concepto y realidad del dolor neuropatico (dn)

CONCEPTO Y REALIDAD DEL
DOLOR NEUROPATICO (DN) El dolor neuropático (DN) puede surgir del daño a los nervios periféricos o de
la lesión del sistema nervioso central y donde se alteran los mecanismos
moduladores de las vías de transmisión del dolor. Es diferente de los mensajes
de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos a partir del tejido dañado
(una caída, o corte, o la artritis de la rodilla). De manera constante los individuos se quejan de dolores espontáneos,
cuando ya finalizó el estímulo doloroso que lo provocó, y de otras molestias
generadas por sensaciones que no deberían dar pie a estos signos; por
ejemplo, el simple roce de las sábanas con la piel. Estudios recientes (Nielsen
2011), han mostrado como la mayoría de los cuadros clínicos de dolor
crónico, con el paso del tiempo, incorporan este componente neuropático,
en mayor o menor proporción. Clínicamente se asocia a otros trastornos neurológicos, como calambres,
áreas acolchadas, dolor al roce o incluso afectación y parálisis motora.
Además, se acompaña a menudo de una gran comorbilidad (marcado
componente emocional o alteraciones del sueño) y una elevada intensidad
del dolor comparado con otros tipos de dolor. Dicha clínica (anamnesis y exploración) es representativa del DN y a su vez la
mejor prueba diagnóstica, asociada a ciertos cuestionarios discriminativos entre
dolor nociceptivo y neuropático (LANSS, DN4..). El resto de técnicas y
pruebas diagnósticas (RX, Resonancia,TAC, pruebas neurofisiologicas, etc),
son accesorias a la hora de diagnosticar un DN y en ningún caso sustitutivas
de la clínica. Por tanto, el diagnóstico entre los profesionales no debería
resultar difícil una vez que puedan tomarse como referencia los diferentes
síntomas de DN espontáneos descritos por los pacientes (dolor urente y
quemante, hormigueos o dolor lancinante) o bien los explorados (alodinia,
hiperalgesia o hipostesia).
Sin embargo, con frecuencia se diagnostica tarde como dolor neuropático,
confundiéndolo con dolor nociceptivo, lo que favorece el fracaso de los
tratamientos antiálgicos aplicados, el sufrimiento de los pacientes y familiares
y la consiguiente frustración de los profesionales que tratan dichos enfermos. Referente al tratamiento, el dolor neuropático se aborda con diferentes
fármacos que con el dolor causado por un tejido dañado, pero con el tejido
nervioso intacto. El tratamiento analgésico deberá implantarse a la mayor
brevedad, ya que la mejor respuesta está muy relacionada con la pronta
instauración de dicha terapia. En el manejo actual del dolor neuropático prima un tratamiento diferente de
la clásica escalera de la OMS, diseñada y validada con mayor efectividad para
dolor nociceptivo. Por lo general, los fármacos clásicos (como el paracetamol o
el ibuprofeno) no son efectivos para el dolor neuropático, mientras que la
medicación que a veces se utiliza para tratar la depresión (tricíclicos, duloxetina
o venlafaxina) o la epilepsia (gabapentina o pregabalina), puede ser muy
efectiva para algunos pacientes con dolor neuropático.
En este primer escalón los gabapentinoides o los antidepresivos citados, se
usarán de forma única en monoterapia. Si fracasan o no se toleran se rotarán o
combinarán entre ellos. Determinados opioides (como tramadol, oxicodona o
tapentadol) se usarán únicamente en el componente neuropático agudo o de
alta intensidad, y cuando los anteriores fármacos no responden.
Algunos fármacos tópicos, como el parche de lidocaína al 5% o el de
capsaicina al 8% podrán utilizarse en monoterapia o combinados con otros
fármacos de acción analgésica sistémica en el dolor neuropático localizado
Esta farmacología siempre debe acompañarse de la correspondiente
información sobre la gravedad y cronicidad del cuadro clínico al propio
paciente, en términos de alivio y no desaparición del dolor, evitando crear
falsas expectativas. El soporte emocional, la implicación del paciente y el
enfoque multidisciplinar entre los diferentes actores (profesionales de unidades
del dolor, traumatólogos, rehabilitadores, neurólogos, neurocirujanos y sobre de
Atención Primaria) serán fundamentales para el restablecimiento del
enfermo. En este sentido la SED (Sociedad Española del Dolor) en colaboración con
otras sociedades científicas, trabaja para difundir a todos profesionales (sobre
todo a los de Atención Primaria) las principales características diagnósticas
del dolor neuropático así como los diferentes protocolos analgésicos basados
en la evidencia científica.
Autor: Rafael Gálvez