdos al nivel de ruido en Ia sala del esciner de MR.
de MR para
Atestiguo que la informacidn anterior es correota segio mi mejor entender- Leo y entiendo el contenido de este cuestionario y he
tenido la oportunidad de hacer pregrmtasea relacidn a la inforrnacidn en el cuestionario y en relaci6n al esfudio de MR al que me voy
a sometera continuacion.
Fecha
I
/
Firrna de la persona llenando este cuestionario:
Cuestionario lleno por: dPaciente [JPariente SEnfermera
Nmbre
en leka de texto
R.elrci6n con el p*oiente
Informaci6n revisada por :
Fima
Nomtre en letra de texto
D T€cnico de MRI
OEnfermera
D Radi6logo
E Otro
Ttslgte*
*ith pst{ssioa Olga Fmade-llygse,
CA
S*1*o1 of Medicite, lrs A:gel*,
M,S., Baia Mappittg Csf6,
UCLA