FORMA DE REGISTRACION-‐ Campista + hermano(a

 FORMA DE REGISTRACION-­‐ Campista + hermano(a)/amigo DASH (Diabetes y Salud de Deportes) Campamento 10am-­‐3pm – July 9th -­‐11th and 16th and 18th Bushrod Park 5900 Shattuck Avenue, CA 94601 Cuota del Campamento= basado en donaciones, sugerencia de $50 por dia
Almuerzo incluido para todos. Para la tarjeta de crédito por favor siga el enlace de PayPal en
dashcamp.org / registro o por cheque, por favor hacer a DASH Sports Education y enviar al 2222
Prince Street, Berkeley CA 94705 edades 6-­‐18. Espacio es limitado. T1D/T2D Nombre de Campista: Domicilio: Ciuidad / Estado / Codico postal: Nombre del Doctor: Numero de teléfono: Nombre de Padre/Tutor (Madre) : Teléfono de Trabajo: Teléfono de Cell: Correo Electrónico: ¿Vive campista con usted? Yes No Nombre de la Segunda y Tercera Campista: Domicilio: Ciuidad / Estado / Codico postal: Nombre de Padre/Tutor (Madre) de Amistad: Teléfono de Trabajo: Teléfono de Cell: Correo Electrónico: ¿Vive campista con usted? Yes No T1D CAMPISTA Por favor, ordene los deportes abajo del 1 al 4. # 1 es el deporte que más le interese en jugar, # 4 es el menos. Futbol Baloncesto Futbol Americano Balón Prisionero Fecha de Nacimiento: Género: F M Fecha Diagnósticado: ¿Cómo se enteró de este campamento? Nombre de Padre/Tutor (Padre) : Teléfono de Trabajo: Teléfono de Cell: Correo Electrónico: ¿Vive campista con usted? Yes No Fecha de Nacimiento: Teléfono de Casa: Nombre de Doctor y Numero de Teléfono : Compania de Seguro: Número de Póliza: Numero de Teléfono: AMISTAD o HERMANO(A) Por favor, ordene los deportes más abajo del 1 al 4. # 1 es el deporte que más le interese en jugar, # 4 es el menos. Futbol Baloncesto Futbol Americano Balón Prisionero 1.___________________________________________
Yo doy permiso para 2.___________________________________________
__________________________,________________________ , 3.__________________________________________ ______________________, ________________________ imagen y vídeo 4.___________________________________________
tomado durante el campamento de DASH para su difusión 5.___________________________________________
por DASH Sports Education para publicar y utilizar 6.___________________________________________
cualquier imagen, vídeo y testimonial tomada durante un evento de DASH Sports Education en la esfera de la opinión 7.___________________________________________
pública que considere apropiadas. Todos los campistas y los 8.___________________________________________ padres están obligados a imprimir su nombre, firma y fecha Nombre Firma Fecha EN CASO DE EMERGENCIA (PADRE / TUTOR DE TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN FIRMAR!) Doy permiso para DASH Camp y su personal para dar necesaria cualquier tipo de atención médica para mi hijo y de transportar a mi hijo al campo y de regreso y dar a él / ella cualquier tipo de atención si es necesaria en el camino, y compartir la información médica y de otro tipo con otros proveedores de servicios. _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Parent/guardian signature Date Parent/Guardian Signature Date 1
DECLARACIÓN DEL MÉDICO DEL PARTICIPANTE
Válido durante 24 meses desde la Fecha de Examen
Este formulario debe ser completado por el médico del participante o enfermera practicante. Puede ser
llenada por un médico general o especialista en diabetes. Sin esta forma, el solicitante no podrá asistir
a nuestros programas. Este formulario es requerido por la Asociación Americana de Campamentos
para cada participante del campamento.
Apellido del Participante:
Primer Nombre:
Último HBA1C: Fecha
Valor
Promedio BG Chequos por dia:________________, Dia de Actividad Alta____________________________
Por favor, marque las casillas correspondientes y proporcionar descripciones de las casillas
seleccionadas :
□ Condicion Medica (aparte de diabetes):
□ limitación física / restricciones :
□ Problemas de comportamiento:
□ Medicamentos ( todas tomadas incluyendo insulina) que necesitan ser continuado en el DASH Camp
___________________________________________________________________________________
Relación de Carb:______________________ Objetivo de azúcar en sangre: _____________________
Factor Corecto: ________________________ Tipico BG chequeos por dia: __________________
Dosis de insulina a largo plazo de la mañana o de la tarde:____________
Cantidad Carb típica para BG meno de 60: _________
□ Historia de la conmoción cerebral : __________________________________________________________
□ Pérdida de conocimiento : _________________________________________________________________
□ Convulsiones : __________________________________________________________________________
□ Ataques hipoglucémicos : _________________________________________________________________
□ Las hospitalizaciones en el año pasado: ______________________________________________________
□ La preocupación por la omisión de insulina : ___________________________________________________
Examiné el individuo arriba mencionado en la fecha se ha indicado anteriormente y encontrar ninguna
razón médica por la cual él / ella no es capaz de participar plenamente en un programa recreativo
activo , a menos excepciones indicadas anteriormente.
Firma del médico : ____________________________________ Fecha ( m / d / a) ______________________
Nombre del médico ( Impremido ) : ___________________________________________________________
Teléfono: (_____) _____________________________________ Fax : (_____) ________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código postal: ______________________________________________________________
Email: __________________________________________________________________________________
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