Módulo II Sistema de Información Comunitaria (SICO)

 MINISTERIO DE SALUD ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD UNIVERSIDAD POLITECNICA DE NICARAGUA Módulo II Sistema de Información Comunitaria (SICO) Docente Msp. Ángela Rosa Peña Managua, Agosto 2010 Modulo Sistema de Información Comunitaria
INDICE Contenido N° Página I Presentación del módulo 4 II Introducción 6 III Objetivo General 7 IV 4.1 Contenidos UNIDAD I Análisis de Situación de Salud (ASIS) 8 Introducción 8 Objetivos de la unidad 9 Aspectos Generales 9‐11 Medición de Inequidad en salud 12‐23 Perspectivas de Actores sociales 24 Definición de Prioridades de Acción. 26‐30 4.2 Guías de trabajo UNIDAD II Sistema de Información Comunitaria 31‐32 Introducción 33 Objetivos de la unidad 34 Descripción del Sistema 34 Proceso de implementación SICO 36‐41 Supervisión ,Control y Evaluación 41 Participación Comunitaria. 42‐50 4.3 Guías de trabajo UNIDAD III Instrumentos del SICO 51‐52 Introducción 53 Objetivos de la unidad 53 Diplomado en Salud Comunitaria 8 2
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N° Página Contenido Instrumentos utilizados en el SICO Boleta de referencia y contra referencia 54‐57 Registro de las actividades comunitarias 57 Consolidado mensual de actividades comunitarias 58 Cronología de actividades. 59 Guías de trabajo 60‐62 V BIBLIOGRAFÍA 63 VI ANEXOS 64 53 Diplomado en Salud Comunitaria 3
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PESENTACIÓN DEL MÓDULO Es muy agradable que continuemos el proceso de desarrollo profesional a través de Encuentros Presenciales, lo que nos permitirá intercambiar experiencias territoriales, en las que podremos valorar la participación de nosotras como enfermeras y la participación de la comunidad; de igual forma utilizaremos la innovadora metodología de Educación a Distancia, lo que nos permite optimizar tiempo, recursos, y poder llegar hasta ustedes a través de estos medios que la tecnología moderna pone a nuestro alcance, que son nuevas formas de aprender, lo que significa un reto para las enfermeras y una oportunidad de aprendizaje importante. En el presente Módulo profundizaremos el conocimiento y manejo del Sistema de Información Comunitaria, como un instrumento que contribuye a identificar la Situación de Salud, estaremos trabajando conceptos, elementos e instrumentos básicos para la construcción del Análisis Situacional de Salud (ASIS) a partir del Sistema de Información Comunitaria como un instrumento importante que contribuye al conocimiento de esta situación. Este módulo les permitirá tener mayores elementos para el análisis de las realidades de las comunidades de influencia, logrando una identificación más cercana de los problemas de salud que están presentes en los territorios, pudiendo de esta manera determinar intervenciones alcanzables, en las cuales ustedes como líderes de equipo estarán conduciendo y/o desarrollando una seria de actividades con el propósito de mejorar la salud de la población de los diferentes territorios de donde proceden, donde cada día ponen sus mejores esfuerzos para el mejoramiento del nivel de salud de la población nicaragüense. Es propósito central el suministrar a los participantes las herramientas para el análisis y uso de la información producida en el seno de la comunidad, tomando como punto de partida la organización y participación de esas comunidades en actividades de vigilancia epidemiológica comunitaria utilizando el Sistema de Información Comunitaria. Este módulo, proporcionará a los estudiantes métodos y herramientas de trabajo para mejorar sus capacidades de interpretación en el proceso de Análisis Situacional de Salud, integrando la información comunitaria; a fin de de contribuir a la mejora de la Situación de la población en los diferentes territorios de influencia de las Enfermeras. . El módulo está diseñado en tres Unidades, los contenidos integrados son: Análisis de la Situación en Salud, Sistema de Información Comunitaria e Instrumentos utilizada en el SICO, las mismas contienen información necesaria para su aplicación en el desarrollo de trabajos Diplomado en Salud Comunitaria 4
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prácticos, así como en trabajos de campo que partan de la realidad territorial en su ámbito laboral; y lo que es más importante, modificar el desempeño de las participantes en sus unidades de salud. El módulo se evaluará de la siguiente forma: Asistencia y puntualidad 10%, Trabajos Prácticos 40%, Examen 10%. Es decir, este módulo tiene el valor de 60%; que sumado con el 40% correspondiente al Trabajo Integrador de final de Curso complementa el 100% de la calificación. Recuerden que tienen una gran cuota de responsabilidad como es la de desarrollar el Auto‐ estudio, lo que les permitirá crecer cada día, primero como personas y luego como profesionales; crecimiento que deben de concretizar siendo día a día mejores profesionales en los diferentes campos donde cada una de ustedes se desempeña, aportando sus conocimientos a la institución y a la profesión, en estrecha interacción con la red comunitaria de los diferentes territorios. Diplomado en Salud Comunitaria 5
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“No penséis que hacéis algo útil como enfermeras hasta que saliendo del hospital, vayáis al domicilio de los enfermos” Florence Nightingale INTRODUCCIÓN El Ministerio de Salud ha considerado oportuno elaborar un SISTEMA DE INFORMACIÓN COMUNITARIO (SICO) que permita contar con un modelo de funcionamiento y vinculación con las redes comunitarias capaz de recopilar la información básica de las actividades educativas, preventivas y de promoción que desarrollan en sus comunidades, los Brigadistas, promotores, Parteras, Colaboradores Voluntarios, Líderes, Casas Bases y otros representantes de la comunidad en coordinación con las autoridades de salud, estableciendo todo un flujo de la información. El Éxito del Sistema de Información comunitario estará íntimamente relacionado con la apropiación, organización y coordinación que haya entre la red comunitaria y el personal de salud o viceversa. El Ministerio de Salud busca que los pobladores locales sean consientes de la importancia del involucramiento de las diferentes intervenciones a nivel local. En cada uno de los momentos históricos por los que el país ha transitado, han sido muy importantes los colaboradores comunitarios (promotores, brigadistas, lideres, parteras, delegado de la palabra, etc.) los que de manera voluntaria trabajan día a día con los trabajadores de la salud en diferentes actividades. Para desarrollar su trabajo, estos recursos voluntarios enfrentan una serie de dificultades, una de ellas es el registro de todas las actividades que realizan; es por tal arzón que el MINSA ha definido un Sistema de Información Comunitario, que les permita a estos recursos reportar de manera sistemática las actividades principales realizadas diariamente en sus comunidades. El Sistema de Información Comunitario pretende que sea utilizado no solamente por las autoridades locales de salud sino que permita la estandarización de instrumentos que utilizan los Organismos que ejecutan proyectos en las diferentes comunidades del País, a fin que facilite a los colaboradores comunitarios reportar de manera sistemática las principales actividades que realizan. Diplomado en Salud Comunitaria 6
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OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO Dotar de herramientas técnicas y metodológicas a las Enfermeras que se desempeñan en las Unidades de Salud de Atención Primaria, para mejorar sus capacidades en el proceso de Análisis Situacional de Salud, integrando la información comunitaria; a fin de de contribuir a la mejora de la Situación de la población en los diferentes territorios de influencia de las Enfermeras. Diplomado en Salud Comunitaria 7
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UNIDAD I: ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS) 1.1 Introducción 1.2 Objetivo 1.3 Aspectos Generales 1.4 Medición de Inequidad en salud 1.5 Perspectivas de Actores sociales 1.6 Definición de Prioridades de Acción. 1.7 Guías de estudio. 1.1 Introducción. Los planificadores de salud y los gerentes en general se enfrentan con preguntas en lo referente al tipo y cantidad de recursos que deberían asignar para mejorar la situación de salud de una población y también donde asignarlos. Para ser más racional y, quizás más eficaz, la toma de decisiones debe ser un proceso basado en el Análisis de la Situación de Salud, tomando en cuenta toda la información disponible, incluida la información comunitaria. Esta información deberá ser un diagnóstico de los datos disponibles de las características de la población y el ambiente, de su situación Sanitaria y sus recursos. La situación de salud en una población específica es el resultado de la trama compleja de interacciones entre diferentes componentes, incluidos sus factores determinantes, sus manifestaciones y consecuencias. La determinación de las prioridades en una población no es una tarea fácil, uno debe alcanzar un nivel de consenso y considerar diferentes criterios sobre los cuales se basarán las decisiones. Algunos indicadores pueden ser útiles para definir el entorno de las prioridades de salud: la magnitud del problema de salud, en términos tanto absolutos como relativos, la frecuencia de casos graves o fatales que surgen del problema de salud, la tendencia en el tiempo, el costo del problema para la población, la posibilidad de prevención y el costo de diferentes intervenciones, la importancia para la población, valor subjetivo de la pertinencia que las personas asignan al problema de salud. El Ministerio de Salud de Nicaragua utiliza como criterios de priorización (Hanlon modificado) los criterios de magnitud (incluyendo tendencias), trascendencia, vulnerabilidad y costos. Ver HANLON/CENDES/OPS (Villegas, 2001). Diplomado en Salud Comunitaria 8
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1.2 Objetivo de la unidad Utilizar la metodología de Análisis de Situación de Salud en la evaluación del comportamiento del proceso salud enfermedad. 1.3 Aspectos Generales del Análisis de Situación de Salud (ASIS) 1.3.1 ¿Qué se entiende por ASIS? Los análisis de situación de salud (ASIS) son procesos analítico‐sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud‐enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan también la identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su Impacto en salud. Los ASIS se basan en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y el nivel existente de los procesos de salud de un país u otra unidad geográfico‐política. Los ASIS incluyen como sustrato a grupos de población con diferentes grados de postergación resultante de las condiciones y calidad de vidas desiguales y definidas según características específicas tales como sexo, edad, ocupación, etc., que se desarrollan en ambientes específicos. El ambiente constituye el contexto histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político y epidemiológico de los grupos humanos, donde existen complejas relaciones de determinación y de Condicionamiento. 1.3.2 Conceptos Básicos de ASIS para elaborar el análisis Problema: Es la existencia de algún grado de diferencia entre un aspecto de la realidad percibida y la realidad deseada. Problema de salud es el Impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre la salud de un individuo o grupo de individuos, medible a través de indicadores de enfermedad y muerte en un espacio, tiempo y población determinados. Situación: Realidad multicontextual (temporal, geografía, sociedad, economía, ecología, biología) en la que está inmerso un actor social determinada por la forma de percepción de dicho actor. Diplomado en Salud Comunitaria 9
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ASIS: Procesos analíticos sintéticos que abarcan distintos tipos de análisis. Permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud‐enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean estos de competencia del sector salud o de otros sectores. (OPS, 1999). ASIS: Metodología de análisis aplicada por un observador con intención de definir la realidad en salud de una población a partir de los problemas de salud identificados, analizando los distintos niveles de determinantes e incluyendo la perspectiva de los actores sociales, para definir prioridades de acción. Actores sociales: Sujetos individuales o colectivos, que desde sus intereses detectan la capacidad de intervenir de forma significativa en una situación, o bien que cuentan con los recursos de poder que los hacen estratégicos en procesos de construcción colectiva. (Castillo A et al, 2004). 1.3.3 Propósitos de ASIS. a. Caracterizar el perfil de salud de la población, incluyendo el acceso a la atención y las inequidades en salud. b. Evaluar las necesidades de salud no satisfechas y facilitar la identificación de prioridades de salud. c. Generar evidencia para la formulación de estrategias de promoción de la salud, prevención y control de enfermedades y la evaluación de su pertinencia, eficacia e impacto. d. Fortalecer las capacidades predictivas y resolutivas de la gestión sanitaria, apoyando la construcción de escenarios prospectivos de salud. e. Evaluar la efectividad de las estrategias e intervenciones implementadas a partir de las decisiones tomadas Por tanto, podemos concluir que el ASIS contribuye a organizar la información que los técnicos requieren para los procesos de conducción, gerencia y toma de decisiones en salud. En particular: • La definición de necesidades, prioridades y políticas en salud y la evaluación de su pertinencia. • La formulación de estrategias de promoción, prevención y control de daños a la salud y la evaluación de su pertinencia y cumplimiento Diplomado en Salud Comunitaria 10
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• La construcción de escenarios prospectivos de salud. • El ASIS sirve para la negociación política, la conducción institucional, la movilización de recursos y la diseminación de información en salud. La meta principal de los ASIS es contribuir a la toma racional de decisiones para la satisfacción de las necesidades de salud de la población con un máximo de equidad, eficiencia y participación social. 1.3.4 Componentes del ASIS El análisis de situación de salud, como proceso de generación de conocimiento, tiene tres grandes componentes y responde a las siguientes preguntas: Componentes del ASIS Componente Preguntas a las que responde el ASIS Los determinantes de la salud ¿Cuáles son los principales determinantes de la salud observada? ¿Cuál es la dinámica demográfica y como impacta en la salud de la población? El estado o perfil de salud ¿Cuán saludable es la población? ¿Está mejorando la situación de salud o está empeorando? ¿Qué riesgos implican las desigualdades en salud observadas? ¿Qué explica esas desigualdades en salud? ¿Existen áreas geográficas y/ o sub grupos poblacionales más saludables que otros? ¿Cuál es la magnitud de estas desigualdades? ¿Cuáles son las necesidades de salud no satisfechas? El sistema de salud o respuesta ¿En dónde y cómo se puede intervenir? social organizada ¿Cómo se podría intervenir con mayor impacto? ¿En qué áreas se maximizaría el valor agregado de la Diplomado en Salud Comunitaria 11
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Componente Preguntas a las que responde el ASIS cooperación técnica internacional? ASIS se centra en discernir y decidir qué conjunto de problemas y determinantes deben y pueden modificarse en un escenario concreto, así como en evidenciar peso y relaciones de los determinantes de la salud 1.4 Medición de Inequidades en Salud La equidad en salud se considera un principio básico para el desarrollo humano y la justicia social. Para la Organización Panamericana de la Salud, el lograr mayores niveles de equidad en salud en una Región que experimenta diferentes reformas sociales, sanitarias y económicas como la de las Américas, constituye una preocupación creciente y un elemento fundamental para orientar su cooperación técnica. Las discusiones sobre lo que equidad en salud representa, se encuentran actualmente vigentes en diversos foros nacionales e internacionales (OMS/OPS, bancos mundiales, fundaciones de salud, gobiernos nacionales, universidades y centros de investigación); asimismo, la búsqueda de métodos e indicadores para medir la equidad en salud es también un campo creciente de trabajo. Existe la necesidad de usar la información empírica disponible para documentar este aspecto en la Región de las Américas, donde se reconocen las mayores inequidades sociales. 1 1.4.1 Inequidad vs. Desigualdad El concepto de inequidad se ha considerado sinónimo del concepto de desigualdad. Es fundamental diferenciar estos dos conceptos. Mientras desigualdad implica diferencia entre individuos o grupos de población, inequidad representa la calificación de esta diferencia como injusta. No todas las desigualdades son injustas, aunque toda inequidad implica una desigualdad injusta. La definición de justo e injusto es susceptible de diversas interpretaciones. Una de las interpretaciones de «justo» más aceptadas en el área de la salud, es la relacionada a la igualdad de oportunidades de los individuos y grupos sociales, en términos de acceso y utilización de servicios de salud, de acuerdo a las necesidades existentes en los diversos grupos poblacionales, independiente de su capacidad de pago. 1
Organización Panamericana de la Salud Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 1, marzo 1999 Diplomado en Salud Comunitaria 12
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INEQUIDAD Se define ésta como la falta de acceso de ciertos grupos o personas a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan. Las inequidades en salud son las diferencias en los niveles de salud de distintos grupos socio‐
económicos y que son consideradas injustas en base a una evaluación detallada de sus causas. Igualmente, Kawachi, Subramanian & Almeida‐Filho definen inequidades en salud como las desigualdades en salud que son consideradas injustas o emanadas de alguna forma de injusticia. Al igual que existen diferentes definiciones publicadas de inequidades en salud, lo mismo ocurre con el concepto de ‘justicia’. Por lo tanto, evaluar inequidades en salud, incluye la necesidad de realizar la medición de lo que es o no es justo en una dada sociedad. Si bien hay algunas metodologías que ya han sido propuestas, todas son basadas en la necesidad de un juicio de valor y son dependientes de la teoría de justicia adoptada y de las explicaciones aceptadas para la etiología de las inequidades observadas, involucrando entonces un concepto político normativo. En consecuencia, la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud adopta, como una definición operacional, que inequidades son “las diferencias sistemáticas [y potencialmente remediables] en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente definidos. 1.4.2 Panorama de la Inequidad en Salud2 Las desigualdades existentes en los grados de ejercicio del derecho a la salud y por tanto en los niveles de exclusión de los grupos poblacionales frente a las oportunidades de protección y atención de su salud, no son recientes y han fluctuado de acuerdo a las diferentes etapas y procesos de transformación en los modelos de organización política, económica y social que Nicaragua ha transitado en las últimas décadas, de forma tal que la distribución desigual de los beneficios económicos y políticos se expresa también como una distribución desigual de las posibilidades de inclusión o exclusión de la protección ante los riesgos y daños a la salud. Los niveles de exclusión y su distribución en los grupos de población obedecen a múltiples factores, que pueden manifestarse de diversas maneras según se trate de poblaciones desagregadas por edad, género, residencia, territorialidad, origen étnico o estrato socioeconómico. A partir de las consideraciones conceptuales de la Guía OPS y de las precisiones hechas para el estudio en Nicaragua, el grupo de trabajo seleccionó un conjunto de indicadores 2
Organización Panamericana de la Salud Exclusión en Salud, Estudio de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, México, Honduras” Washington, D.C.: OPS, © 2009 (Serie Extensión de la Protección Social en Salud, Nº 2) Diplomado en Salud Comunitaria 13
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para la caracterización de la exclusión en las dimensiones externa (fuera del ámbito de acción del sistema de salud) e interna (dentro del ámbito de acción del sistema de salud). Dichos indicadores se exponen a continuación y luego se analizan los que resultan más relevantes para el análisis de la exclusión: 1.4.3 Indicadores de exclusión en salud en Nicaragua según dimensiones. 1.4.3.1 Causas externas. ● La pobreza A partir del año 2001 se ha registrado un aumento de los niveles de pobreza en el país. Según el método de la línea de pobreza36, en el año 2005 ésta se incrementó tanto a nivel nacional (de 45,8% a 48,3%), como rural (de 67,8% a 70,3%), sin diferencias importantes en el medio urbano, en el cual un tercio de la población es pobre. La pobreza extrema también ha aumentado, pasando de 15,1% a 17,2% a nivel nacional y de 27,4% hasta 30,5% a nivel rural en el mismo periodo. De acuerdo al método internacional de disponibilidad de US$2 y US$1 respectivamente para consumo per cápita por día, tres cuartas partes de la población (75,8%) se encuentra en situación de pobreza porque vive con menos de US$ 2 per cápita por día y dos de cada 5 personas (39,4%) se encuentran en la extrema pobreza, ya que viven con menos de US$ 1 por día (INIDE‐MECOVI 2007). Existe un claro diferencial en la magnitud de la pobreza por regiones geográficas, tal como se observa en el grafico siguiente. Gráfico Pobreza en Nicaragua (Método US$ per cápita x día) FUENTE: INIDE‐MECOV / 2007. Diplomado en Salud Comunitaria 14
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• La inequidad en la distribución del ingreso El modelo vigente de distribución del ingreso genera enormes desigualdades entre los segmentos poblacionales, con el 10% más rico (D10), apropiándose de más del 40% de todo el ingreso generado. Esta condición sitúa a Nicaragua como uno de los países con mayor desigualdad económica en el contexto de la región y del mundo. Las tendencias combinadas de lo económico, el empleo y las tendencias demográficas configuran una tipología diferenciada de los hogares tanto en su tamaño, su estructura, como en su jefatura, que constituyen a su vez, elementos que condicionan de manera muy significativa las posibilidades de exclusión social y en particular de exclusión de servicios de salud. ● El empleo En la década de los ’90 y hasta el año 2005 se observó un incremento de la población económicamente activa (PEA), pero ésta comenzó a decrecer a partir de ese año. El crecimiento de la población económicamente inactiva (PEI) se registra principalmente a expensas del aumento de las amas de casa, que pasan de ser el 34% de la PEI en 2001 hasta el 42% en 2005, mientras se reduce el peso relativo de estudiantes y ancianos. Esta situación refleja la reducción de opciones laborales para las mujeres, principalmente jóvenes, lo que desmotiva su búsqueda de ocupación remunerada a la vez de que comienzan a depender más de las remesas enviadas por sus cónyuges o familiares emigrantes. La población ocupada ha crecido progresivamente hasta casi duplicarse en los últimos 15 años, al pasar de 1.1 millones en 1995 hasta 2.08 millones para 2005. Consistentemente con ello, el índice de desempleo abierto ha registrado una reducción progresiva, hasta llegar a representar el 6,2% en 2006. El sector primario ha reducido su importancia como generador de empleo desde 2004, asociado a las crisis del café y la reducción en minas y pesca. Esto refleja el crecimiento de la población urbana y los flujos migratorios del campo a la ciudad y hacia fuera del país, que se continúan registrando. El principal problema laboral del país es la mala calidad del empleo con un predominio de empleo informal, que corresponde al 63% del empleo total en el país. El subempleo, calificado por la temporalidad (jornada laboral no completa o eventualidad) o por salarios menores al mínimo legal, afecta una tercera parte de la fuerza de trabajo ocupada del país y su importancia varía de región a región, desde el 36% en la región pacífico rural hasta el 21% en la región atlántico rural. El 14% de los ocupados cuentan con contratos de tiempo parcial. La precariedad del empleo se asocia al tamaño de las empresas. Las microempresas37 absorben el 66% de los ocupados. Estas pequeñas unidades productivas son por lo general de carácter familiar tanto en lo urbano (comercios, talleres, etc.) como en lo rural (fincas familiares) y se caracterizan por poseer procesos productivos de bajo nivel tecnológico, sin organización gerencial y con serias insuficiencias en materia de seguridad laboral. Diplomado en Salud Comunitaria 15
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Estructura ocupacional en Nicaragua, 2005 FUENTE: MITRAB. El cuadro de la precariedad del empleo termina de configurarse cuando se analiza el valor relativo del salario promedio real de los ocupados, el cual ha tenido una tendencia de incremento muy inferior al ritmo de crecimiento del valor de la canasta básica. A junio de 2007, el salario promedio real sólo representaba el 52% del valor de dicha canasta. Dos de cada tres trabajadores del país tienen un salario menor que el valor de la canasta básica y esta condición es igual en las ciudades y en el campo. Adicionalmente, alrededor de un 25% de los trabajadores recibe un salario menor que el mínimo legal, lo cual refleja la exclusión de los sistemas protección social en los aspectos laborales. Cabe notar que el salario mínimo legal es muy inferior a la canasta básica familiar. • La vivienda La mala calidad de la vivienda, expresada en tres características: piso de tierra, hacinamiento y el combustible utilizado para cocinar, constituye en el país una clara señal de desigualdad entre los estratos sociales, ya que las brechas en esta materia son muy grandes y se han incrementado con el tiempo, llegando a ser una de las características más notorias de la inequidad y la exclusión social. De las tres condiciones referidas el uso de leña es la más generalizada, con el 60% de los hogares; sin embargo las dos restantes son también altas, con el 40% de los hogares con piso de tierra y el 35% de ellos en condición de hacinamiento. Según la Encuesta Nacional de condiciones de vida ENMV 2005, el quintil de consumo más pobre de la población muestra 8,8 veces más frecuencia de piso de tierra, 7,2 veces más hacinamiento y 5 veces más uso de leña que el Quintil más rico. Diplomado en Salud Comunitaria 16
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• Acceso a servicios básicos La proporción de hogares sin saneamiento básico se redujo del 14% en 2001 al 11% en 2005. Por su parte, la cobertura de abastecimiento de agua mediante tubería intra‐domiciliaria o en el patio de la vivienda ha progresado muy lentamente, alcanzando el 64,5% de los hogares en 2005, en tanto que un 74,6% de los hogares tenía red domiciliar de energía eléctrica en ese mismo año. La capacidad de pago de los hogares constituye el factor más determinante de cobertura de estos servicios excepto en el caso de las letrinas, cuya instalación ha dependido de programas públicos. Las desigualdades son pronunciadas si se compara la situación del quintil más pobre (Q1) con el mas adinerado (Q5), ya que este último tiene 10 veces más cobertura de saneamiento básico, 6 veces más abastecimiento de agua con tubería y 13 veces más cobertura de energía eléctrica que es donde la capacidad de pago se manifiesta con mayor fuerza. La exclusión de servicios básicos domiciliarios es mucho mayor en el medio rural con brechas similares a las observadas por estratos económicos, lo cual se refleja también en las 7 regiones, donde las central y atlántico rurales muestran algunos avances en letrinificación, pero prácticamente no tienen agua de tubería ni energía eléctrica. ● La barrera geográfica Los asentamientos humanos se han establecido en Nicaragua de manera desordenada y sin planes de ordenamiento territorial, los cuales sólo recientemente han comenzado a ser formulados por las municipalidades. Un 31% de los hogares del país se hayan a más de 5 kilómetros de la carretera principal que los comunica con el lugar más próximo para acceder a bienes y servicios esenciales. Esta proporción aumenta en el caso de los hogares más pobres, ya que el 61% de ellos se encuentran en esta condición. En el caso de los hogares más adinerados, sólo el 10,7% está a más de 5 kilómetros de la carretera principal y cuentan con vehículo propio o con capacidad de pago para el trasporte colectivo. La barrera geográfica representa un serio obstáculo al acceso a servicios para más del 70% de los hogares en las regiones central rural y en las del Atlántico, donde el problema se agrava porque las vías de acceso son principalmente acuáticas. Adicionalmente, el 21% de los hogares se encuentra en lugares donde las carreteras no permiten la circulación en la época de lluvias, situación que sigue el mismo patrón de afectar más a los hogares rurales y más pobres. Diplomado en Salud Comunitaria 17
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Distancia a la Unidad de Salud (Promedio en minutos) FUENTE: ENMNV 98/01/05. 1.4.3.2 Causas internas del sistema. ● El gasto en salud Como se ha mencionado, el proceso de ajuste estructural tuvo como ejes principales la reducción del gasto público y el cambio del rol del estado en la economía. En el sector salud, ello se tradujo en la transferencia de la responsabilidad antes asumida por el Estado hacia lo privado y particularmente a los hogares. Esto se observa claramente cuando se analiza la evolución de la composición del gasto en salud: en los años 80 el gasto público correspondía a un 80% del gasto total en salud, mientras que en el año 2004 el gasto público representaba un 37% de dicho gasto. Cabe notar además la importancia del aporte de los fondos de donantes externos en el presupuesto público, los cuales en 2004 constituían cerca de la mitad del aporte del Estado en salud. En cuanto a la magnitud del gasto, éste ha crecido en forma sostenida en la última década a un ritmo mayor que el del PIB, ya que para el período 1995‐2004 el PIB per cápita creció un 15,2% Diplomado en Salud Comunitaria 18
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mientras el gasto per cápita en salud creció un 31,3%, llegando a los US$ 66. Esto representa en términos absolutos que la factura sanitaria nacional, que es casi exclusivamente curativa, pasó de US$ 222 millones a US$ 355 millones (59% de incremento ente 1995 y 2004). A pesar del incremento registrado, el gasto en salud per cápita de Nicaragua sigue siendo uno de los más bajos del continente. El incremento del gasto se hizo a expensas de una expansión del 135% del gasto privado y una contracción del 24% del gasto público. La transferencia del gasto ha sido principalmente hacia los hogares, ya que el crecimiento del aporte de las empresas privadas al Seguro social fue sólo del 11% del gasto total y del 18% del gasto privado en salud al año 2004. El mecanismo a través del cual se transfirió el gasto hacia los hogares se basó en la política de “generación de ingresos propios” establecida por el MINSA a mediados de los ’90, la cual dio origen al cobro directo de los servicios a los usuarios en los establecimientos públicos de salud. Este cobro constituyó por varios años una barrera importante de acceso para la población más vulnerable, la cual optó finalmente por buscar servicios en modestos consultorios privados con bajas tarifas que proliferaron como alternativa de ingresos para los profesionales médicos no empleados en los servicios públicos o como complemento a los bajos salarios en los mismos; la población extremadamente pobre sin capacidad de pago por su parte, optó por la no búsqueda de atención. • Gasto de bolsillo La tercera característica señalada por la Guía OPS, es el peso del pago directo como mecanismos de financiamiento del sistema, en la medida en que establece hasta qué grado el acceso a servicios de atención depende de la capacidad de pago de quienes demandan el servicio y por tanto, discrimina a aquellos que no disponen de recursos o les impone gastos catastróficos para la economía del hogar. En el año 2004 el gasto de los hogares correspondía al 49% del total del gasto en salud manteniéndose en el período como la principal fuente de dicho gasto. El gasto de los hogares es en realidad mayor, porque en la medición sólo se incluyen los pagos por bienes y servicios de salud recibidos y el transporte, pero no se incluyen los gastos de alimentación y alojamiento en que deben incurrir las personas cuando los servicios son distantes o deben hospitalizarse; los insumos y alimentos que deben aportar en caso de hospitalización; y los costos de oportunidad, puesto que la mayor parte de los enfermos y de los hogares al no tener seguridad social no cuentan con protección de los ingresos que pierden al interrumpir sus actividades productivas. Diplomado en Salud Comunitaria 19
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Gasto en salud por fuentes FUENTE: CNS‐MINSA. Sistema de salud, cobertura real por subsistema*
* % total de enfermos cubiertos por subsistema, de acuerdo al reporte de demanda asistida. FUENTE: ENMNV 1993 / 1998 / 2001 / 2005. Diplomado en Salud Comunitaria 20
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1.4.4 Perfil de los Excluidos El perfil de la exclusión en salud en Nicaragua señala a los estratos más pobres, a los residentes rurales ya sean familias campesinas o de asalariados agrícolas ubicadas en las regiones Central y Atlántica rurales, como las que sufren las más severas condiciones tanto de exclusión como de autoexclusión en salud. Los adolescentes son los que están afectados por mayores grados de autoexclusión y los pueblos originarios del Atlántico son a su vez los más excluidos. Asimismo, el nivel de educación del jefe de hogar determina diferencias importantes en la incidencia de exclusión, siendo mayor entre aquellos sin educación. Para la identificación del perfil de los excluidos y de acuerdo a la metodología de OPS/OMS, se consideraron dos categorías de exclusión: la exclusión de servicios, que se produce cuando el individuo, percibiendo su necesidad de salud busca servicios institucionales pero no es atendido; y la autoexclusión en el caso de aquellos individuos que, habiéndose sentido enfermos, decidieron no buscar servicios de salud. Para el análisis de la autoexclusión se utilizó la información relativa a demanda asistida, considerando autoexclusión la decisión de los enfermos de no buscar atención, y para el análisis de la exclusión se elaboró un índice compuesto como lo indica la Guía OPS/OMS. En la caracterización de la autoexclusión se eliminaron del universo de análisis aquellos enfermos que declararon no haber demandado atención por considerar que la enfermedad era leve, ya que en tal caso no hay consideraciones de acceso en la decisión adoptada. Se incluyeron todos los enfermos que, percibiendo su necesidad de salud, decidieron no expresar demanda por alguna de las siguientes razones: distancia al centro de salud (los servicios están muy lejos o no cuentan con los recursos que considera necesarios para su caso como horarios de atención, sin médicos, no hay medicamentos), falta de dinero, costos de oportunidad por suspender actividades productivas o reproductivas, y mala calidad de atención (esperas prolongadas, maltrato, mala calidad de la atención médica). Se incluyeron también aquellos que adujeron como razón de no consulta el conocer la enfermedad y decidieron automedicarse, ya que se consideró que la opción de automedicación por lo general se asocia con la percepción de alguna barrera de acceso. El 43,4% de las personas declaradas enfermas en 2005 (mes anterior a la encuesta) y que consideraron requerir atención a su dolencia no buscaron servicios de salud para ella, es decir, se autoexcluyeron. La autoexclusión es mayor en el medio rural donde alcanza al 52% de los enfermos. Sin embargo, en lo urbano también es elevada, llegando al 36% de los enfermos. Las Diplomado en Salud Comunitaria 21
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tres principales razones para la no búsqueda de servicios fueron la automedicación, la falta de dinero y la falta de medicamentos en las unidades de salud. Las diferencias entre la ciudad y el campo no se explican por la automedicación ‐ya que no son significativas para esta variable‐ pero sí por la distancia al centro de salud, que no es factor de exclusión en lo urbano pero constituye causa de autoexclusión para el 10% de los enfermos en el medio rural. Autoexclusión de la atención,
(% del total de enfermos) FUENTE: ENMNV 2005. Cuando se analiza la autoexclusión de acuerdo a quintiles de consumo, se observa que ésta es mayor en los estratos de menor consumo y decrece marcadamente en los más adinerados, determinando una brecha muy amplia entre los dos estratos: la cantidad de autoexcluidos en el segmento más pobre es exactamente el doble que en el de los más adinerados, con proporciones de 58,4% y 29% de autoexclusión respectivamente. Diplomado en Salud Comunitaria 22
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Autoexclusión por quintiles de consumo
(% del total de enfermos por Quintiles de consumo)
FUENTE: ENMNV 2005.
Desde el punto de vista territorial, la autoexclusión es elevada en todas las regiones pero es aún mayor en las regiones rurales. Se observa una tendencia creciente a la autoexclusión desde el Pacífico (47,2%), hacia la zona Central (52,6%) hasta llegar a la región Atlántica rural, que registra la mayor exclusión con un 59,4% del total de enfermos. En esta región la causa más importante de autoexclusión es la lejanía de las unidades de salud, seguida por la automedicación y la mala calidad de la atención. La ausencia de medicamentos en las unidades de salud es una razón importante de autoexclusión en todas las regiones excepto en Managua y el Pacífico urbano, especialmente en el Atlántico urbano y en el área rural del Pacífico y del Atlántico. En relación al empleo, las ocupaciones agrícolas son las que registran más enfermos en condición de autoexclusión, alcanzando ésta al 51% de los asalariados y 54,5% de los que trabajan por cuenta propia (campesinos propietarios). Los asalariados en actividades no agrícolas registran el menor nivel de autoexclusión con 31% de enfermos, lo cual puede explicarse no sólo por el hecho de que en su gran mayoría son trabajadores urbanos, sino también porque tienen más acceso al seguro social. Ser beneficiario/a del seguro social disminuye significativamente todas las causas de autoexclusión para los beneficiarios, lo cual señala la importancia que la cobertura de seguros tiene en la decisión de demandar o no servicios de salud. Otro factor que modifica de manera importante la conducta de búsqueda de servicios de salud es la educación del jefe del hogar en todos los tramos de escolaridad. La brecha más amplia se observa entre los estratos extremos, de modo que aquellos que no tienen ninguna escolaridad Diplomado en Salud Comunitaria 23
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muestran una conducta de autoexclusión 2.5 veces mayor que los que se encuentran en el estrato de educación superior (49% y 20% de autoexclusión respectivamente). En relación al perfil etáreo destaca el elevado nivel de exclusión del grupo de adolescentes entre 13 y 18 años, que registra un 57% de autoexclusión sobre el total de enfermos de esta edad. Esta situación es preocupante porque coincide con otros estudios que señalan la exclusión de este grupo en educación (muy baja cobertura de educación secundaria), desempleo creciente, creciente embarazo adolescente y persistencia en la ocurrencia de delitos y hechos de violencia asociados a delincuencia juvenil. Evidentemente, este grupo constituye un estrato que requiere de una atención más clara y decidida por parte de las autoridades a cargo de formular políticas sociales. 1.5 Perspectiva de actores sociales. Los actores sociales en la planificación en salud. Es un proceso en el que el equipo de salud y la comunidad toman decisiones en conjunto, analizando cual es el mejor camino para llegar a conseguir los resultados deseados teniendo claro a donde se quiere llegar para cambiar una situación o mejorar la realidad actual. El proceso de Planificación parte del análisis de la situación y termina en la formulación del Plan, por ello es muy importante considerar a la comunidad en este recorrido a seguir. En las últimas décadas la sociedad latinoamericana se ha visto afectada por una severa crisis económica en la cual ha aumentado el nivel de pobreza. Panamá cuenta con un nivel de desarrollo humano relativamente alto, especialmente en comparación con los países centroamericanos, sin embargo, los niveles de pobreza son moderados pero altamente concentrados en el área rural e indígena. Con el objetivo de maximizar el impacto favorable de las inversiones para mejorar las condiciones de calidad de vida de las comunidades pobres y fomentar la participación de dichas comunidades. La Planificación Participativa Comunitaria (PPC) ayuda a establecer una gestión más estratégica, ofreciendo los elementos necesarios para establecer, en forma colectiva, programas, proyectos y actividades a corto, mediano y largo plazo, que responden a los problemas y necesidades de las comunidades. Esta metodología da la oportunidad a los participantes de aportar ideas, Diplomado en Salud Comunitaria 24
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experiencias y recursos; toman conciencia de que el problema es de todos, aumentando la autoestima de cada una de las personas que colaboran en el proceso. Planificación participativa comunitaria La Planificación Participativa Comunitaria es un método a través del cual las personas pueden ganar grados de participación en el proceso de desarrollo de sus comunidades. En otras palabras, es el conjunto de técnicas que permiten la intervención de los ciudadanos en la organización o en la actividad de la Administración Pública, sin integrarse en las estructuras burocráticas, a través de la participación comunitaria. Ventajas de la Planificación Participativa: Permite tener un mejor conocimiento de la situación a través de la reflexión conjunta. Da la oportunidad a los participantes de aportar ideas, experiencias y recursos, Los participantes toman conciencia de que el problema es de todos. Es democrático, genera un clima de confianza y compromiso en los participantes Se acuerdan prioridades y se elaboran objetivos conjuntos, Se evita la dispersión de esfuerzos, Genera información que puede ser empleada en otras instancias, Aumenta la autoestima de cada una de las personas que colaboran en el proceso, Características de la Planificación Participativa Se desarrolla en forma grupal Se adapta a un enfoque interdisciplinario Permite aprender con y de la gente Permite realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de la realidad Permite la triangulación de fuentes o verificación de los resultados Como los profesionales y las comunidades tienen percepciones diferentes de la realidad y de lo alcanzable, es indispensable que este proceso sea hecho conjuntamente. A continuación presentamos las etapas a seguir en la planificación: 1. Observación o análisis de la situación de salud Este es el momento en que el trabajador de salud percibe en forma global panorámica, desde su posición que es lo que está sucediendo. Para ello debe responderse básicamente a las preguntas: Diplomado en Salud Comunitaria 25
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¿Qué está ocurriendo?, ¿Por qué? ¿A quiénes? ¿Y cómo se llegó hasta allí? Así mismo esta etapa nos permitirá analizar al interior del establecimiento y de la comunidad los problemas internos y externos que intervienen en el cumplimiento de las actividades en salud.
1.6 Definición de prioridades de acción. La determinación de prioridades se dirige a seleccionar, por una parte, los problemas que serán objeto de intervenciones de salud; es decir, las prioridades de acción y, por otra parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación. La determinación de prioridades forma parte de la planificación estratégica. Con el fin de llevar a buen término este proceso de determinación de prioridades hay que realizar una labor de comparación y de toma de decisiones que requiere la utilización de algún método. Durante el proceso de priorización se trata de encontrar para cada problema de salud soluciones eficaces, y entre estas soluciones, identificar cuáles son las factibles, es decir, aceptables. En este proceso hay que tener en cuenta el problema en estudio, la población objetivo, el tipo de intervención y el nivel de prevención deseable. Al buscar soluciones para el problema abordado deben considerarse, en primer lugar, las intervenciones eficaces, es decir, aquellas que después de su evaluación han demostrado ser capaces de prevenir o de controlar el problema, o de satisfacer la necesidad. Se trata de evaluar la sensibilidad del problema a una acción preventiva o curativa. La eficacia de una intervención se refiere a la capacidad de esta intervención para solucionar o modificar positivamente el problema. Para ser considerada eficaz una intervención debe ser a la vez fiable y válida. La fiabilidad se refiere a la capacidad de la intervención para producir los mismos resultados cuando se repite en condiciones semejantes; la intervención es válida en la medida que el resultado obtenido se asemeja al resultado que se espera obtener gracias a su aplicación. El método HANLON/CENDES/OPS (Villegas, 2001) utiliza una escala simple de cuantificación, partiendo de criterios predefinidos de evaluación y asignando un puntaje. Este procedimiento Diplomado en Salud Comunitaria 26
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requiere que a cada problema de salud se le debe asignar un valor considerando los datos objetivos que recolectamos en la actividad anterior. Los criterios utilizados en la valoración son la magnitud o extensión, la gravedad o severidad, la vulnerabilidad y preventabilidad, la importancia política, la trascendencia y el costo. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN (METODO HANLON)
Criterios a valorar
Pregunta
Indicadores
personas Incidencia
Prevalencia
Magnitud o extensión
¿A
cuantas
afecta?
Gravedad o severidad
Cuan grave es para la Mortalidad, Letalidad
salud de la persona
Vulnerabilidad
preventabilidad
y ¿Es posible de modificar y Determinantes modificables
mejorar la situación?
Importancia política
¿Hay interés de la sociedad Voluntad política expresada en
y de la comunidad en leyes, políticas públicas u otros
resolverlo?
mandatos explícitos
Tendencia
¿Cómo se comporta en el Tendencia de tasas de morbilidad
tiempo?
y muerte
Costo
¿Cuánto cuesta resolverlo Costo de las intervenciones
o modificarlo?
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Estos criterios tienen formas de interpretación, las que a continuación se amplían. CRITERIOS INTERPRETACION Estimada por el peso porcentual que tiene el problema de salud en la morbilidad o MAGNITUD mortalidad de un grupo de población definido y/o por su importancia en el daño dado por sus tasas de morbilidad o de mortalidad o de su factor de riesgo y/o por su peso en la demanda de servicios de este mismo grupo. Lo que se busca es expresar la manifestación del problema en términos mensurables y comparables, tomando por ello varios años para precisar su tendencia. Medida por la importancia socio‐política y económica, según valoración de la TRASCENDEN dirección de salud del municipio o del gobierno local o de la comunidad, así como CIA su relación con la Política Nacional Social y de Salud. La valoración de la importancia socio‐política y económica, puede ser porque el problema: • Ocasiona costos sociales altos, ya que provoca muchas consultas y/o muchas demandas de consultas de emergencia y/o hospitalizaciones, necesita muchos medicamentos. • Tiene consecuencias socio‐demográficas y para la salud importante: Provoca mortalidad o discapacidad, se crea dependencia médica, se afecta la vida laboral. • Es debido a algunas actitudes de la población, que se deben de tomar en cuenta en su solución (hábitos higiénicos, dietéticos, conocimientos del problema, disciplina en cumplimiento de tratamiento, aceptabilidad de las soluciones propuestas). Medida por la disponibilidad de la tecnología preventiva y terapéutica suficiente VULNERABILI para enfrentar el problema( equipos, insumos médicos y no médicos, calificación DAD de los recursos humanos, etc.), así como la capacidad de movilizar los recursos al lugar adecuado y en el momento oportuno. Las preguntas claves para valorar son: ¿Se pueden prevenir en Atención Primaria? ¿Se pueden evitar las complicaciones? ¿Se pueden revertir esas complicaciones? ¿Se pueden evitar las muertes? Diplomado en Salud Comunitaria 28
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CRITERIOS INTERPRETACION Determinado por el volumen de recursos humanos, materiales, tecnológicos y COSTO financieros que se deben invertir en el abordaje del problema de salud priorizado. Para realizar esta valoración es útil tener en cuenta la calificación de los recursos humanos y una apreciación de las horas / hombre que se que se requerirían para intervenirlo, así como los insumos médicos, no médicos y la tecnología necesaria. Una vez priorizados los problemas sobre los que se va a actuar, se profundiza en su análisis para identificar la causa de los mismos y el nivel en que se encuentran, para determinar cursos de acción a seguir para su modificación. El análisis de los problemas puede hacerse con la metodología de Árbol de Problema, el que nos da los elementos centrales para estructurar posteriormente el Árbol de Objetivos y así determinar las alternativas de solución. Formulación de objetivos y alternativas de solución Una vez que el equipo ha identificado las principales causas del problema debe generar ideas con relación a ¿Cómo eliminar esas causas y resolver el problema? La propuesta de soluciones es un proceso que comprende: • Formulación de objetivos • Selección de alternativas de solución. Los Objetivos son la descripción de la situación futura que se alcanzará al solucionar los problemas. A partir de los objetivos se identifican las alternativas de solución. Para formular los objetivos se debe establecer el estado positivo que se logrará al eliminar los problemas identificados en el análisis causal. Para ello se reformula las condiciones negativas del Árbol de Problemas en condiciones positivas y deseables. Si para el análisis se utilizó el árbol de problemas, éste se convierte en árbol de objetivos. Ejemplo: Estado negativo: Deficiente consejería sobre el uso de métodos anticonceptivos por el personal médico y de enfermería. Estado Positivo: El personal realiza consejería sobre la oferta y elección de métodos anticonceptivos a la pareja. Diplomado en Salud Comunitaria 29
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De esta manera todas las causas del problema se transforman en objetivos que sirven para el desarrollo del Plan de Soluciones. Los objetivos deben de ser sencillos y concretos para ser entendidos sin necesidad de amplias explicaciones. Es importante revisar con el personal la responsabilidad que debe asumir para la consecución de los objetivos. En conclusión, a través del análisis de problemas se formulan los objetivos tomando en cuenta que: • El problema seleccionado se convierte en el objetivo central. • Los objetivos son condiciones deseables y factibles de realizar. • No describen el camino, sino un estado • Se formulan a partir de las causas del problema. Las alternativas de solución son las diferentes posibilidades que existen para resolver el problema priorizado. Se seleccionan en el árbol de objetivos: Se identifican aquellos objetivos que pueden convertirse en opción para el plan de Soluciones. Procedimiento para seleccionar las alternativas de solución. 1‐ Identificar en el árbol de objetivos aquellos que son deseables y factibles de alcanzar. Excluir los que no tienen estas características. 2‐ Analizar esos objetivos y seleccionar aquellos que pueden ser la mejor solución del problema priorizado y alternativa del Plan: • Son factibles de implementar. • Tienen efecto a corto plazo. • No requieren de recursos adicionales o de difícil accesibilidad. • No afectan la ejecución de otras actividades • Requieren del apoyo de la administración de la institución • Fomentan la participación comunitaria. 3‐ Ser creativo y superar la limitación al decir “siempre lo hemos hecho de este modo”, o que alguien del grupo intente imponer su idea de solución. 4‐ Considerar las ideas que son resultado de experiencias en la solución de problemas similares. Diplomado en Salud Comunitaria 30
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1.7 GUÍAS DE TRABAJO GUÍA DE TRABAJO N° 1 UNIDAD I: Análisis de Situación de Salud. Tema: Conceptualización de Análisis Situacional de Salud y medición de inequidades. Técnica: Trabajo de grupo en el aula. Orientaciones Metodológicas: 1. Reunirse en grupos de 5 personas, asumiendo la coordinación una de ustedes. 2. Dar lectura al material revisado de la Unidad 1. 3. Para este trabajo cuentan con 45 minutos para lectura y respuesta de la guía, y 30 minutos para socialización y conclusiones. 4. Responder a la siguiente pregunta: 4.1 ¿Qué entiende por ASIS? Debatan sobre este tema. 4.2 ¿Qué utilidad le encuentra al ASIS? 4.3 Explique de forma sencilla que entienden por inequidades en salud. 4.4 ¿Qué factores contribuyen a las inequidades en salud en nuestro país? 4.5 Identifiquen los factores que contribuyen en la inequidad que están presentes en su realidad local. 4.6 ¿Cómo se aplica la priorización de problemas en la realidad local? GUÍA DE TRABAJO N° 2 Unidad I: Análisis de Situación de Salud. Tema: Análisis de Situación de Salud Técnica: Trabajo individual en la comunidad de trabajo. Orientaciones Metodológicas: Diplomado en Salud Comunitaria 31
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1. Con la información obtenida en el diagnóstico comunitario elaborado en el Módulo 1 y auxiliándose de la tabla de Componentes de ASIS, elabore una primera aproximación de análisis de situación de su comunidad de trabajo. 2. Identifique los determinantes encontrados en su diagnóstico comunitario y responda a las preguntas definidas para cada componente. 3. Elabore un documento y entréguelo en el próximo encuentro. Diplomado en Salud Comunitaria 32
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UNIDAD II: SISTEMA DE INFORMACIÓN COMUNITARIO. 2.1 Introducción 2.2 Objetivo de la unidad 2.3 Descripción del sistema. 2.4 Proceso de implementación del SICO 2.5 Supervisión, control y evaluación. 2.6 Participación comunitaria 2.1 Introducción. Nicaragua, cuenta con una rica experiencia de participación comunitaria desde hace muchos años y la población tiene una extensa tradición de organización y participación comunitaria en la prevención de las enfermedades epidémicas. El Ministerio de Salud, con la participación activa de los diferentes colaboradores comunitarios pretende romper el lazo de dependencia que caracteriza a muchos de los trabajos de desarrollo de salud y, en un sentido más amplio hacer que los pobladores locales sean consientes de la importancia del involucramiento de las diferentes intervenciones a nivel local. En cada uno de los momentos históricos por los que el País ha transitado, han sido muy importantes los colaboradores voluntarios (promotores, brigadistas, parteras, lideres, delegados de la palabras, etc.), los que de manera voluntaria trabajan día a día con los trabajadores de la salud y diferentes organismos. Para desarrollar su trabajo estos recursos voluntarios enfrentan una serie de dificultades, una de ellas es el registro de todas las actividades, ya que hasta el momento tienen diferentes modelos de registros y periodicidad de entrega de reportes conforme a los objetivos de cada proyecto, lo que incrementa el tiempo que deben de dedicar a esta actividad, en detrimento de las acciones directas de salud. Considerando esta problemática, ha sido una preocupación del Ministerio de salud definir un Sistema de Información Comunitario, que le permita a estos recursos reportar de manera sistemática las actividades principales realizadas diariamente en su comunidad. Diplomado en Salud Comunitaria 33
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Como parte del proceso se reviso las diversas experiencias desarrolladas en el nivel local por el Ministerio de Salud y de algunos organismos y/o proyectos, tanto de la referencia y la contra referencia comunitaria y registros de información de los colaboradores comunitarios. Además se reviso la experiencia exitosa en los diferentes SILAIS. Producto del análisis de los diferentes instrumentos que se utilizan en el nivel local, se diseño el presente Sistema de Información como resultado de tres proceso investigativos y de un amplio proceso de consenso con las autoridades de salud, colaboradores comunitarios, organismos no gubernamentales, en los diferentes niveles: Municipio, SILAIS, y Nivel Central. El Sistema de Información Comunitario pretende que sea utilizado no solamente por las autoridades locales de salud, sino que permita la estandarización de los instrumentos que utilizan los organismos que ejecutan proyectos en las diferentes comunidades del País, a fin que facilite a los colaboradores comunitarios reportar de manera sistemática las diferentes actividades que realizan diariamente en sus comunidades. 2.2 Objetivo de la unidad. Analizar el Sistema de registro de información comunitario a partir de datos de las enfermedades sometidas a vigilancia epidemiológica y la participación comunitaria. 2.3 Descripción del sistema de información comunitario. El Sistema de Información comunitario permitirá el registro adecuado de las principales actividades de Promoción y Prevención, así como de atenciones que impulsen los colaboradores comunitarios, para ayudar a los demás miembros de la comunidad. El Sistema de Información Comunitario tiene los siguientes objetivos: Objetivo General del SICO Desarrollar Un Sistema de Información Comunitario que permita ampliar la cobertura del registro de las actividades comunitarias en salud, a fin de contribuir en la mejoría de la situación de la población en el ámbito local. Objetivos específicos Diplomado en Salud Comunitaria 34
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™ Establecer un Sistema de registro sistemático con información básica de las actividades de salud de la red comunitaria dirigidas a la mujer, niñez y adolescencia. ™ Contar con un instrumento de referencia y contra referencia efectivo y oportuno que facilite la atención y seguimiento en salud de la población a nivel local, permitiendo así el registro y notificación de aquellas enfermedades sometidas a vigilancia epidemiológica y que requiere inmediata intervención. ™ Dotar a la red comunitaria de instrumentos que le permitan conocer los principales problemas de salud de su comunidad y orientar eficientemente sus acciones de Promoción. Las características de este Sistema de información son: Accesible: los formatos definidos se han establecidos para que se pueda obtener la información de una manera rápida y fácil en todos los niveles. Comprensible: se han incorporado las variables de las principales actividades que han venido ejecutando, de tal manera que no tenga muchas dudas sobre los datos a incorporar en cada casilla. Precisión: las características anteriores permitirán evitar los errores en la información que se está recopilando. Oportuno: El establecimiento de un flujo de información adecuado estará garantizando que los datos sean analizados en cada nivel y tomar las decisiones pertinentes. Verificable: debido a que los informes circularan en los diferentes niveles de atención, permitirá la revisión de esta realizando las modificaciones y conclusiones pertinentes. El sistema de información comunitaria, está conformado por una serie de instrumentos y un programa electrónico que permite el procesamiento de la información de los diferentes niveles, (SILAIS, Municipios, Puestos de Salud y Comunidades) y a la vez motiva el trabajo de los colaboradores comunitarios. Se trata que este sistema, pueda ser utilizado no solamente por las autoridades de salud, sino que permita la estandarización de instrumentos que utilizan los organismos que ejecutan proyectos en las diferentes comunidades del País, un sistema de información que les permita a Diplomado en Salud Comunitaria 35
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los colaboradores comunitarios reportar de manera sistemática las principales actividades que realizan diariamente en sus comunidades y facilite el análisis de la situación de salud en cada localidad. Proceso de implementación del Sistema de Información Comunitaria. El éxito del Sistema está íntimamente relacionado con la apropiación, organización y coordinación que haya entre la red Comunitaria y el personal de salud y viceversa. Para desarrollar este proceso, se requiere en primer lugar que el personal de salud (resp. Componente Comunitario, Estadísticas, Enfermería, Educador, Epidemiólogo) de los diferentes niveles estén capacitados en el Modulo de Auto aprendizaje “Organización y Participación Comunitaria” y el módulo “Vigilancia Epidemiológica”, como principio básico para garantizar la organización, coordinación, el flujo de la información y el análisis de la misma para la intervención oportuna en alianza con los colaboradores comunitarios. Los trabajadores de la salud capacitados replicaran estos mismos conocimientos a los colaboradores comunitarios de cada una de las comunidades priorizadas. Además, tiene el propósito de facilitar a las instituciones y organismos que trabajan con y para la comunidad, herramientas organizativas, técnicas y metodológicas para los diferentes procesos de capacitación y seguimiento a los colaboradores comunitarios y al mismo tiempo proporcionarles el material educativo para que puedan multiplicar esos conocimientos en sus comunidades. Se pretende fortalecer la red comunitaria creando capacidades a través de: •
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Capacitar sobre el Modulo de Auto aprendizaje “Organización y Participación Comunitaria” Capacitar sobre el Modulo de “ Vigilancia Epidemiológica” Capacitar sobre el “Sistema de Información Comunitario.”. Organizar las Unidades de Salud en función del trabajo con los/las colaboradores comunitarios. Establecer los Sistemas de Supervisión, Evaluación y Monitores de las acciones que se desarrollan en las comunidades. Diplomado en Salud Comunitaria 36
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Es necesario que el personal de salud, este consciente de que la atención integral no debe darse exclusivamente dentro del Centro o Puesto, sino que se debe intervenir de igual manera en los causales o predisponentes. Esto implica fortalecer las distintas modalidades del trabajo comunitario que realizan los trabajadores de la salud y la comunidad organizada. Es importante aclarar que el trabajo comunitario debe realizarse bien orientado, tomando en consideración criterios como: Accesibilidad, Situación Epidemiológica; cobertura de servicios y otras condiciones de riesgo. Previo a la implementación del SICO el personal de salud debe hacer una revisión y análisis sobre las sectorización, organización y funcionamiento de las redes comunitarias. En este análisis debe tomarse en cuenta la propuesta de asignación del grupo de población que debe atender cada colaborador comunitario. Por lo antes expuesto, el personal de salud, en un primer momento debe priorizar un determinado número de comunidades (las que más colaboran en las actividades del MINSA), de igual manera el número de los colaboradores comunitarios para cada una de estas comunidades, tomando como promedio a 5 colaboradores activos por comunidad. Estos serán capacitados en el Modulo de “Organización y Participación Comunitaria”, en el “Sistema de Información Comunitario” y el Modulo de “Vigilancia Epidemiológica”. El personal de salud realizara un análisis sobre los resultados, haciendo las modificaciones pertinentes para implementarlo en forma gradual al resto de las comunidades. Es importante resaltar para el éxito del sistema debe haber una retroalimentación mutua entre el personal y los colaboradores comunitarios. En dependencia de las actividades que se realizan ya sea en el campo o en la ciudad se deberá programar el equipamiento y material necesario para la ejecución de las mismas de la forma más eficiente posible; requiriéndose mayor énfasis en el equipamiento y material para el trabajo comunitario realizado en el campo. Las capacitaciones se realizaran a través de talleres para el desarrollo de este proceso se hará uso de la metodología participativa partiendo de una acción‐reflexión‐acción, para posteriormente apropiarnos de técnicas que nos conduzcan a hacer uso de la pedagogía Diplomado en Salud Comunitaria 37
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problematizadora, tomando en cuenta experiencias de trabajo, estudios de casos, problemas reales y la determinación de acciones de intervención en sus diferentes niveles. Para tal efecto, se conformara subgrupos de trabajo, nombrando un coordinador y un secretario relator, se propiciara a nivel grupal la intervención de cada uno de los participantes a fin de socializar experiencias de trabajo y determinar algunas modalidades que garanticen el proceso de desarrollo comunitario. El abordaje de los contenidos descansa en el Modulo de Auto aprendizaje “Organización y Participación Comunitaria”, “Vigilancia Epidemiológica” y el “Sistema de Información Comunitario”. Flujo de información por niveles. Una vez llenada la Boleta de Referencia y Contra referencia, el colaborador comunitario se dejará el comprobante (parte I) y enviará al paciente con la Referencia (parte II) y la Contra referencia (parte III). Las hojas de Referencia Comunitaria que lleva el paciente atendido en la consulta médica, serán recogidas por estadísticas, siguiendo el mismo procedimiento que la Boletas de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO), en el caso que sea un caso sospechoso de Vigilancia epidemiológica. Una vez que el paciente es atendido por el personal, éste deberá llenar la Contra referencia y dársela al paciente para que posteriormente éste se la entregue al colaborador comunitario que la remitió. Las hojas de Referencia que él o la brigadista envía a la unidad de salud para avisar que un paciente está enfermo y no quiere pasar consulta médica, las deberá entregar en admisión y ésta pasarla a Estadística. La persona responsable de estadística pasará esta información lo antes posible a vigilancia epidemiológica, si es necesario de este modo, todas las hojas de referencia comunitaria van a quedar almacenadas en la dirección de estadística. Todas las referencias y las actividades de salud que realicen el colaborador comunitario, deberá anotarla en el Registro Diario y posteriormente consolidará ésta información en el Registro Mensual, éste último será enviado al puesto de salud, donde el recurso designado para tal fin consolidará los datos por comunidad en el formato Consolidado Mensual de Actividades por Comunidades y la enviará al Municipio donde se procesará en el Programa computarizado. En el Diplomado en Salud Comunitaria 38
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caso de los municipios donde no tienen computadora deberá enviarse al SILAIS, para que el recurso de estadística se encargue de hacer este proceso en el programa computarizado. Una vez que los datos de los Puestos llegan al municipio, el responsable de estadística deberá conciliar la información con la dirección de Vigilancia Epidemiológica, constatando así que la información no se ha duplicado y se ha registrado todos los casos reportados. El consolidado del Municipio es enviado al SILASIS, donde se realizará el consolidado de todos los municipios y los resultados de la información deberá ser remitidos al nivel central(Dirección de Estadísticas), proporcionando así insumos a la dirección General del medio Ambiente y epidemiología y la dirección del primer Nivel de Atención. Cabe mencionar que cuando se refiera por la comunidad un caso sospechoso de vigilancia epidemiológica, esta puede ir directamente al responsable de vigilancia epidemiológica municipal y deberá darse la atención requerida a la referencia de forma inmediata. De igual forma, cuando una referencia comunitaria pase directamente al hospital Departamental, ésta deberá ser atendida de forma inmediata, notificando al municipio al cual pertenece el/la paciente de la atención brindad. Roll de los diferentes niveles de resolución del MINSA. Cada uno de los municipios y unidades de salud, identificaran en cada nivel de resolución donde debe solicitar apoyo y establecer los mecanismos de coordinaron lo que permitirá dar el acompañamiento y seguimiento al desempeño del Sistema de Información Comunitario y apoyo a la implementación del d del mismo, afectando instancias a nivel central, SILASI y Municipal. Se considera necesario afectar las siguientes instancias: A. Nivel Central. Es el órgano rector, asesor, normador y coordinador, encargado de la Planificación, monitoreo, supervisión y evaluación de las actividades de promoción realizadas en los diferentes SILAIS del país: •
Le corresponderá a la Dirección del Primer Nivel de Atención a la Dirección de Planificación y Desarrollo (Dirección de Estadísticas) y la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, la coordinación del trabajo. Diplomado en Salud Comunitaria 39
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Elabora, implementa y da seguimiento a las normas de trabajo, asesora en la definición de indicadores y periodicidad de los mismos niveles locales y Silais. Garantizara la accesoria técnica y metodológica, realizará gestiones y coordinación intersectorial para garantizar el apoyo en el desarrollo del trabajo, coordinándose con los diferentes sectores de la sociedad civil. Organiza las actividades de capacitación en coordinación con recursos humanos para la gerencia de promoción de la salud a nivel de los Silais. Planifica en coordinación con el Silais, la expansión del Sistema de Información por fases en los diferentes municipios y comunidades. B‐ Nivel SILAIS • La sede del SILAIS tiene como función coordinar las acciones institucionales y comunitarias orientadas al abordaje de los principales problemas de salud. • El SILAIS se encarga de orientar, implementar y dar seguimiento al cumplimiento de las normas emanadas por el Nivel central, para la operativizaciòn de la Promoción de la salud. • La coordinación de la promoción de la salud será función específica del administrador en salud, enfermería o responsable del componente comunitario el SILAIS o de cualquier otro recurso que asigne el director del SILAIS. • El SILASI en coordinación con recursos humanos deberá garantizar la capacitación de los recursos comunitarios. • Gestionara apoyo financiero para dar cumplimiento a las políticas de estimulo. • Garantizara apoyo financiero, logístico, técnico y metodológico a los equipos municipales para el cumplimiento de las actividades. • Realizará monitoreo y evaluación brindando asesoría técnica a los municipios. C‐ Nivel Municipal. (Centro y Puesto de Salud). • El Municipio es la unidad básica del trabajo comunitario, (Promoción y participación Social). • El trabajo comunitario será realizado por el personal de salud de cada uno de los centros y puestos de salud • Desarrollara actividades locales para impulsar la participación de los colaboradores y otros actores. • Trabajará estrechamente con colaboradores comunitarios: brigadistas, promotores, parteras/os, organismos no gubernamentales y otros representantes de la comunidad. Diplomado en Salud Comunitaria 40
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Involucrara a la comunidad organizada en el proceso de evaluación del trabajo comunitario. • Realizara reuniones periódicas con los colaboradores comunitarios para revisar y analizar los resultados del Sistema de Información Comunitario. • Garantizara la capacitación de los colaboradores comunitarios en las diferentes temáticas. • Registrar la información proporcionada por el sistema de información comunitario, para el análisis de impacto de las actividades impulsadas por la red Comunitaria en la Situación Epidemiológica local. Organización de las unidades de salud. En cada Municipio y Centro de salud, debe establecerse instancias de coordinación que permitan dar seguimiento al desempeño del Sistema de Información Comunitario. Se considera necesario organizar las Unidades de salud de la siguiente manera: La dirección del Centro de Salud, es el responsable de implementar y evaluar trimestralmente el Sistema de Información Comunitario. El equipo médico y de enfermería del centro de salud supervisaran el cumplimiento adecuado del flujo en este sistema, principalmente lo relacionado con la Boleta de referencia y contra referencia, garantizando de esta manera una atención oportuna a las personas referidas. Supervisión, Control y Evaluación Para la supervisión el responsable del componente comunitario del centro de salud, o bien el médico o personal de enfermería que atiende la comunidad, visitará mensualmente o por lo menos una vez cada tres meses al colaborador comunitario, a fin de revisar el cuaderno de “Registro diario de actividades comunitarias” y el talonario de “Referencia y contra referencia” de cada comunitario, verificando la información de ambos instrumentos, así como las contra referencias recibidas y el seguimiento que se le ha dado. El personal de salud, debe analizar el grado de avance, cumplimiento y el impacto del Sistema de Información Comunitario en su territorio. El modelo de supervisión y control se basa en el seguimiento de indicadores básicos: Diplomado en Salud Comunitaria 41
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Actividades realizadas por 100 habitantes. % de actividades efectuadas a mujeres. % de actividades efectuadas a hombres. Número total de actividades educativas a grupos. Número de participantes en actividades educativas a grupos. % de actividades realizadas por causas. % de pacientes referidos por causas. Referencia por 100 habitantes. % de referencias atendidas por las unidades de salud, con relación al total de referencias enviadas por la red comunitaria. % de contra referencias enviadas por las unidades de salud con relación al número de referencias atendidas. % de casos identificados y notificados a vigilancia epidemiológica por la red comunitaria. % de notificaciones inmediatas reportadas por la red comunitaria, atendidas en menos de 24 horas por el personal de la unidad de salud. % de casos nuevos reportados por la red comunitaria con relación a los reportados en el período anterior. En cada capacitación que se implemente con los colaboradores voluntarios se revisará el SICO a fin de que en las sesiones se logren evaluar los avances y limitaciones que se estén presentadas en cada comunidad. Este sistema de información debe ser evaluado a los seis meses de haberse implantado, para conocer el impacto y la efectividad, así como la evaluación del grado de organización y funcionamiento de los colaboradores comunitarios alrededor del tema antes mencionado. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA. La Participación Comunitaria se integra a los programas de salud en los países en vías de desarrollo a partir de la definición de la Atención Primaria en Salud en la reunión de UNICEF‐OMS de 1978, cuando se otorga un papel central a la comunidad. Recientemente se define la participación comunitaria como un proceso y como una finalidad. La participación comunitaria ha sido consagrada en varios foros internacionales como un elemento de importancia capital en la promoción de la salud. La Carta de Ottawa (OMS 1986) en el parágrafo que habla de reforzar la acción comunitaria dice: “La participación comunitaria procede de la participación efectiva y concreta de la comunidad, en la fijación de prioridades, en Diplomado en Salud Comunitaria 42
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la toma de decisiones, y en la elaboración de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud”. Fortalecimiento de la acción comunitaria. La Carta de Ottawa (1986) señala que " la Promoción de la Salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y la puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos". De acuerdo con la experiencia desarrollada en el país y a las posibilidades que se vislumbran en el contexto actual, son múltiples los medios que se puede utilizar para desarrollar ésta línea de acción: •
El fortalecimiento de procesos participativos en los que se involucren instituciones públicas, organizaciones no gubernamentales, empresa privada, organizaciones comunitarias y líderes comunales. Este tipo de procesos requieren de la definición y ejecución de espacios de capacitación de los diferentes actores sociales participantes, de manera que se conozcan los mecanismos de integración, el manejo del poder y el valor de una participación que permita desarrollar los diferentes puntos de vista y las agendas de cada uno. •
El fortalecimiento de organizaciones representativas de la comunidad o de la población que nacen en forma independiente o que se han desligado de las instituciones. •
El fortalecimiento de las redes de organizaciones, que van surgiendo como una necesidad de apoyarse en el desarrollo de sus acciones y de intercambiar experiencias. •
El impulso y apoyo a organizaciones comunales contraloras de la gestión pública y de las iniciativas privada que tienen injerencia en la salud. •
El apoyo e impulso de iniciativas variadas tendientes a que no sólo se reconozcan los derechos sino que se ejerzan. Diplomado en Salud Comunitaria 43
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La Declaración de Santafé de Bogotá (OPS 1992) en el parágrafo que habla del refuerzo a la comunidad se plantea como compromiso: “Reforzar las habilidades de la gente para participar en la toma de decisiones que afectan sus vidas y a escoger hábitos de vida saludables”. Para definir la participación comunitaria, debemos tener en cuenta dos elementos: el primero es la comunidad, en términos generales hay una dimensión geográfica y una noción de grupo. Y por otra parte el segundo elemento es el de participación, la que debe permitir a la comunidad conducir su propio destino con el supuesto de que sus acciones son siempre las más adecuadas en búsqueda del bienestar y la prosperidad. La participación comunitaria puede fuertemente influir sobre el mejoramiento de una situación dada, sobre la salud de una población, que entrenada y organizada (proceso) se presta servicios a sí misma para el mejoramiento de su propio estado de salud (finalidad), y el establecimiento de una red que le permita involucrarse en dicho proceso. Atención primaria de salud y participación comunitaria "La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma‐Ata en 1978 (URSS) a la que asistieron 134 estados miembros y representantes de 67 organizaciones no gubernamentales; respondieron y exhortaron a cambiar de raíz la atención de los servicios de salud con el fin de lograr la equidad de los mismos mediante la Atención Primaria, lo que dio origen al gran reto de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de sus estados miembros y de toda la comunidad del mundo: !Salud para todos!" ¿Qué significa Atención Primaria? La Atención Primaria de salud es considerada la clave para conseguir la "Salud para todos" ya que representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia, la comunidad y el sistema de salud. Se propone llegar a todos especialmente a los más necesitados, Se propone llegar a los hogares y las familias, sin limitarse a los establecimientos sanitarios, Se propone entablar una relación continuada con las personas y las familias. Diplomado en Salud Comunitaria 44
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¿Cómo interviene la Participación Comunitaria? La estrategia de Atención Primaria de Salud cobra un significado especial cuando enfatiza: Los servicios deben ser eficaces, culturalmente aceptables para ello será preciso planificar y gestionar cuidadosamente programas que guarden relación directa con los problemas locales. Las comunidades deben de participar en el desarrollo de los servicios para fomentar la autorresponsabilidad y reducir la dependencia (paternalismo). Los servicios deben enfatizar en la promoción y prevención de la salud. Partiendo de estos antecedentes se comprende la gran tarea que tienen los profesionales de salud para alcanzar un impacto en la situación de salud. El propiciar la participación de la comunidad y del propio núcleo familiar, realizar una planificación adecuada de las necesidades de la población y enfatizar las acciones de salud en los aspectos preventivos promocionales son acciones que merece un trabajo integral. Las definiciones de participación comunitaria son amplias y numerosas en la medida en que los individuos se integran con la comunidad a la cual pertenecen en cualquier tipo de interacción para actuar sobre un acuerdo, con el fin de lograr un objetivo que los beneficie a todos por igual. En esta idea se identifican las dimensiones geográficas y relacionales que frecuentemente son empleadas para definir el término comunidad. Citamos a continuación la definición de la Organización de Naciones Unidad: “La creación de oportunidades que permitan a todos los miembros de la comunidad y la sociedad en general contribuir activamente, influenciar el proceso de desarrollo, así como compartir equitativamente los beneficios del desarrollo”. La participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas. A título individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un espíritu de autodeterminación y confianza. A nivel social, la participación en el ámbito de la salud es una faceta de la participación cívica en general, garantiza que el sistema de salud refleje los valores sociales, y proporciona un medio de control social y responsabilidad respecto a las acciones públicas y privadas que repercuten en la sociedad. Diplomado en Salud Comunitaria 45
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Un sistema basado en la APS debiera ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socio–económico, debiera fundamentarse en valores compartidos que involucren mecanismos de participación activa para garantizar la transparencia y la rendición de cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades que facultan a los individuos para que manejen mejor su propia salud y que estimulan la capacidad de las comunidades de convertirse en socios activos en la determinación de prioridades, la gestión, la evaluación y la regulación del sector de la salud. Ello implica que las acciones individuales y colectivas, que incorporan el sector público, el privado y la sociedad civil, deben encaminarse a la promoción de entornos y estilos de vida saludables.3 A continuación mencionamos algunos puntos clave que corresponden a ideas determinantes para la marcha de la participación comunitaria en el marco de la promoción de la salud: a. Nivel de poder de la comunidad: es un concepto que es importante y que aporta un elemento en el juicio del desempeño de la participación comunitaria; este nivel de poder determina desde la no participación y la manipulación como primer nivel. El segundo con diferentes grados de participación como informar, consultar y conceder, y el tercero que es el más alto grado, incluye la asociación, la delegación de poder y el control de los ciudadanos. El nivel de poder de la comunidad hace referencia a la capacidad de la misma para organizarse y hacerse cargo de sus propios problemas con miras a resolverlos. Este concepto tiene una clara connotación política en cuanto a que el poder genera entre otras consecuencias, por ejemplo, la movilización de recursos y prebendas que puedan ser canalizados según la decisión de quienes tienen el poder, sea la propia comunidad a través de sus líderes o los gobernantes independientemente de la voluntad de la población. b‐ Evaluación de la participación comunitaria. Es la manera de medir el éxito o el fracaso de un programa o la atención primaria de salud. Rifkin y col. (1988), identificaron los puntos que pueden evaluar la participación: a. Liderazgo: Hace referencia a las personas que pueden ejercer una influencia sobre los miembros de una comunidad o grupo. b. Identificación de necesidades dentro de la comunidad. Así como la priorización de dichas necesidades al interior de la comunidad. 3
Organización Panamericana de la Salud. Renovación de Atención Primaria en Salud en el Siglo XXI Diplomado en Salud Comunitaria 46
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c. Organización. Son las estructuras, los métodos y la manera de funcionar un grupo para alcanzar sus objetivos. d. Negociación de recursos. Se refiere a las acciones emprendidas para estimular la contribución para una causa. e. Gestión. Todas las actividades emprendidas para el buen funcionamiento de la organización. Los anteriores criterios para medir el éxito o fracaso de la participación en el marco de la atención Primaria de salud corren el riesgo de ser conceptuales y en la práctica de ser subjetivos, por no tener una escala de medición precisa. Modalidades de participación comunitaria. En el texto de Rifkin (1990) se identifican cinco modalidades de participación a saber: 1‐ Participación de las ventajas de los programas: Los miembros de la comunidad reciben y se sirven de los beneficios ofrecidos por los servicios de salud. Esta modalidad de participación es calificada como pasiva. 2‐ Participación en las actividades de los programas. Algunos individuos de la comunidad colaboran con mano de obra o dinero, se podría considerar que es una participación activa pero está sujeta a la decisión de los planificadores y los individuos aceptan encargarse de actividades asignadas por los organizadores quienes escogen dichas actividades sin dejar alternativas a elegir. 3‐ Participación en la ejecución de los programas de salud. Es un nivel más elevado de compromiso, los miembros de la comunidad tienen responsabilidades cuanto a la gestión, pues ellos tomas decisiones sobre la manera de conducir las actividades, sin embargo, son los planificadores quienes fijan los objetivos y la naturaleza de las actividades 4‐ Participación en la vigilancia y la Evaluación de los programas. Algunos miembros de la comunidad colaboran en vigilar si los objetivos de un programa han sido alcanzados o en caso contrario, la razón por la cual no se han alcanzado. Estos colaboradores tienen la posibilidad de modificar los objetivos pero no fijarlos, lo cual es un privilegio de los planificadores. Diplomado en Salud Comunitaria 47
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5‐ Participación en la Planificación. Ciertos miembros notables de la comunidad determinan los programas de salud y solicitan la ayuda de otras organizaciones para la puesta en marcha. Los miembros de la comunidad se encargan de escoger y administrar un programa. En este caso, el ideal, la comunidad se beneficia de los proyectos, participa en la ejecución y vigilancia de programas y en las decisiones sobre las políticas la gestión de programas. Organización y participación comunitaria. Las diferentes expresiones organizativas de la comunidad forman parte de la organización de la comunidad y deben ser los responsables, en conjunto con la unidad de salud, de promover y coordinar las acciones orientadas a mejorar el estado de salud de sus pobladores y en general al impulso del desarrollo social comunitario. Cada una de las comunidades debe organizarse en función de su desarrollo, por lo que se hace necesario identificar a los líderes y actores relevantes de la comunidad que tengan voluntad, disposición, y motivación para trabajar por y para el desarrollo comunitario. La comunidad se define como un grupo de personas que viven juntas en un lugar determinado, que se relacionan entre sí constantemente alrededor de temas comunes, con objetivos comunes en beneficio del desarrollo de su comunidad. La mayoría de las definiciones de comunidad contienen cuatro elementos: • Las personas. • El lugar, espacio o territorio. • Los recursos y servicios existentes. • Las relaciones entre las personas, el lugar y los recursos. El trabajador de la salud debe tomar en cuenta que en una comunidad existen diferentes tipos de organización (religiosas, cooperativas, educativas, deportivas, agrícolas etc.) que en la práctica responden a objetivos comunes. Los procesos de organización comunitaria se inician cuando se forma un grupo voluntario de personas que están dispuestas a realizar una serie de actividades y acciones orientadas a alcanzar uno o más objetivos para el bien de la comunidad donde habitan. Se inicia a partir de que las personas se dan cuenta que aisladamente carecen de capacidad suficiente para encontrar soluciones a sus problemas. Diplomado en Salud Comunitaria 48
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La organización comunitaria se fortalece tomando en cuenta en forma oportuna todas las medidas que mejoren la cooperación, coordinación y comunicación entre sus miembros; así mismo, promoviendo la integración de hombres, mujeres y niños; elevando su capacidad de acción sobre su realidad, y conociendo la naturaleza y los orígenes de las dificultades que enfrentan en su comunidad. Principios básicos para una organización comunitaria. La buena organización comunitaria se fundamenta en los siguientes principios: • Voluntariedad: significa que la persona forma parte del grupo de trabajo por su propia voluntad, nadie debe ser obligado. La persona debe estar convencida que el estar organizado tiene muchas ventajas para el desarrollo de su comunidad. • Flexibilidad: se refiere a que el proceso organizativo no debe ser impuesto, se debe fomentar la cooperación. Este elemento junto con la voluntariedad son los pilares de un buen grupo organizado. • Auto gestión participativa: acción de organización y dirección a través de la cual las comunidades buscan la resolución de los problemas de salud, vivienda, producción y otros, ya sea por sus propios medios o a través de otros recursos institucionales. Las decisiones se toman entre todos y pueden opinar, proponer, discutir y aprobar. • Cooperación‐ colaboración: es ayudar a los otros miembros del equipo, apoyarse mutuamente para lograr las metas propuestas. • Coordinación: se refiere a la planificación conjunta de las diferentes actividades para que de una u otra forma se realicen ordenadamente. • Comunicación: es la permanente acción de manifestar y dar a conocer de forma oral o por escrito las opiniones, sugerencias o mensajes que permitan mejorar el desarrollo de las actividades de organización. • Liderazgo: es un conjunto de cualidades y capacidades de un miembro de un grupo que le permiten conservar y fortalecer la unidad de ese grupo, llevar a cabo las tareas para las cuales el grupo fue creado, y también desarrollar a los demás miembros del grupo. Factores que influyen en el desarrollo de la comunidad. En el desarrollo de cualquier comunidad pueden influir las situaciones económicas y sociales, la crisis económica, las situaciones políticas, el desempleo, la situación de propiedad, las salutaciones sociales, religiosas, las situaciones familiares, intrafamiliares, la motivación y Diplomado en Salud Comunitaria 49
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sensibilización de la población de esa comunidad, así como la capacidad de gestión y la responsabilidad compartida de ese conjunto de personas. Participación comunitaria en la vigilancia de la salud. Para realizar la actividad de vigilancia epidemiológica en el seno de la comunidad es importante que la comunidad se encuentre organizada y con un alto grado de participación de sus miembros. Se define la Vigilancia Epidemiológica Comunitaria como la observación sistemática de lo que está pasando con la situación de salud de nuestra comunidad, informando de forma oportuna a las unidades de salud y colaborando con las medidas de prevención y control de las enfermedades. La vigilancia epidemiológica comunitaria permite identificar a tiempo las condiciones en la comunidad que pueden ocasionar daños a la salud de la población, así mismo le facilita a la red comunitaria la información para referir oportunamente a la unidad de salud a las personas sospechosas de padecer enfermedades sujetas a vigilancia comunitaria. De igual forma, permite tomar decisiones a la unidad de salud sobre las acciones de prevención y de control a implementarse en el territorio. La Vigilancia Epidemiológica Comunitaria se basa en: • Vigilar: observación sistemática y registro de las condiciones en la comunidad que favorecen la aparición de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica comunitaria. • Prevenir: orienta e informa a la población sobre el origen, síntomas y formas de transmisión de las enfermedades sujetas a vigilancia comunitaria. Promover el apoyo comunitario ante las acciones de prevención de enfermedades sujetas a vigilancia comunitaria y coordinar con las unidades de salud los mecanismos de trabajo. • Actuar: notificar y alertar a la unidad de salud correspondiente sobre los casos de enfermedades sujetas a vigilancia comunitaria, brotes, y desastres naturales. Promover el apoyo comunitario en la aplicación de medidas de control epidémico. Los instrumentos de vigilancia epidemiológica comunitaria son la boleta de referencia y contra referencia; el censo de habitantes y el censo de riesgos para la salud. Diplomado en Salud Comunitaria 50
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2.5 Guías de trabajo. GUÍA DE TRABAJO N° 3 UNIDAD II. Sistema de Información Comunitaria Tema. Sistema de Información Comunitaria. Técnica. Trabajo de grupo en el aula. Orientaciones metodológicas. Organícense en grupos de 5 personas, nombren una coordinadora y una secretaria relatora. 1. Debatan sobre la situación del sistema de información comunitaria, reflexionen y lleguen a consenso sobre lo siguiente: 1.1 ¿Qué es el Sistema de Información Comunitaria? 1.2 ¿Qué persigue el Ministerio de Salud con la implementación del SICO? 1.3 Para qué nos sirve el análisis de los resultados que vamos obteniendo en la implementación del SICO. 1.4 ¿Cómo nos ayuda el SICO a fortalecer nuestra red comunitaria? 1.5 Analice los criterios que debemos tener en cuenta en el desarrollo del trabajo comunitario. 2. En plenario socializaremos sus comentarios. 3. Entreguen informe escrito a la facilitadora. GUÍA DE TRABAJO N° 4 UNIDAD II. Sistema de Información Comunitario Tema: Participación comunitaria. Técnica: Trabajo de grupo en el aula. Orientaciones metodológicas Organícense en grupos de 5 personas, nombren una coordinadora y una secretaria relatora. A partir del material revisado en esta unidad, responder: Diplomado en Salud Comunitaria 51
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1. Explique los elementos presentes cuando hablamos de participación comunitaria. 2. Identifique qué modalidad de participación comunitaria prevalece en su territorio de influencia, explique. 3. Partiendo de su realidad, explique cómo se da la relación de APS/ Participación comunitaria. 4. Entregue documento escrito. Diplomado en Salud Comunitaria 52
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UNIDAD III: INSTRUMENTOS QUE CONFORMAN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN COMUNITARIA. 3.1 Introducción 3.2 Objetivo de la unidad. 3.3 Instrumentos utilizados en el SICO 3.3.1 Boleta de referencia y contra referencia. 3.3.2 Registro de las actividades comunitarias. 3.3.3 Consolidado mensual de actividades comunitarias. 3.3.4 Cronológico de actividades. 3.3.5 Censo de habitantes 3.3.6 Censo de riesgo para la salud. 3.3.7 Programa automatizado de información. 3.1 Introducción El Sistema de Información Comunitario (SICO) se ejecuta a través de una serie de instrumentos que permiten levantar la información desde el seno de la comunidad y llegar hasta la unidad de salud para el conocimiento de los problemas de salud presentes en el territorio y la definición de intervenciones para el abordaje de los mismos. Este sistema permite la integración y apropiación por parte de los miembros de la comunidad de la situación de salud y del abordaje colectivo, familiar o individual, en la misma comunidad; así como la interrelación directa comunidad‐ unidades de salud. 3.2 Objetivo de la unidad: Analizar el Sistema de registro de información comunitario a partir de datos de las enfermedades sometidas a vigilancia epidemiológica y la participación comunitaria. 3.3 Instrumentos que conforman el Sistema de Información Comunitario. Los instrumentos que conforman el Sistema de Información Comunitaria son los siguientes: 1‐ Boleta de Referencia y Contra referencia 2‐ Registro Diario. 3‐ Consolidado mensual de actividades comunitarias 4‐ Cronológico de actividades comunitarias 5‐ Censo de riesgo para la salud 6‐ Censo de habitantes 7‐ Programa Automatizado del Sistema de Información Comunitario (SICO). Diplomado en Salud Comunitaria 53
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3.3.1 Boleta de Referencia y Contra referencia. Diseñada en forma de talonario, considerando tres partes: a) comprobante, b) referencia, c) contra referencia. a)
Comprobante. Será llenado por el colaborador comunitario a la persona que el designe para tal fin, esta podrá ser llenada en las visitas casa a casa, actividades educativas individuales y grupales o cuando las personas de la comunidad acudan para la referencia. La información requerida en esta primera parte es: el nombre considerando los apellido, edad, sexo, (hombre o mujer) de la persona referida o de la persona que rehúse asistir a la unidad de salud, comunidad donde vive y motivo por el cual se refiere. Además, se anotara la fecha en que se remitirá y posteriormente se registrar la fecha en que se recibió la contra referencia y algunas observaciones sobre este último aspecto. El talonario con esta primera parte (comprobante) quedara resguardado por el colaborador comunitario que las emita, con el propósito de dar seguimiento a los miembros de la comunidad que refiere, o a los eventos epidemiológicos que reporte, así mismo le permitirá conocer el numero de referencias elaboradas en los diferentes periodos: semanal, trimestral, semestral, anual y cuántas de estas referencias son contra referidas por las unidades de salud. El comprobante sirve para: • Llevar un control de las personas referidas a la Unidad de salud • Contar con información sobre las causas por las cuales se refirió a la persona. • Recordar datos importantes sobre el paciente • Facilitar el seguimiento a través de la contra referencia. Referencia: Será llenada por el colaborador comunitario o a la persona que el designe en su nombre, se desprenderá del talonario en la tercera parte (contra referencia) la que únicamente será llenada por el personal de salud y se le entregara al paciente para que este a su vez la entregue a la Unidad de Salud. Esta segunda parte contiene: Nombre de la persona referida, o de la persona que enferma se rehúsa acudir a la unidad de salud, sexo (hombre o mujer) y edad, fecha en que ese está refiriendo o notificando, la comunidad de donde procede. Se encuentra en el formato de diecisiete motivos de la referencia por el cual se está enviando a la Unidad de Salud de los cuales el colaborador comunitario puede marcar uno o varios según sea el caso. Diplomado en Salud Comunitaria 54
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A continuación un espacio para observaciones donde el colaborador comunitario pueda explicar sobre el motivo de la referencia, o en caso de notificaciones, aclarar que al persona anotada en la referencia rehúsa acudir a la Unidad de Salud y profundizar en los síntomas, también se puede utilizar para avisar de otras persona en la comunidad, que tiene los mismos síntomas y rehúsan a acudir a la unidad de salud, anotando el número de personas que se encuentran en esta situación, con sus respectivos nombres. Finalmente un espacio para anotar el nombre de la persona que emite referencia especificando su perfil o roll del voluntariado comunitario. Es importante resaltar que la referencia será reconocida por el personal de estadística, quien hará llegar la referencia de los casos de patología sujeta a vigilancia epidemiológica lo antes posible al responsable de esta área. La referencia sirve para: • Referir a pacientes en cualquier problema de salud que amerite atención en la Unidad de Salud. • Tipificar y totalizar las causas de referencia enviadas por la comunidad. • Control de notificaciones enviadas a la Unidad de Salud sobre casos sospechosos de patología sujeta a vigilancia comunitaria que hayan rechazado acudir a la Unidad de salud, así como las sospechas de Brotes Epidémicos. b) Contra referencia: Esta tercera parte será desprendida simultáneamente con la segunda parte (referencia), a fin de que sea completada por el médico/enfermera que brindará la atención; los datos generales serán llenados por el colaborador comunitario al momento de enviar al paciente con la referencia, para evitar pérdidas en la ruta de la boleta. Contiene los datos generales de la persona referida: nombre y apellidos, sexo y edad, fecha en que se atendió y se lleno la contra referencia, el lugar de procedencia y la Unida de Salud donde se atendió al paciente. Adema el médico o enfermera/o que atendió a el/la paciente, hará una breve descripción de las indicaciones que debe seguir el paciente para curarse del motivo de consulta por el cual fue referido, debemos recordar que estas indicaciones deben de estar de acuerdo a las posibilidades de los miembros de la red comunitaria, por ejemplo: vigilar que se tome el medicamento completo, dar conserjería sobre la lactancia materna, etc. Y finalmente el nombre del médico/enfermera que lo atendió a si como su firma. Diplomado en Salud Comunitaria 55
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Es importante recordar que la fecha de la referencia no necesariamente debe coincidir con la de la contra referencia, ya que pueden pasar varios días entre la emisión de la referencia (segunda parte) y que la usuaria acuda a la unidad de salud. En el caso de que la boleta haya sido utilizada para notificar casos de pacientes reacios a asistir a la unidad e Salud, de muertes o brotes epidémicos, el personal de salud acudirá personalmente a la comunidad para verificar la información y brindara sus orientaciones para el seguimiento al caso, utilizando la boleta de contra referencia. Los casos de muerte materna e infantil, se anotan en la boleta de referencia marcando con una X certificado de defunción y anotar en observaciones si se trata de una muerte materna infantil, así como la posible causa de la muerte. En la referencia de casos sospecho de malaria o dengue, se marca como motivo de referencia la FIEBRE O ENFERMEDADSE DE RIESGO EPIDEMICO, y en observaciones se escribe cual de las enfermedades se sospecha, además si hay personas con estos síntomas en la comunidad. Para la referencia de casos sospechoso de infecciones respiratorias agudas, se marca como motivo de la referencia la dificultad respiratoria y se anota en observaciones si hay más personas en la comunidad que están presentando los mismos síntomas que no acuden a la unidad de salud. Los casos sospechosos de diarrea aguda, se marcan en la boleta de referencia en la casilla de diarrea/vómitos y se anotan en las observaciones si hay más personas en la comunidad que están presentando los mismos síntomas que acuden a la unidad de salud. Para los casos de lesionados por animales transmisores de la rabia se anota como motivo de la referencia la mordeduras e animal y se aclara en las observaciones el tipo de animal que ocasiono la lesión. Para notificar y referir los casos de intoxicación por plaguicidas, se marca como motivo “Enfermedad de riesgo epidémico” y se aclara que se sospecha de intoxicación en las observaciones. Si además de la persona referida, hay una o más que presentan los mismos síntomas al mismo tiempo, que provienen del mismo sector de la comunidad y no han acudido a la unidad de salud, puede tratarse de un brote epidémico, entonces se debe de reportar con una Diplomado en Salud Comunitaria 56
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boleta diferente para el caso que se presente. En la parte de observaciones se debe anotar cuantas personas presentan los mismos síntomas. La contra referencia se le entrega al paciente para que regrese nuevamente a los colaboradores comunitarios el que debe de recibir la contra referencia y dar seguimiento pertinente para que las indicaciones medicas sean cumplidas al pie de la letra por el/la paciente que refirió. 3.3.2 Registro diario y mensual de actividades comunitarias. El registro diario de actividades comunitarias, permitirá a cada colaborador comunitario registrar día a día las principales actividades que se efectúan en las comunidades, para luego consolidarlas en el Registro mensual de actividades comunitarias. Registro diario de actividades comunitarias. Este formato registra información sobre la comunidad, el municipio y el SILAIS donde se ubica el miembro de la red comunitaria, también se solicita el nombre, apellidos y perfil de dichos miembros (partera, brigadista etc.), así como el mes en que se realizaron las actividades. A cada actividad debe corresponderle un número en el formato y se debe escribir la fecha en que se realiza la actividad. En la casilla de nombre, se escribiré el nombre y apellidos de la persona a la cual se le realizó una actividad. En el caso de que se registren otras actividades se anotará si es actividad grupal, por ejemplo: jornada de higiene y limpieza, etc. Si es de interés para el personal de salud conocer el nombre de las personas que participaron de dicha actividad, el colaborador deberá levantar la lista de participantes y anotarlos al reverso de la página, (opcional). Otra casilla que se deberá llenar es sexo, (hombre o mujer) y edad, abreviando con una d, si la edad es en días, m, si la edad es en meses, y a si la edad es en años. En el apartado ACTIVIDADES REALIZADAS, se marcará con una X según lo siguiente: VISITA, cuando del colaborador comunitario llegue a la casa de la paciente. ATENCIÓN, cuando se dé el caso que el paciente llega a la casa del colaborador comunitario o bien a la casa base. OTROS, se refiere a las actividades grupales o masivas como (charlas educativas, abatizaciones, jornadas de limpieza etc.) ESPECIFIQUE: En este apartado debe escribir la actividad que realiza el agente comunitario Ej. Administración de suero oral; charla sobre lactancia materna, curación etc. Solamente en caso de haber referido a algún paciente a la unidad de salud se llenará la casilla CAUSA DE REFERENCIA, especificando por qué causa se le refirió, y en la casilla fecha contra Diplomado en Salud Comunitaria 57
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referencia, se anotará la fecha en la que el colaborador comunitario recibe la contra referencia. Es importante recordar que no necesariamente es el mismo día en que se emitió la referencia. Registro mensual de actividades comunitarias: se hace en original y copia, el original se desprende y se envía a la unidad de salud y la copia le queda al colaborador comunitario. Tiene como propósito consolidar la información anotara en el registro diario de actividades comunitarias por mes. Se anota el nombre de la comunidad, municipio, SILAIS y mes reportado. En el apartado I Actividades realizadas, se anotan las actividades totales efectuadas de la siguiente manera: Actividades realizadas por sexo: se anotará el número total de hombres y mujeres atendidos y se sumarán para llenar la casilla de total. Este total es igual al total de actividades por causa, esto indica que a cada hombre o mujer reportado/a se le efectuó una actividad correspondiente a una causa específica. En el número de actividades educativas grupales se anotará el número total de actividades educativas orientadas hacia grupos de la población, así como el número total de participantes en la casilla Total de participantes. En el número de actividades por causa, las opciones que se presentan son embarazo, parto, puérpera, planificación familiar, control de niño, fiebre, dificultad respiratoria, diarrea y/o vómito, otros. Poner en la casilla el total de personas atendidas por cada causa. En la casilla Otros, anotar el número de personas atendidas por causas que no aparecen en las casillas anteriores y especificarlas en las líneas de abajo. En el apartado II Motivo de referencia, se llenará solamente si se realizó alguna referencia a la unidad de salud, para lo cual se proporciona una lista de motivos en los cuales se debe ubicar cada paciente según la sintomatología observada, pudiéndose anotar más de un motivo si ese fuese el caso, y luego se totaliza. La información que aquí se registra debe ser igual a la anotada en la hoja de referencia y contra referencia. Al final se anota el nombre, apellido y perfil del colaborador comunitario y se envía la hoja al puesto de salud. 3.3.3 Consolidado mensual de actividades comunitarias (de uso MINSA). Ha sido diseñado en forma de cuaderno, donde le permitirá al trabajador del puesto de salud reflejar en original y copia la información por comunidad que le envía el colaborador comunitario, la original debe ser Diplomado en Salud Comunitaria 58
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remitida al centro de salud, en donde se hará un consolidado de la información del municipio a través de un programa automatizado. En este formato el personal de salud debe consolidar la información que recibió de las comunidades, especificando las actividades realizadas y los “casos referidos por población general”. Anotar el puesto de salud, municipio, SILAIS, mes y año. 3.3.4 Cronológico de actividades comunitarias (de uso MINSA‐ SILAIS) Instrumento diseñado en forma de block utilizado por el personal de salud encargado de estadística, en el caso que no hubiera acceso a computadora, con el propósito de sistematizar mensual, trimestral y anualmente las principales actividades de promoción y prevención que realizan los colaboradores comunitarios. Se deberá registrar el nombre del puesto de salud, SILAIS, municipio y año. Este formato se alimenta del consolidado mensual de cada municipio. 3.3.5 Censo de riesgo para la salud. Cumple funciones de vigilancia comunitaria y permite identificar oportunamente los factores de riesgo epidémicos para realizar acciones preventivas. 3.3.6 Censo de habitantes. Permite conocer el total de personas que habitan en una comunidad por edad y sexo. 3.3.7 Programa Automatizado del Sistema de Información Comunitario (SICO). (de uso MINSA) Los instrumentos han sido planteados para que se trabaje manualmente y para aquellos municipios donde ya se cuenta con computadora se ha creado el programa automatizado a fin de que puedan automatizar la información. Su propósito es sistematizar la información de las actividades que realizan los colaboradores comunitarios en cada una de las comunidades. Diplomado en Salud Comunitaria 59
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GUÍA DE TRABAJO N° 5 UNIDAD III: Instrumentos del Sistema de Información Comunitario. Tema: Instrumentos que conforman el SICO. Técnica: Trabajo de grupo en el aula. Orientaciones metodológicas. Tomando en cuenta el material revisado analice: 1. ¿Cumple el SICO el objetivo para el que fue creado? Fundamente la respuesta. 2. Como personal de salud ¿Cómo hemos contribuido al avance del SICO? 3. ¿Qué componentes del SICO están presentes en su realidad territorial? 4. ¿Qué utilidad le han dado a la información que genera el SICO? GUÍA DE TRABJO N° 6 UNIDAD III: Instrumentos del Sistema de Información Comunitaria. Tema: Instrumentos del SICO. Técnica: Trabajo de grupo en el aula. Orientaciones metodológicas. Organizarse en seis grupos de cinco participantes cada uno. 1. Utilizando el instrumento Registro diario de actividades comunitarias llénelo con datos de pacientes hipotéticos. 2. Con la información del formato anterior llene el formato Registro mensual de actividades comunitarias. (de uso del colaborador voluntario) Diplomado en Salud Comunitaria 60
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Luego organícense en tres grupos de diez participantes cada uno. 3. Cada grupo de diez trabajará con dos formatos de Registro mensual de actividades comunitarias y con esos datos llenarán el formato Registro Mensual de actividades comunitarias (de uso de trabajadores de la salud). 4. Con estos datos llenarán el instrumento Censo de Riesgo para la salud, completando los datos comunitarios hipotéticamente. 5. Utilizando la suma de información de los módulos anteriores haga un análisis de Censo de Riesgo para la salud. 6. Exposición en plenaria. GUÍA DE TRABJO N° 7 UNIDAD III: Instrumentos del Sistema de Información Comunitaria. Tema: SICO, Organización y participación comunitaria Técnica: Trabajo de campo de fin de módulo. (Individual) Orientaciones Metodológicas 1. Revise detenidamente todo el material bibliográfico de este módulo. 2. Organice y ejecute lo siguiente: a)
Capacitar sobre Organización y Participación comunitaria y sobre Sistema de Información Comunitaria a la comunidad donde Ud. realizo el Diagnostico Comunitario. b)
Organizar a la red Comunitaria. c)
Conformar el Comité de salud en esa comunidad. Diplomado en Salud Comunitaria 61
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d)
Elabore un plan de Monitoreo y Supervisión que usted implementará para el seguimiento del SICO. e)
Elabore un Documento que contenga la siguiente información: Lideres de la comunidad, Miembros del Comité de Salud, Integrantes de la red Comunitaria por perfiles. Informe Técnico de la capacitación realizada. Diplomado en Salud Comunitaria 62
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BIBLIOGRAFÍA Ministerio de Salud de Nicaragua Sistema de Información Comunitaria. Manual Normativo. Dirección primer Nivel de Atención Departamento de Promoción de la Salud Diciembre 2004 Ministerio de Salud de Nicaragua Módulo Organización y participación comunitaria Dirección primer Nivel de Atención Departamento de Promoción de la Salud Julio 2004 Organización Panamericana de la Salud Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 1, marzo 1999 Organización Panamericana de la Salud Exclusión en Salud, Estudio de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, México, Honduras” Washington, D.C.: OPS, © 2009 (Serie Extensión de la Protección Social en Salud, Nº 2) Organización Panamericana de la Salud “Perfil de Sistemas de Salud en Nicaragua: Monitoreo y Análisis de los Procesos de Cambio y Reforma” 3ra. Ed. Washington, D.C.: OPS, © 2009 Organización Panamericana de la Salud Promoción de la Salud: una antología Publicación Científica Nº 557. Año 1996 Raynal Pineault‐ Daveluy Carole La Planificación Sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias. Reimpresión de la segunda edición. 1995 Publicado por Agence d´Arc Inc. De Montreal Diplomado en Salud Comunitaria 63
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ANEXO SILABUS
Diplomado en Salud Comunitaria 64
FECHA UNIDAD/TEMAS OBJETIVO POR UNIDAD ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES EVALUACIÓN REQUERIMIENTOS
UNIDAD I. Análisis de Situación de Salud 20 ag 2010 Análisis de Situación de Salud (ASIS) Aspectos Generales Medicación de Inequidad en salud Perspectivas de Actores sociales Definición de Prioridades de Acción. Utilizar la metodología de Análisis de Situación de Salud en la evaluación del comportamiento del proceso salud enfermedad. Participación docente, conferencia Trabajo grupal en el aula Debate Trabajo independiente Trabajo de campo Educación a distancia Preguntas de comprobación Trabajos entregados Preguntas de control Data chow
Lapto Papelógrafo Tarjetas de colores Marcadores Masking tape Papel bond en blanco Módulo reproducido Participación docente, conferencia Educación a distancia Trabajo grupal en el aula Debate Simulacro Taller de organización y participación comunitaria Trabajo de campo Trabajo entregado Auto evaluación Evaluación final de la unidad I y II Data chow
Lapto Papelógrafo Tarjetas de colores Marcadores Masking tape Papel bond en blanco. Test de auto evaluación por participante. Test de evaluación final de las unidades
Conferencia Trabajo de grupo en clase Simulacro Trabajo de campo Preguntas de control Documento de trabajo final del Data chow
Lapto Papelógrafo Tarjetas de colores UNIDAD II Sistema de Información Comunitaria Descripción del Sistema Analizar el Sistema de registro de información comunitario a partir de datos de las Proceso de enfermedades sometidas implementación del a vigilancia SICO Supervisión ,Control y epidemiológica y la participación comunitaria.
Evaluación 21 ag
2010
Organización y Participación Comunitaria. Vigilancia epidemiológica comunitaria UNIDAD III. Instrumentos del SICO 3 Sept.
2010
Instrumentos del SICO Manejar instrumento del SICO que le permitan Instrumentos utilizados conocer los principales problemas de salud de su en el SICO Modulo Sistema de Información Comunitaria
FECHA UNIDAD/TEMAS OBJETIVO POR UNIDAD Boleta de referencia comunidad y orientar y contra referencia eficientemente las acciones de Promoción Registro de las actividades comunitarias Consolidado mensual de actividades comunitarias Cronología de actividades. Censo de habitantes y censo de riesgo para la salud. ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES EVALUACIÓN módulo. Diplomado en Salud Comunitaria 66
REQUERIMIENTOS
Marcadores
Masking tape Papel bond en blanco Juego de instrumentos de SICO por cada participante LECTURAS COMPLEMENTARIAS Modulo Sistema de Información Comunitaria
PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE NICARAGUA
Mayo 2008
Organización Panamericana de la Salud
“Perfil de Sistemas de Salud en Nicaragua: Monitoreo y
Análisis de los Procesos de Cambio y Reforma” 3ra. Ed.
Washington, D.C.: OPS, © 2009
3. CONTEXTO DEL SISTEMA DE SALUD
1.1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
1.1.1. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO
Nicaragua se caracteriza por ser un país multiétnico y pluricultural. Está constituido por 15 departamentos y 2
regiones autónomas. La geografía del país se puede dividir en 3 regiones: Pacífico, con un alto riesgo ecológico
y alta densidad poblacional, de 152 habitantes/km2 —Managua, por ejemplo, tiene 398 habitantes/ km2, frente
a 45,8 en todo el país— ; Central norte, predominantemente rural, con una economía agrícola y limitado
desarrollo vial, y una densidad de 48 habitantes/km2; y Atlántico, que cubre el 46% del territorio, en su mayoría
rural y selvático, con baja densidad poblacional (10 habitantes/km2), mayor población indígena, bajos índices de
escolaridad, limitado acceso vial y desvinculación del resto del país.
De acuerdo con los tres últimos censos, Nicaragua redujo su tasa de crecimiento poblacional anual de 3,5% en
el período 1971-1995 a 1,7% entre 1995 y 2005, y cuenta con una población de 5.142.098 habitantes (CPV
2005), de los cuales el 49,3% son hombres y el 50,7% mujeres, es decir, hay una relación de 97,2 hombres por
cada cien mujeres. Del total de la población, un 56% reside en el área urbana y el 44% en el área rural. La
población se concentra en el Pacífico donde reside el 57%, en comparación con el 31% de la Región Central y
el 12% de las Regiones del Atlántico.
De acuerdo a los datos censales del 2005, el 8.6% del total de población del país se auto identifica como
perteneciente a un determinado pueblo indígena o comunidad étnica. Sin embargo, se debe mencionar que un
11% de estos afirma no saber a qué grupo étnico pertenece, y si a ello se le agregan los ignorados alcanzan el
15% del total de esta población. En su distribución sobresalen los Misquitos (27.2%), Mestizos de la Costa
Caribe (25.3%), Chorotega- Nahua-Mangue (10.4%), Creole (kriol) y Xiu-Sutiava (4.5% cada uno), CacaoperaMatagalpa (3.4%), Nahoa-Nicarao (2.5%) y Mayangna-Sumu (2.2%). Estas poblaciones son mayoritariamente
rurales (56.8%) con comportamientos diferenciados según el pueblo indígena o comunidad étnica de que se
trate. La población Creole tiene una clara presencia urbana (90.5%), seguido de los Xiu- Sutiava (80.4%),
Garífuna y Ulva (62% cada uno).
Los cambios experimentados por la estructura de la población según sus grupos de edades entre las dos
últimas fechas censales (1995 y 2005) revelan que la población menor de 15 años, considerada dependiente,
redujo su participación de 45,1 a 37,3%. Las personas en edad de trabajar —entre 15 y 64 años— pasaron de
representar el 51,4% a constituir el 58,4% de la población, y las de edad avanzada aumentaron su peso relativo
de 3,5 a 4,3%, mostrando una reducción de la relación de dependencia de 95 a 71%. Diversos estudios señalan
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que la estructura por edades de la población tiene efectos sobre el desarrollo, ya que una alta proporción de
familiares dependientes frena el crecimiento económico.
Las mujeres en edad fértil (MEF) representan el 49% del total de mujeres, 14% son analfabetas y solo un 10%
alcanzó algún grado de educación superior. Una de cada 4 mujeres adolescentes, entre 15 a 19 años de edad,
ya son madres o están embarazadas, representando el 18% del total de embarazos. Las tasas de fecundidad
por edad de la ENDESA 2006/07, llegan a reflejar una TGF de 2.7 hijos en promedio por mujer del total
nacional. Esta cifra varía por departamento y de acuerdo al acceso que tienen a la educación. En el área urbana
la TGF es casi un valor de reemplazo, 2.2 hijos por mujer y en el área rural de 3.5.
La aceleración de la transición demográfica en Nicaragua se caracteriza por cambios en el crecimiento y la
estructura por edades de la población y la reducción de la relación de dependencia, producto del rápido
descenso de la fecundidad (4.9 hijos por mujer en 1995; 2.9 en 2005). Este descenso, sumado a la intensa
emigración internacional, es causa principal de la drástica reducción de la tasa promedio anual de crecimiento
demográfico (3.5% en el período 1971/95; 1.7% en el período 1995/2005). No obstante, en términos absolutos
la población sigue aumentando a un ritmo promedio anual de 80 mil personas.
El aprovechamiento de tener la cohorte de población en edad productiva más grande de la historia del país,
exige flujos de inversiones suficientes y bien dirigidos, así como políticas públicas que conduzcan a crear
condiciones para el desarrollo local y del capital humano a la vez que se genera un mercado laboral formal
capaz de absorber de manera productiva la creciente fuerza de trabajo, ampliando la base de contribuyentes
tributarios. De lo contrario, esa oportunidad puede convertirse en un problema social con graves consecuencias
para la gobernabilidad, debido a los altos niveles de desempleo, inseguridad ciudadana y de emigración masiva
al exterior.
En Nicaragua predomina la localización urbana de la estructura productiva y tiende a concentrarse. Treinta
ciudades de más de 15,000 habitantes, representan el 43.4% de la población total del país y contribuyen con
más de dos tercios del PIB, comparado con menos del 20% en el sector agropecuario En ellas, la cobertura de
servicios supera los promedios nacionales y la pobreza es menor. Este sistema urbano es aún débil en
conectividad, interacciones campo-ciudad, entre ciudades y en su capacidad de oferta de servicios sociales
básicos, sobre todo para cubrir las necesidades de los inmigrantes. La población rural es aún numerosa (44%) y
vive en pequeñas y dispersas localidades, con significativos rezagos, restringido potencial económico, poca
oferta de empleo productivo y altos índices de marginación, pobreza extrema y riesgo ambiental.
La migración hacia el exterior se ha intensificado en las últimas décadas y se estima que más de un 10% de la
población vive fuera del país. En esto influyen distintos factores: i) patrón histórico de movilidad de la población;
ii) crecimiento poblacional superior al crecimiento económico; iii) persistencia de la pobreza y rezagos sociales;
iv) inequidades en el acceso a salud, educación y empleo; v) insuficiente capacidad de absorción de jóvenes
que ingresan a la fuerza de trabajo; y vi) cultura y tradición de emigración potenciada por redes familiares, que
incrementa y legitima estímulos y opciones para migrar.
El 15% de los hogares2 declara tener a uno de sus miembros viviendo permanentemente en el exterior
(aproximadamente 1 de cada 7). Sin embargo, ese comportamiento no es homogéneo entre las zonas.3 Dentro
del conjunto, destaca la población del Pacífico que presenta un perfil eminentemente urbano, con nivel
educativo relativamente alto y con una mayor proporción de hogares no pobres. La migración se concentra en
tres grandes destinos: Costa Rica 52.9%, EEUU 34.5% y 12.0%, Canadá y Europa.
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La proporción de migrantes es similar entre hombres y mujeres, aunque en los últimos años se observa una
tendencia a la feminización y de población joven en los flujos migratorios al exterior. Existen implicancias de
género importantes, pues mientras en promedio en el país la jefatura femenina es 31%, en el caso de los
hogares con presencia de migrantes es el 46%, siendo más pronunciada esta característica entre los hogares
urbanos 47%, que entre los hogares rurales 30%.
1.1.2. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO
La esperanza de vida al nacer para el período 2000-2005 se ha incrementado en 1.5 años desde el quinquenio
anterior, estimándose en 70.82 años. Tiende a reducirse la tasa de mortalidad bruta pasando de 5,6 en 19951999 a 5.04 en 2000-2005. En todos los grupos etáreos la mortalidad en hombres es superior al de las mujeres.
Los mayores de 65 años y menores de 1 año presentan las tasas de mortalidad específicas más altas, así como
el mayor peso porcentual.
Las enfermedades del sistema circulatorio, las causas externas y tumores son las tres primeras causas de
muerte. El análisis de la situación actual de salud y sus tendencias demuestra la persistencia de altas tasas de
mortalidad materna e infantil y de morbilidad especifica por enfermedades transmisibles (diarreicas,
respiratorias, de transmisión sexual, VIH/SIDA, y de transmisión vectorial). Por otro lado, tiende a incrementarse
la morbi-mortalidad por enfermedades crónicas y causas externas.
De acuerdo a ENDESA 06/07 la desnutrición infantil continúa siendo elevada. Un 20.4% de menores de 5 años
presenta desnutrición crónica y el 5.1% desnutrición crónica severa, afectando más a los niños de la RAAN,
Jinotega, Madriz y Matagalpa. El 22.7% de los menores de 5 años con desnutrición crónica habitan el área rural
y el 10.6% la urbana.
En la Encuesta de Medición de las Condiciones de Vida, 2005, las enfermedades del sistema respiratorio fueron
reportadas como la principal causa de morbilidad (38.2% de las personas encuestadas se sintieron enfermas en
los últimos 30 días). El riesgo de morir por una infección respiratoria aguda experimentó un incremento de 10.6
por cada 100,000 habitantes en el 2002 a 12.0 en el 2005. El riesgo de morir experimentó un descenso de 5.2
registrado en el 2002 a 4.4 por cada 100,000 habitantes en el 2005.
La tendencia de la malaria es hacia el descenso y los casos actualmente se concentran en 36 municipios de
alto riesgo, que representan el 26% de la población del país, los cuales se ubican principalmente en la Costa
Atlántica, Chontales, Matagalpa, Jinotega, Nueva Segovia y Chinandega. Existe un muy alto riesgo de reemergencia de la malaria en la zona pacífica del país y en la cuenca del Río San Juan, lo que podría impactar
de manera negativa los proyectos de desarrollo turístico de estas zonas. La mortalidad por malaria sigue siendo
un problema en las regiones autónomas.
El dengue mantiene un patrón de transmisión endemo-epidémico con brotes anuales que no sobrepasan la tasa
nacional de la década de los 90. La ocurrencia de casos cubre todo el territorio nacional, existiendo riesgo de
dengue hemorrágico. Sin embargo, es importante destacar que entre enero y noviembre del 2006, no se
confirmaron casos de muerte por dengue, en el país.
La leishmaniasis en sus distintas formas clínicas tiende a aumentar, triplicándose el número de casos
reportados en 10 años. El 82% de casos se concentran en Jinotega y Matagalpa. A pesar de los problemas de
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registro de la enfermedad de Chagas, estudios recientes (2000-2003) en escolares de 7 a 14 anos, en 15
departamentos, demostraron alta sero prevalencia, con valores de 10.8% y 4.3% para Madriz y Nueva Segovia.
La tuberculosis se mantiene endémica con tendencia al descenso de la incidencia pasando de 88/100,000
habitantes en 1987 a 39/100,000 en 2004, aunque persisten tasas muy altas en la RAAN y RAAS, con 110 y 59
/100,000, respectivamente.
La epidemia de VIH/SIDA mantiene baja prevalencia en la población general (<1%), pero hay que considerar
que existe subregistro. La incidencia anual se ha incrementado de 2.50/100,000 en 2000 a 7.67/100,000 en
2005. La vía de transmisión predominante es sexual (92%), con predominio de la relación heterosexual (73%
del total). Entre personas heterosexuales VIH positivas, se incrementa la proporción de mujeres, aumentando
de 31% en 2000 a 37% en 2005. La prevalencia es cercana al 9% en hombres que tienen sexo con hombres.
Existe bajo conocimiento de los factores de riesgo y protección, principalmente entre poblaciones con menores
ingresos.
Las Enfermedades Prevenibles por Vacunación (EPV) siguen bajo control y, en 2005, el país avanzó hacia la
consolidación de la eliminación del sarampión y en la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola
congénita, a través de la Jornada Nacional de Vacunación contra el Sarampión y la Rubéola. Sin embargo, en el
periodo de 2000 a 2005, se observa una disminución gradual de las coberturas de vacunación, que no se debe
solamente a problemas en la estimación de población, ya que se observa una disminución en el número total de
dosis aplicadas de la Vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Vacuna contra Sarampión, Rubéola y Parotiditis
(MMR), así como en el número de terceras dosis de Vacuna Oral contra Poliomielitis (OPV) y Pentavalente
(DPT/HepB + Hib). Es importante resaltar que Nicaragua ha asumido integralmente la compra de vacunas e
insumos para abastecer el Programa Nacional de Inmunización (PNI), con recursos del Estado, lo que pone de
manifiesto la prioridad que éste le asigna al PNI.
La prevalencia de la discapacidad en Nicaragua se estima en 10.25% de la población mayor de seis años,
afectando más al sexo femenino.
Las neurosis y abuso de sustancias son la principal causa de consulta por problemas de salud mental. La
frecuencia de intentos de suicidio tiende a aumentar, destacándose el uso de plaguicidas, particularmente la
fosfina como agente.
ENDESA 06/07, muestra que durante toda su vida el 47% de las mujeres han sido objeto de violencia verbal,
27% de violencia física y 13% de violencia sexual. El 32.6% de las mujeres habitan el área urbana y 25.1% el
área rural.
El sistema estadístico del MINSA reporta que en el 2004 las lesiones representaron el 18% del total de
consultas de emergencia. El 35% corresponde a caídas, 23% a golpes con fuerza, 12% a accidentes de
tránsito, 12% a apuñalamientos, 3% envenenamientos, 2% a quemaduras y 1% a disparos.
Existe un gran subregistro de enfermedades y accidentes laborales, ya que solo existen registros parciales de
MITRAB e INSS (6 y 17% de cobertura de población trabajadora, respectivamente). La tasa de accidentes
según el INSS fue de 4.8% en 2004 y según MITRAB de 7.6%. En el quinquenio se reportan 183 accidentes
mortales, 25% de ellos en la industria manufacturera y 20% en el sector de la construcción. La tasa de
accidentabilidad disminuye de 85 por 1000 trabajadores en 2000 a 76 por 1000 en el 2005. La letalidad por
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Modulo Sistema de Información Comunitaria
accidentes laborales se ha mantenido en 0.35% durante el período. Las intoxicaciones agudas por plaguicidas
son un importante problema sub registrado.
El incremento de los estilos de vida no saludables se expresa en cambios en los patrones de enfermedad de la
población, incrementándose la enfermedad y muerte a causa de enfermedades crónicas no transmisibles,
principalmente del sistema circulatorio. La prevalencia de diabetes en Managua fue de 9% (2003). La mortalidad
por Diabetes Mellitus tiende a ascender de 8.9/100,000 en 1992 a 18.98 en 2005, afectando principalmente a
mayores de 50 años. En una encuesta sobre factores de riesgo de Diabetes, la prevalencia de hipertensión en
Managua fue de 25% y el factor de riesgo más frecuente fue el sobrepeso con 65.6%, seguido de la obesidad
con 28.3%.
El cáncer de cervix es la primera causa de muerte por tumores, en el sexo femenino, y en conjunto con el
cáncer de mama representan el 18% de muertes reportadas por cáncer. La prevalencia de cáncer de cérvix
detectada en el año 2001 fue de 13,7 incrementándose a 13,9 por 100,000 en mujeres mayores de 15 años en
2002.
Los adultos mayores, una población creciente, son un grupo altamente vulnerable, afectado por mayores
índices de discapacidad y enfermedades crónicas, careciendo en un 90% de seguridad social. No existen
programas diseñados para la atención especial que requieren los adultos mayores.
Situación de la Mortalidad Materna
Cada año mueren en Nicaragua alrededor de 1445 mujeres en edad reproductiva, sin incluir el alto subregistro
de casos que se calcula hasta en un 50%. La mortalidad materna representa cerca del 4% de todas las causas
de muerte. Las mujeres que viven en el área rural, de 20 a 34 años, con bajo nivel de educación y poco acceso
a servicios de salud son el perfil de la muerte materna en el país. No se cuenta con estadísticas de mortalidad
materna entre mujeres indígenas.
La tasa de mortalidad materna disminuyó 46% en los últimos quince años, pero solo 22% en la última década.
Más del 70% de las muertes maternas registradas por el MINSA provienen de áreas rurales; y casi la mitad
tiene de 20 a 34 años de edad. Una de cada 3 mujeres que mueren son adolescentes especialmente de los
departamentos de Jinotega, Chontales, Matagalpa y la RAAN. Las madres adolescentes (menores de 20 años)
son consideradas de alto riesgo, porque sus hijos tienen mayor posibilidad de nacer con bajo peso, mayor
mortalidad infantil y mayor tendencia al destete precoz.
Situación de la Mortalidad Infantil
Se estima que durante los últimos 27 años (1974-2001), las tasas de mortalidad infantil y de la niñez se han
reducido de manera constante, de 100 a 31 por mil nacidos vivos, y de 137 a 40 por mil nacidos vivos,
respectivamente.
La mejoría de estos indicadores son el resultado de una cobertura superior al 80% del Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI), con la consecuente reducción de las enfermedades prevenibles por vacunación; de la
promoción de la lactancia materna y del control de otras infecciones. También es el resultado del incremento de
inversiones públicas en servicios básicos de salud, educación, agua y saneamiento ambiental en áreas rurales
entre otros.
Diplomado en Salud Comunitaria 72
Modulo Sistema de Información Comunitaria
Las coberturas de inmunizados en menores de un año (para antipolio y pentavalente) han descendido casi en
seis puntos porcentuales a partir del año 2001, no así la BCG que presenta una disminución relativa de 4
puntos porcentuales, (en tres SILAIS del país hay coberturas superiores o iguales a las metas nacionales). Las
desigualdades y la pobreza siguen afectando el disfrute del derecho a una vida sana y duradera, e inciden de
manera especial en la niñez que habita en zonas rurales y de familias de mayor pobreza. Las brechas
observadas de los índices de mortalidad infantil y en menores de cinco años son superiores al 35% entre los
niños que habitan en el sector urbano y el sector rural. El incremento de la mortalidad neonatal en el área rural
ocurrida entre el año 1995 y el 2005 se debe esencialmente al mejoramiento del registro de la mortalidad. Un
comportamiento similar se observa entre los estratos de mayor pobreza (50 por mil), que en los de menor
pobreza (16 por mil). Estos datos se vuelven preocupantes cuando se aprecia que, el comportamiento entre
1998 y 2001 ha sido de un mayor descenso de la mortalidad infantil en el grupo de ingresos más altos, en
relación con los que tienen ingresos económicos bajos.
Las principales causas de la mortalidad infantil siguen siendo las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), y las
Enfermedades Respiratorias Agudas (IRA), destacando la neumonía como la más común. Entre otras causas
de mucha relevancia son los nacimientos prematuros, problemas de bajo peso al nacer, asfixia y sepsis. En los
niños y niñas menores de cinco años también aparecen como causas importantes de enfermedad y muerte, la
desnutrición, la tuberculosis, la parasitosis intestinal y los accidentes. Estos problemas están vinculados a la
situación de pobreza, la inseguridad alimentaria, la insuficiente cobertura y calidad de los servicios de salud, la
centralización de la gestión del sector y la aplicación aún limitada de políticas y programas de atención integral
a la niñez.
1.2. DETERMINANTES DE SALUD
1.2.1. DETERMINANTES POLÍTICOS
Nicaragua finalizó el siglo XX como protagonista importante del proceso de paz suscrito por los presidentes de
Centroamérica en el año 1987. Conflictos armados, revoluciones y violencia política, caracterizaron los últimos
150 años de historia. No obstante, el país cerró el siglo con evidencias de haber superado las principales
causas de su inestabilidad: dictadura política y militar, adscripción a intereses externos, derrocamiento,
imposición, intolerancia a la protesta social, represión, restricción de los derechos civiles, y ausencia de un
sistema democrático, entrando al nuevo milenio con perspectivas esperanzadoras en materia de democracia
política.
Sometida por primera vez en su historia a un sistema electoral con estándares internacionalmente aceptables,
la nación eligió de forma libre y transparente a sus gobernantes y legisladores en los años 1990, 1996, 2001 y
noviembre de 2006. No obstante los avances políticos, la democracia nicaragüense es aún joven y, por lo tanto,
sujeta a contradicciones que a menudo amenazan su estabilidad. El Estado de Derecho y la institucionalidad
democrática son parte de la transición: crecen, retroceden, reinician y avanzan al ritmo que marca la coyuntura
política. Por lo tanto, al Estado de Derecho y a la institucionalidad, no se les puede considerar independientes
de la modernización de las instituciones políticas del país. Son procesos paralelos y complementarios.
En la medida en que se establezcan mecanismos de comunicación, enlaces fluidos entre el Poder Ejecutivo, la
Asamblea Nacional, el Poder Judicial, los gobiernos municipales y regionales autónomos de la Costa Caribe,
organizaciones no gubernamentales y asociaciones gremiales, se podrán evitar fenómenos sociales, sectoriales
Diplomado en Salud Comunitaria 73
Modulo Sistema de Información Comunitaria
y gremiales que afectan a la población, en especial a la más pobre, tal como ocurrió con las demandas del
sector transporte, las reclamaciones de los educadores por mejores salarios o la huelga hospitalaria que duró
medio año en 2006. Respecto a esta última, todavía no se conocen las consecuencias y el verdadero impacto
que esa huelga tuvo sobre los indicadores de salud, pero, los cálculos son alarmantes.
1.2.2. DETERMINANTES ECONÓMICOS
Con el objetivo de revertir profundos desequilibrios macroeconómicos Nicaragua inició un programa de
estabilización económica en los años noventa. Dentro del marco del programa de Crecimiento Económico y
Reducción de la Pobreza (PRGF, siglas en inglés) el Gobierno ha asumido compromisos para cumplir con una
serie de metas macroeconómicas y reformas estructurales. Según las evaluaciones “Artículo IV” del Fondo
Monetario Internacional, el país ha sostenido un desempeño favorable durante los últimos años, logrando la
gran mayoría de las reformas estructurales y metas cuantitativas, incluyendo un aumento de las reservas
internacionales, reducción del déficit fiscal y control de la inflación, a pesar del aumento del precio de petróleo.
En 2004, el desempeño de la política macroeconómica llevó al país al punto de culminación de la Iniciativa de
Países Pobres Altamente Endeudados (HIPC, siglas en inglés) y la Iniciativa Multilateral de Alivio de la Carga
de la Deuda (2006) , reduciendo así el saldo de la deuda externa de 155.4% del PIB en 2001 al 108.9% en
2005. La reducción de la deuda externa en este período ha sido importante para proteger el gasto social
durante la fase de ajuste fiscal y estabilización macroeconómica desde 2001.
Nicaragua sigue siendo el segundo país más pobre de América Latina. Según datos del Banco Central, el PIB
fue US$ 4,905 millones en el año 2005, equivalente a un PIB per cápita de US$ 858.40 por debajo del promedio
regional, estimado en US$ 2,732 por CEPAL, pese a que la ayuda externa por persona que llega al país es de
las más altas del mundo en comparación con su población.
El PIB ha registrado un crecimiento promedio anual de 3.1% durante el último quinquenio (2000-2005). El
crecimiento del PIB per cápita ha evolucionado de manera inestable, alcanzando el 0,6% promedio anual. La
variación anual del PIB fue de 3% en el 2001, 0.8% en el 2002, 2.3% en el 2003, 5.1% en el 2004 y de 4% en el
2005. Este crecimiento es insuficiente para el logro de la meta de reducir a la mitad la extrema pobreza en 2015
que requeriría un crecimiento sostenido de la economía nicaragüense del 6% anual hasta el 2015, según
estimaciones de la CEPAL.
La canasta básica de 53 productos cercanos a los 3,000 córdobas, depende de muchos productos importados.
El salario mínimo promedio de enero a junio de 2006 osciló de C$ 1005.8 en el sector agropecuario a C$ 2274.2
en la pesca. El salario mínimo no cubre la canasta básica en ninguno de los sectores de la economía.
El país está interna y externamente endeudado y la tendencia es que la deuda aumente. Al 31 de agosto de
2006, la deuda pública externa era de 4,379.9 millones de dólares. El saldo de la deuda interna (C$ 22,660.3
millones de córdobas) y el saldo de la deuda externa (C$ 76,876.2) acumulan un saldo de deuda pública de C$
99,536.5 millones de córdobas. Según el Banco Central de Nicaragua, para noviembre de 2006, las reservas
internacionales brutas fueron de 843.5 millones de dólares. La inflación se ha incrementado de 4.8% en el 2001
a 9.6% en el 2005.
La adhesión al CAFTA en 2006 conlleva importantes oportunidades para promover el crecimiento económico,
las exportaciones y la generación de empleo. No obstante, esto también implica amenazas, tales como la
competencia libre pero desigual, bienes agrícolas más baratos pero ingresos familiares en riesgo, y elevado
Diplomado en Salud Comunitaria 74
Modulo Sistema de Información Comunitaria
costo de medicamentos protegidos por patentes. Para asumir estos retos, el país debe introducir ajustes
internos para responder al aumento ante la competencia externa, redoblar los esfuerzos para mejorar las
condiciones y el acceso de la población a la educación, salud, y otros servicios básicos para aumentar sus
capacidades, mejorar la infraestructura y promover aumentos en la productividad. EMPLEO
La encuesta de hogares para la medición del empleo urbano y rural de noviembre 2006 del INEC, revela que
52.4% de la población en edad de trabajar está activa en el mercado de trabajo, ya sea trabajando o buscando
(PEA). La tasa de participación en la fuerza de trabajo disminuyó ligeramente en 1.3 puntos porcentuales, en
parte explicado por el impacto de los programas destinados a la erradicación del trabajo infantil, lo que redujo la
cantidad de ocupados en el rango de 10 a 20 años de edad.
El 47.6% de la población en edad de trabajar es económicamente inactiva (no declararon estar buscando
activamente un empleo, en las que se incluyen amas de casa, estudiantes, pensionados, jubilados, rentista,
otros). Del total de ocupados, 31% está sub empleado (laboran menos de 40 horas por semana o devengan
salarios inferiores al salario mínimo de la actividad económica que realiza). Por otra parte, predomina el trabajo
informal con 63.3% del total de ocupados. La participación femenina en el total de ocupados fue 37.6% en 2006.
El desempleo franco es de 6.5%.
POBREZA
La pobreza es el principal determinante del estado de salud de la población nicaragüense. Según INEC (2004),
el mapa de pobreza en Nicaragua identificó 32 de 153 municipios pobres que sufrían de pobreza severa y 34 de
alta pobreza. El Índice de Desarrollo Humano Municipal (IDHM) clasifica a 30 municipios con IDHM bajo y
medio. Así mismo, el mapeo de Inseguridad Alimentaria identifica 37 municipios con alta vulnerabilidad
alimentaria. Esta realidad sitúa a 1,6 millones de personas vulnerables según el Mapa de pobreza; 2.4 millones
de personas vulnerables según IDHM y 1.6 millones de personas vulnerables por Inseguridad Alimentaria
(INEC, 2006).
De acuerdo a la EMNV 2005 (INIDE), se estima que la pobreza general en Nicaragua fue del 48.3% y la
pobreza extrema del 17.2%.7 La pobreza rural sigue siendo más extensa y profunda, que la urbana. Los datos
sugieren amplias y permanentes brechas: mientras hay un 6.7% de pobreza extrema y 30.9% de pobreza
general en la población urbana, en la rural correspondió a 30.5% y 70.3%, respectivamente.
Las dos regiones con mayor incidencia de pobreza general en Nicaragua (juntas reúnen más de las tres cuartas
partes de población en esa condición), fueron la Central Rural con 76.8% y el Atlántico Rural con 76.6%. Al
compararse los resultados de pobreza extrema y general, tanto a nivel nacional, urbano-rural y para cada una
de las siete regiones del país, entre los años 2001 y 2005, no se encuentran diferencias estadísticamente
significativas en ninguno de los casos. En otras palabras, las diferencias que se detectan entre el 2001 y el
2005 son demasiado pequeñas como para considerarlas reales. Las mujeres al nivel nacional participan menos
en la pobreza que los hombres, representando el 52.1% de la población no pobre.
Diplomado en Salud Comunitaria 75
Modulo Sistema de Información Comunitaria
1.2.3. DETERMINANTES SOCIALES
Existen importantes avances en la formulación de políticas y estrategias relativas a la Seguridad Alimentaria
Nutricional, tanto en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) como en el Plan Nacional de Salud (PNS) incluyen
líneas de acción específicas, pero que se han expresado en acciones dispersas y duplicadas. A nivel de
hogares, la inseguridad alimentaria está relacionada con el desempleo, el subempleo y los bajos niveles de
ingreso que determinan la incapacidad financiera de cubrir la canasta básica.
Las principales inequidades sociales se expresan en las inequidades de género (las mujeres tienen el doble de
la tasa de desempleo, 80% del trabajo informal, 20% menos de salario), en el trabajo infantil, en los problemas
de acceso a servicios de las comunidades indígenas y afro descendientes (más del 75% sin acceso) y en el
incremento de la brecha entre la población en los quintiles extremos (el 20% de población con ingresos más
altos consume el 49% del ingreso).
Las diferencias territoriales son marcadas: las regiones del Caribe presentan los peores indicadores de calidad
de vida, incluyendo poco acceso a servicios de salud. La alta dispersión geográfica y baja densidad poblacional,
con 97.5% de las localidades con menos de 2500 habitantes, al igual que la insuficiente infraestructura vial
incide en la falta de acceso a servicios.
La violencia intrafamiliar es un problema que afecta principalmente a las mujeres y niños. Los jóvenes
nicaragüenses se enfrentan a problemas crecientes de violencia, lesiones, consumo de sustancias adictivas
(tabaco, drogas y alcohol), falta de oportunidades y desempleo. La explotación, comercio sexual y delitos
sexuales están creciendo. El trabajo infantil y adolescente afecta a, aproximadamente, 240,000 niños de 5 a 17
años, de los cuales el 61.4% no recibe remuneración económica por su labor.
EDUCACIÓN
En el sector educativo, pese a la existencia de políticas y planes sectoriales, la falta de acceso geográfico y
económico a la educación determina que se encuentren excluidos del sistema educativo el 35% de la población
entre 3-18 años. La escolaridad promedio de la población mayor de 10 años es de 5.2 años. Sin embargo, la
población en situación de extrema pobreza, apenas alcanza 2.2 años de escolaridad, mientras que la población
no pobre logra 6.6 años y la rural apenas 3.3 años.
El analfabetismo que en 1980 era del 50.35% ha disminuido en 2005 al 12.96%, pero en algunos lugares llega
hasta el 20%. La cobertura para el 2005 de niños en preescolar no sobrepasa el 30.7%. Según el MECD la tasa
neta de escolarización primaria no ha tenido un crecimiento constante, con un 85.47% para el 2002 y 82.58%
en el 2004, lo que muestra que entre 800,000 y 1 millón de niños y jóvenes no asisten a la escuela. Para 2005
fueron matriculados 417,248 estudiantes en secundaria, y solo un 39% de jóvenes en edad de asistir a la
secundaria lo hace. Según estimaciones del 2003, la tasa de terminación de secundaria fue 45.24%. Datos de
ENDESA 2001 presentaron que sólo el 19.9% de los hombres tienen educación secundaria y 36.1% de las
mujeres. También muestran que el 25.9% de la población nicaragüense no sabe leer ni escribir.
La matrícula en educación de adultos que en 1983 fue de 187,858 alumnos, en el 2000 fue de 86,100 adultos,
en el 2004 de 77,019 adultos, y en el 2005 de 100,000 alumnos. Aunque se observa un incremento en
comparación al 2000 es mucho menos de lo registrado en 1983. Se estima que un poco más de 100,000
alumnos se matriculan anualmente en las universidades, sin embargo la tasa bruta de cobertura es de 22.4%,
mientras la tasa neta oscila entre un 12% y 16%.
Diplomado en Salud Comunitaria 76
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El mayor rezago relativo de Nicaragua se observa en el gasto por alumno de la enseñanza secundaria. Este
ascendió al 5.2% del PIB per cápita y en América Latina promedia el 18% del PIB per cápita. En el 2005, la
brecha desfinanciada del MECD para cumplir con las metas del milenio asciende a US$75.6 millones y la del
MINSA a unos US$ 50 millones.
1.2.4. DETERMINANTES MEDIO AMBIENTALES
En Nicaragua, las instituciones responsables de los temas ambientales son: El Ministerio del Ambiente y
Recursos Naturales (MARENA), Procuraduría General de la República, a través de la Procuraduría Específica
Ambiental, Fiscalía, Ministerio de Salud, ENACAL, INAA, INETER, FISE, y demás instituciones del estado,
conforme su quehacer y mandatos de ley, la Comisión Nacional del Agua (ANA), conforme Ley General de
Aguas Nacionales y su Reglamento. Las Municipalidades y sus Consejos Municipales, los Gobiernos
Regionales del Atlántico Norte y Sur, la Asamblea Nacional a través de la Comisión de Medio Ambiente y
Recursos Naturales en conjunto con la Comisión de Salud y Bienestar Social por el vínculo intrínseco de los
determinantes que inciden en la salud de la población.
Se dispone de información anual del boletín institucional de los Indicadores Básicos en Salud. Existen los
indicadores ambientales elaborados con la participación de técnicos de las instituciones, compilados a través
del MARENA mediante el Sistema de Información Nacional Ambiental, SINIA. En el sistema se han establecido
indicadores ambientales de calidad del agua, de cobertura de servicios, de polución a las aguas, de turismo,
entre otros.
Investigaciones operativas se han desarrollado sobre temas de arsénico en el agua, plaguicidas, afectación de
agroquímicos en la población laboral de los tabacales, afectación de personas adultas y niños y niñas
expuestas al plomo, el tema de cáncer en la piel, se conoce a través de la morbilidad y Atención Médica sin
embargo no se ha desarrollado investigaciones con rigor científico que contribuya a la búsqueda de respuestas
preventivas y de atención socio ambiental. El tema es de interés en salud pública y debe ser considerado en el
Comité de Investigación del MINSA y promover a lo interno de la institución la cultura y facilitación para el
desarrollo de la investigación.
Los mecanismos legales se establecen a través de las Leyes existentes en el país y las regulaciones
pertinentes que se les mandata a los dueños de establecimientos que desarrollan actividades económicas y que
inciden en la contaminación del ambiente.
Como trazador de las condiciones de vida en ENDESA se registró que sólo el 31.1% de los hogares en
Nicaragua tienen agua para beber dentro de sus viviendas.
SERVICIOS DE SALUD
El MINSA es el principal oferente de servicios de salud en el país a través de su red de servicios en el primer y
segundo niveles de atención. Los servicios médicos del ejército y del Ministerio de gobernación son
principalmente curativos y prestan servicios a sus miembros activos y a sus familiares. También brindan
servicios a asegurados a través de sus Empresas médicas previsionales (EMP).
Diplomado en Salud Comunitaria 77
Modulo Sistema de Información Comunitaria
La cobertura de atención por parte de las instituciones se estima en: Ministerio de salud (60%), INSS (7.7%
afiliados y familiares), Gobernación y Ejercito (8%), e instituciones privadas (4%). Gran parte de la población
complementa los servicios de MINSA con servicios privados y del sector ONG. No todos los asegurados al
INSS están cubiertos por el Régimen integral que incluye Enfermedad y Maternidad, sino que para el año 2006,
existe un 12.6% de asegurados al INSS que únicamente tienen beneficios en el Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte.
El proceso de formación de Recursos Humanos para el Sector Salud se hace desde instituciones formadoras
las que en general están bajo la tutela de centros universitarios públicos y privados. El MINSA cuenta con un
Convenio Colectivo, donde se establecen los deberes y derechos de los Empleadores y Empleados,
garantizando la participación de los trabajadores a través de sus representantes sindicales en todos los
procesos de Formulación, Ejecución, Seguimiento y Control del presupuesto. El MINSA cuenta con un listado
de medicamentos esenciales que se revisa cada dos años y se publica por su nombre genérico. El INSS cuenta
con un listado básico obligatorio de medicamentos que las EMP deben proveer a los asegurados. El
equipamiento del Primer Nivel de Atención es insuficiente para hacer frente a las demandas de los usuarios de
estos servicios. En el Segundo Nivel de Atención existen graves problemas de mantenimiento de los equipos
existentes y no se cuenta con el personal adecuado para esta tarea. La Ley General de Salud y su Reglamento
manda la implementación del Sistema de Garantía de Calidad. Se desarrollan auditorías médicas preventivas y
correctivas. Así mismo se realizan Encuestas de Satisfacción de los Usuarios Externos, de forma periódica.
En 1991 el MINSA inició un proceso de reforma tendiente a transformar su modelo de gestión de los servicios
de salud, basado en la regionalización y la subdivisión por áreas de salud, hacia los SILAIS, cuya estructura en
general se ajusta a la división político administrativa a nivel departamental y municipal, con excepción en las
dos Regiones Autónomas del Atlántico y en dos departamentos. El SILAIS constituye una unidad intermedia
entre la administración central y los establecimientos proveedores de servicios de salud.
La participación ciudadana en la gestión del sector es uno de los procesos que vienen consolidándose en el
ámbito nacional a través del Consejo Nacional de Salud pero con mayor énfasis en los niveles locales. En los
SILAIS se han conformado los Consejos de Salud con un grado muy diverso de participación ciudadana (de
acuerdo a las características de cada departamento o Región Autónoma del Atlántico) y además se cuenta con
la participación de las delegaciones de las distintas instituciones gubernamentales de acuerdo a lo que
establece la Ley General de Salud.
A partir del año 2007, con el ascenso del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, se viene impulsando la
“Gobernabilidad Democrática” a través de procesos legítimos de participación ciudadana y la restitución de los
derechos ciudadanos, lo que implica construcción de una ciudadanía activa. A través de esta, se pretende
impulsar procesos profundos de cambio en la sociedad partiendo de la toma de conciencia de su capacidad de ejercer el poder y el impulso de valores éticos - morales que lleven al desarrollo humano integral. Diplomado en Salud Comunitaria 78
Modulo Sistema de Información Comunitaria
TEMAS Y DEBATES
Medicina Social (www.medicinasocial.info) volumen 4, número 2, junio 2009
Participación y empoderamiento en la atención primaria en salud:
desde Alma Ata hasta la era de la globalización
Pol De Vos1, Geraldine Malaise2, Wim De Ceukelaire3, Denis Perez4, Pierre
Lefèvre5 y Patrick Van der Stuyft64
Alma Ata puso a la participación comunitaria en la agenda
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud (APS), 1978, reiteró la definición integral de
salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como "el estado de completo bienestar físico, mental y
social". Además, reconoció que profundas desigualdades en salud son inaceptables y que es responsabilidad del
Estado asegurar la salud de sus ciudadanos. Para llegar a este fin, la declaración de Alma Ata defendió un
concepto de atención primaria de salud que promovía "la autonomía y la participación individual y comunitaria
máximas en la planificación, en la organización, en la operación y en el control". La Declaración de la
Conferencia (1) popularizó varios conceptos innovadores en salud pública que han seguido influenciando hasta
el presente las prácticas de atención de la salud y los debates. Sin embargo, diversos autores han descrito cómo
las tendencias principales de la economía mundial y el ambiente político no han sido favorables para los
principios generales de Alma Ata (2-3). En este artículo describimos la evolución del concepto de participación
comunitaria desde 1978.
Las raíces del marco de la participación de los años 70s pueden ser halladas en las ideas de empoderamiento y
liberación desarrolladas por Paulo Freire, un educador brasileño (4). Freire definió a la educación popular como
un diálogo que implica un trabajo respetuoso entre ambas partes, en lugar de una actuación de una parte sobre la
otra. Además, su propuesta de educación está orientada a la acción. Su objetivo es el desarrollo de la
concientización a través de la educación en la experiencia vivida. El "educador" necesita trascender la división
4
1 Pol De Vos (médico y maestro en salud pública) investigador de sistemas de salud, Departamento de
Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica. Autor para correspondencia:
[email protected]
2 Geraldine Malaise (maestra en ciencias), miembro de INTAL (Acción Internacional para la Liberación),
Departamento de Políticas y Relaciones, Bruselas, Bélgica
3 Wim De Ceukelaire (médico), jefe del Departamento de Políticas y Relaciones, INTAL, Bruselas, Bélgica
4 Denis Pérez (socióloga), investigadora, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, Departamento de
Epidemiología, La Habana, Cuba
5 Pierre Lefèvre (doctor en sociología), investigador, Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina
Tropical, Amberes, Amberes, Bélgica
6 Patrick Van der Stuyft (médico y doctor), profesor de epidemiología, Departamento de Salud Pública,
Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica.
Diplomado en Salud Comunitaria 79
Modulo Sistema de Información Comunitaria
con el "educando", lo que Freire llamó el "suicidio de clase “o "la experiencia de renacimiento " del educador (56).
El involucramiento de la comunidad y las iniciativas para promover la participación comunitaria prosperaron en
los años posteriores a Alma Ata, probablemente en respuesta al apoyo enérgico de la conferencia a la atención
primaria de salud. Para mediados de los 80s, Susan Rifkin (7) ya pudo analizar 200 estudios de caso sobre
participación comunitaria, desarrolladas desde principios de la década. La autora identificó tres enfoques
distintos hacia el involucramiento de la comunidad: En el enfoque médico, la participación comunitaria es usada
por profesionales de la salud con el fin de reducir la morbilidad individual y de mejorar las condiciones de salud,
el enfoque de servicios de salud, tiene como objetivo la movilización de la comunidad para su participación en la
organización de los servicios de salud; y, por último, en el enfoque de desarrollo comunitario, los miembros
están involucrados en las decisiones para mejorar las condiciones sociales, económicas y políticas que afectan su
salud.
La participación comunitaria en los tiempos de ajuste estructural
El desarrollo de experiencias con enfoques participativos no fue sorprendente en los años 70s, una época en la
que el ambiente social y político era relativamente favorable a las iniciativas que cuestionaban el status quo. La
misma declaración de Alma Ata reflejaba el equilibrio mundial de fuerzas de la época (8). En 1974, los países
del G- 77 (la mayoría países del Tercer Mundo, muchos de los cuales se habían liberado recientemente del
colonialismo) habían sido capaces de poner en la agenda de las Naciones Unidas al Nuevo Orden Económico
Internacional (NOEI). La idea de un NOEI (mencionado explícitamente en la declaración) ilustraba la creciente
unión del G-77 y su resistencia a la dominación política y económica del oeste en el escenario mundial (9).
La conferencia también reflejaba la fuerza del entonces mundo socialista. La Unión Soviética (en dónde se llevó
a cabo la conferencia) y China jugaron un papel clave en la génesis de la declaración (10). Organizaciones de la
Naciones Unidas como UNCTAD, UNESCO, FAO, OMS, el Instituto de Corporaciones Transnacionales, etc.
fueron reorientados para promover y ayudar a implementar "contratos sociales" a favor del Tercer Mundo. En el
campo de la salud, Alma Ata expresó el equilibrio existente en las relaciones internacionales; un equilibrio que
permitió que fuera aprobada una agenda progresista, aunque esta tuviera limitaciones serias (11).
Poco tiempo después de la conferencia de Alma Ata, la promoción de la APS Selectiva (APSS), iniciada por la
Fundación Rockefeller, marcó el comienzo del contraataque. La APSS fue vendida como una alternativa más
rentable al supuestamente "caro y poco realista" modelo de atención primaria integral (12-13). La atención
primaria selectiva le quitó inmediatamente a la APS su involucramiento comunitario, su compromiso con un
cambio social más amplio y su visión redistributiva (2).
El contexto socioeconómico de los principios de los años 80s reforzó esta tendencia a minimizar los aspectos
integrales y radicales de Alma Ata. La crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural del Fondo
Monetario Internacional hicieron que para muchos países del sur los ochentas fueran una "década perdida" (1415). Aumentó la dependencia a los préstamos extranjeros y la carga de la deuda internacional se volvió
insoportable (16-18).
Diplomado en Salud Comunitaria 80
Modulo Sistema de Información Comunitaria
En este contexto, la APSS fue percibida con un enfoque más realista (19). La participación comunitaria fue vista
como un sustituto conveniente de la retirada del Estado de la entrega de servicios de salud. El concepto de
participación comunitaria fue deliberadamente limitado al compartir los gastos (i.e. la imposición de cuotas para
usuarios) y a la co-responsabilidad de la organización de la entrega de servicios de salud. En lugar de buscar
involucrar al "pueblo" en la definición de su propio desarrollo, el estilo de participación comunitaria de los años
80s se centró principalmente en el involucramiento de "posibles beneficiarios" en proyectos de desarrollo.
Además de su potencial como "reductora de costos", las agencias internacionales apreciaron a la participación
comunitaria por su potencial para actuar como paliativo en la neutralización de la resistencia popular a las
"reformas" impuestas (20-21). Como respuesta a este hecho, los autores y practicantes empezaron a enfatizar la
importancia del empoderamiento como proceso y como resultado. Rifkin (22), por ejemplo, opone el "marco
orientado a metas" al "marco de empoderamiento". El primero es un marco en el que ‘grupos objetivo’
seleccionados (compuestos por beneficiaros del programa) trabajan para mejorar la organización de servicios de
salud. En cambio, el "marco de empoderamiento" moviliza a los miembros de la comunidad para participar en la
toma de decisiones en la planificación, en la implementación y en la evaluación del programa con el objetivo
(principal) de empoderarse a sí mismos. Aunque el modelo de empoderamiento considera al proceso de
participación como algo muy importante, no obstante son los resultados finales los que se consideran aún más
fundamentales (es decir, la redistribución de recursos y del poder en el proceso político y la habilidad
incrementada de las comunidades marginadas para controlar procesos clave que influencian sus vidas).
El empoderamiento y el capital social desde los años 90s
Después de la caída de la Unión Soviética y del Bloque del Este, fue impuesto un "nuevo orden mundial", en el
cual las relaciones de poder mundiales se volvieron cada vez más unilaterales. Durante los años 90s, las
instituciones financieras internacionales cambiaron la definición de su misión de manera dramática,
intensificando sus intervenciones en las políticas económicas nacionales (23). En el campo de la salud, el Banco
Mundial asumió el protagonismo que había tenido la OMS y se convirtió en la institución internacional
dominante a cargo de la formulación de las políticas de salud. Como resultado, impuso su visión neoliberal sobre
las políticas de los países pobres, y el Banco Mundial recomendó la "inversión en salud", utilizando recetas (neo)
liberales que implicaban privatización y liberalización (24).
Las políticas de estabilización se volvieron características permanentes de las políticas gubernamentales, los
objetivos cualitativos en términos de legislaciones nuevas, reformas financieras y del mercado laboral y la
privatización de los bienes públicos (incluyendo los servicios de salud y los sistemas de seguridad social) eran
ahora exigencias de rutina de las instituciones financieras internacionales (25-27). Estas políticas contribuyeron a
la distribución desigual de la riqueza entre grupos socioeconómicos.
En 1999 la OMS advirtió que de no incrementarse drásticamente el financiamiento público para programas
sociales y de salud, la situación de la salud a nivel mundial se deterioraría aún más (28). En un contexto en el
que las contradicciones sociales y económicas se estaban aumentando, no es sorprendente que el concepto de
empoderamiento se volviera más controversial (había ingresado al discurso de los organismos no
gubernamentales –ONGs– y al de los planificadores de salud). Mayo y Craig (29) discuten que desde la
perspectiva de las instituciones internacionales (particularmente, el Banco Mundial) la participación comunitaria
y el "empoderamiento" deben contribuir a las metas generales de reducción de costos en el sector público.
Diplomado en Salud Comunitaria 81
Modulo Sistema de Información Comunitaria
Haciendo nota de que esto constituye una discrepancia importante con respecto a las perspectivas originales de
empoderamiento, cuestionan de manera retórica si la participación comunitaria y el empoderamiento son "la
cara humana del ajuste estructural o la herramienta para una transformación democrática."
Las instituciones internacionales también acogieron de manera entusiasta el concepto de capital social, definido
por Robert Putman (30) como "normas de reciprocidad y redes de involucramiento civil que son creadas por la
participación en organizaciones civiles”. Varios expertos del Banco Mundial lo anunciaron como el "eslabón
faltante" en las estrategias de desarrollo y de crecimiento económico (31-32), la creación de capital social fue
considerada uno de los pilares (y un prerrequisito) para la generación de empoderamiento (33-35).
La tesis de Putnam sobre el capital social suscitó un debate intenso, así como también lo hizo el uso de este
concepto como un determinante de mejor salud. En artículos de reseña de las hipótesis prevalentes sobre el
vínculo entre el capital social y la salud, los investigadores observaron que el concepto de capital social es usado
en la salud pública como alternativa tanto a la visión de la redistribución económica por acción del Estado como
a políticas de partido, y que, por lo tanto, representa una privatización potencial de la economía y de la política
(36). Por otro lado, también fue criticado que el centrarse en el capital social era equivalente a "culpar a la
víctima" a nivel comunitario, mientras que las causas reales de los problemas de salud permanecían ignoradas
(mismas que habían de encontrarse a nivel social macro y en las políticas económicas) (37). Otros autores
señalan que el concepto de capital social es incompatible con las estrategias de empoderamiento hacia la
promoción de la salud porque presupone que todos los miembros de la comunidad tienen intereses y acceso a
recursos iguales, lo que constituye un supuesto poco realista, dadas las vastas desigualdades en salud y en la
distribución de la riqueza (38). El entusiasmo del Banco Mundial respecto al concepto de capital social se
entiende como un intento de "despolitizar" al desarrollo por medio de la evasión sistemática de asuntos de
contexto y poder (39) y de asegurar la cohesión social necesaria que ha de permitir al libre comercio ejercer la
magia de la "mano invisible" (40).
El nuevo milenio: lograr salud a través del empoderamiento del pueblo
“La pobreza entre muchos es el reto mundial más grande,” abre el prefacio del Presidente del Banco Mundial
que introduce al Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000/2001 (41). El reporte acepta a la pobreza como
acompañante no solamente del bajo ingreso, sino también de los bajos logros en salud, educación y otras áreas
del desarrollo. El reporte propulsó al Banco al frente de los debates sobre participación y empoderamiento, ya
que el último concepto es identificado como una de las tres estrategias hacia la reducción de la pobreza.
Desde el año 2000, el empoderamiento ha sido una de las áreas de investigación clave del Banco, y su influencia
en el discurso del empoderamiento ha sido importante y controversial. El Banco definió al empoderamiento
como "la expansión de recursos y capacidades de los pobres para participar en negociar con, influenciar para
controlar a y responsabilizar a instituciones que afectan sus vidas" (42).
Las referencias hacia las relaciones de poder y el cambio social están notablemente ausentes en esta definición,
en oposición con las definiciones anteriores de los académicos y las ONGs. Por ejemplo, exactamente una
década antes Wallerstein describió al empoderamiento comunitario como "un proceso de acción social por medio
Diplomado en Salud Comunitaria 82
Modulo Sistema de Información Comunitaria
del cual los individuos, las comunidades y las organizaciones obtienen dominio sobre sus vidas en el contexto
del cambio de su ambiente social y político para mejorar la calidad de vida y la igualdad” (43).
Sigue siendo necesaria la generación de reseñas recientes de las experiencias en el área de la participación
comunitaria y del empoderamiento, ya que Alma Ata reitera su importancia y reconoce el potencial completo de
la movilización comunitaria para mejorar la salud y reducir la mortalidad (44). Por ende, el empoderamiento y la
participación en el mejoramiento de los servicios de salud son identificados como los aspectos más desatendidos
de Alma Ata (45).
Discusión
Haciendo una revisión de la evolución del pensamiento sobre la participación comunitaria y el empoderamiento
y su importancia para la salud pública, está claro que muchos temas quedan sin resolver. Además, parece haber
una tendencia a una interpretación más "radical" de estos conceptos (que enfatiza el cambio social como
objetivo) hacia una comprensión más "inofensiva" (que reconcilia a la participación comunitaria con el orden
social prevaleciente). Basándonos en estas observaciones y en nuestra experiencia en la salud pública y el trabajo
de desarrollo (46-50), ofrecemos tres ejes de análisis como contribución al debate actual sobre el tema.
1. El empoderamiento es un asunto de poder
El cambio gradual de la participación comunitaria al empoderamiento a lo largo de las décadas reitera la
importancia de las relaciones de poder para la salud y el desarrollo. Desafortunadamente, la redefinición del
empoderamiento realizada por el Banco Mundial en años recientes, ha oscurecido este hecho.
Al reconocer la importancia de las relaciones de Medicina Social poder en el empoderamiento, la salud se vuelve
un asunto político y, por ende, conflictivo. El empoderamiento es el reconocimiento de la existencia de derechos
básicos y de la necesidad de retar a las hegemonías establecidas para hacerlos valer. Es el reconocimiento de la
necesidad de apoyar la capacidad de cambiar las relaciones de poder en una sociedad. Morgan (51) señaló que
los conflictos pueden ser esenciales para hacer surgir prácticas sustentables de participación y empoderamiento,
en lugar de evitar conflictos, argumenta, éstos deben ser bien manejados. Un estudio reciente de la OMS sobre la
efectividad del empoderamiento para mejorar la salud concluyó que "aunque los procesos participatorios son la
base del empoderamiento, la participación por sí misma es insuficiente si las estrategias no fortalecen la
capacidad de enfrentar a instituciones no receptivas u opresivas y de reparar los desequilibrios de poder" (52).
2. El Estado y más allá
Si entendemos que el empoderamiento es un asunto altamente político, nuestro enfoque debe ser mucho más
amplio que la comunidad local. Parece y Abey Smith (37) han explicado cómo el discurso del capital social tiene
la tendencia de centrarse demasiado en la comunidad y de descuidar el contexto social más amplio.
Green considera que, aunque la acción comunitaria es esencial en la definición de las necesidades en salud y en
las áreas relacionadas a la promoción de la salud, únicamente la acción gubernamental es capaz de proveer el
marco dentro del cual pueden ser realizados los mejoramientos sustantivos. Morgan (54) también enfatiza la
importancia del Estado para asegurar la continuidad y la efectividad de las iniciativas participativas de APS.
Diplomado en Salud Comunitaria 83
Modulo Sistema de Información Comunitaria
En un informe para la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, representantes de la
sociedad civil señalaron que: “en el contexto mundial actual que está dominado por el paradigma neoliberal, las
luchas por salud, desarrollo y justicia social (incluso en un poblado o en barrio lejano) no pueden ser separadas
de la lucha mundial por un orden mundial económico y social más justo” (55).
Zakus y Lysack (56) han advertido, sin embargo, que los gobiernos también pueden "secuestrar" enfoques de
empoderamiento, por ejemplo, pueden considerar a la participación comunitaria principalmente como un medio
para legitimizar la política pública o para difuminar la crítica pública y retardar la acción. Por otro lado, es
posible que los gobiernos resistan de manera activa a los procesos de empoderamiento ya que pueden ser
percibidos como una amenaza contra los patrones de poder establecidos. Además, las compañías transnacionales
y las agencias multilaterales pueden ser un obstáculo para el empoderamiento por sus intereses comerciales y
financieros.
3. Heterogeneidad de clase
El tercer aspecto, la heterogeneidad de clase de la población considerada, no está desvinculado de los temas
anteriores, ya que la mayoría de las comunidades están estratificadas. Dentro de una comunidad, no todos los
integrantes tienen los mismos valores, las mismas necesidades y los mismos intereses. Hay, por ejemplo, una
relación observada a nivel mundial entre medidas de clase social y varias medidas de resultados en salud,
especialmente en la mortalidad. Además, gente influyente o con poder puede usar sus privilegios y su posición a
expensas de la comunidad (37,57) como intentos de consolidar sus propias posiciones y de mantener su rango.
Es por esto que el concepto de capital social fue criticado, ya que daba la impresión de que "todos estamos en las
mismas condiciones"
La idea que estamos de acuerdo en el destino pero discutimos entre nosotros acerca de cómo asesorar al
timonero sobre la mejor ruta, es falsa. Evans (59) sostiene que dentro de una comunidad o sociedad los
principales conflictos surgen alrededor de los fines, no los medios. Éstos no solamente están vinculados a
diferencias políticas, de género, culturales y sociales, sino que tienen su raíz en conflictos fundamentales de
intereses económicos dentro de cada sociedad.
La clase social laboral o el rol específico de grupos sociales en el sistema de producción, ha sido identificado
como un indicador de diferenciales socioeconómicas en la mortalidad (60). La relación de las personas con los
medios de producción (e.g. trabajadores asalariados sin tierra, proletariado rural) o su papel dentro de la
organización del trabajo (e.g. sindicatos) deberían ser una consideración importante en cualquier marco de
empoderamiento. Un enfoque de empoderamiento que también considere el análisis de clase contribuye al
incremento de la autoconsciencia de la posición social de los grupos desempoderados y promueve su
transformación progresiva en agentes colectivos de cambio social.
Conclusiones
Desde la Conferencia de Alma Ata en 1978, los conceptos de participación y empoderamiento han evolucionado
de manera importante, a pesar de que en los últimos treinta años han tenido la atención de la comunidad de salud
pública, su interpretación ha sido, hasta la fecha, tema de continuos debates Sugerimos se dé importancia a los
siguientes principios:
Diplomado en Salud Comunitaria 84
Modulo Sistema de Información Comunitaria
El empoderamiento es un asunto de poder. En el momento en que surgen los conflictos, se ha tocado el problema
central, los conflictos no deben ser evadidos, sino bien manejados.
Ir más allá de la comunidad para trabajar sobre la sociedad en general. Es necesario ampliar el horizonte del
discurso del empoderamiento a la sociedad más amplia y a las responsabilidades del
Estado.
Análisis de clase. El concepto de clase social y el análisis del estatus económico de las personas son esenciales
cuando se discuten las relaciones de poder y el empoderamiento.
La renovada atención que los principios de la conferencia de Alma Ata han suscitado en su treinta aniversario
demuestra que esta discusión aún es relevante. Creemos que estos conceptos pueden y deben ser enriquecidos
por medio de investigaciones empíricas; ya que únicamente las experiencias concretas son capaces de captar las
complejidades y las dinámicas de las relaciones sociales.
Referencias
1. WHO. Alma Ata Declaration on Primary Health Care, 1978. (www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata
.pdf)
2. Baum FE. Health for All Now! Reviving the Spirit of Alma Ata in the twenty-first century: An
Introduction to the Alma Ata Declaration. Social Medicine 2007; 2:34-41.
3. Italian Global Health Watch. From Alma Ata to the Global Fund: The History of International
Health Policy. Social Medicine 2008; 3:36-48.
4. Wallerstein N. Empowerment and Health: The Theory and Practice of Community Change.
Community Development Journal 1993; 28:2185. Freire P. Pedagogy of the Oppressed. Penguin, Harmondsworth, 1972.
6. Freire P. Pedagogy of Hope. Reliving Pedagogy of the Oppressed. Continuum, New York, 1995.
7. Rifkin S. Lessons from community participation in health programmes. Health Policy and Planning
1986; 1:240-249.
8. Navarro V. Neoliberalism and its Consequences: The World Health Situation Since Alma Ata.
Global Social Policy 2008; 8:152-154.
9. Bair J. From the New International Economic Order to the Global Compact: Development
Discourse at the United Nations Paper presented at the annual meeting of the International Studies
Association, Le Centre Sheraton Hotel, Montreal, Quebec, Canada, March 17, 2004.
10. Cueto M. The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care. American Journal of Public
Health 2004; 94:1864–1874.
11. Navarro V. A critique of the ideological and political position of the Brandt Report and the Alma Ata
Declaration. Int J Health Serv 1984; 14:159-172.
12. Walsh J & Warren K. Selective primary health care: an interim strategy for disease control in
developing countries. NEJM 1979; 301:967-974.
13. Werner D & Sanders D. Questioning the Solution: The Politics of Primary Health Care and Child
Survival. Healthwrights, Palo Alto, 1997.
14. Payer C. Lent and Lost. Foreign Credit and Third World Development. Zed books, London, 1992.
15. Chossudovsky M. Policing Countries Through Loan Conditionalities. The Globalisation of
Poverty. Third World Network 1997; 51:72.
16. UNCTAD. Statistical Pocket Book 1989. UNCTAD, New York, 1989.
Diplomado en Salud Comunitaria 85
Modulo Sistema de Información Comunitaria
17. UNCTAD. Handbook of international trade and development: Statistics 1990. UNCTAD, New
York, 1991.
18. UNDP. Human Development Report 1992. UNDP, New York, 1992.
19. Newell KW. Selective primary health care: the counter revolution. Soc Sci Med 1988; 26:903906.
20. Leal P & Opp R. Participation and Development in the Age of Globalization. CIDA, Ottawa, 1998.
21. Cornwall A & Brock K. Beyond Buzzwords “Poverty Reduction”, “Participation” and
“Empowerment”. Development Policy, UNRISD Overarching Concerns Programme, Paper Nr 10.
UNRISD, Geneva, 2005.
22. Rifkin S. Paradigms lost: Toward a new understanding of community participation in
health programmes. Acta Tropica 1996; 61:79-92.
23. Fairfield G. Managed care: origins, principles and evolution. BMJ 1997; 314:1823.
24. World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. World Bank, Washington DC,
1993.
25. Burkett P. Poverty crisis in the Third World: The contradictions of World bank policy. Int.J.Health
Serv 1991; 21:471-479.
26. Brand H. The World bank, the Monetary Fund, and poverty. Int.J.Health.Serv. 1994; 24:567-578.
27. Petras J & Vieux S. Myths and realities: Latin America's free markets. Int.J.health Serv.
1992; 22:611-617.
28. WHO.World Health Report 2000. Making a difference. WHO, Geneva, 2000.
29. Mayo M & Craig G. Community Participation and Empowerment: The Human Face of
Structural Adjustment or Tools for Democratic Transformation? In: Craig, G. and Mayo M. (eds)
Community Empowerment: A Reader in Participation and Development. Zed Books, London, 1995.
30. Putnam R. Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton University
Press, Princeton, 1993.
31. Grootaert C. Social Capital: The Missing Link? Social Capital Initiative Working Paper Series No.
3. The World Bank, Washington 1998.
32. Dixon J, Hamilton K & Kunte A. Measuring the Wealth of Nations. Expanding the Measure of
Wealth: Indicators of Environmentally Sustainable Development. Environmentally Sustainable Development
Studies and Monographs, Series 17. Washington, World Bank 1997.
33. Grootaert C. On the Relationship between Empowerment, Social Capital and CommunityDriven Development, 2003. (http://siteresources.worldbank.org/INTEMPOWE RMENT/Resources/4863121097679640919/think_pieces_grootaert.pdf)
34. Baum FE & Ziersch AM. Social Capital. Journal of Epidemiology and Community Health
2003; 57:320-323.
35. Bebbington A, Woolcock M, Guggenheim SE & Olson EA (eds). The Search for Empowerment:
Social Capital as Idea and Practice at the World Bank. Kumarian Press, Bloomfield, 2006.
36. Muntaner C, Lynch J & Davey Smith G. Social capital and the third way in public health. Critical
Public Health 2000; 10:107-124.
37. Pearce N & Davey Smith G. Is social capital the key to inequalities in health? Am J Public Health
2003; 93:122–129.
38. Erben, R., Franzkowiak, P. and Wenzel, E. People empowerment vs. social capital. From health
promotion to social marketing. Health Promotion Journal of Australia 2000; 9:179-182.
39. Harriss J. Depoliticizing Development: The World Bank and Social Capital. Anthem Press,
London, 2002.
40. Labonte R. Social capital and community development: practitioner emptor. Australian and
New Zealand Journal of Public Health 1999; 23:93–96.
Diplomado en Salud Comunitaria 86
Modulo Sistema de Información Comunitaria
41. World Bank. World Development report 2000/2001: Attacking Poverty. World Bank, Washington DC, 2001.
42. Narayan D. Empowerment and poverty reduction: a sourcebook. World Bank, Washington, 2002.
43. Wallerstein N. Powerlessness, empowerment, and health: implications for health promotion
programs. American Journal of Health Promotion 1992; 6:197–205.
44. Rosato M, Laverack G, Howard Grabman L, Tripathy P, Nair M, Mwansambo C, Azad K,
Morrison J. qar Bhutta Z, Perry H, Rifkin S & Costello A. Community participation: lessons for
maternal, newborn, and child health. Lancet 2008; 372:962-971.
45. Walley J, Lawn JE, Tinker A, de Francisco A, Chopra M, Rudan I, A Bhutta Z, Black RE, the
Lancet Alma-Ata Working Group. Primary health care: making Alma-Ata a reality. Lancet
2008; 372:1001-1007.
46. Council for Health and Development. 25 years of commitment and service to the people,
community based health programs (1973-1998). Manila: Council for Health and Development, 1998.
47. De Vos P. "No one left abandoned": Cuba's national health system since the 1959 revolution.
International Journal of Health Services 2005; 35:189-207.
48. Dilla H, Fernández A & Castro M. Movimientos barriales en Cuba: un análisis comparativo. In:
Vázquez A, Davalos R. (eds). Participación social. Desarrollo urbano y comunitario. 1er Taller de Desarrollo
Urbano y Participación. La Havana: Universidad de La Habana. Facultad de
filosofía e Historia / Departamento de Sociología, 1996.
49. Flores L. Health of the People, Health of the Nation, Manila: Council for Health and
Development, 2003.
50. Health Sector Palestinian NGOs Network. Siege is leading to a Health Catastrophe in Palestine,
Press Release April 30, 2006. 51. Morgan LM. Community participation in health: perpetual allure, persistent
challenge. Health policy and planning 2001;16, 221-230.
Diplomado en Salud Comunitaria 87
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
ENFOQUES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Enfoque Atención Primaria de Salud selectiva Atención Primaria “Atención Primaria de Salud integral” de Alma Ata Enfoque de Salud y Derechos Humanos Definición o concepto de Atención Primaria
Se centra en un número limitado de servicios de gran repercusión para afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes en los países en desarrollo20. Los principales servicios, conocidos como GOBI (control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización), a veces incluían los suplementos alimentarios, la alfabetización de la mujer y la planificación familiar (GOBI–FFF). Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidad de la atención para la mayor parte de la población, la mayoría de las veces26. Éste es el concepto de Atención Primaria de Salud más común en Europa y en otros países industrializados. En su definición más simple, este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o medicina de familia. La Declaración de Alma Ata define la Atención Primaria de Salud como la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar […]. Forma parte integral tanto del sistema nacional de salud […] como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad […], llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia a la salud” Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales y políticos de la salud11. Difiere de la Declaración de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino en que pone énfasis en sus implicaciones sociales y políticas. Señala que el enfoque social y político de la Atención Primaria de Salud ha dejado atrás los aspectos específicos de las enfermedades y que las políticas de desarrollo debieran ser más “globales, dinámicas, transparentes y debieran estar apoyadas por compromisos legislativos y económicos” de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud. Énfasis
Conjunto específico
de actividades de los servicios de salud dirigidas a los pobres Nivel de atención
de un sistema de servicios de salud Estrategia de organización de los sistemas de atención a la salud y la sociedad para promover la salud Filosofía que impregna el sector social y de salud LA SUPERVISIÓN COMO SISTEMA DE CONTROL La supervisión como sistema de control es una de las necesidades vitales en las organizaciones. Permite la medición de la actuación y el control de las acciones. Diplomado en Salud Comunitaria: 88
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
Raymond O. Loen citado por Bustos (1.981) define la supervisión como dar a los subordinados la instrucción, orientación y disciplina día a día, según se requiere para que ellos cumplan con sus obligaciones y responsabilidades. La Supervisión es como dirección democrática, basada en principios, cuyo principal interés radica en el supervisado y su realización plena. A través de la supervisión se logra la eficacia de las acciones y funciones. La supervisión es un factor importante de progreso que permite: 1. Promover el trabajo en equipo. 2. Mejorar los sistemas de trabajo. 3. Desarrollar la eficacia del personal. 4. Obtener la máxima productividad. 5. Mejorar la utilización de recursos en la ejecución del plan. 6. Detectar fallas y corregir errores de acciones. Objetivos de la supervisión Para el personal. Desarrollar habilidades, orientar, simplificar el trabajo, ofrecer un ambiente positivo en el trabajo y lograr el desarrollo de relaciones humanas adecuadas. Para el público. Garantizar un servicio de calidad. Para la organización. Coadyuvar al logro de los objetivos institucionales. PRINCIPIOS DE SUPERVISION El concepto actual de la supervisión, supone un ámbito de responsabilidad más amplio y complejo que el de la administración tradicional basada únicamente en la autoridad y el conocimiento del trabajo, sino que además ubica como fundamental la satisfacción del usuario y el desarrollo personal. ‐ Satisfacción del cliente o usuario: Es la única razón de la organización ‐ Rentabilidad: Costo rendimiento de las operaciones cotidianas ‐ Desarrollo de Personal. Mediante oportunidades y aprendizaje ‐ Aceptación del cambio: Verlo como algo natural ‐ Actitud crítica constructiva: Comunicar juicios e ideas ‐ Excelencia en la persona: Calidad de vida y trabajo Principios de la supervisión Planificación. La supervisión planeada es más eficaz. Psicología. El conocimiento del supervisado facilita la acción supervisora. Sociología. Al supervisar, deberá tomarse en cuenta que las actitudes y la eficiencia del supervisado están condicionadas por el medio ambiente en que vive. Dirección. El supervisar requiere tomar decisiones. Enseñanza. Ensañar al trabajador a ejecutar el trabajo simplifica la supervisión. Comunicación. El supervisar requiere comunicar en forma sistemática, en caso contrario, la supervisión no podrá darse. Características de un Programa de supervisión Diplomado en Salud Comunitaria: 89
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
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4.
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6.
7.
Cubrir todos los turnos. Funcionar de manera vertical y horizontal. Favorecer el desarrollo del personal. Ser flexible y susceptible de medir. Darse a conocer por todo el personal. No rebasar los seis meses planeados. Tener como propósito el objetivo de calidad. EVALUACIÓN El proceso sistemático de la evaluación permite medir y comparar los resultados obtenidos en relación con los esperados. Propósitos de la evaluación. 1. Corregir y mejorar los planes iníciales, o ambos casos. 2. Medir la eficacia de las actividades. 3. Fundamentar la toma de decisiones, en caso necesario y plantear opciones. Al evaluar hay que tener presente: a. Los objetivos. b. Los logros. c. Las necesidades. d. Los recursos. ¿Cuándo debemos evaluar? Al inicio, en el transcurso y al final de cualquier plan. La evaluación debe de ser permanente y dinámica, objetiva, oportuna y aplicable, y se enfocará a aspectos realmente significativos. Los instrumentos para evaluar deben comprender criterios que enfoquen de manera directa el aspecto que se desea evaluar, delimitando el área que será objeto de medición. Formas de hacer evaluación Directa: ‐ Observación. ‐ Entrevistas. ‐ Reuniones Indirecta: ‐ Informes. ‐ Encuestas. ‐ Programas. ‐ Expedientes y otros. Diplomado en Salud Comunitaria: 90
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
Técnicas de control más empleadas • Informes. Deben de reflejar el aprovechamiento de los recursos en relación con el logro de los objetivos, se incluirá en su redacción conclusiones y sugerencias. • Observación. Esta es indispensable, para su ejercicio se deberán fijar parámetros de medición que impidan la subjetividad. • Control de cantidad. Se relaciona con la mayor o menor demanda; en los departamentos de enfermería se considera la cantidad de pacientes atendidos. • Control de calidad. Es acorde al tipo de servicio que se preste. En los departamentos de enfermería se relacionará con la calidad de atención que se preste. • Control de tiempo. En casi todos los organismos viene a ser de máxima importancia como indicador de programación de actividades y la utilización al máximo de recursos. Control de inventarios. Se aplica para medir las existencias previstas y los suministros necesarios. • Evaluación del desempeño: se aplica a los recursos humanos para valorar su capacidad y desempeño en el cargo. GLOSARIO DE TÉRMINOS Agente de Salud de la Comunidad: Son agentes de salud adiestrados que vivan en la comunidad y trabajen en equipo con personal de salud y de desarrollo de otras categorías. Constituyen el primer punto de contacto entre el individuo y el Sistema de Salud. ** Atención en salud: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. *** Atención Primaria de salud: La asistencia sanitaria esencial puesta al alcance a un costo que el país y la comunidad puedan soportar con métodos prácticos, científicamente fundados, y socialmente aceptables. Todos los miembros de la comunidad deben tener acceso a la misma, y todos deben intervenir en ella. Además del sector Salud, también pueden participar los otros sectores. Como mínimo, la atención primaria debe incluir la educación de la comunidad sobre los principales problemas de salud predominante y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondiente; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada; un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno‐infantil con la inclusión de la planificación de la familia; la prevención y la lucha contra enfermedades infecciosas; el tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales. Las diferencias principales entre atención primaria y servicios de salud básicos son que la atención primaria es un proceso que involucra equidad, acción intersectorial, participación de la comunidad para asegurar beneficios en salud.* Auto gestión participativa. Acción de organización y dirección a través de la cual las comunidades buscan la resolución de los problemas de salud, vivienda, producción u otros, ya sea por sus propios medios o a través de otros recursos institucionales. Diplomado en Salud Comunitaria: 91
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
Comunidad. Grupo de personas que viven juntas en un lugar determinado, que se relacionan entre sí constantemente alrededor de diversos intereses comunes en beneficio del desarrollo de su comunidad. Control Social: El control social significa que los individuos y las comunidades participan en la toma de decisiones sobre la gestión de las instituciones públicas o privadas de las cuales son usuarios de manera que los servicios entregados y estas instituciones se corresponda con las expectativas de la comunidad y las tradiciones del país en materia política, social, cultural y administrativa. Criterios de la Atención Primaria: Significa el establecimiento de un sistema de salud según la descripción que figura en el informe de Alam‐Ata, en el que la atención primaria de salud es la función central y el foco principal y cuenta con el apoyo del resto del sistema de salud. Coordinación: Se refiere a la planificación conjunta de las diferentes actividades para que de una u otra forma se realice ordenadamente. Desarrollo organizacional: Proceso, que aplicando técnicas de las ciencias del comportamiento, destinado al mejoramiento de la capacidad de una organización para adaptarse al cambio y realizar sus objetivos.* Educación para la Salud: El proceso planificado y gestionado para invertir en educación para mejorar la salud de una población consiste en otorgar oportunidades de aprendizaje construidas conscientemente para que incorporen alguna forma e comunicación diseñada para mejorar el alfabetismo en salud‐ es decir, la capacidad cognitiva y social para entender y usar información en salud para la mejoría de salud. Esto incluye el mejoramiento de conocimientos y prácticas que contribuyen a la salud individual y de la comunidad. Equidad: Oportunidad que tiene la población de acceder a los servicios esenciales de salud, privilegiando a los sectores vulnerables, para resolver sus problemas de salud. Estado de Salud: El término general que se utiliza para designar el estado de salud de un individuo, grupo o población medido según ciertas normas aceptadas. Estrategia Nacional: Describe en líneas generales las medidas que deberán aplicarse en todos los sectores interesados para dar efecto a la política sanitaria nacional y se señalan los problemas existentes y la forma de abordarlos. Estrategia Regional de salud para todos: Se formulan con el fin de ayudar a vencer los obstáculos que se oponen a la aplicación de sus estrategias sanitarias y dar efecto a las políticas regionales de salud y a las políticas socioeconómicas relacionadas con estas. Presentan grandes variaciones según las distintas necesidades de los países de la región de que se trata. Gestión de los recursos: su objetivo es conseguir una utilización más racional de los recursos de personal; de los conocimientos, de los locales y de los fondos para alcanzar los fines propuestos con los máximos efectos y con un desembolso mínimo. La rapidez y la medida con que podrá establecerse en un país un Diplomado en Salud Comunitaria: 92
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
sistema de salud basado en la atención primaria dependerán de la disponibilidad de los recursos y de la utilización óptima de éstos. Gestión es Salud: El conjunto de procesos para planificar, organizar, hacer funcionar y evaluar los elementos inter‐relacionados de los sistemas constitutivos para cumplir sus objetivos. Gestión: Se entiende por gestión el conjunto de medidas adoptadas para planificar, organizar, hacer funcionar y evaluar el gran número de elementos interrelacionados del Sistema. Indicadores: Son variables que ayudan a medir directa o indirectamente las modificaciones conseguidas en la situación sanitaria y a evaluar la medida en que se están alcanzando los objetivos y metas de un programa. Información de salud Comunitaria: La información centrada en la salud de las comunidades, a través de la educación, la promoción de comportamientos saludables, la prevención. Meta: Es un resultado intermedio hacía el objetivo que un programa trata de alcanzar: La meta es más concreta que el objetivo y en general suele especificarse el plazo en que deberá alcanzarse. Además, la meta se presta más fácilmente a ser expresada en términos cuantitativos. Objetivo: Es el resultado final que se trata de conseguir mediante el programa; por ejemplo, puede decirse que el objetivo de la educación sanitaria es conseguir que la gente desee gozar de salud, sepa cómo mantenerse en buen estado de salud, haga todo lo que puede individualmente y colectivamente por conservar su salud y sepa cómo debe pedir ayuda cuando la necesita. ** Participación social: Se garantiza la participación activa de la sociedad civil en las propuestas para la formulación de políticas, planes, programas y proyectos de salud en sus distintos niveles, así como en su seguimiento y evaluación.*** Prevención de Enfermedades: Abarca las medida encaminadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la inmunización o la lucha contra los vectores de las enfermedades o las actividades anti tabáquicas, sino también a detener su progreso y a reducir sus consecuencias una vez aparecida la enfermedad. Prevención Primaria: Tiene por objetivo evitar que surja una enfermedad o que se planteen otros problemas de salud, tales como la insuficiencia ponderal al nacer, mediante la adopción de ciertas medidas como la educación sanitaria, la inmunización, una mejor nutrición, el mejoramiento del medio ambiente y la atención apropiada de las mujeres durante el embarazo. Prevención secundaria: Tiene como objetivo atajar o retardar la enfermedad ya presente mediante su pronta detección y su tratamiento apropiado, o reducir los casos de recidiva y el establecimiento de la cronicidad mediante, por ejemplo, medidas de rehabilitación, la cirugía correctiva y la aplicación de prótesis. Diplomado en Salud Comunitaria: 93
Modulo -Análisis de Situación de la Salud
Procedimientos: Es un medio o método de alcanzar un objetivo o meta por ejemplo, la promulgación de legislación adecuada o la organización de un sistema de adiestramiento apropiado. Programación: Es la determinación de las necesidades en materia de personal de salud, locales, tecnologías, equipo y suministros, el método de vigilancia y evaluación, el calendario de actividades y al manera de asegurar la correlación entre sus diversos elementos y los programas afines. Promoción de Salud: Un proceso comprensivo social y político que no solamente se dirige a fortalecer las habilidades y conocimientos de los individuos en salud, sino también se dirige a cambiar las condiciones sociales, ambientales, y económicas para aliviar su efecto en el público y en la salud de cada individuo. La Quinta Conferencia Global de la Promoción de la Salud, que se convocó en Junio del 2000, instituyó las siguientes prioridades de promoción de salud: promover la responsabilidad social en salud; mejorar la capacidad de la comunidad y empoderar al individuo; aumentar inversiones en el desarrollo en salud; asegurar una infraestructura para la promoción de la salud; fortalecer la base de evidencia en la promoción de salud, y reorientar los sistemas y servicios de salud. Protección de la salud: Comprende la defensa contra los posibles peligros para la salud, tales como el uso de ropa personal que proteja contra las inclemencias del tiempo, o la adopción de medidas para proteger a los trabajadores contra los riesgos propios de su trabajo. Recurso de salud: Todos los medios disponibles para el funcionamiento de un sistema de salud, incluidos recursos de personal, locales, equipos, suministros, fondos, conocimientos y tecnología. Esos recursos indispensables que en principio deben estar bien planeados, organizados y administrados, constituyen la infraestructura del sistema de salud. Servicios de Salud Colectivos: Se refiere a aquellos servicios de salud dirigidos específicamente a velar por la salud de toda la población sin restricción alguna. En ellos se desarrolla el grueso de las acciones de salud pública. Servicios de Salud Individuales: Se refiere a aquellos servicios de salud que se entregan a las personas en distintas instancias dependiendo de las características del sistema de salud y previsión social del país. En ello se incluyen las atenciones de salud curativas. Situación de Salud: Supone más que el estado de salud; incluye las medidas adoptadas para mejorar la salud, los recursos que se dedican a la salud, una apreciación de los problemas de salud concretos que requieren particular atención y el grado de conciencia existente respecto a la importancia de los mismos. Vigilancia epidemiológica: es la observación permanente de las actividades desplegadas con el fin de asegurarse de que se ajustan al plan fijado. Se trata de observar los logros conseguidos, los movimientos y la utilización del personal, el empleo de los suministros y del equipo y el dinero gastado en relación con Diplomado en Salud Comunitaria: 94
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los recursos disponibles. De este modo si se observa alguna anomalía cabe adoptar inmediatamente medidas correctivas. La información obtenida gracias a la vigilancia se utiliza para la evaluación. Diplomado en Salud Comunitaria: 95