Autofluorescencia con láser azul

Un suplemento del
Noviembre 2009
Autofluorescencia
con láser azul
La fusión de la tecnología de imagen médica
presente y futura para evaluar la salud de la
retina de sus pacientes
Autofluorescencia
con láser azul
La fusión de la tecnología de imagen médica
presente y futura para evaluar la salud de la retina
de sus pacientes
Durante los últimos 15 años, una potente tecnología de imagen y
diagnóstico ha revolucionado la práctica clínica del oftalmólogo
general, especialmente en relación con la salud de la retina. Las
imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo son una técnica
no invasiva que se está desarrollando con rapidez y de la que se
podrán beneficiar no sólo los especialistas de la retina, sino también
los oftalmólogos generales. El fenómeno de la autofluorescencia
del fondo de ojo (FAF, por sus siglas en inglés) fue identificado en
los inicios de la angiografía fluoresceínica, a finales de 1960, pero
ha sido sólo en los últimos 15 años cuando los oftalmólogos se han
podido beneficiar de ella para fines clínicos y de investigación. En la
actualidad, la FAF permite tanto a los oftalmólogos generales como
a los retinólogos comprender la naturaleza de las enfermedades
maculares y retinianas de sus pacientes. Al proporcionar una
información de la fisiopatología de la enfermedad más detallada que
la obtenida por métodos más convencionales, como la fotografía
del fondo de ojo, la angiografía fluoresceínica y la tomografía de
coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés), los oftalmólogos
pueden estar más seguros de la exactitud de su diagnóstico y, como
consecuencia, del tratamiento seleccionado. A un nivel más científico,
“es una oportunidad para visualizar la bioquímica del epitelio
pigmentario de la retina”, afirma el Dr. Frank Holz, del departamento
de Oftalmología de la Universidad de Bonn, Alemania, un experto líder
en el estudio de la autofluorescencia.
¿Qué es la autofluorescencia del fondo de ojo?
Las imágenes de FAF son una técnica rápida y no invasiva
desarrollada durante la última década, que usa las propiedades
fluorescentes de un indicador metabólico llamado lipofuscina para
estudiar la salud y la viabilidad del complejo epitelio pigmentario
de la retina (EPR)-fotorreceptor. Mientras que en la retina exterior
existen otros fluoróforos que pueden aparecer con la enfermedad, la
lipofuscina es la principal fuente de fluorescencia intrínseca del fondo
ocular, tal y como demostró el pionero trabajo de Francois Delori
et al.1 Una acumulación excesiva de gránulos de lipofuscina en el
compartimento lisosomal de las células del EPR representa una ruta
común patogénica para varias enfermedades retinianas complejas
y hereditarias, como la degeneración macular asociada a la edad
(DMAE).2
Referencias
1. F.C. Delori et al., Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:718-29.
2. Retina 28:385-409, 2008.
Ophthalmology Times Europe Noviembre 2009
Opciones tecnológicas para la FAF
Las opciones para la detección de autofluorescencia se dividen principalmente en dos grupos: las basadas
en la oftalmoscopia láser de barrido confocal (cSLO) y las basadas en la cámara de fondo de ojo modificada
D
e acuerdo con la reciente publicación de un artículo del Dr.
Howard F. Fine, MHSc, director médico del Gerster Clinical
Research Centre in Vision de la Universidad de Columbia,
EE.UU., en la revista EyeNet: “Hay una gran línea divisoria entre
los sistemas de autofluorescencia basados en las cámaras de
fondo de ojo y los basados en los sistemas SLO.” Sin embargo,
ambas técnicas comparten desafíos comunes en tanto que la
fluorescencia intrínseca del fondo ocular que se produce de
forma natural es muy baja; aproximadamente dos órdenes de
magnitud inferior al fondo de un angiograma con fluoresceína,
incluso en la parte más intensa de la transición del colorante
inyectado en el ojo antes de la exploración.1 “La ventaja de
los sistemas basados en cámara es que son más rápidos y
sencillos de usar para el fotógrafo, y más económicos que los
sistemas cSLO”, señala el Dr. Fine. “La ventaja de los sistemas
cSLO es que generan imágenes de muy alta calidad centradas
directamente en la zona de interés”, afirma el Dr. Fine.
Oftalmoscopia láser de barrido confocal
La oftalmoscopia láser de barrido confocal (cSLO, por sus siglas
en inglés) fue desarrollada por Webb et al.2 y, en un principio,
fue aplicada por von Ruckmann et al.3 para el registro de la
autofluorescencia. Se trata de un haz de láser enfocado de
baja potencia que recorre el fondo ocular siguiendo un patrón
de barrido.4 Esto permite obtener imágenes de grandes
áreas de la retina y, al registrar una serie de varias imágenes
individuales, reduce el ruido de fondo y proporciona una imagen
y un contraste de alta calidad. Se han usado diferentes cSLO
para obtener imágenes de FAF, y en un estudio (Bellman et
al.5) se observaron diferencias significativas en el contraste y
el brillo de las imágenes, así como en la gama de los valores de
gris, importantes indicadores de la calidad de la imagen entre
diferentes equipos de cSLO.
Tabla 1: Resumen de las diferencias técnicas entre la
cSLO y la cámara de fondo de ojo modificada en las
imágenes de autofluorescencia de fondo de ojo.
Oftalmoscopia láser de barrido
confocal (cSLO)
Cámara de fondo de ojo
modificada (mFC)
Una longitud de onda de excitación (fuente láser)
Filtros de ancho de banda para la
excitación y la emisión
Amplio espectro de emisión (filtro de corte)
Escaneado continuo a intensidades
de luz bajas
Un solo flash a intensidades
máximas
Sistema confocal
Cono entero de luz
Potencia del láser fijada de fábrica,
sensibilidad detector rayos gamma
Intensidad de la luz del flash,
aumento y sensibilidad del detector
ajustables
Procesamiento automático de las Contraste y brillo manuales
imágenes en tiempo real con cálculo del promedio de las imágenes
individuales y normalización de píxeles
La imagen aparece en la pantalla del ordenador y los ajustes
pueden realizarse en tiempo real. La adquisición de imágenes
con una cámara de fondo de ojo modificada permite modificar
más ajustes. Esto implica un mayor número de opciones para el
operador, pero también dificulta la determinación de los ajustes
correctos para un paciente individual y requiere más tiempo.
mFC
cSLO
cSLO frente a la cámara de fondo de ojo modificada
Según el Dr. Schmitz-Valckenberg: “Todavía no está claro si los
hallazgos de FAF obtenidos con cSLO son siempre comparables
a los conseguidos con el sistema basado en la cámara de
fondo de ojo. Por ejemplo, el uso de diferentes longitudes
de onda de excitación y de filtros de emisión entre ambos
sistemas puede influir sobre la distribución de la intensidad de
la autofluorescencia en condiciones patológicas. Otro posible
factor de confusión puede ser la ausencia de óptica confocal en
la cámara de fondo de ojo. La fluorescencia del cristalino natural
y la dispersión de la luz desde las capas de la retina anteriores
y posteriores a la capa de interés pueden provocar importantes
alteraciones en la imagen detectada.” La cSLO escanea
continuamente la retina, que es inmediatamente digitalizada.
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Ejemplos de atrofia geográfica en dos pacientes – las imágenes
de la izquierda son de una cámara de fondo de ojo modificada
(mFC). La oftalmoscopia láser de barrido confocal (cSLO) de la
derecha muestra una mayor precisión de los detalles. Imágenes
por cortesía de The Bonn Group.
Los procedimientos operativos estándar de la cSLO simplifican
la captura de imágenes de FAF.6 El Dr. Schmitz-Valckenberg está
convencido de que “la amplia experiencia obtenida en grandes
estudios clínicos multicéntricos va a permitir el uso de FAF también
en las consultas de oftalmología general para su aplicación diaria.”
azul puede ser combinada con la SDOCT. Esta fusión de
tecnologías ofrece una captura de imágenes multimodal
con BluePeak y SDOCT, y proporciona a los oftalmólogos
una nueva perspectiva de la relación estructura-función
dentro de la retina.
Una nueva perspectiva azul
Referencias
Los modelos Spectralis de Heidelberg son una combinación de
imágenes de fondo de ojo cSLO e imágenes de OCT de Dominio
Espectral (SDOCT). Actualmente hay seis modelos y cuatro de
ellos tienen autofluorescencia con láser azul (BluePeakTM).
El procedimiento de captura de imágenes es no invasivo y no
requiere inyectar colorante en el ojo.El uso de un láser azul puro
proporciona imágenes nítidas y de alto contraste de la actividad
metabólica, sin la luz dispersada y la baja sensibilidad inherente
a la fotografía con flash. BluePeak – la autofluorescencia de láser
1. S. Schmitz-Valckenberg et al., American J of Ophthalmology
2008;146:2:183-192.
2. R.H. Webb et al., Appl Optics 1987;26:1492-1499.
3. A. von Ruckmann et al., Br J Ophthalmol 1995;79:407-412.
4. F.C. Delori, Appl Optics 1994;33:7429-52.
5. C. Bellman et al., Br J Ophthalmol 2003;87:1381-6.
6. S. Schmitz-Valckenberg, V. Luong, F. Fitzke, F.G. Holz. How to obtain the
optimal fundus autofluorescence image with the cSLO. In: F.G. Holz, S. Schmitz-Valckenberg, R.F. Spaide, A. Bird, eds. Atlas of
Autofluorescence Imaging. Berlin Heidelberg: Springer, 2007.
Integración de las imágenes
de FAF en la práctica diaria
L
a tecnología de la oftalmoscopia láser de barrido confocal
obtiene las imágenes de modo relativamente sencillo, no
necesita mucho tiempo y no es invasiva”1, confirma el Dr. Holz.
“La retina es escaneada de forma continua y la imagen es
inmediatamente digitalizada y aparece en la pantalla del ordenador.
La orientación y la posición de la cámara de escaneado láser, la
sensibilidad del detector y la corrección de la refracción pueden
ajustarse fácilmente cuando se está capturando la imagen, y el
operador puede hacerlo en tiempo real. Este modo práctico y
fácilmente viable de obtención de imágenes sólo es posible gracias
a la elevada sensibilidad y a los niveles de luz relativamente bajos
de la cSLO. Sin embargo, es fundamental ajustar óptimamente
estas tres configuraciones modificables para conseguir una buena
calidad de imagen y obtener una información fiable de estos
registros. Los usuarios de los modelos Spectralis BluePeak se
benefician del control automático de la sensibilidad, que simplifica
el proceso de captura de las imágenes.”
A la medida de las consultas grandes y pequeñas
Inicio
Semana 6
Semana 12
La alineación de los vasos sanguíneos en todas las visitas
demuestra la colocación precisa en la captura de imágenes
Los sistemas Spectralis de Heidelberg han sido diseñados para
su integración eficaz en todos los entornos clínicos, tanto en la
consulta de un solo oftalmólogo como en una clínica de gran
volumen con muchas consultas satélite. El sistema se puede
ser interconectar a través de una base de datos de pacientes
común, HeyexTM, que facilita el almacenamiento y la gestión de
los archivos de imagen de todos los equipos de imágenes de
Heidelberg Engineering. El software Network Viewing permite
el acceso rápido y fiable a los archivos de imagen de los
pacientes desde cualquier ordenador que esté conectado a esa
red. El OCT AutoRescanTM permite seguir los cambios a lo largo
del tiempo. Para ello, coloca automáticamente las imágenes
de seguimiento justo en la misma posición. Las imágenes
de seguimiento pueden ser realizadas con cualquier equipo
Spectralis que disponga de SD-OCT y esté conectado a una
red. Esto optimiza el flujo de pacientes y permite identificar
con seguridad los pequeños cambios. TruTrackTM Active Eye
Tracking permite capturar imágenes múltiples exactamente
en la misma posición. Las imágenes están superpuestas, lo
que elimina el “ruido” en la imagen del fondo de ojo y de OCT
ofreciendo imágenes diagnósticas de alto contraste.
Ophthalmology Times Europe Noviembre 2009
Interpretación de las
imágenes de FAF
C
“
ontrariamente a la tecnología de captura de imágenes
OCT, las imágenes de FAF generan una especie de mapa
metabólico donde no sólo se visualiza la morfología, sino también
los cambios metabólicos. Estas dos técnicas de imagen se
emplean para finalidades diferentes”, explica el Dr. Holz. “La una
no sustituye a la otra. La nueva posibilidad del registro simultáneo
de imágenes cSLO FAF y la alta resolución de la OCT unida al
seguimiento activo del ojo, ofrecen ahora la oportunidad de
estudiar los cambios microestructurales en las capas exteriores
de la retina.” En contraste con la angiografía de fluorescencia,
como la angiografía fluoresceínica (FA) y la angiografía con
indocianina verde (ICG), donde la dinámica del colorante en
los vasos sanguíneos es fundamental, en las imágenes de
autofluorescencia con láser azul no hay un componente dinámico.
Esto hace que las imágenes de FAF sean relativamente fáciles
de leer. Al evaluar la imagen de autofluorescencia con láser
azul es posible reconocer cualquier desviación del registro
normal, lo que permite buscar la causa potencial de la anomalía.
Fundamentalmente, las señales de FAF anómalas provienen de
un cambio en la cantidad o la composición de los fluoróforos en
el citoplasma de las células del EPR, por ejemplo la lipofuscina,
o de la presencia de un material absorbente o autofluorescente
Retina sana
BluePeak
Fotografía en color
Atrofia geográfica
Distrofia macular
Edema macular quistoide
Causas de una señal de FAF reducida • Ausencia o reducción de la densidad de
lipofuscina en el EPR
• Pérdida o atrofia del EPR (p. ej. atrofia geográfica)
• Absorción de material extracelular, células o
líquido intrarretinal (p. ej. edema macular)
• Hemorragias intrarretinales y subretinales
recientes
• Fibrosis, tejido cicatrizal o márgenes de cicatrices
del láser
• Vasos de la retina
• Pigmento luteínico (luteína y zeaxantina)
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Causas de una señal de FAF aumentada
• Depósito excesivo de lipofuscina en el EPR
• Patologías relacionadas con la lipofuscina, incluyendo la enfermedad de Stargardt, la
enfermedad de Best y la distrofia macular viteliforme en adulto
• Degeneración macular asociada a la edad (p. ej. EPR en la zona de unión que precede a
un aumento de la aparición de atrofia geográfica)
• Líquido subretinal que causa la separación de los segmentos externos de los
fotorreceptores del EPR subyacente, lo que provoca un movimiento incorrecto del
segmento exterior
• Drusas en el espacio epitelial subpigmentario
• Hemorragias antiguas intrarretinianas y subretinianas
• Falta de material absorbente
• Drusas en la cabeza de los nervios ópticos
anterior a la monocapa de células del EPR.
La identificación de anomalías en la imagen de FAF depende
en gran medida de la calidad de la imagen capturada. Cualquier
opacidad en el vítreo, en el cristalino, en la cámara anterior o en
la córnea puede afectar a la autofluorescencia detectada en el
nivel del EPR y de la retina neurosensorial. Para la evaluación y la
interpretación de una imagen de FAF de un paciente concreto,
puede resultar útil correlacionar los hallazgos con los obtenidos
con imágenes de reflectancia de la misma longitud de onda
“
de excitación y con otros métodos de captura de imágenes,
incluyendo la fotografía de fondo de ojo, la OCT y la angiografía
fluoresceínica. La técnica de imagen multimodal con BluePeak
y SD-OCT abre nuevas perspectivas para poner de manifiesto
alteraciones fisiopatológicas, potencialmente mostrando
diferentes defectos subyacentes en análisis transversales y
longitudinales. Esto será de utilidad para el diagnóstico y el
fenotipado, así como para futuras intervenciones terapéuticas
para investigar la respuesta a los tratamientos.
TESTIMONIALS
“Estas anomalías inconfundibles en la autofluorescencia no aparecen en la exploración del
fondo de ojo ni en ninguna otra técnica de imagen.”
“La diferencia de alto contraste entre la retina atrófica y no atrófica permite delimitar con mayor precisión y
exactitud el área de la atrofia, en comparación con las fotografías convencionales de fondo de ojo.”
“Un hallazgo aún más sorprendente de las imágenes de autofluorescencia en pacientes con atrofia geográfica
es la visualización de niveles de alta intensidad rodeando las zonas atróficas. El aumento de la atrofia existente
o el desarrollo de atrofia nueva se produce espacialmente en las áreas de la retina con unos niveles de
autofluorescencia previamente aumentados.”
“
Dr. Steffen Schmitz-Valckenberg
“El análisis de la autofluorescencia del fondo de ojo en la fóvea (FAF) inicial en pacientes con neovascularización
coroidea subfoveal (CNV, por sus siglas en inglés) en DMAE exudativa parece ser un importante factor pronóstico
para distinguir los pacientes cuya función visual puede ser mejorada después de una terapia de aquellos cuyos
daños en la retina ya han progresado y limitan un resultado funcional positivo.”
Dres. Britta Heimes, Daniel Pauleikhoff y Alan Bird
Mejorando la salud de la retina:
— aplicaciones clínicas
Examen general de la salud de la retina
Las imágenes de FAF son una herramienta potente y versátil
que se puede usar para diagnosticar y monitorizar de modo
rápido y no invasivo una serie de enfermedades de la retina
que, en su mayoría, siguen estando infradiagnosticadas y, por
tanto, infratratadas. Por ejemplo, la DMAE húmeda es la causa
de ceguera legal en personas de más de 50 años de edad en
el mundo occidental, y afecta a más de 500.000 personas al
año en todo el mundo.1 Sin embargo, una investigación más
profunda revelaría una cifra bastante superior porque se piensa
que entre el 55 y el 70% de los afectados por DMAE no están
diagnosticados.2 Esto es un claro indicador del carácter deficiente
de los métodos de exploración y derivación. Por lo tanto, los
oftalmólogos generales deben asumir su parte de responsabilidad
en la reducción del número de casos de DMAE y de otras
enfermedades que debilitan la retina.
Tradicionalmente, las imágenes de FAF han estado consideradas
como una herramienta reservada a los especialistas de retina;
sin embargo, esta percepción está empezando a cambiar porque
los oftalmólogos generales son cada vez más conscientes de
la importancia de su función en la supervisión continua de la
salud de la retina de sus pacientes. La identificación temprana es
fundamental en la mayoría de las enfermedades de la retina, y
unos exámenes periódicos y precisos de la misma, especialmente
en pacientes de alto riesgo, puede ayudar a minimizar las lesiones
futuras e incluso prevenir la ceguera.
La tecnología cSLO para la obtención de imágenes de FAF
ofrece a los oftalmólogos generales una herramienta fiable para el
diagnóstico y el control continuo de las condiciones de la retina.
Además, esta tecnología se puede integrar fácilmente en la
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Imágenes simultáneas de FAF y OCT para un paciente con drusas.
clínica y tiene un protocolo estandarizado sencillo y establecido.
No se requiere una preparación del paciente ni unas condiciones
particulares del entorno, y la tecnología proporciona de forma
rápida imágenes detalladas y fiables de la retina. La tecnología
cSLO permite al oftalmólogo general identificar con precisión un
amplio número de enfermedades de la retina, incluyendo la DMAE
(drusas, atrofia geográfica, neovascularización coroidea), edema
macular quistoide, uveítis y orificio macular, así como una serie
de enfermedades hereditarias como la retinitis pigmentaria (RP)
y la enfermedad de Stargardt. La tecnología genera imágenes
de extraordinaria nitidez identificando diferentes patrones de
enfermedades específicas, incluso en los estadios más tempranos
de la enfermedad. De este modo mejora los índices de derivación
y de tratamiento tempranos.
Con el aumento de la prevalencia de las enfermedades
de la retina, debido en gran medida al envejecimiento de la
población y a factores relacionados con el estilo de vida, los
oftalmólogos generales se encuentran bajo una presión creciente
para garantizar la fiabilidad y la precisión de sus métodos de
exploración, y para evitar diagnósticos erróneos y derivaciones
insuficientes. El incremento de los índices de prevalencia y la
disponibilidad de tratamientos nuevos son factores que seguirán
aumentando la tensión en las clínicas especializadas en la
retina, muchas de las cuales ya están funcionando por encima
de su capacidad. Conforme aumente el número de tratamientos
disponibles, aumentará también la seguridad del oftalmólogo
general a la hora de participar en la supervisión continua de los
pacientes y realizar el seguimiento del progreso terapéutico.
Por eso, se espera que el uso de la tecnología cSLO entre los
oftalmólogos generales se incremente conforme se les exija un
diagnóstico y una derivación tempranos, y tengan que colaborar
con los especialistas de la retina en el tratamiento continuo de sus
pacientes con enfermedades de la retina.
DMAE húmeda
En los últimos años se ha puesto especial atención a la DMAE
húmeda o exudativa por la elevada prevalencia de esta
enfermedad. Según las estimaciones, al año se superarán
los 500 casos nuevos de media por millón de habitantes en
Europa occidental.3,4 Aunque hay más conocimientos sobre la
fisiopatología de la DMAE húmeda que sobre la forma seca, y a
pesar de las intervenciones terapéuticas realizadas y proyectadas,
el número de pacientes sin diagnosticar sigue registrando unos
niveles inaceptablemente altos.
Las imágenes de FAF capturadas mediante la tecnología cSLO
han demostrado ser muy efectivas en el diagnóstico de la DMAE
húmeda. Para entender el porqué, es necesario comprender
primero la naturaleza del proceso de la enfermedad. La DMAE
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húmeda se caracteriza por la neovascularización coroidea
subfoveal (CNV), que se desarrolla entre la membrana de
Bruch, el EPR y la capa de fotorreceptores.Se ha demostrado
en estudios que todos los tipos de CNV están asociados a
una autofluorescencia del EPR focal normal, aumentada o
disminuida.5,6 De este modo, se ha probado que la disfunción
del EPR desempeña un papel en la patogénesis de la DMAE
húmeda. Estos estudios también han mostrado una asociación
entre el patrón de FAF y la duración de la neovascularización
y la función visual, lo que sugiere que las imágenes de FAF
pueden ser importantes en la identificación y el control de la
CNV secundaria a la DMAE. En estos pacientes, la FAF muestra
zonas de autofluorescencia “continua” o “normal”, lo que implica
que la viabilidad del EPR está preservada, al menos inicialmente,
en el desarrollo de CNV.7 Esto se corresponde con áreas de
hiperfluorescencia en angiogramas de fluoresceína comparados.
En contraste, los ojos con CNV desde hace tiempo suelen
presentar más áreas de señal reducida, lo que podría explicarse
por la pérdida de fotorreceptores y la formación de cicatrices
con un mayor depósito de melanina, que suele producirse con la
progresión de la CNV. Es importante señalar que las intensidades
de FAF anómalas visibles en los ojos con CNV se suelen extender
más allá del margen de la lesión definido por la angiografía
de fluoresceína. Esto indica un proceso de la enfermedad
más extendido que supera lo registrado en angiogramas
convencionales. Se ha sugerido que esta observación puede
reflejar la proliferación de células del EPR alrededor de la CNV.8
La clasificación de la CNV como clásica u oculta también
es posible con las imágenes de FAF; un informe de Spital y
colaboradores halló que las áreas focales con FAF disminuida son
más prevalentes en la CNV clásica en comparación con las CNV
ocultas de mayor tamaño.9 A pesar de que todavía se desconoce
la función de las áreas con intensidades de FAF aumentadas
secundarias a una disfunción del EPR en la DMAE húmeda, los
hallazgos de varios estudios, que han demostrado una clara
evidencia de la enfermedad usando imágenes de FAF, subrayan
su importancia en el diagnóstico y el control de la DMAE húmeda.
Atrofia geográfica
Las imágenes de FAF también han demostrado ser efectivas
en la identificación de la forma seca de la DMAE. La atrofia
geográfica representa la fase final natural de la DMAE cuando no
se ha desarrollado CNV. Es un proceso de enfermedad dinámico
responsable de aproximadamente el 35% de todos los casos de
DMAE tardía10,11 y de ceguera legal. A pesar de
los avances en la comprensión y el tratamiento de
la DMAE húmeda, en la actualidad aún no existe
un tratamiento probado para prevenir, detener o
ralentizar la evolución de la atrofia geográfica.
La atrofia geográfica se caracteriza por el
desarrollo de zonas de atrofia en la retina externa
que crecen lentamente a lo largo de tiempo a una
velocidad de 1,5 a 2,1 mm2 al año.12-16 Durante
el desarrollo natural de la enfermedad, la fóvea
puede verse afectada o no; sin embargo, los
La clasificación de la CNV es
posible con las imágenes de FAF
pacientes sufren una pérdida progresiva de la
función visual. Los mecanismos fisiopatológicos
Las áreas atróficas en los pacientes con atrofia geográfica pueden
ser detectadas mediante la FAF porque aparecen como zonas
oscuras. Estas imágenes representan la evolución en el tiempo de
la atrofia geográfica en dos pacientes. Imágenes por cortesía de
The Bonn Group.
exactos subyacentes a la atrofia todavía se desconocen. Por
tanto, para poder identificar los objetivos del tratamiento y para
evaluar las intervenciones terapéuticas, se requiere una mejor
comprensión de la evolución de la atrofia geográfica. Las áreas
atróficas carecen de lipofuscina en el EPR, por eso aparecen
oscuras en la FAF y pueden ser fácilmente detectadas; la diferencia
de alto contraste entre la retina atrófica y la no atrófica permite
identificar con mayor precisión y exactitud el área de la atrofia.
De este modo, la atrofia geográfica puede ser diagnosticada y
cuantificada de forma precisa mediante la tecnología cSLO17,18
haciendo posible la monitorización no invasiva de su evolución.
En las imágenes de FAF de los pacientes con atrofia geográfica
también pueden observarse niveles anómalamente altos de
FAF en las zonas adyacentes a las áreas atróficas; es la llamada
zona de unión entre la retina atrófica y la retina normal.19 Esto
es especialmente interesante porque estas anomalías en la FAF
preceden a la muerte celular y, por lo tanto, al escotoma absoluto.
Estas anomalías bien diferenciadas no aparecen en una exploración
de fondo de ojo y tampoco son registradas por otros métodos
de imagen, de ahí la importancia de las imágenes de FAF en la
atrofia geográfica. Las observaciones longitudinales sugieren
que el aumento de esta área de acumulación de FAF que rodea
la atrofia tiene una fuerte correlación positiva con el índice de
evolución de la atrofia a lo largo del tiempo.15 Por consiguiente, las
imágenes de FAF no sólo son importantes para identificar la atrofia,
sino que también son útiles en el seguimiento de la evolución de
la enfermedad. Sobre la base de este conocimiento, la atrofia
geográfica ha sido exhaustivamente estudiada usando la FAF.
Con el fin de saber más sobre la enfermedad para desarrollar
intervenciones efectivas y ayudar a la clasificación de los
estadios de la enfermedad, grandes cohortes de pacientes han
permitido a los investigadores establecer diferentes patrones
de FAF anómalamente elevada en la zona de unión con la atrofia
geográfica.20
Más recientemente, un equipo de investigadores en
colaboración con el grupo de estudio Fundus Autofluorescence
in Age-related Macular Degeneration (FAM) desarrolló la
clasificación de los patrones de FAF observados en la zona
de unión de los pacientes con atrofia geográfica secundaria
a DMAE.15 El informe mostró que el aumento de la atrofia era
más rápido en los ojos con patrón de FAF en forma de banda
(promedio 1,81 mm2/año) y difuso (promedio 1,77 mm2/año),
comparado con los ojos sin anomalías de FAF (promedio 0,38
mm2/año) y patrón de FAF focal (promedio 0,81 mm2/año). Dentro
del grupo de ojos con patrón de FAF difuso, los investigadores
identificaron ojos con una evolución extremadamente rápida
de la atrofia que mostraban distintas características de FAF
alrededor de la atrofia que no habían sido observadas antes.
El equipo acuñó el término de diffuse trickling (goteo difuso)
por su patrón, que está asociado con un aumento de la atrofia
notablemente más rápido que en los demás ojos difusos. Estos
patrones de anomalías de FAF identificados han demostrado
tener un impacto mucho mayor sobre la evolución de la atrofia
que otros factores de riesgo tratados en estudios previos sobre
la evolución de la atrofia geográfica secundaria a DMAE. A pesar
de que la amplia base de datos del estudio FAM muestra que la
FAF localizada no está asociada directamente con una aparición
localizada de una nueva atrofia o un aumento de una atrofia
existente, los diferentes patrones de FAF alrededor de la zona
atrófica tienen un impacto general sobre la evolución de la misma.
Consecuentemente, la clasificación de los patrones de FAF es útil
en la práctica diaria para la estimación de la evolución de la atrofia
geográfica en los pacientes.
Una investigación reciente de Holz y colaboradores21 demostró
que la progresión de la atrofia geográfica en la DMAE atrófica
bilateral es, de hecho, un proceso muy simétrico, aunque el
tamaño de la atrofia puede diferir notablemente entre los
ojos. Los investigadores también observaron un alto grado de
simetría intraindividual con respecto al índice de evaluación de
la atrofia geográfica. Estos fascinantes hallazgos apuntan hacia
factores genéticos y/o ambientales, más que hacia procesos de
envejecimiento no específicos, como factores determinantes
potenciales del índice de la progresión de la atrofia geográfica.
Por tanto, la presencia de intensidades anómalas de FAF
alrededor de la atrofia y el papel fisiopatológico de la acumulación
aumentada de lipofuscina en el EPR de pacientes con atrofia
geográfica atribuible a DMAE han sido suficientemente
demostrados. Esto justifica el valor de las imágenes de FAF en
estos pacientes.
Enfermedades hereditarias de la retina
Aunque la DMAE es la enfermedad de la retina más investigada,
comprendida y conocida, también es necesario entender el
diagnóstico y el tratamiento efectivos de una enfermedad
retiniana rara, especialmente porque la prevalencia de
estas enfermedades raras aumenta constantemente. Las
enfermedades hereditarias de la retina afectan a un porcentaje
pequeño de los pacientes con enfermedades retinianas; sin
embargo, estas enfermedades, entre las que se incluyen la
retinitis pigmentaria (RP), distrofias de conos y de conos-bastones,
enfermedad de Best, enfermedad de Stargardt y distrofia macular
viteliforme, debilitan la visión.
Como sucede con la DMAE, estas enfermedades se
manifiestan con cambios en la actividad metabólica del
complejo EPR-fotorreceptor, y también pueden ser eficazmente
detectadas mediante imágenes de FAF. En pacientes con
RP, por ejemplo, se han identificado anillos y líneas de FAF
aumentada.22 Resulta interesante que otras pruebas, donde
se han usado la microperimetría y la electrofisiología, han
revelado que estos anillos marcan una zona de función
de los fotorreceptores preservada que reduce su tamaño
Ophthalmology Times Europe Noviembre 2009
La imagen de FAF (derecha) permite distinguir claramente la
enfermedad de Stargardt, en comparación con la fotografía en
color (izquierda). Imágenes por cortesía de The Bonn Group.
progresivamente a lo largo del tiempo.22-24 Las formas anulares de
autofluorescencia aumentada, que pueden crecer con el tiempo,
también son evidentes en pacientes con distrofia de conos
o de conos-bastones.25 En estas enfermedades hereditarias,
la autofluorescencia aumentada está más asociada a una
sensibilidad reducida de los bastones y los conos que a la muerte
de las células fotorreceptoras.
En la enfermedad de Stargardt, la forma más común de
degeneración macular juvenil hereditaria, han quedado claramente
demostradas las zonas de atrofia y de fluorescencia anómala
obtenidas mediante FAF.26 En general, las imágenes de FAF pueden
poner de relieve anomalías en estas enfermedades hereditarias
y en otras enfermedades complejas de la retina, incluso en
pacientes sin anomalías visuales manifiestas o funcionales. Por
eso, las imágenes de FAF no son sólo útiles en el diagnóstico y la
monitorización, sino que también pueden ayudar a identificar áreas
de la retina aptas para una futura intervención terapéutica.
Valor pronóstico para el resultado del tratamiento
Además de esperar que las imágenes de FAF ayuden a descubrir
nuevos objetivos para los agentes terapéuticos, también se
cree que tendrán un papel importante en la evaluación de la
eficacia de la terapia con medicamentos en las enfermedades
de la retina. De todas las enfermedades de la retina conocidas,
actualmente sólo hay agentes terapéuticos aprobados disponibles
para el tratamiento de la DMAE húmeda. En este sentido, las
imágenes de FAF han sido investigadas para evaluar el valor
pronóstico de la autofluorescencia en relación con el resultado
terapéutico del tratamiento con anti-VEGF (factor de crecimiento
endotelial vascular) en la DMAE húmeda. Como se ha indicado
anteriormente, las imágenes de FAF son una herramienta de gran
valor en el diagnóstico y la monitorización de la DMAE húmeda; la
disfunción del EPR tiene una función en la patogénesis de la DMAE
húmeda, y los cambios en la intensidad de la FAF en la DMAE
húmeda (debida a la disfunción de la EPR) pueden diagnosticar el
subtipo, el estadio y la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, la
FAF podría ser una herramienta útil para predecir la respuesta de
los pacientes de DMAE húmeda al tratamiento. De hecho, Heimes
y sus colaboradores han demostrado recientemente el posible
valor pronóstico de las imágenes de FAF en la determinación
del éxito terapéutico con anti-VEGF.27 En su estudio, donde se
tomaron imágenes de FAF de 95 ojos con lesiones maculares
exudativas y drusas asociadas antes de la terapia de anti-VEGF
con bevacizumab (Avastin), el equipo demostró que los cambios
en la FAF estaban estrechamente asociados con una agudeza
visual disminuida inicialmente. Resulta interesante que los ojos
que habían mostrado una actividad de FAF modificada antes
del tratamiento con anti-VEGF respondieran peor a la terapia, es
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decir, la posibilidad de aumentar la agudeza visual después del
tratamiento se redujo considerablemente.
Los autores plantearon la hipótesis de que esto pudiera estar
relacionado con la función fotorreceptora inicial reducida asociada
con el EPR estresado, a menudo presente en la DMAE húmeda.
Naturalmente, esta función reducida de los fotorreceptores
podría explicar una menor agudeza visual, pero también explica
las bajas posibilidades de recuperar la visión incluso después del
tratamiento. En concreto, el grupo del estudio demostró que la
evolución de la agudeza visual es menos favorable en ojos con
una FAF central inicialmente aumentada. En general se concluyó
que el análisis de la FAF inicial en pacientes con CNV en DMAE
húmeda era un factor pronóstico importante para distinguir los
pacientes en los que la función visual podría mejorar después
del tratamiento de aquellos en los que el daño de la retina había
progresado, cuya respuesta a la terapia con anti-VEGF iba a
ser por lo tanto menos positiva. Durante un reciente congreso
de la Sociedad Americana de Especialistas en Retina en Nueva
York, EE.UU.,28 el renombrado Profesor Pauleikhoff se refirió
a este grupo como los “pacientes que no pueden responder”
a la terapia con anti-VEGF. La FAF proporciona un exhaustivo
“examen de salud” del complejo EPR/fotorreceptor para todas las
enfermedades de la retina, y tendrá una importancia pronóstica
para los pacientes a la hora de predecir el índice de la evolución
de la enfermedad, el tiempo hasta la pérdida de la visión y el
éxito terapéutico.29 Sobre la base de las opciones de tratamiento
disponibles, esta capacidad pronóstica de la FAF para predecir el
resultado y el éxito de la terapia es especialmente importante en
el tratamiento de la DMAE húmeda.
Una vez que el EPR ha desaparecido o el metabolismo del
complejo EPR/fotorreceptor está seriamente afectado, el paciente
ya no puede responder a la terapia con anti-VEGF.
Referencias
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28. D. Pauleikhoff. Predictive factors for the long-term efficacy of anti-VEGF therapy in
exudative AMD. Presentation given at the annual meeting of the American Society of
Retina Specialists, 30 Sept. – 4 Oct. 2009; New York, US.
29. S. Schmitz-Valckenberg, et al. Am. J. Ophthalmol. 2008;146:183-192.
Obtención de la imagen completa
La combinación de FAF con SD-OCT
L
os modelos Spectralis ® son la fusión de la captura de
imágenes del fondo de ojo con láser confocal de barrido
y la tomografía de coherencia óptica de Dominio Espectral
OCT (SD-OCT). La guía activa de la imagen OCT en tiempo real
crea una nueva modalidad de obtención de imágenes que
Heidelberg llama Tracking Laser Tomography (tomografía láser
de rastreo). Cualquiera de las cinco modalidades de la técnica
de imágenes del fondo de ojo (véase la Tabla 1) disponibles
en el sistema puede usarse para dirigir la SD-OCT a la zona
de interés o a través de todo el polo posterior. “El registro
simultáneo de imágenes de cSLO y SD-OCT en un instrumento
con una superposición topográfica exacta durante la
adquisición de las mismas permite ahora la orientación
precisa de las imágenes de SD-OCT transversales en lugares
de interés anatómico y, además, las exploraciones en serie
en la misma ubicación a lo largo del tiempo”, confirmó el Dr.
Frank Holz. Según explicó, “la combinación de la tecnología
de autofluorescencia con láser azul con la adquisición de
imágenes OCT tiene el potencial de aumentar aún más
nuestra comprensión de la patogénesis de numerosas
patologías maculares y puede ser útil para el diagnóstico y el
tratamiento.”
Seguimiento activo del ojo
Para la captura simultánea de dos imágenes se utilizan dos haces
separados de luz. “El verdadero potencial de la SDOCT es el
escaneado del volumen. Muy pocos pacientes pueden mantener
los ojos quietos durante un escaneado del volumen; por eso, el
seguimiento activo del ojo es fundamental para conseguir unas
imágenes de SD-OCT precisas”, afirma el Dr. Alexander Walsh
del Doheny Eye Institute, de la Universidad de California del Sur,
Los Ángeles, CA, EE.UU. Uno de los haces sigue y fotografía
constantemente el fondo de ojo, al tiempo que actúa como guía
del haz de OCT. El seguimiento activo del ojo mantiene la OCT en el
fondo de ojo. La alineación precisa de los vasos sanguíneos desde
la imagen del fondo de ojo hasta la imagen de OCT correspondiente
lo demuestra.1-6 Este seguimiento es fundamental en las imágenes
volumétricas en 3D, sensibles a los artefactos del movimiento del ojo.
Seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo
Es importante saber dónde se tomó por primera vez la imagen y
es fundamental saber dónde se realizó la imagen de seguimiento.
AutoRescanTM usa la imagen del fondo de ojo como una huella
dactilar y coloca automáticamente los cortes de seguimiento en la
misma ubicación precisa.
Histología óptica in vivo
La combinación automática en tiempo real de las imágenes
permite distinguir de forma eficaz entre el “ruido” de la imagen y
las señales verdaderas de las estructuras de tejido reales. Con la
tecnología Noise ReductionTM de Heidelberg, el ruido se elimina
eficazmente y los resultados son imágenes de alto contraste y muy
detalladas. “Con la obtención de imágenes OCT Dominio Espectral,
las bandas histopatológicas específicas entre las diferentes capas
de la retina son visibles en la mayoría de los pacientes. Es como
tomar una biopsia de la retina de modo no invasivo”, explica el Dr.
David Brown de Vitreoretinal Consultants, Houston, TX, EE.UU. “Las
imágenes muestran una resolución aumentada en todas las capas
retinianas, especialmente en el EPR, donde las diferencias sutiles son
especialmente significativas”, añade el Dr. Jeff Heier de Ophthalmic
Consultants of Boston, Boston, MA, EE.UU.
Referencias
1. M. Fleckenstein et al., Arch Ophthalmol. 2008;126:1461-1463.
2. M. Fleckenstein et al., Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:4137-4144.
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La captura simultánea de imágenes de FAF y OCT proporciona una nueva perspectiva
de la estructura y la actividad metabólica dentro de la retina.
10
Ophthalmology Times Europe Noviembre 2009
Tabla 1: Familia de productos Spectralis: la plataforma de obtención de imágenes multimodal.
Imágenes libres
de rojo
La luz azul se usa para
crear imágenes “libres
de rojo” que destacan
estructuras específicas,
como la capa de fibras
del nervio óptico, las
membranas epirretinianas, los pliegues de la
retina y los quistes.
Angiografía ICG
La angiografía ICG
mediante láser confocal
revela los detalles de
la circulación coroidea
y puede ayudar al
oftalmólogo a comprender los casos que
no responden a la
terapia con anti-VEGF.
La obtención dinámica
de las imágenes puede
mostrar claramente lesiones por proliferación
angiomatosa retiniana
(anastomosis retinocoroidea) que pueden
no ser visibles con FA.
Autofluorescencia
con láser azul
Obtención de imágenes por
infrarrojos
Angiografía
fluoresceínica
La autofluorescencia
con láser azul no
requiere ningún tipo
de colorante y se sirve
de las propiedades
Usando sólo longitudes largas de
onda de la luz láser, la tecnología
de infrarrojos captura imágenes del
fondo de ojo de forma detallada y
sin dilatación. La mayor profundidad
La angiografía mediante láser confocal
añade nuevas dimensiones a la fotografía
tradicional del fondo
fluorescentes de la lipofuscina. Los patrones
característicos de la
autofluorescencia pueden revelar, de forma
no invasiva, la extensión
de la atrofia geográfica
o de las enfermedades
hereditarias, como la
enfermedad de Best o
de Stargardt.
de penetración de la luz, combinada
con el principio confocal, proporciona una vista más detallada de las
lesiones intrarrretinales, como el
edema macular quístico (CME, por sus
siglas en inglés) o la coriorretinopatía
central serosa (CSCR, por sus siglas en
inglés). El menor nivel de luz es tolerado mejor por los pacientes de más
edad, para los que puede resultar
incómoda la fotografía con flash.ence
discomfort with flash photography.
de ojo y proporciona
imágenes dinámicas
cuando el colorante
fluye a través de los
vasos. El principio
confocal permite un
registro mucho más
fino de los detalles
porque bloquea la luz
dispersa.
Correlación de las imágenes de
FAF con la función fotorreceptora
L
as imágenes de la autofluorescencia mediante láser azul se
prestan para un estudio más profundo mediante sistemas
asociados. Mientras que estas innovaciones significan que el
oftalmólogo general puede detectar cambios tempranos en la
retina, permanece el desafío de correlacionar las alteraciones
subjetivas o los cambios clínicos con la función visual. La
microperimetría ofrece la opción de comprobar la sensibilidad
de la retina mientras se observa directamente el fondo de ojo.1
Los estudios donde se combinan la microperimetría y la
técnica de imágenes han demostrado una correlación exacta
entre los cambios del fondo de ojo y el deterioro funcional.2-5
Por ejemplo, Steffen Schmitz- Valckenberg et al.6 investigaron
la sensibilidad anómala de la FAF y de la retina en la zona de
la unión de la atrofia geográfica en pacientes con DMAE. Sus
hallazgos demostraron que la FAF elevada fuera de las zonas de
la atrofia geográfica está asociada con la alteración funcional
de la retina neurosensorial. Esto puede reflejar la relevancia de
la acumulación de lipofuscina en las células del EPR dentro del
contexto del desarrollo de DMAE atrófica avanzada.
El éxito del diagnóstico y de las decisiones de tratamiento
no se puede basar únicamente en tecnologías novedosas,
como la tecnología de imágenes de FAF. Sólo la correlación
con sistemas complementarios, con el conocimiento y con
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Correlación de una imagen de FAF (izquierda) con la función
fotorreceptora (derecha) en un paciente con atrofia geográfica.
Imágenes por cortesía de The Bonn Group.
la experiencia, puede ayudar a ampliar los límites de la
oftalmología promoviendo mejoras en la práctica médica y en
la salud de los pacientes.
Referencias
1. K. Rohrschneider et al., Prog Retin Eye Res. 2008;27:5:536-48.
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11
Perspectivas de futuro
Para el oftalmólogo general, los modelos BluePeak de
Spectralis le ofrecen ahora la posibilidad de realizar una
exploración exhaustiva de la salud de la retina de todos
sus pacientes. Se espera que en un futuro cercano, la
tecnología de autofluorescencia con láser azul para la
obtención se imágenes se usará en la práctica clínica
diaria para el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento
de una serie de enfermedades. Las últimas palabras son
de uno de los expertos líderes en Europa en el ámbito de
la autofluorescencia del fondo de ojo, el Dr. Frank Holz:
“La reciente introducción de la tomografía de coherencia
óptica de dominio espectral combinada de forma
simultánea con la tecnología de imágenes cSLO en un
instrumento con seguimiento del ojo en tiempo real –que
permite la orientación precisa de las imágenes de OCT y la
representación tridimensional de los cambios patológicos
en ubicaciones anatómicas concretas– representa
un importante paso hacia una mejor atención de los
pacientes con enfermedades de la retina.”
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