caso clinico - Urgencia UC

CASO CLINICO
Arturo Peña– R1
Franco Utili – Instructor adjunto
Medicina de Urgencia
2013
• Mujer, 76 años
• Consulta a SAPU, Comuna El Bosque el
día 7-6-13 (20:00 hrs app)
• “ Dr…parece que me hizo mal la palta
que me comi en la mañana.”
Evaluación Primaria
• A: via aérea y columna cervical
Protege VA, sin lesiones, conversa sin dificultad,
moviliza columna cervical
• B: Ventilación
Simetrica, buena mecánica, sin uso musculatura
accesoria
• C: Circulación
Llene capilar Normal, sin sangramiento evidente
• U: (-)
• D: Neurológico
Lúcida, orientada, Isocorica, moviliza y
siente las 4 extremidades
E: Exposición
Sin lesiones
Signos Vitales:
PA: 88/55 FC 100 x´
Sat: 95%
HGT: 110 mg/dl. Tº: 36.4 ºC
HISTORIA
•Paciente es llevada a SAPU ( 20:00 hrs), por hija, porque
la encuentra palida, sudorosa y fria vomitando en el baño.
•Paciente refiere que empezó con dolor abdominal en
región hemiabdomen superior, ahogos, sudorosa, y
vómitos alimentario – biliosos, aprox hace 3 hrs, lo
atribuye a que comio en el desayuno “unas paltas que
estaban medias negras” y despues no ha comido nada
más, porque sentía la “guata” rara, como revuelta y con
algo de nauseas.
• AM:
• - HTA
• - Diabetes Mellitus
• - Obesidad (P 90 T 1,55 IMC 37,5)
• - Tabaquismo suspendido
• AQX:
• - Colecistectomia
• - Hernia incisional
• Fármacos: Enalapril 20 mg , Aspirina 100 mg,
Metformina 850 mg cada 8 hrs + Glibenclamida 5 mg
cada 12 hrs.
• Alergias (-)
EVALUACION SECUNDARIA
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Quejumbrosa
Obesa
Cardiaco: RR2TSS
Pulmonar Mp (+) SRA
Abdomen: globoso, blando, depresible,
sensible region epigastrica, blumberg
(-), RHA (+)
• Palida
• Extremidades frias, sin cianosis
•
Alguna idea??
•
Que Harían?
UC? SOTERO? SAPU?
8
Acciones en SAPU
• SF 500 cc + Viadil 1 amp + Ranitidina 50
mg + Metoclopramida 10 mg ev.
• Observación en box
EVOLUCION
• Favorable, disminuye dolor abdominal, sin
vómitos…
• PA: 135/82 FC: 95 x´
Indicaciones al alta:
- Regimen liviano
- Viadil compuesto 40 gotas SOS
- Omeprazol 20 mg x 10 dias
- Control en consultorio
Al otro dia….
• 11:00 hrs…
• Hija al momento de ir a despertarla para
tomar desayuno porque todavía no se
levanta…paciente es encontrada acostada
en su cama, no responde, pálida y fría, es
llevada a Hospital El Pino
• Donde ingresa fallecida….
Qué Paso???
• Diagnósticos Diferenciales?
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Autopsia:
INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO
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LOBO CON PIEL DE OVEJA
PRESENTACIONES ATIPICAS DE
SCA
DATOS DUROS
• Canto et, estudio 435,000 pacientes con
IAM confirmado 1/3 sin dolor toraxico .
• En 2096 pacientes con IAM el 20% sin
dolor toraxico
• 721 pacientes el 47% sin dolor toraxico.
J Am Med Assoc 2000;283:3223–9
Heart 2001; 86:494–8
Ann Emerg Med 2002;40:180–6.
Y Qué Importa?
• 2-8 % IAM Dados de ALTA (EEUU)
• Mayor tiempo en recibir tratamiento (AASheparina-BB) 25% v/s 74%
• Mayor mortalidad durante hospitalización
23% v/s 9,3%
• Mayor Mortalidad a 30 dias y 1 año
Heart 2001; 86:494–8.
MEDICO LEGAL
• 10% Demandas a Med. Urgencia
• 20-30% se pierden
• Pago promedio 280.000 dolares ( $140
millones)
ED Legal Letter 1996;7:45-56.
Errores mas comunes
• Falla en reconocer presentaciones atipicas
• No evaluar FR
• Test negativos (enzimas, test isquemia,
angiografia)… otro dia
• ECG … otro dia
Ann Intern Med 2001;135:801-811.
Factores de riesgo para presentación
“Atipica”
J Am Med Assoc 2000;283:3223–9.
Factores de riesgo para presentación
“Atipica”
• EDAD: Adultos mayores, sobre 75 años
> 85 años ( 60-70% sin DT)
• Mujeres sobre 65 años
• DM (32 %)
J Cardiol 2004;94:337-339
Int J Clin Pract 2009;53:93-5.
PRESENTACION CLASICA
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Inicio gradual
Dolor Medio esternal y hemitorax izq
Duración 20 – 30 min
Opresivo
Empeora con ejercicio
Mejora con reposo o con NTG
Nauseas, vómitos, diaforesis
Irradiación a brazo izquierdo, cuello y mandibula
JAMA 2000;283:3223-9.
Qué tan clásica???
• INICIO SUBITO 70%
• LOCALIZACION:
•
ABDOMINAL ALTO 20%, brazo izq,
anterior cuello/mandibula, región dorsal
superior
• Duración
•
Pocos minutos a horas
Am J Cardiol 2002;90:248-53.
•
Carácter
Opresivo— 24% AMI, 30% UA
Medio esternal — 13% AMI, 15% UA
Punzante — 20% AMI, 17% UA
Quemante/gastrointestinal — 20% AMI, 21% UA
•
Factores Aliviantes (COCKTAIL GASTROINTESTINAL)
Antiacidos — 15%
•
•
Factores Agravantes
Posicional o pleuritico — 16%
Reproducible a la palpación
Moderado — 15%
Completamente — 7%
Am J Cardiol 2002;90:248-53.
• Sintomas asociados
Nausea — 60%
Vómitos
— 39%
Disnea — 60%
Diaforesis — 80%
(mas especifico)
Dispepsia — 47%
Irradiacion (67%)
Brazo izquierdo — 55% S, 76% E
Brazo derecho — 41% S, 94% E
Am J Cardiol 2002;90:248-53.
Equivalentes anginosos
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Disnea**
Sincope
Debilidad
Confusión
Fatiga
CEG
Diaforesis**
Vómitos
Dolor abdominal
Acad Emerg Med 2002; 9:203–8.
Guía Clínica 2010 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST
Conclusiones
1. Ahora me siento mas paranoico que ayer…
2. Piense luego actúe
3. No todos son PAC…VDM…HI…etc, etc.
4. Ojo con l@s Awelit@s que son traicioner@s
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Lectura recomendada