Patología Benigna y Maligna de Esófago Dr. Gutiérrez

Patología Benigna y Maligna de Esófago
Dr. Gutiérrez
Anatomía
El esófago es un tubo muscular que mide 25 cm, ingresa al
abdomen a través del hiato esofágico y posterior a esto tiene 2 a
3 cm que se encuentran dentro de la intraabdominales. La
dimensión del esófago tiene asociación con la clínica del paciente
ya que el endoscopista va a ubicar una lesión con la referencia de
la distancia que hay de la arcada dentaria a la lesión, los primeros
16 cm corresponden a cavidad oral, orofaringe y faringe y de ahí
hasta los 40 cm es el esófago. Esto entonces da ciertas
orientaciones por ejemplo a los 20-23 cm la lesión estaría en
relación con la Carina.
A la porción inferior del esófago se le conoce como línea Z (o línea
en zigzag, es donde se da la unión de los epitelios cilíndrico con el
escamoso), la distancia entre la arcada dentaria y esta estructura
es de 40 cm y varía muy poco de persona a persona por lo que
sirve como método de referencia para patologías donde el
esófago ascienda o haya una hernia hiatal.
En cirugías de hiato diafragmático, que se realizan para hernias hiatales lo que se realizar es abrir
el musculo a través de la unión de la crura derecha con la crura izquierda, se devuelve la porción
herniada a su posición original y se refuerzan estos segmentos del diafragma.
La importancia de la crura derecha y la derecha izquierda radica básicamente en que funcionan
para dar la continencia del esfínter esofágico inferior (EEI, funcional no anatómico) y prevenir el
reflujo gastroesofágico.
Las relaciones del esófago in situ son de importancia a la hora de evaluar clínicamente a un
paciente con una enfermedad de esófago, hay que recalcar la relación con la aorta y su callado,
que en al inicio es anterior, luego se lateraliza para por ultimo hacerse posterior al esófago. Existen
casos en los que sangrados masivos digestivos pueden ser por fistulas aorto-esofágicas, sean por
patología o por iatrogenia médica. El mediastino anterior es la otra relación importante que se
utiliza principalmente para diagnostico o como preoperatorio en cirugías de hígado o de
reemplazos valvulares con un eco transesofágico.
La porción intraabdominal del esófago está sometida a una presión
mayor que la porción torácica, esta diferencia de presiones, sumado a
las cruras y a una pequeña porción de grasa peri esofágica genera el
EEI, este a su vez imposibilita la salida de ácidos y materiales del
estomago hacia el esófago, cuando este mecanismo falla es que se da
el RGE. El RGE a su vez lleva a otra serie de complicaciones,
principalmente el esófago de Barret.
La irrigación del esófago esta dado por las arterias intercostales, las
ramas gástricas de la gástrica izquierda (que proviene del tronco
celiaco) estas últimas son de importancia a la hora de una cirugía. Por
su lado el drenaje venoso no es tan paralelo como en otras regiones
del cuerpo por la existencia de la vena ácigos y los plexos venosos esofágicos (causan el sangrado
variceal).
En cuanto al drenaje linfático que siempre es importante a la hora de hablar de patología maligna
y cirugías oncológicas, el esófago tiene muchísimos ganglios mediastinicos, paratraqueales que
terminan drenando al cuello a donde puede dar recurrencia un cáncer.
La irrigación del esófago se divide en
porciones, las arterias esofágicas superiores
son ramas de las arterias tiroideas inferiores,
las esofágicas medias vienen de las
intercostales posteriores y de la aorta torácica
mientras que las esofágicas inferiores son
ramas terminales de la arteria gástrica
izquierda. La diferencia en cuanto al drenaje
es en la porción media donde la sangre venosa
desemboca a la vena ácigos (GREY).
Endoscopia
La endoscopia es la técnica por excelencia para valorar el esófago, al ser un conducto compresible,
se debe utilizar aire a presión para poder observar adecuadamente la anatomía del esófago, esta
presión no debe ser mucha ya que es un órgano fácilmente distensible.
Fisiología
La función básica y única del esófago es el transporte del bolo alimenticio de la cavidad oral al
estomago, esto lo realiza a través de contracciones y relajaciones (peristalsis primaria) sincrónicas
que van moviendo el alimento. Esto se ve afectado tanto por procesos obstructivos como por
procesos no obstructivos.
En caso de verse afectada esta función se puede emular la función del esófago con medidas
temporales como es una sonda nasogastrica o con medidas crónicas como lo son las ostomias.
La presión del EES es de 20 a 60 mmHg la importancia de estos números es que sirven para
analizar la manometría de esófago que sirve para tomar decisiones quirúrgicas. Mientras que el
EEI tiene una presión de reposo de 10 a 20 mmHg, una presión mayor nos habla de acalasia
mientras que una presión menor nos traduce una hernia hiatal.
Patologías Benignas
Desordenes de motilidad
Acalasia
Es el desorden de motilidad más común, su etiología es desconocida
aunque ciertas teorías hablan de una denervación de los plexos
mientericos, no se sabe la razón de esto y es muy similar a una
denervación por Chagas. Pacientes con RGE tienden mayor predisposición
a tener acalasia (según observación del doctor).
El tratamiento puede ser tanto medico
como quirúrgico, para el primero se utilizan
bloqueadores de canales de calcio, toxina
botulínica o se utiliza un balón a través de
endoscopia. El GOLD Estándar es la miotomia donde se disecan
tanto el musculo longitudinal como el musculo circunferencial del
esófago, se puede realizar de diferentes formas, en algunos países
se realiza hasta con endoscopia. En el país la técnica mas realizada
es la miotomia de Heller laparoscópica.
En endoscopia o en un esofagograma se va a ver una dilatación del esófago, al inicio va a haber
peristalsis de lucha hasta que el esófago “se rinde” y no van a haber más contracciones.
Acalasia cricrofaríngea
Es un desorden funcional, es muy frecuente en pacientes posterior a un AVC, en estos casos se
utilizan gastrostomías a través de PEGs (la gastrostomía se realiza a través de endoscopia para
marcar el área donde se va a introducir el tubo)
Espasmo esofágico difuso
Es una patología rara, son aquellos pacientes que no tienen disfagia como tal, refieren dolor
torácico a la hora de comer y “que sienten como se les queda pegada la comida”, el diagnostico se
realiza con un esofagograma contrastado (Bario) donde se va a observar el desorden de motilidad.
Su tratamiento es meramente medico con el uso de procinéticos.
Esclerodermia
Produce disfagia, por endurecimiento de las capas esofágicas.
Divertículos
Están muy asociados con enfermedades granulomatosas como TB o enfermedades
granulomatosas pulmonares, pueden ser hallazgos incidentales a la hora de realizar una
endoscopia.
El más común es el divertículo faringo esofágico o divertículo de Zenker, que por su posición
anatómica puede confundirse con un nódulo tiroideo, la diferencia es que aparece y desaparece
con la ingesta de alimentos y líquidos.
El diagnostico de esto se realiza a través de un esofagograma con medio de contraste, se puede
realizar la endoscopia donde se ve el cuello del divertículo.
Reflujo Gastroesofágico
Es el transtorno más común de esófago, como ya se menciono ocurre por una pérdida de la
anatomía normal de la unión cardioesofágica y sus alrededores, la causa de esta patología es
múltiple, desde envejecimiento por perdida del grosor muscular hasta por un trauma o una hernia
(esta última es de las causas más comunes).
Realmente a la hora de abordar un paciente de estos lo que importa es el RGE y no la hernia
hiatal (si es por deslizamiento, las paraesofágicas si se operan), esta se trata cuando a pesar de
las medidas no farmacológicas y farmacológicas, el paciente persiste con la sintomatología del RGE
este caso es cuando se decide realizar la cirugía.
El RGE se trata por sus complicaciones, ya que puede causar hemorragias, encortar la estructura
por la esofagitis, generar ulceras y/o desarrollar un esófago de Barret, que como se sabe es una
metaplasia que predispone a malignidad.
Esofagitis; es la erosión de la mucosa por causa de los ácidos estomacales, existe la clasificación
de los Ángeles que clasifica la esofagitis de acuerdo a su severidad de la A a la D. El Doctor lo dejo
de tarea, está en la siguiente página.
Anillo de Schatzqui; causado por la recurrente inflamación de la
porción inferior del esófago, genera un rearreglo de fibrina y
posteriormente de colágeno que genera una estrechez. En
etapas tempranas se puede eliminar solamente con la inserción
del endoscopio.
Esófago de Barret: es la transformación del epitelio de la mucosa esofágica por la injuria crónica
causada por el acido, el tratamiento actual es a través de la disección submucosa endoscópica
(ESD), actualmente en el país no se realiza, logra quitar submucosa y mucosa de la región afectada,
queda el musculo visible y a las 4 semanas ya hay epitelio de nuevo.
El esófago de Barret NO mejora una vez instaurado
por más que se mejore el reflujo, lo único es a
través del ESD. Un paciente con Barret tiene un
riesgo de 5% en 5 años a realizar cáncer de
esófago.
Hernia hiatal: Es la protrusión de tejido gástrico a
través del esófago o del hiato esofágico, se
clasifica dependiendo de la clase de hernia, las Tipo
I son aquellas por deslizamiento es la más
frecuente, las Tipo II son las para esofágicas y las
Tipo III o mixtas.
Tumores Benignos
Son lesiones submucosas, comúnmente son hallazgos incidentales pero pueden generar algún
disconfort al paciente a la hora del paso del bolo, como pueden causar disfagia por obstrucción,
esto último es muy raro.
Se estudian a través de un ultrasonido endoscópico que permite caracterizar la lesión y clasificarla,
lo más común hasta en un 75% de los casos es un leiomioma, le siguen tumores del estroma
gástrico y por ultimo pólipos, quistes, pipomas y hemangiomas.
Lo que se realiza es un simple seguimiento endoscópico cada 6 meses, se decide operar si genera
síntomas o si crece de tamaño.
No se puede realizar biopsia porque son submucosos por lo que la endoscopia no es útil para
tomar una muestra. Si se puede realizar un BAAF (citología) de la lesión a través del ultrasonido
endoscópico, que puede servir como guía.
Tumores malignos
Hay dos tipos de tumores malignos de esófago, el adenocarcinoma que ocurre en la unión
gastroesofágica y los tumores epidermoides.
A estos tumores si se encuentran en estadios tempranos (˂3) se da tratamiento quirúrgico
mientras que si están en estadios avanzados (>3) se da un protocolo conocido como Ross (¿?, no
se escucha bien) que es quimio radiación con una cirugía posterior.
El alcohol y tabaco son los factores de riesgo más importantes pero cabe destacar dietas con
nitrosaminas, nivel económico bajo, ingestión de cáusticos, acalasia y por supuesto esófago de
Barret.
Mientras se prepara la cirugía se le pone al paciente una yeyunostomia para alimentarlo,
comúnmente se hace así porque en CR no hay un tamizaje adecuado para tumores gástricos por lo
que ya llegan con disfagia.
Perforación
La causa más común de esto es la iatrogenia por tratar de remover un cuerpo extraño a través de
endoscopia, en intubaciones. También se da por ingesta voluntaria de cuerpos extraños, trauma,
postemética (o síndrome de Boerhaave) la diferencia con el Mallory-Weiss es que este último es
un desgarro mucoso o inclusive al hacer maniobras de Valsalva potentes. El diagnostico de esta
patología se hace con un esofagograma con medio de contraste HIDROSOLUBLE.
Esquina del saber radiológico: En este caso por el riesgo de perforación se utiliza medio de
contraste hidrosoluble a diferencia de otros estudios donde se utiliza bario porque si hay ruptura y
el bario se filtra a mediastino o a pleura nadie lo saca de ahí porque no es reabsorbible. Por esta
razón para estudios contrastados del TGI donde hay riesgo de perforación se utiliza medio
hidrosoluble.
Ingestión de cáusticos
La gran mayoría es por intención suicida, pocos son de manera accidental, el caustico genera un
daño terrible, lo más común es la potasa o los ácidos.
El tratamiento inicial es médico, el ABC, verificar si hay perforaciones o mediastinitis, o cubrir con
antibióticos, el manejo quirúrgico es para revisar la existencia de estrecheces y si es asi
dependiendo de donde se encuentre la lesión se realizan anastomosis usando el colon y uniéndolo
al yeyuno.
Transcrito por: Noel Furcal Morera